1、胃的分泌功能主要由三种细胞完成，胃的分泌功能主要由三种细胞完成，主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。主细胞：分泌胃蛋白酶原和凝乳酶原。壁细胞：分泌盐酸，分布于胃体和胃底壁细胞：分泌盐酸，分布于胃体和胃底粘液细胞：分泌粘蛋白，有保护胃粘膜的粘液细胞：分泌粘蛋白，有保护胃粘膜的作用。作用。胃幽门窦还有胃幽门窦还有G细胞，在迷走细胞，在迷走N兴奋时能释放兴奋时能释放胃泌素。胃泌素。 n最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧，后壁溃疡多与周围组织粘连后壁溃疡多与周围组织粘连形成慢性穿透性溃疡。形成慢性穿透性溃疡。n1临床表现：n上腹剧痛 n出现腹膜炎症状及体征n2诊断要点：n有溃疡病史（少数病人
2、无溃疡病史）n近一阵时间胃不适n出现典型临床症状及体征nX光平片:膈下出现游离气体n血生化检查，WBC、Nn早期其他检查可能无阳性发现摘要幻灯片n摘要幻灯片（三）、鉴别诊断：（三）、鉴别诊断：急性阑尾炎：腹部症状和体征较轻，有急性阑尾炎：腹部症状和体征较轻，有右下腹固定点压痛；右下腹固定点压痛；急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹急性胰腺炎：急性腹痛多偏左上腹,腹穿腹穿可为血性腹水，淀粉酶升高。可为血性腹水，淀粉酶升高。急性胆囊炎：常有进油食后右上腹绞痛急性胆囊炎：常有进油食后右上腹绞痛，莫菲氏（，莫菲氏（Murphy）症阳性。）症阳性。n3 治疗：若有条件，诊断后均应手术。治疗：若有条件，诊断后均
3、应手术。n（1）非手术治疗：）非手术治疗：1空腹穿孔病变部位局限，空腹穿孔病变部位局限，方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外方法：除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外,其他同腹膜其他同腹膜炎治疗炎治疗（2）手术治疗：除开非手术治疗外，穿孔病例都应手术n其方法有二n穿孔修补+腹腔引流n胃大部切除+胃肠吻合术对穿孔在对穿孔在12小时内腹膜炎症状和胃小时内腹膜炎症状和胃十二指肠壁水肿较轻，争取一期彻十二指肠壁水肿较轻，争取一期彻底手术。对穿孔超过底手术。对穿孔超过12小时或不小时或不能耐受手术者仅行穿孔修补术。能耐受手术者仅行穿孔修补术。 （视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便)n诊断：n（1
4、）病史及临床表现n（2）急诊胃镜n（3）选择性血管造影（一般选择肠系膜上动脉）鉴别诊断：鉴别诊断： 食管食管V曲张出血曲张出血:有肝硬化病史，伴有肝硬化的相应症状有肝硬化病史，伴有肝硬化的相应症状，以吐血为主。，以吐血为主。 胆道出血：胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状胆道出血：胆道出血常伴胆绞痛、发热、黄疸等症状 应激性溃疡、胃癌出血等应激性溃疡、胃癌出血等3治疗：多可用非手术治疗，经内科治疗多可用非手术治疗，经内科治疗无效，出血不止者，应及时采取手术治疗。手无效，出血不止者，应及时采取手术治疗。手术治疗时机是关键。术治疗时机是关键。n1）补充血容量n2）给氧镇静，H2受体拮抗剂及生长抑素
5、（施他林或善德定）n3）急诊纤维胃镜止血n4）手术：出血部位缝扎 胃大部切除+胃肠吻合术是胃十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症n（1）上腹饱胀，以饭后为重上腹饱胀，以饭后为重n（2）、吐宿食、酸臭，无胆汁，呕吐后腹、吐宿食、酸臭，无胆汁，呕吐后腹胀缓解舒服胀缓解舒服n（3）营养不良、失水、贫血、消瘦）营养不良、失水、贫血、消瘦n（4）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕动波）腹部隆起，可有胃型，局部可有胃蠕动波，上腹可闻振水音，上腹可闻振水音n（5）K、Na、Cl低，低蛋白血症，酸中毒等低，低蛋白血症，酸中毒等n诊断：n（1）病史及临床表现n（2）胃镜或GI：明确梗阻的部位和性质。明确梗阻的部位和性
6、质。n 钡餐示胃高度扩张，胃潴留，钡餐示胃高度扩张，胃潴留，n 24小时后仍有钡剂存留，诊断可成小时后仍有钡剂存留，诊断可成n 立。立。n治疗：手术治疗n(1)术前上胃管，加强支持疗法纠正贫血n(2)术前高渗盐水洗胃n(3)手术以胃大部分切除+胃肠吻合为宜胃溃疡恶变率约胃溃疡恶变率约5%，十二指肠恶变率几乎为十二指肠恶变率几乎为0。但胃溃疡恶变者早期诊断较困难，但胃溃疡恶变者早期诊断较困难，所以对胃溃疡出现下列情况均应高度怀疑恶变。所以对胃溃疡出现下列情况均应高度怀疑恶变。胃溃疡症状不典型胃溃疡症状不典型疼痛持续不规则疼痛持续不规则饮食习惯改变饮食习惯改变消瘦乏力及贫血消瘦乏力及贫血大便潜血持
7、续阳性大便潜血持续阳性钡餐显示溃疡较大（大于钡餐显示溃疡较大（大于2.5cm ）胃壁僵）胃壁僵直，蠕动波不能通过。直，蠕动波不能通过。诊断：根据病史加胃镜活检诊断：根据病史加胃镜活检治疗：尽早手术治疗，未恶变者，治疗：尽早手术治疗，未恶变者，包括溃疡在内胃大部切除；恶变者包括溃疡在内胃大部切除；恶变者按胃癌处理。按胃癌处理。外科治疗胃十二指肠溃疡n（一）理论基础一胃酸增高学说，用外科方法能有效减少胃酸的分泌，从而能治疗溃疡病n1切除了包括大部胃体的胃远端，减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少n2切除了胃窦粘膜，消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌。n3胃大部切除也切断迷走神经，消除了神经性
8、胃酸分泌。n4切除了溃疡好发部位及溃疡n（二）手术注意点：n1胃切除范围一定够大（不少于胃的60%）n2溃疡病无论能否切除，胃窦粘膜一定要除掉n3近端空肠（输入袢）长度一定要适当，不能长手术方法n1、 胃大部切除胃肠吻合术nBillroth 式胃大部份切除、胃十二指肠吻合术（1881年）：n优点：吻合后比较接近正常解剖生理状态，术后胃肠功能紊乱少。n缺点：此吻合有一定要求，即溃疡病灶一定要切除，吻合后张力不能太大，因此有一定局限性。摘要幻灯片胃横断摘要幻灯片胃十二指肠吻合nBillroth 式手术（1885年）n优点：适应症较广，任何情况下均可以作n缺点：吻合后改变了正常的解剖生理状态，食物食
9、物不再进入十二指肠，生理干扰较大，操作较复杂不再进入十二指肠，生理干扰较大，操作较复杂。术后并发症和后遗症较Billroth 式多。摘要幻灯片2式手术摘要幻灯片n摘要幻灯片n2、 迷走神经切断术n（1）迷走神经干切断术n（2）选择性迷走神经切断术n（3）高选择性迷走神经切断术早期：倾倒综合征n 晚期：低血糖综合征；吻合口溃疡贫血，体重减轻，腹泻，脂肪 泻，骨病胃大部切除术后并发症胃大部切除术后并发症 早期并发症常与不正确的操作有早期并发症常与不正确的操作有关；远期并发症则与术后本身造成的关；远期并发症则与术后本身造成的解剖改变及功能障碍代谢紊乱有关。解剖改变及功能障碍代谢紊乱有关。 1、术后出
10、血：、术后出血：常为术中止血不完善所致。常为术中止血不完善所致。处理：应先补液，输血，加止血剂，对处理：应先补液，输血，加止血剂，对出血量大者，立即手术。出血量大者，立即手术。 2、二指肠残端破裂：、二指肠残端破裂： 突发剧烈腹痛，全腹膜炎为特征，突发剧烈腹痛，全腹膜炎为特征， 死亡率高。死亡率高。处理：破裂发生在术后处理：破裂发生在术后1-2天，可试行天，可试行残端重新吻合，十二指肠腔内放引流残端重新吻合，十二指肠腔内放引流管引流减压。发生在术后管引流减压。发生在术后3-6天者，天者，自破裂口插入乳胶管造瘘，负压吸引自破裂口插入乳胶管造瘘，负压吸引。同时积极纠正水电解质平衡，肠外。同时积极纠
11、正水电解质平衡，肠外营养，全身抗感染。营养，全身抗感染。 3、术后吻合口梗阻：、术后吻合口梗阻：表现为术后频繁呕吐，上腹饱胀，呕吐表现为术后频繁呕吐，上腹饱胀，呕吐为胃内容物，不含胆汁。为胃内容物，不含胆汁。处理：禁食，胃管减压，输液等治疗，处理：禁食，胃管减压，输液等治疗，水肿炎症所致者可缓解，对器质性梗水肿炎症所致者可缓解，对器质性梗阻，需再手术重新吻合。阻，需再手术重新吻合。 4、残胃排空障碍：、残胃排空障碍：临床多见于吻合口水肿、残胃弛张无力临床多见于吻合口水肿、残胃弛张无力、输出段功能紊乱。、输出段功能紊乱。处理：暂禁食，胃管减压，输液纠正水处理：暂禁食，胃管减压，输液纠正水电解质失
12、衡。电解质失衡。5、空肠输出襻梗阻：表现为上腹饱、空肠输出襻梗阻：表现为上腹饱胀，呕吐物中有食物和胆汁。胀，呕吐物中有食物和胆汁。X线线造影可诊断。造影可诊断。6、空肠输入襻梗阻：多因输入段过、空肠输入襻梗阻：多因输入段过长、过短或胃小弯侧过高，使输入长、过短或胃小弯侧过高，使输入段与吻合口成角。不全梗阻多经保段与吻合口成角。不全梗阻多经保守治疗可缓解。完全梗阻者需手术守治疗可缓解。完全梗阻者需手术。摘要幻灯片输入端过长过短7、倾倒综合症：、倾倒综合症：进食进食1020分钟后感上腹闷胀、不适分钟后感上腹闷胀、不适、心慌、出汗、头晕、恶心等。、心慌、出汗、头晕、恶心等。处理；多数病人逐渐适应，症
13、状缓解，处理；多数病人逐渐适应，症状缓解，对极少数不愈者，行二次手术改毕罗对极少数不愈者，行二次手术改毕罗1式或行式或行RouxY空肠吻合术。空肠吻合术。摘要幻灯片Rouxy摘要幻灯片Rouxy8、吻合口溃疡：、吻合口溃疡： 常因胃切除不够，输入段过长或胃窦粘常因胃切除不够，输入段过长或胃窦粘 膜切除不彻底所致。极易并发穿孔、出膜切除不彻底所致。极易并发穿孔、出 血。血。 处理：重新规范的胃大部切除术或迷走处理：重新规范的胃大部切除术或迷走 N切断术。切断术。9、碱性反流性胃炎：多在术后、碱性反流性胃炎：多在术后1-2年发生年发生 主要表现：主要表现：A、剑突下持续性烧灼痛，抗、剑突下持续性烧
14、灼痛，抗酸酸 剂无效；剂无效； B、呕吐胆汁；、呕吐胆汁； C、体重下降。此称为三联症。、体重下降。此称为三联症。活检示慢性萎缩性胃炎。活检示慢性萎缩性胃炎。 处理：严重者改行处理：严重者改行Roux-Y手术。手术。10、残胃癌：指良性胃行胃大部切除后、残胃癌：指良性胃行胃大部切除后至少五年以后发生残胃原发性癌。钡至少五年以后发生残胃原发性癌。钡造影或胃镜造影或胃镜+病检可明确诊断。病检可明确诊断。 处理：行根治术。处理：行根治术。11、营养性障碍：包括体重下降，贫血、营养性障碍：包括体重下降，贫血，骨质软化，腹泻和脂肪泻。，骨质软化，腹泻和脂肪泻。12、低血糖综合症：幽门切除后食物快、低血糖
15、综合症：幽门切除后食物快速进入空肠，大量碳水化合物被吸收速进入空肠，大量碳水化合物被吸收引起高血糖，使胰腺大量分泌胰岛素引起高血糖，使胰腺大量分泌胰岛素而发生反应性低糖血症。在进食而发生反应性低糖血症。在进食2-4小时后出现心慌、无力、眩晕、出汗小时后出现心慌、无力、眩晕、出汗等，甚至虚脱。等，甚至虚脱。处理：同倾倒综合症。处理：同倾倒综合症。病变仅限于粘膜和粘膜下。n2进展期胃癌：又称中晚期胃癌，病变n侵犯粘膜下n肿瘤好发部位：多见于胃窦部（50%）n，其次为胃小弯、贲门，胃体95%为腺癌。为腺癌。型：隆起型，癌肿突出约型：隆起型，癌肿突出约5mm5mm以上；以上；型：浅表型，癌肿隆起或低陷
16、在型：浅表型，癌肿隆起或低陷在5mm5mm以内，以内，aa型：表面隆起型型：表面隆起型, b, b型：平坦型型：平坦型, c, c型：凹陷型；型：凹陷型；型：凹陷型：深度超过型：凹陷型：深度超过5mm5mm。还有混合型还有混合型进展期胃癌：进展期胃癌：（1）肿块型：）肿块型： （2）溃疡型癌：）溃疡型癌： （3）弥漫型癌：）弥漫型癌：摘要幻灯片胃癌分型对下述病人应详细检查：对下述病人应详细检查：（1）中老年人，有长期溃疡病史近期症状明显改）中老年人，有长期溃疡病史近期症状明显改变或疼痛规律改变，特别是原来有效的药物不能变或疼痛规律改变，特别是原来有效的药物不能控制症状者；控制症状者；（2）对有癌前期病变者，定期复检。）对有癌前期病变者，定期复检。摘要幻灯片X胃溃疡摘要幻灯片X胃癌内镜治疗、动内镜治疗、动n脉内药物的灌注下栓塞疗法、化学疗法）脉内药物的灌注下栓塞疗法、化学疗法）
