1、 苏州市立医院东区急诊室苏州市立医院东区急诊室 金丽娜金丽娜创伤失血性休克病人创伤失血性休克病人 液体复苏液体复苏急性失血性休克是临床常见的急危急性失血性休克是临床常见的急危重症，是一种危及生命的紧急状态，重症，是一种危及生命的紧急状态，也是休克最常见类型。也是休克最常见类型。创伤所致死亡中创伤所致死亡中1/3是由急是由急性失血性休克引起性失血性休克引起我国每年发生创伤患者约我国每年发生创伤患者约350万万2创伤失血性休克定义创伤失血性休克定义 是指机体受到创伤后大量失血、失液、有是指机体受到创伤后大量失血、失液、有效循环不足，微循环灌注不足，使组织和效循环不足，微循环灌注不足，使组织和器官缺
2、血、缺氧，产生多器官功能障碍、器官缺血、缺氧，产生多器官功能障碍、代谢紊乱等病理变化的综合征代谢紊乱等病理变化的综合征1。 急性失血性休克早期扩容策略观点急性失血性休克早期扩容策略观点和意见尚未统一和意见尚未统一5急性失血性休克早期如何选择不急性失血性休克早期如何选择不同性质液体扩容观点和意见尚未同性质液体扩容观点和意见尚未统一统一一、液体复苏的两种观点一、液体复苏的两种观点 即刻复苏即刻复苏( (正压液体复苏正压液体复苏) ) 限制性液体复苏（低血压性液体复苏）限制性液体复苏（低血压性液体复苏）即刻复苏即刻复苏( (正压液体复苏正压液体复苏) )定义定义88 以最快的速度，争取在短时间内恢复
3、有效以最快的速度，争取在短时间内恢复有效循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休循环血量，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展，是休克液体复苏传统的克的进一步发展，是休克液体复苏传统的方法及临床措施。方法及临床措施。 即刻复苏即刻复苏( (正压液体复苏正压液体复苏) ) 杨锦平等杨锦平等9主张在创伤性休克病人伤后主张在创伤性休克病人伤后1 h内，迅速补充内，迅速补充1 000 mL2 000 mL平衡平衡液，然后输血及补充胶体（血浆、羟乙液，然后输血及补充胶体（血浆、羟乙基淀粉液）。基淀粉液）。即刻复苏即刻复苏( (正压液体复苏正压液体复苏) )缺点：缺点： 1.早期大量输液可以使凝血因子稀释
4、，破坏早期大量输液可以使凝血因子稀释，破坏已经形成的血栓，从而加重出血已经形成的血栓，从而加重出血10 2.造成液体超负荷，面部、四肢、躯干、内造成液体超负荷，面部、四肢、躯干、内脏器官水肿，增加死亡率和并发症。脏器官水肿，增加死亡率和并发症。 限制性液体复苏限制性液体复苏(低血压性液体复苏低血压性液体复苏) 指机体处于有活动性出血的创伤失血休克指机体处于有活动性出血的创伤失血休克时，通过控制液体输注的速度，使机体血时，通过控制液体输注的速度，使机体血压维持一较低水平的范围内，直至彻底止压维持一较低水平的范围内，直至彻底止血血11。限制性液体复苏模式的优点限制性液体复苏模式的优点 减少出血量，
5、避免过多、过快输液导致的内减少出血量，避免过多、过快输液导致的内环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的环境紊乱、心功能急性衰竭、各种形式的肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命肺水肿、出凝血平衡失常等危及病人生命的并发症。的并发症。 郑伟华等两种液体复苏郑伟华等两种液体复苏效果比较效果比较限制性液体复苏优于积极液限制性液体复苏优于积极液体复苏体复苏 限制性液体复苏限制到什么程度限制性液体复苏限制到什么程度 方国美方国美17提出限制性液体复苏目标提出限制性液体复苏目标SBP、MAP分别为分别为931 kPa和和665 kpa。 血压回升到血压回升到70 mmHg左右，以防大量输液左右，以防大量输液使
6、血压升高，反而加重出血使血压升高，反而加重出血10，11。 2009美国创伤患者院前液体复苏指南推荐美国创伤患者院前液体复苏指南推荐12应用小容量复苏应用小容量复苏避免使用固定剂量或持续给液避免使用固定剂量或持续给液活动性出血或渗血处置后给予液体复苏活动性出血或渗血处置后给予液体复苏二、二、复苏液体复苏液体的选择的选择 等渗等渗 晶体溶液晶体溶液 ? 胶体溶液胶体溶液?高渗溶液高渗溶液高渗高胶溶液高渗高胶溶液等渗晶体的优点等渗晶体的优点 晶体液低廉晶体液低廉 扩容有效（静脉输注后即达峰）扩容有效（静脉输注后即达峰） 能更好保护肾功能能更好保护肾功能 万一过量能很快在组织和血管之间重分布万一过量
7、能很快在组织和血管之间重分布等渗晶体的缺点等渗晶体的缺点 只有一过性血流动力学稳定只有一过性血流动力学稳定组织水肿组织水肿 75%-80%输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙输注的液体迅速进入血管外的细胞间隙增加血管外肺水肿增加血管外肺水肿 毛细血管灌注不良毛细血管灌注不良降低组织氧合降低组织氧合 扩容时，须输注扩容时，须输注4到到5倍的液体才能满足血管内容量的扩充倍的液体才能满足血管内容量的扩充 大量输入降低血浆胶体渗透压（大量输入降低血浆胶体渗透压（COP）胶体溶液胶体溶液 胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体胶体溶液主要包括白蛋白和人工合成胶体（羟乙基淀粉溶液）（羟乙基淀粉溶液） 扩容效能
8、强 扩容时间持久 所需液体量少 组织水肿轻 肾小球滤过率下降 凝血障碍高渗高胶溶液高渗高胶溶液 小容量复苏：高渗高胶溶液（小容量复苏：高渗高胶溶液（7.2%NaCl+ 6%HES 200/0.5，商品名：贺苏，商品名：贺苏）同时兼容同时兼容了了高渗盐水溶液与等渗晶体溶液高渗盐水溶液与等渗晶体溶液的优点的优点更快速、更强效、更长久的复苏效果改善微循环、调节休克复苏过程中的炎症反应容量小、便于携带 美国美国创伤创伤患者院前液体复苏指南患者院前液体复苏指南 (2009)没有足够数据支持哪一种液体复苏效果更好。但推荐小容量复苏（250ml）7.5%高渗盐水小容量复苏小容量复苏双重作用机制双重作用机制：
9、7.2%NaCl高渗溶液高渗溶液提高提高晶体渗透压，通过内源性液晶体渗透压，通过内源性液体转移，促进组织间液及细体转移，促进组织间液及细胞液进入血管内胞液进入血管内6%HES200/0.5通过维持通过维持胶体渗透压，可延长液体在胶体渗透压，可延长液体在血管内的维持时间。血管内的维持时间。对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选对于现场救治时限制性复苏或充分复苏的选择，应综合判断。择，应综合判断。u颅脑损伤的失血颅脑损伤的失血性休克患者、老年性休克患者、老年患者及高血压患者患者及高血压患者应避免限制性复苏应避免限制性复苏15出血未控制的失血出血未控制的失血性休克患者，早期性休克患者，早期可采用限制
10、性复苏，可采用限制性复苏，收缩压维持在收缩压维持在80-90 mmHg，出血控制，出血控制后进行积极容量复后进行积极容量复苏。苏。液体复苏液体复苏的原则的原则临床实践中，应根据患者的具体病情，选择临床实践中，应根据患者的具体病情，选择液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例液体类型、用量及晶体液与胶体液的比例 晶、胶并用，各尽其能 因人而宜，灵活应用急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克液体复苏简要流程急性失血性休克急性失血性休克可控性出血可控性出血不可控性出血不可控性出血SBP目标值为目标值为90 mm hgSBP目标值为目标值为70-90 mm hg小容量复苏：羟乙基淀粉小容量复苏：羟乙
11、基淀粉200/0.5氯化钠氯化钠250ml小容量复苏：羟乙基淀粉小容量复苏：羟乙基淀粉200/0.5氯化钠氯化钠（静滴直到静滴直到SBP70 mmHg）序贯序贯控制出血控制出血后序贯后序贯充分容量复苏：晶充分容量复苏：晶体体+等渗胶体羟乙基等渗胶体羟乙基淀粉淀粉130/0.4氯化钠氯化钠 参参 考考 文文 献献1 史爱珍，姜梅，王芝刨伤性休克患者急救护理补液速度的探讨史爱珍，姜梅，王芝刨伤性休克患者急救护理补液速度的探讨口口护士进修杂志，护士进修杂志，2003，18(4)：3023032杜晓冬，余海放，王玲杜晓冬，余海放，王玲ISS、补液量、补液量、BE对创伤失血性休克患者对创伤失血性休克患者
12、的的影响现代预防医学，影响现代预防医学，2005，32(7)：8378383张英泽创伤急救中存在的问题及其发展方向中华创伤杂志，张英泽创伤急救中存在的问题及其发展方向中华创伤杂志，2004，20(12)：7057064 高劲谋创伤急救与治疗模式探讨高劲谋创伤急救与治疗模式探讨J中华创伤杂志，中华创伤杂志，2004，20(12)：7077085王正国多发伤的救治王正国多发伤的救治J中华创伤杂志，中华创伤杂志，2004，20(1)：136朱兰英休克体位的护理探讨实用医技杂志，朱兰英休克体位的护理探讨实用医技杂志，2003，10(4)：7延凤梅，王江滨，张亚仙颈椎手术患者安全转运的护理中国延凤梅，王
13、江滨，张亚仙颈椎手术患者安全转运的护理中国实用护理杂志，实用护理杂志，2007，23(8)：268冯丽洁，沈洪创伤院前急救中的高级生命支持冯丽洁，沈洪创伤院前急救中的高级生命支持J中国危重中国危重病急救医学，病急救医学，2003，15(4)：2542569宁勇，侯振才，刘晓冰，等宁勇，侯振才，刘晓冰，等34例创伤性休克病人低血压性液体例创伤性休克病人低血压性液体复苏应用探讨复苏应用探讨J中国急救医学，中国急救医学，2004，24(1O)：76576610马威，张森煌多发伤的一体化急救模式分析马威，张森煌多发伤的一体化急救模式分析J齐齐哈尔医齐齐哈尔医学院学报，学院学报，2005，26(6)：6
14、2362411 刘玉仁，罗素琴，吕传柱，等严重多发伤急救一体化探讨刘玉仁，罗素琴，吕传柱，等严重多发伤急救一体化探讨J中国急救医学，中国急救医学，2002，22(7)：41312杨自力，吴恒义多发伤及其急救杨自力，吴恒义多发伤及其急救J创伤外科杂志，创伤外科杂志，2004，6(1)：75 7713何忠杰，张宪，文字，等链式流程急救复苏非手术严重创伤病何忠杰，张宪，文字，等链式流程急救复苏非手术严重创伤病人的研究口人的研究口中国急救医学杂志，中国急救医学杂志，2002，22(7)：39539614郑伟华，汪新良，徐华，等限制性液体复苏救治与积极液体复郑伟华，汪新良，徐华，等限制性液体复苏救治与积
15、极液体复苏救治创伤失血性休克的效果比较中国急救复苏与灾害医血苏救治创伤失血性休克的效果比较中国急救复苏与灾害医血杂志，杂志，2007，2(9)：915田甜，蒯丽萍，陈盛新，等用于失血性休克的输液类药物的选田甜，蒯丽萍，陈盛新，等用于失血性休克的输液类药物的选择研究药学实践杂志，择研究药学实践杂志，2008，26(2)：12312514 吴耀建，曾岚，王文锋，等创伤性休克早期液体复苏的临床研吴耀建，曾岚，王文锋，等创伤性休克早期液体复苏的临床研究究J中国急救医学，中国急救医学，2005，25(2)：13513615 余如平创伤患者急诊手术中的静脉输液管理余如平创伤患者急诊手术中的静脉输液管理J解放军护解放军护理杂志，理杂志，2005，22(5)：686916乃远福创伤与失血性休克的院前急救乃远福创伤与失血性休克的院前急救Journal of Qiqihar Madical college，2005，26(9)：1038103917方国美创伤失血性休克患者限制性液体复苏的探讨护士进方国美创伤失血性休克患者限制性液体复苏的探讨护士进修杂志，修杂志，2007，22(13)：12001201 谢谢！
