1、 妊娠期血液学改变妊娠期血液学改变 血容量增加血容量增加 （平均约增加1500毫升）：妊娠期血浆容量增加40%50%（约1000毫升），红细胞量增加18%25%（约500毫升），血红蛋白降（Hb）至1011g/dL，血液稀释，出现妊娠期生理性贫血 血小板的变化 血小板数量变化不恒定，可以保持在正常范围内，也可以轻度降低。在血小板的质量方面，妊娠期尤其是妊娠后期，血小板的黏附功能增加，一方面可使孕妇分娩时易于止血，另一方面又会增加血栓形成及弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation DIC,)发生的机会 抗凝系统的变化 妊娠早期抗凝血酶、蛋白C
2、和蛋白S的血浆水平已开始降低，至妊娠晚期仍处于降低状态 促红细胞生成素水平的改变促红细胞生成素水平的改变 妊娠期间由于血浆容积增加多于红细胞的增加，出现生理性贫血，致使肾脏缺氧，从而刺激EPO生成增多 妊娠期铁的代谢妊娠期铁的代谢 整个妊娠期间总铁需要量约1300，孕3个月时孕妇铁需要量开始增加，孕7个月可增加80%。孕期及时补充铁剂是必需的，可降低因贫血所致输血机率 妊娠期血容量和凝血功能的改变既可抵消分娩时的部分失血量，但也容易发生DIC和肺栓塞 分娩期血液系统的变化分娩期血液系统的变化 正常阴道分娩，产妇失血约500ml；剖宫产术分娩，产妇失血量要大于500ml 分娩后子宫血进入血循环，
3、即刻发生自身输血，此时输血要严格进行全面评估 产褥期血液系统的变化产褥期血液系统的变化 产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布，产产褥期细胞间液返回血循环，血液重新分布，产后后1212周，血红蛋白可恢复至正常水平；因此，周，血红蛋白可恢复至正常水平；因此，当产褥期血红蛋白低于当产褥期血红蛋白低于8g/dL8g/dL，必须对产妇全身情，必须对产妇全身情况进行综合评估，慎重进行输血治疗况进行综合评估，慎重进行输血治疗 产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离产褥早期血液仍处于高凝状态，有利于胎盘剥离面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝面形成血栓，减少产后出血量。纤维蛋白原、凝血酶、凝血酶原
4、于产后血酶、凝血酶原于产后2424周内降至正常周内降至正常 孕期出血的原因孕期出血的原因 病理妊娠常因产科大出血、失血性休克、弥散性血管内凝血 (DIC) 而需紧急或大量输血，有些孕、产妇亦因间断缓慢出血致慢性贫血而需输血治疗 妊娠合并症常导致慢性贫血、低蛋白血症、血小板减少、凝血因子缺乏而需血液成分或血液制品输入 分娩期的出血原因分娩期的出血原因 产科大出血的关键时刻是分娩期。常见于前置胎盘、胎盘早剥、子宫破裂等 凝血机制变化 胎盘剥离时，胎盘附着处释放大量组织凝血活酶，在局部形成短暂性血管内凝血，有利于胎盘剥离面的止血 分娩时胎盘绒毛、子宫蜕膜中含有组织因子（TF）易从胎盘经子宫进入母体血
5、液。另外子宫收缩可使子宫下段和宫颈被动扩张，若有小血管破裂及负压形成，都极易使绒毛、羊水和蜕膜等进入母体循环 正常分娩母体肝脏和单核吞噬细胞系统，能够吞噬颗粒状物质，清除循环中的纤维蛋白，被激活的凝血因子和其它促凝物质，很少发生DIC。异常分娩由于激活大量促凝物质，而单核吞噬细胞系统的功能受到抑制，则易发生急性DIC 纤溶系统的变化 分娩时纤溶功能亢进，增加出血风险。引起纤溶功能亢进的原因： 1.正常分娩时有短暂的纤溶亢进； 2.子宫、胎盘、绒毛、羊水、胎粪等，都含有大量的纤溶酶原激活物（PA），当它进入母体循环血液时，可激活纤溶酶原而诱发纤溶； 3.纤溶蛋白沉积于血管壁，可诱发PA的激活形成
6、纤溶酶； 4.缺氧也可激活纤溶系统。 产后出血的原因产后出血的原因 产后出血是指胎儿娩出后24 h 内，阴道分娩者出血量500 ml、剖宫产分娩者出血量1 000 ml 严重产后出血是指胎儿娩出后24 h 内出血量 1 000 ml; 难治性产后出血是指经宫缩剂、持续性子宫按摩或按压等保守措施无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫的严重产后出血 产后出血主要有四大原因：子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍 四大原因可以合并存在，也可以互为因果；每种原因又包括各种病因和高危因素。所有孕产妇都有发生产后出血的可能，但有一种或多种高危因素者更易发生 输血给妊娠及胎儿带来的不利因素 免
7、疫反应：输血可以引起同种免疫性溶血病（胎儿宫内溶血病、习惯性流产等）；输血还可以引起其他免疫性疾病，比如：胎儿宫内免疫性中性粒细胞减少症、胎儿宫内免疫性血小板减少症、产母孕期发生免疫性血小板减少等 新生儿溶血病：母胎红细胞血型不合所致 新生儿ABO溶血病多见于O型血的母亲妊娠A型或B型婴儿。在妊娠期输注A或B亚型血液可产生IgG抗体，导致新生儿ABO溶血病。有输血史的孕妇可使新生儿溶血病在第一胎发生 新生儿Rh溶血病多见于Rh阴性血型的母亲妊娠Rh阳性婴儿 Rh阳性红细胞引起的新生儿溶血症：Rh阴性的母亲孕育了Rh阳性的胎儿后，胎儿的红细胞若有一定数量进入母体时，即可刺激母体产生抗Rh阳性抗体
8、，如母亲再次怀孕生第二胎时，此种抗体便可通过胎盘，溶解破坏胎儿的红细胞造成新生儿溶血。若孕妇原曾输过Rh阳性血液，则第一胎即可发生新生儿溶血 所以需要输血的患者和供血者，除检查ABO血型外，还应做Rh血型鉴定，以避免这种情况的发生 罕见的血型不合 文献记录有许多罕见的血型不合（如Kell和Duffy），尽管罕见但可以很严重。与Rh或ABO血型不合一样，由于溶血可导致贫血和高胆红素血症。因为诊断这些血型不合要花费很多的时间，许多人建议在妊娠中常规筛查母亲血中罕见的或不典型的抗体 妊娠期反复输血可产生HLA（人类白细胞抗原）抗体，使胎儿发生宫内免疫性中性粒细胞减少症 输血产生的血小板抗体可引起胎儿
9、免疫性血小板减少症 在宫内给胎儿输血时如输入有免疫活性的淋巴细胞可引起输血相关性移植物抗宿主病，导致死胎 病毒感染： 输异体血可以引起病毒感染，包括肝炎病毒：乙肝病毒(HBV) 、丙肝病毒(HCV)、巨细胞病毒(CMV) 和人类免疫缺陷病毒(HIV) 等，导致胎儿畸形、发育迟缓、死胎、流产 妊娠给输血带来的不利因素妊娠给输血带来的不利因素 妊娠高血压综合症、异位妊娠破裂、各种流产、羊膜腔穿刺、诸多产科手术操作，均可为胎儿血液进入母血循环提供渠道，致使母血产生免疫抗体相应增多，给输血前交叉配血带来困难 产科出血是母亲死亡的主要原因，尤其是产后大出血。产科输血产科输血的目的在于增加血液的携氧能力和
10、补充丢失的凝血因子，而不是为了补充血容量。成分输血在治疗产科出血尤其是严重产后出血中起着非常重要的作用 减少异体血输注的策略减少异体血输注的策略 首先对于妊娠期贫血要积极治疗，妊娠期最常见的贫血为缺铁性贫血 贫血严重或即将分娩而未及时治疗贫血者应采取输血疗法，以防止贫血性心脏病和产后出血、休克及其他合并症的发生。输血时可根据孕妇情况选择红细胞制品 预存式自体输血 也称之为术前自体血贮存（pre-operative autologous donation，PAD） 选择符合条件的择期手术病人，于手术前若干日内，定期反复采血贮存，然后在手术时或急需时输还病人 PAD 在产科的应用经验非常少，主要由
11、于以下原因： 担心妊娠妇女发生不同程度的贫血并影响胎儿 即使高危妊娠妇女也很难精确预测是否需要围产期输血 预测分娩（即使剖宫产）时间上的困难 PAD 并不适合急症出血，而产科大出血的发生多数难以预料 PAD 对可能合并严重大出血的妊娠妇女，如植入性胎盘、巨大纤维瘤尤其配血极度困难而行择期剖宫产者可能有一定效应 急性等容量血液稀释（acute normovolemic hemodilution ,ANH）临手术前自体采血，用血浆增量剂去交换失血，因而病人的血容量保持不变，而血液处于稀释状态。所采取的血，可在手术中或手术后补给 适量的血液稀释不会影响组织供氧和血凝机制，而有利于降低血液粘稠度，改善
12、微循环等作用。 Hb 下降后，机体主要通过增加心输出量来代偿携氧能力的下降 而妊娠妇女因心输出量本身已增加，因此在产科应用ANH，主要担忧是可能会增加妊娠妇女心衰或胎盘功能不全的风险 虽然理论上ANH 在Hb120 g/L、无重要器官疾病及凝血功能紊乱的妊娠妇女均可应用，但ANH 单独应用节血效应有限，因此在产科实际应用很少 术中血液回收（intra-operative cell salvage，IOCS） IOCS在产科的应用目前经验有限，其在产科的应用是否安全仍然存在争议。由于担心回收血液中混有羊水及胎儿红细胞而致羊水栓塞（amniotic fluid embolism, AFE）及Rh阴
13、性妊娠妇女发生免疫反应，因此最初产科是IOCS临床应用理论上的一个禁忌证 2013年英国发布最新的自体血回输指南指出传统上认为术中自体血回输在产科是禁忌症, 但是最新的研究和经验证明它是安全的 血液回收装置不能识别胎儿红细胞血液回收装置不能识别胎儿红细胞 胎儿红细胞进入Rh(-)母体可引起母体Rh免疫反应，可致下一胎新生儿溶血，高胆红素血症等，经胎盘输血也可使胎儿红细胞进入母体 Rh免疫反应的应对措施：为了预防Rh溶血病，Rh阴性血型妇女的所有孩子都应在出生时做一个Rh血型检测。所有怀有Rh阳性血型孩子的Rh阴性血型母亲应在分娩后72小时注射一种纯血液Rh免疫球蛋白，一般预防剂量可肌内注射抗R
14、h（D）IgG 300g，这可以预防95%以上的Rh阴性血型妇女的致敏 2015年RCOG产科输血指南指出当IOCS应用于Rh阴性血的妇女剖宫产手术时，在自体血回输之后应该预防性应用小剂量的抗D免疫球蛋白，并且在自体血回输之后的3040分钟检测母体血抗D抗体，防止胎母输血综合症 IOCS在产科应用的注意事项： 血液回收： 使用两套吸引管道以减少羊水污染 回输自体血：回输时必须使用白细胞滤器，建议输注回收血液450mL后，更换白细胞滤器。不要加压输血 实施IOCS的医务人员必须要进行相关技术的培训，并有丰富的经验，对实施IOCS的患者要进行严密监测 红细胞生成素 红细胞生成素通过胎盘的通透性很低
15、。临床应用表明此药已在妊娠期使用, 且对孕妇无明显不良影响 此药可用于常规临床治疗或在预存式自体输血时,用此药来维持血红蛋白的水平 重组活化凝血因子VIIa（ rFa）有条件可以使用rFa，但是要注意血栓并发症 重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的、危及生命的产后出血 静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50100 g/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为1040min 总之，在以上几种血液保护技术中，IOCS 是最实用和有效的方法，IOCS 在产科的应用无疑会对产科大出血救治产生重要影响。而
16、PAD 和ANH 在产科可能仅适用于少数罕见的情况。EPO可在预存式自体输血时, 用于维持血红蛋白的水平 产科输血的目的在于增加血液的携氧能力及维持正常的凝血功能 要严格把握输血指征，尽量减少不必要的输血。必须选择适合的血制品，在适当的时机以适合的剂量输给适当的病人 产科输血总则产科输血总则 1. 1.在孕妇第一次产检及孕在孕妇第一次产检及孕2828周时必须检查血型、筛查不规周时必须检查血型、筛查不规则抗体并记录在册。则抗体并记录在册。 2.2.输血前必须检查血型、筛查红细胞不规则抗体并交叉配输血前必须检查血型、筛查红细胞不规则抗体并交叉配血。交叉配血的红细胞样本最好是新鲜的。血。交叉配血的红
17、细胞样本最好是新鲜的。 3.3.生育年龄的妇女必须接受凯尔（生育年龄的妇女必须接受凯尔（Kell)Kell)阴性的血液，否则阴性的血液，否则发生新生儿溶血病的风险很高。发生新生儿溶血病的风险很高。 4.4.巨细胞病毒巨细胞病毒(CMV)(CMV)血清阴性的患者必须接受巨细胞病毒血清阴性的患者必须接受巨细胞病毒(CMV)(CMV)血清阴性的血液（紧急情况下除外）。血清阴性的血液（紧急情况下除外）。 5.5.对于前置胎盘的患者必须与血库沟通常规准备好已交叉对于前置胎盘的患者必须与血库沟通常规准备好已交叉配血好的配血好的2 2单位红细胞。血库必须常规准备单位红细胞。血库必须常规准备OO型型RhRh阴
18、性的阴性的血液、凯尔阴性的血液以备不时之需。血液、凯尔阴性的血液以备不时之需。 6.6.只有贫血并伴有症状的患者才需要输血。只有贫血并伴有症状的患者才需要输血。 7.7.为了避免同种异体免疫及新生儿溶血病，再次生产的孕为了避免同种异体免疫及新生儿溶血病，再次生产的孕妇只能输注凯尔阴性的血液。妇只能输注凯尔阴性的血液。 8.8.以下情况必须进行交叉配血以备不时之需：以下情况必须进行交叉配血以备不时之需： （1 1）产科大出血。）产科大出血。 （2 2）前置胎盘。）前置胎盘。 （3 3）严重的产前子痫或子痫。）严重的产前子痫或子痫。 （4 4）明显的凝血功能紊乱。）明显的凝血功能紊乱。 （5 5）
19、剖宫产前贫血（）剖宫产前贫血（Hb 10 g/dL)Hb 10 g/dL, 患者的情况稳定，则不需要输注红细胞； 如果Hb 6 g/dL, 通常需要输注红细胞； Hb 610 g/dL, 则根据情况看是否需要输注红细胞。 如果患者为Hb 7 g/dL，虽然无贫血症状，但有进行性出血或有高危麻醉风险，则需要输红细胞。 输注一个单位红细胞大约使Hb升高0.51 g/dL。 输注红细胞注意事项： 输注红细胞前必须做输血前检查、血型检查和交叉配血试验，ABO、Rh均需相合。输血的速度应根据输血适应症、年龄、贫血程度、输血者的状况及心肺功能等决定。 血小板的输注血小板的输注 普遍认为血小板计数高于75
20、x 109/L，是安全阈值。急性出血的患者血小板计数不能低于50109/L 大量研究表明，只有失血量达到一个血容量时，凝血机制方被破坏。稀释性血小板减少（ 50109/L）是止血异常的最重要的原因 当患者血容量的两倍被液体和红细胞替换此时血小板计数估计为50109/L 输注血小板的适应证： 1.预防出血 血小板计数 10109/L； 凝血功能紊乱、瘀斑、血小板减少症血小板计数1020109/L； 血小板计数正常但血小板功能异常所致的毛细血管出血； 硬膜外麻醉时血小板计数75109/L。 正常的阴道分娩即使血小板计数50109/L也是安全的。剖腹手术，血小板计数应 50109/L。 输注血小板不
21、一定能升高血小板计数 2.急性失血患者血小板2.0，创面弥漫性渗血 患者急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞（出血量或输血量相当于患者自身血容量） DIC的出血、血栓性血小板减少性紫癜、先天性或获得性凝血因子缺陷、纤维蛋白原水平低于1g/L、单个凝血因子缺乏的补充、抗凝剂过量引起的出血、抗凝血酶缺乏、免疫缺陷综合征等等 注意事项： 为了减少输血并发症，如果患者凝血功能正常，血浆不能来纠正低血容量 新鲜冰冻血浆要求ABO血型同型输注，在特殊情况下可ABO血型相容输注，相容关系为 AB型血浆可输给任何受血者； A型血浆可输给A型和O型受血者；B型血浆可输给B型和O型受血者；O型血浆只能输给O型受
22、血者。输注前不必作交叉配血实验 冷沉淀的输注冷沉淀的输注 输注冷沉淀主要为了纠正纤维蛋白原和因子的缺乏，每袋冷沉淀是由400 ml全血制成，体积为25 ml5ml/袋，其中主要含有80IU的因子、纤维蛋白原150mg以及血管性血友病因子、纤维粘连蛋白、凝血因子等。冷沉淀常用剂量为0.100.15 U/kg 适应证：由低纤维蛋白原血症、血纤维蛋白原异常、DIC、血管性血友病、因子XIII缺陷等所致的出血需要输注冷沉淀 通常10Kg体重输注12 单位冷沉淀可提高纤维蛋白原大约500 mg/L，血浆纤维蛋白原达1 g/L足够维持机体正常的止血功能 注意事项： 1.应按ABO血型相容原则输注，不需做交
23、叉配血。 2.输注前应在37水浴中10分钟内融化，融化过程中必须不断轻轻摇动，避免局部温度过高。 3.融化后的冷沉淀应在4小时内尽快输用，不可再重新冻存。 4.以患者可耐受的最快速度输注。 纤维蛋白原纤维蛋白原：输入纤维蛋白原lg可提升血液中纤维蛋白原0.25 g/L，1 次可输入纤维蛋白原46 g（也可根据患者具体情况决定输入剂量） 产科大出血是产妇死亡的主要原因之一，可以在妊娠和围生期的任何时间发生。如果患者在24小时内出血量达到1个血容量或者3小时内出血量达到50%的血容量或者每分钟出血量达到150mL 即可定义为产科大出血。产科大出血容易合并凝血功能障碍 处理原则：外科、麻醉科、输血科
24、和血液科的资深医师应互相做好沟通与合作，由产科医师或麻醉医师根据患者的出血量和速度、对之后出血量的预测和估计立刻启动治疗方案： 1.产科大出血的患者首先尽快输注晶胶体溶液及红细胞，恢复正常血容量以满足组织的灌注；同时密切监视患者的生命体征，严密监测凝血功能、血气、体温等，一旦确诊为凝血功能障碍，尤其是DIC，应迅速补充相应的凝血因子。 2.当失血量达到血容量的200%时，不稳定凝血因子活性降低至25%；失血量大于1个血容量时，应考虑输新鲜冰冻血浆，当患者PT (the prothrombin time)、APTT (activated partial thromboplastin time)大
25、于正常的1.5倍必须输注新鲜冰冻血浆（FFP），剂量应足够大，使凝血因子维持在临界值以上。如果患者血浆纤维蛋白原低于1 g/L，应当输注纤维蛋白原制品或冷沉淀；如果血小板计数50109/L，推荐输注血小板，治疗目标是维持血小板计数在50l09/L 以上。 产科大量输血在处理严重产科出血中的作用越来越受到重视，应用也越来越多，但目前并无统一的产科大量输血方案 按照国内外常用的推荐方案，建议红细胞：血浆：血小板以1:1:1 的比例（如10 U 红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1U 机采血小板）输注 文献报道对于产科大出血的患者应尽早输注冷沉淀，提高血纤维蛋白的浓度，有助于改善患者的预后 如
26、果条件允许，还可以考虑尽早应用rFa。严重的产后出血往往并发消耗性凝血功能障碍，VII因子是最先被消耗的凝血因子并且不能从冰冻血浆中得到补充 重组活化凝血因子（rFa）是一个全新的治疗药物，作为外源性凝血通路的启动因子，现已证明rFa可以有效控制严重的、危及生命的产后出血 静脉注射的剂量因个体差异而有所不同，通常是在50100 g/kg之间，每隔2h一次，直至达到止血效果。起效时间大约为1040min 产科产科播散性血管内凝血播散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC），是产科最危急的出血 常见原因：感染性流产 、稽留流产、胎死宫内、
27、胎盘早剥、羊水栓塞 、产后出血、重度妊娠高血压综合症 发生机制 组织严重破坏使大量组织因子进入血液，启动外源性凝血途经 血管内皮细胞损伤激活凝血因子 ，启动内源性凝血途径 血小板在DIC的发生中起着重要的作用 血管内皮细胞(VEC)与血管张力、凝血和纤溶三方面皆有双向相互作用。在致病因素作用下，如严重感染性流产时(病原体可以是细菌、病毒、真菌、原虫、螺旋体或立克次体)，往往损害血管内皮细胞，使其生理平衡作用失调。 其它促凝物质进入血液 临床表现： （1）出血 ； （2）微血管栓塞引起脏器功能障碍； （3）循环功能休克； （4)微血管病性溶血性贫血。 实验室检查： (1)血小板计数： 100 x
28、109/L ； (2)纤维蛋白原： 4080ug/ml ； (5)血浆鱼精蛋白副凝固试验（3P试验）：阳性，可预测DIC不同阶段 。 治疗：一旦怀疑DIC应迅速抽血做有关实验室检查，在等待结果时不要延误治疗，应迅速补充凝血因子作替代治疗，为去除病因争取到宝贵时间： (1)浓缩血小板输注：2个治疗量(机器单采) (2)FFP：15mlkg (3)冷沉淀：1.5U10kg (4)是否要应用肝素抗凝存在争议，倾向于不用(高凝期例外)。但羊水栓塞合并DIC早期应尽早使用肝素25-50mg。 肝素是常用而有效的抗凝剂，作用是阻断凝血过程，防止血小板凝血因子消耗，但对已形成的微血栓无效。 适应证：诊断明确
29、的DIC，病因不能迅速控制时，应立即使用肝素，越早越好，应用在血液呈高凝状态，有下列症状结合化验室检查，在症状出现10min，1h内用肝素效应最好。 血小板下降150109/L以下，皮肤出现出血点或瘀斑。 血液呈高凝状态，静脉取血血液黏滞，血压下降。 顽固性休克，休克与失血不成比例。 血小板和凝血因子，纤维蛋白原迅速下降，持续性血管内凝血。 凝血因子消耗引起的持续性出血不止，出血不见凝血块。 禁忌证： 有显著的出血倾向或潜在的出血病。 结核空洞出血、溃疡病出血，有出血倾向的严重肝病或高血压脑病。 手术后短期内，或有巨大的出血创面未曾完善止血。 弥散性血管内凝血已过渡到纤溶亢进阶段。 (5)产科并发症中肝素的应用：结合产科DIC多发生于分娩过程，产后有巨大的胎盘剥离面，是否适用肝素。 总之，产科出血首先要尽快恢复血容量，首先利用晶体胶体扩容，根据患者的Hb、Hct值结合患者的全身情况综合分析决定是否输注红细胞，当Hb 6 g/dL,通常需要输注红细胞。急性出血时血小板计数必须大于50109/L。产科大出血时建议在输注晶胶体的同时尽早输注血制品，建议红细胞：血浆：血小板按1:1:1的比例输注，有助于患者的恢复 产科输血不良反应 谢 谢！
