1、 心力衰竭概念心力衰竭概念充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHF）也称慢性心功能不全，是指多）也称慢性心功能不全，是指多种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压种因素引起心脏损害，导致心排血量减少和心室充盈压升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主升高，以组织血液灌注不足及肺循环和体循环淤血为主要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，要特征的综合征。此时心脏收缩力减弱，心排出量减少，导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、导致动脉系统供血不足，静脉系统淤血，表现为水肿、呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食欲减呼吸困难、心率加快、肝脾肿大、颈静脉怒张、食
2、欲减退等症状和体征。退等症状和体征。治疗治疗CHF的药物的药物p正性肌力药物正性肌力药物n强心苷类强心苷类n非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药:受体激动药如多巴受体激动药如多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等酚丁胺和磷酸二酯酶抑制药如米力农等p减轻心脏负荷药减轻心脏负荷药n利尿药：氢氯噻嗪等利尿药：氢氯噻嗪等n血管扩张药血管扩张药:p肾素血管紧张素系统抑制药肾素血管紧张素系统抑制药n血管紧张素转化酶抑制药血管紧张素转化酶抑制药:卡托普利卡托普利n血管紧张素血管紧张素受体阻断药受体阻断药:p 受体阻断药受体阻断药:心肌收缩力心肌收缩力心输出量心输出量心内残余血量心内残余血量回心血量回心血量静脉压
3、静脉压左心淤血左心淤血肺循环淤血肺循环淤血（咳嗽、呼吸困难）（咳嗽、呼吸困难）右心淤血右心淤血体循环淤血体循环淤血（颈静脉怒张（颈静脉怒张、肝脾肝脾肿大、浮肿等）肿大、浮肿等）肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮醛固酮水钠储留水钠储留为用药前为用药前为用药后为用药后(一一)强心甙强心甙1.慢效类：洋地黄毒甙慢效类：洋地黄毒甙,脂溶性高，口服吸收率脂溶性高，口服吸收率90%100%，血浆蛋白结合率达，血浆蛋白结合率达97%，作用慢、，作用慢、持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代持久，有畜积性，存在肝肠循环，主要在肝脏代谢。适用于慢性心力衰竭。谢。适用于慢性心力衰竭。2.中效类：地高辛，口服吸收率
4、中效类：地高辛，口服吸收率60%80%，吸收率的，吸收率的个体差异大，口服个体差异大，口服1-2小时起效，亦可静注。排泄快，蓄小时起效，亦可静注。排泄快，蓄积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。积性较小。适用于急、慢性心力衰竭。3.速效类：毒毛花甙速效类：毒毛花甙K，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋，口服吸收率低，宜静注，血浆蛋白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去白结合率低、起效快、蓄积性更小，常用于危急病人。去乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其乙酰毛花甙丙宜静注用于危急患者。待控制病情后改用其他强心甙维持。他强心甙维持。一、一、 心脏心脏1. 1. 正性肌力作用正性肌力
5、作用 （1 1）加强心肌收缩力，心肌张力）加强心肌收缩力，心肌张力，缩短，缩短收缩时间收缩时间，心肌收缩敏捷，心肌收缩敏捷 （2 2）明显）明显增加增加衰竭心脏的衰竭心脏的CO，TPVR （3 3）不增加）不增加甚至降低衰竭甚至降低衰竭心肌耗氧量心肌耗氧量 K+Na +Ca+Na+强心苷正性肌力作用机制强心苷正性肌力作用机制+正性肌力机制正性肌力机制强心苷与强心苷与Na+ -K+ -ATPase结合，抑制酶结合，抑制酶活性，活性，Na+ -K+交换受阻，细胞内交换受阻，细胞内Na+ ，膜内外膜内外Na+浓度梯度浓度梯度， Na+Ca2+2+，细胞内，细胞内Ca2+ ，心肌，心肌收缩加强。收缩加
6、强。 4 .对心电图的影响对心电图的影响早期：早期：T波改变，波改变，ST-段下降呈鱼钩状段下降呈鱼钩状后期：后期：P-R间期间期Q-T间期间期(1)对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好；对动脉硬化、高血压、心瓣膜病引起的心衰疗效较好； ；(2)对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰对甲亢、严重贫血、肺心病、活动性心肌炎所致的心衰疗效差；疗效差；(3)对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。对缩窄性心包炎、心包堵塞所致的心衰疗效很差或无效。 强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心强心甙通过减慢房室传导作用，阻止过多的心房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤
7、。房冲动传到心室，使心室频率减慢，消除心房纤颤。强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使强心甙通过兴奋迷走神经缩短心房不应期，使心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频心房扑动转变为心房纤颤，进而抑制房室传导，减慢心室频率。率。 给药方法给药方法1.传统用药方法传统用药方法:分两步骤进行分两步骤进行,先在短期内给予先在短期内给予充分发挥疗效的剂量充分发挥疗效的剂量,既全效量。随后补充每日从体既全效量。随后补充每日从体内消耗的药量以维持疗效。内消耗的药量以维持疗效。 全效量给药方法全效量给药方法(1)缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在缓给法：轻症病例或二周内用过洋地黄。在34天给
8、完全效量（天给完全效量（洋地黄毒苷、地高辛）洋地黄毒苷、地高辛） (2)速给法：重症、二周内未用过洋地黄。速给法：重症、二周内未用过洋地黄。24小时给小时给完全效量（完全效量（毛花苷丙、毒毛花苷毛花苷丙、毒毛花苷K K ）2.逐日恒量给药法逐日恒量给药法:强心苷药物的用药护理护理p(1)(1)洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如洋地黄用量个体差异很大，老年人、心肌缺血缺氧如冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等冠心病、重度心力衰竭、低钾、低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。p(2(2
9、）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等）注意不与奎尼丁、心律平、异搏定、钙剂、胺碘酮等药物合用，以免增加药物毒性。药物合用，以免增加药物毒性。p(3(3）必要时监测血清地高辛浓度。）必要时监测血清地高辛浓度。p(4(4）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，）严格按医嘱给药，教会病人服地高辛时应自测脉搏，当脉搏当脉搏6060次次/ /分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，分或节律不规则应暂停服药并告诉医师，用毛花甙丙或毒毛花甙用毛花甙丙或毒毛花甙K K时务必稀释后缓慢静注，并同时时务必稀释后缓慢静注，并同时监测心率、心律及心电图变化。监测心率、心律及心电图变化。(5(5）密切观
10、察洋地黄毒性反应：）密切观察洋地黄毒性反应：p心脏心脏p胃肠道反应胃肠道反应p神经系统神经系统(6(6） 洋地黄中毒的处理：洋地黄中毒的处理：p停用洋地黄停用洋地黄p补充钾盐，停用排钾利尿剂补充钾盐，停用排钾利尿剂p纠正心律失常纠正心律失常（二）非二）非洋地黄类正性肌力药物洋地黄类正性肌力药物1.肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺和多巴酚丁胺多巴胺和多巴酚丁胺70年代研究出来用于年代研究出来用于临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增临床，小剂量扩血管、增加心肌收缩力，而不增加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重加心率，主要短期用于慢性心衰急性加重2.磷酸二酯酶抑制剂：短期用磷酸二酯
11、酶抑制剂：短期用p氨吡酮（氨吡酮（milrinone，米力农），米力农）p磷酸二酯酶抑制药选择性抑制磷酸二酯酶抑制药选择性抑制PDE而而细细胞内胞内cAMP，心肌收缩和扩张血管，改善心功心肌收缩和扩张血管，改善心功能缓解症状。能缓解症状。p用于急性心衰的短期治疗。用于急性心衰的短期治疗。 非强心甙类正性肌力作用药非强心甙类正性肌力作用药多巴酚丁胺多巴酚丁胺主要激动心脏受主要激动心脏受体，增加心肌的收缩力，但不体，增加心肌的收缩力，但不明显改变心率：能减低外周阻明显改变心率：能减低外周阻力，减轻心脏后负荷，用于强力，减轻心脏后负荷，用于强心苷效果不好的心衰治疗。心苷效果不好的心衰治疗。二、二、减
12、轻心脏负荷药减轻心脏负荷药药药 （一）利尿药一）利尿药（二）血管扩张药（二）血管扩张药促进促进Na+、H2O排泄，减少体液量，排泄，减少体液量，心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和心脏的前后负荷，消除或缓解肺水肿和外周水肿。外周水肿。对轻度对轻度CHF单独应用效果良好；对单独应用效果良好；对中度中度CHF常与留钾利尿药合用；对于严常与留钾利尿药合用；对于严重重CHF等则等则iv大剂量呋噻米；严重大剂量呋噻米；严重CHF伴腹水者，常与伴腹水者，常与ACEI药及地高辛合用。药及地高辛合用。（一）利尿药（一）利尿药 氢氯噻嗪氢氯噻嗪呋塞米呋塞米 通过抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴
13、留，减少静脉回流而减轻肺淤血，降低前负荷而改善心功能。 p呋噻米（furosemide）：首选药物。作用于Henle襻的襻利尿剂，强效，排钠排钾，副作用：低血钾。 p噻嗪类：如氯噻嗪和氯噻酮，作用于远曲小管。肾功能中度损害（肌酐清除率30ml/min）时就失效。为中效利尿剂，轻度心衰者首选。 副作用：抑制尿酸的排泄，引起高尿酸血症，还可干扰糖及胆固醇代谢，长期应用应注意监测。 p保钾利尿剂 1.螺内酯（spironolactone）作用于肾远曲小管，干扰醛固酮的作用，使钾离子吸收增加，同时排钠利尿，但利尿作用不强。与噻嗪类或襻利尿剂合用能加强利尿并减少钾的丢失。2. 氨苯喋啶（triamter
14、ene）直接作用于肾远曲小管，排钠保钾，利尿作用不强。3.阿米洛利（amiloride）作用机制与氨苯喋啶相似，利尿作用较强而保钾作用较弱，可单独用于轻型心衰的患者。 2、3不受醛固酮调节。利尿剂在心力衰竭治疗中的地位 对有液体潴留的心力衰竭患者，利尿剂是任何一种有效治疗策略中的必不可少的组成部分，但单一利尿剂治疗是不够的。利尿剂的临床应用利尿剂的临床应用 p利尿剂治疗的适应证： 所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留，均应给予利尿剂。NYHA心功能I级患者一般不需应用利尿剂。然而，即使应用利尿剂后心力衰竭症状得到控制，临床状态稳定，亦不能将利尿剂作为单一治疗。利尿剂一般应与AC
15、EI和受体阻滞剂联用。 通常从小剂量开始，如呋噻米20mg/d；氢氯噻嗪25mg/d,并逐渐增加剂量直至尿量增加，体重每日减轻0.5-1.0kg。 应用的目的是控制心衰的液体潴留，一旦病情控制（肺部啰音消失，水肿消退，体重稳定），即可以最小有效量长期维持，一般需无限期使用。 在利尿剂治疗的同时，应适当限制钠盐的摄入量。 p制剂的选择 仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心力衰竭患者，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压的心衰患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应（剂量效应曲线已达平台期），再增量亦无效。有明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米。呋噻米的剂量与效应呈线性关系，故剂
16、量不受限制。 p对利尿剂的反应和利尿剂抵抗 克服方法： 静脉应用利尿剂：如呋噻米持续静滴（15mg/h）。 2种或2种以上利尿剂联合使用。 应用增加肾血流的药物：如短期应用小剂量的多巴胺或多巴酚丁胺（25g/(kgmin）)。 p不良作用不良作用： （1）电解质丢失：引起低钾、低镁血症而 诱发心律失常。 （2）神经内分泌激活。 （3）低血压和氮质血症。（二）（二）血管舒张药血管舒张药 分类分类 1.主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。主要扩张小动脉：肼酞嗪、硝苯地平等。 2.主要扩张小静脉：硝酸甘油等。主要扩张小静脉：硝酸甘油等。 3.扩张小动脉和小静脉：卡托普利、硝普钠、哌唑扩张小动脉和小静
17、脉：卡托普利、硝普钠、哌唑嗪等。嗪等。 应用应用 强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象强心甙和利尿药无效的慢性心衰、高血压危象引起的急性左心衰。引起的急性左心衰。三、血管紧张素转化酶抑制药及血管紧张素受体拮抗药 临床试验证明：ACE抑制药能缓解心衰症状，又能CHF的病死率及改善预后。 基础研究证明：ACE抑制药能逆转左室肥厚，防止心室重构等。（一）血管紧张素（一）血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ACEI）卡托普利（Captopril）依那普利（enalapril）西拉普利（cilazapril）等治疗治疗CHF的作用机制的作用机制 1.抑制抑制Ang I转化酶转化酶使使Ang 生成生
18、成。缓激肽水降缓激肽水降，使血管扩张，使血管扩张，心脏心脏前后负荷。前后负荷。 2.抑制抑制心肌心肌及及血管血管的肥厚、增生用不的肥厚、增生用不影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转影响血压的小剂量则能有效阻止或逆转心室重构、肥厚。心室重构、肥厚。3.对血流动力学的影响对血流动力学的影响 可可全身血管阻力，降低肾血管阻全身血管阻力，降低肾血管阻力，力，肾血流量等。其特点为，扩血管肾血流量等。其特点为，扩血管作用持久有效，临床上表现为缓解症状，作用持久有效，临床上表现为缓解症状，运动耐力，运动耐力，生活质量。生活质量。 现广泛用于现广泛用于CHFCHF的治疗，常与利尿药、的治疗，常与利尿药、地高辛合
19、用。地高辛合用。 （二）血管紧张素（二）血管紧张素受体（受体（AT1）拮抗药）拮抗药p沙坦类氯沙坦（沙坦类氯沙坦（Losartan） 缬沙坦（缬沙坦（Valsartan）p阻断阻断Ang与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗与其受体结合，发挥拮抗作用；亦拮抗Ang的促生长作用。的促生长作用。p作用与作用与ACEI药相似。药相似。p不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。不良反应少，不引起咳嗽，血管神经性水肿。 ACEI在心力衰竭的应用要点 1.全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI，包括无症状性心力衰竭，LVEF225.2mol/L(3mg/dl)。（3）高钾血症（5.5mmol/L)。（4）低血
20、压（SBP90mmHg）：低血压患者需经其他处理，待血流动力学稳定后再决定是否应用ACEI。ACEI在心力衰竭的应用要点 6.ACEI的剂量：必须从极小剂量开始，如能耐受则每隔37d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化，起始治疗前需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后12周内应监测肾功能和血钾，以后定期复查。根据ATLAS临床试验结果，推荐应用大剂量。ACEI的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定，只要患者能耐受，可一直增加至最大耐受量，一旦达到最大耐受量后，即可长期维持应用。 受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的机理为： p通过生理反馈调节并恢复多受体的敏感性，使受体向上调节。增加心脏1受
21、体密度。恢复交感神经系统对衰竭心脏的支持作用中断恶性循环。p通过阻止或削弱儿茶酚胺对心脏的毒性作用使心率减慢。减少心脏的能量需求，增加心肌能量贮备，并松弛心肌。改善心脏舒张充盈和顺应性。p间接或直接地抑制肾素血管紧张素醛固酮系统的活性：扩张周围血管，减轻钠水潴留，降低心脏前后负荷，减少血管紧张素对心肌的损害，有利于心力衰竭的纠正和逆转。 四、四、受体阻断药受体阻断药美托洛尔，卡维洛尔美托洛尔，卡维洛尔p抑制交感神经张力，阻断抑制交感神经张力，阻断CA对心肌毒性作用；对心肌毒性作用；p上调上调受体数目，恢复受体数目，恢复受体对受体对CA的敏感性；的敏感性；p抑制抑制RAAS而减轻心脏的前后负荷；
22、而减轻心脏的前后负荷；p减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。减慢心率和减少心肌耗氧量，而改善心功能。 p以基础病因为扩张型心肌病者为适合。以基础病因为扩张型心肌病者为适合。p不良反应有：低血压、心动过缓、传导不良反应有：低血压、心动过缓、传导阻滞、诱发或加重心衰。阻滞、诱发或加重心衰。p用时注意：观察时间宜长（约用时注意：观察时间宜长（约3 3个月）；个月）；从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其从小剂量开始，逐渐增加剂量；并用其它抗它抗CHFCHF药。药。p禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能禁忌或慎用：严重心动过缓，左室功能减退等。减退等。 受体阻滞剂 p所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功
23、能、级患者，LVEF40%，病情稳定者，均必须应用受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 p应告知患者：（1）症状改善常在治疗23个月后才出现，即使症状不改善，亦能防止疾病的进展。（2）不良反应常发生在治疗早期，一般不妨碍长期用药。 受体阻滞剂 p受体阻滞剂不能应用于“抢救”急性心力衰竭患者，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 pNYHA心功能级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 p应在ACEI和利尿剂基础上加用受体阻滞剂、地高辛亦可应用。 受体阻滞剂的禁忌证 p 支气管痉挛性疾病p 心动过缓（心率60次/min）p 二度及以上房室传
24、导阻滞（除非已安装起搏器）p 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用 受体阻滞剂的起始和维持治疗 p起始治疗前患者已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量。 p受体阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/d，比索洛尔1.25mg/d，卡维地洛3.125mg，2次/d）。每24周剂量加倍。 p达最大耐受用量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量。 受体阻滞剂应用时的监测 p低血压：特别是有受体阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448h内发生。可将ACEI或扩血管剂减量或与受体阻滞剂在每日不同时间应用，一般不将利尿剂减量。受体阻滞剂应用时的监测 p液体潴留和心力衰竭恶化：常在起始治疗35d体重增加，如不处理，12周后常致 心力衰竭恶化。应告知患者每日称体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。p心动过缓和房室阻滞：与受体阻滞剂剂量大小成正比，如心率55次/min，或出现二、三度房室传导阻滞，应将受体阻滞剂减量或停用。
