1、u护理质量管理制度u护理告知制度u给药制度u毒、麻、精神药品管理制度u护理不良事件报告制度u住院患者手腕带标识管理制度u输血管理制度u常用仪器设备及抢救物品的使用制度u健康教育制度 1.1.医院实行主管副院长领导下的护理部负责制的护医院实行主管副院长领导下的护理部负责制的护理质量管理。理质量管理。2.2.成立成立三级护理质量控制组织三级护理质量控制组织，负责全院的，负责全院的护理质护理质量监督、检查、评价、指导与持续改进工作量监督、检查、评价、指导与持续改进工作。3.3.负责负责护理质量考核标准的制订、修改、完善护理质量考核标准的制订、修改、完善医院医院护理质量控制标准、规章制度、护理缺陷护理
2、质量控制标准、规章制度、护理缺陷等。等。4.4.定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理定期监督、检查各项规章制度、岗位职责、护理常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。常规、操作规程落实情况，发现问题及时纠正。5.5.检查形式：检查形式：综合检查、重点检查、专项检查、节综合检查、重点检查、专项检查、节假日查、夜班检查等假日查、夜班检查等。6.6.护理质量检查要求护理质量检查要求 （1 1）科室质控小组人员）科室质控小组人员每月对科室的护理质量每月对科室的护理质量进进行一次自查行一次自查，对科室存在的护理质量进行分析，提，对科室存在的护理质量进行分析，提出改进措施，并进行追踪评价。出改进措
3、施，并进行追踪评价。 （2 2）对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全对患者及家属的投拆、纠纷及护理安全隐隐患，做到患，做到“三不放过三不放过”：事件未调查清楚不事件未调查清楚不放过；当放过；当事人未受教育不放过；整改措施未落实不放事人未受教育不放过；整改措施未落实不放过。过。对对问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和问题要调查核实讨论分析，提出改进措施和投诉反投诉反馈。馈。 （3 3）每月汇总各种质控检查结果，作每月汇总各种质控检查结果，作为科为科室质室质量改进的参考依据，列为再次质量监控的量改进的参考依据，列为再次质量监控的重点重点内容。内容。 （4 4）压疮、坠床、跌倒，按护理不良事件管理压
4、疮、坠床、跌倒，按护理不良事件管理要求，要求，及时登记、上报、汇总。及时登记、上报、汇总。 1.1.护理人员应遵医嘱落实各项护理，护理人员应遵医嘱落实各项护理，执行各项护理执行各项护理操作前，应操作前，应尊重患者知情权尊重患者知情权，认真履行告知义务，认真履行告知义务。2.2.评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适评估患者意识状况、文化程度及沟通能力，用适宜的方式和通俗的语言告诉患者家属护理操作宜的方式和通俗的语言告诉患者家属护理操作的目的和必要性。的目的和必要性。3.3.通过口头解释或图片形式告诉患者家属该项护通过口头解释或图片形式告诉患者家属该项护理操作的流程、注意事项及可能由此带来的
5、不适，理操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适，取得患者配合。取得患者配合。4.4.操作中应操作中应耐心、细心、诚心耐心、细心、诚心地对待患者，使用地对待患者，使用文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，文明用语，避免训斥或命令患者，动作轻柔，尽可能减轻操作带来的不适及痛尽可能减轻操作带来的不适及痛苦。苦。5.5.无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，无论何种原因导致操作失败时，应及时道歉，争取患者的理解和原谅。争取患者的理解和原谅。 给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，安给药是临床工作中护士的主要工作内容之一，安全给药是护理安全最直接最重要的指标之一，重视临全给药是护理安全最直接最重
6、要的指标之一，重视临床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。床护理给药缺陷的防范和管理至关重要。 1. 1. 护士必须护士必须严格根据医嘱给药严格根据医嘱给药，不得擅自更改。，不得擅自更改。 2. 2. 了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。识的介绍。 3. 3. 严格执行严格执行三查八对制度三查八对制度。 4. 4. 做治疗前，护士要做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩洗手、戴帽子、口罩，严格严格遵守操作规程遵守操作规程。 5. 5. 给药前要给药前要询问患者
7、有无药物过敏史询问患者有无药物过敏史并向患者并向患者解释以取得配合，需要时作解释以取得配合，需要时作过敏试验过敏试验。用药后如有。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。本。 6. 6. 用药时要用药时要检查药物有效期及有无变质检查药物有效期及有无变质。静脉。静脉输液时输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注。多种药物联合应用时，要注意意配伍禁忌配伍禁忌。 7. 7. 安全正确用药，合理掌握给药时间、方法、安全正确用药，合理掌握给
8、药时间、方法、药物要做到药物要做到现配现用现配现用。 8. 8. 如发现给药错误，应及时报告、处理，积如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施，并向患者做好解释工作。极采取补救措施，并向患者做好解释工作。严格执行严格执行“三查八三查八对对”备药前备药前检查药品质量检查药品质量备药后备药后双人核对双人核对给药前询问给药前询问过敏史过敏史，做过敏试验做过敏试验严格遵医嘱严格遵医嘱，如有，如有疑问，及时检查、疑问，及时检查、核对核对双人核对双人核对加药，加药，标上药名、剂量标上药名、剂量严格执行床边严格执行床边核对核对制度制度，遵守，遵守操作规操作规程程注意注意配伍禁忌配伍禁忌，现现配现用
9、配现用1.1.毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据毒、麻、精神药品及毒性中药的品种范围应根据中国药典中国药典、中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法及国家药政管理有关规定执行。及国家药政管理有关规定执行。2.2.临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室临床科室储备的毒、麻、精神药品，仅限该科室常用和急救用的品种，并建卡建册，实行常用和急救用的品种，并建卡建册，实行“四四专专”：即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册即专人保管、专柜加锁、专用处方、专册登记管理。登记管理。每班交接，交接班时帐物相符。用后每班交接，交接班时帐物相符。用后凭处方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须凭处
10、方、安瓿和登记本向药房领取。剩余药液须经经两人查看弃去，共同签名。两人查看弃去，共同签名。3.3.毒麻、精神药品用量必须严格按处方毒麻、精神药品用量必须严格按处方限量执行限量执行。4.4.外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药外出执行临时任务，确需携带毒、麻、精神药品时，需经医务部（处）同意，可预领一定基品时，需经医务部（处）同意，可预领一定基数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完数，严格掌握使用管理，并填写登记清楚。完成任务后，成任务后， 凭处方、安瓿报销。凭处方、安瓿报销。5.5.此类药品标签有此类药品标签有明显标记明显标记，在标签显著位置上，在标签显著位置上分别分别注明注明“毒毒”或
11、或“麻麻”的字样，定期检查以的字样，定期检查以防失效、过期。防失效、过期。1.1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。遵守护理服务职业道德。2.2.实行非惩罚性护理安全（不良）事件与隐患信实行非惩罚性护理安全（不良）事件与隐患信息报告制度，以缓解护理人员发生护理安全不息报告制度，以缓解护理人员发生护理安全不良事件后的工作及心理压力。良事件后的工作及心理压力。3.3.发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的
12、影响，的影响，如实上报如实上报，并积极采取挽救或补救措，并积极采取挽救或补救措施，尽量减少或消除不良后果。施，尽量减少或消除不良后果。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告4.4.发生护理不良事件后，发生护理不良事件后，有关的记录、标本、有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。不得擅自涂改、销毁。5.5.发生护理不良事件后报告时间：当事人应立发生护理不良事件后报告时间：当事人应立即报告值班医师、病区护护士长和科主任，即报告值班医师、病区护护士长和科主任，病区护士长及时报告科护士长，并
13、在病区护士长及时报告科护士长，并在2424小时小时内填写内填写“护理不良事件报告单护理不良事件报告单”上报护理部。上报护理部。1 1个月内将个月内将 “ “护理不良事件分析讨论记录单护理不良事件分析讨论记录单”上报护理部。上报护理部。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告6.6.对导致护理安全（不良）事件发生的责任人对导致护理安全（不良）事件发生的责任人能在第一时间内主动报告并采取积极有效措能在第一时间内主动报告并采取积极有效措施补救和处理未给患者造成损伤的护理人员施补救和处理未给患者造成损伤的护理人员或科室，给予一定的非惩罚性的奖励（包括或科室，给予一定
14、的非惩罚性的奖励（包括口头的和物质的）。口头的和物质的）。7.7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。级别分类给予经济方面的奖励。不良事件报告不良事件报告跌倒跌倒滑倒滑倒坠床坠床压疮压疮危急值报告危急值报告1.1.所所有病危患者及手术患者统有病危患者及手术患者统一佩戴手腕带，医务一佩戴手腕带，医务人员在进行各项诊疗操作前应人员在进行各项诊疗操作前应认真查对手腕带认真查对手腕带上
15、上患者信患者信息。息。2.2.认真填写手腕带上标注认真填写手腕带上标注的科的科室、床号、姓名、住室、床号、姓名、住院号院号等。等。3.3.转科患者重新更换手腕带。转科患者重新更换手腕带。4.4.观察患者佩戴腕带肢体的血运情况，保持佩观察患者佩戴腕带肢体的血运情况，保持佩戴部位皮肤完戴部位皮肤完好。好。5.5.患者出院撤去其手腕带。患者出院撤去其手腕带。 工作流程：工作流程：3、局部不适及时反映、局部不适及时反映告知佩带的目的、意义、注意事项告知佩带的目的、意义、注意事项正确、清晰书写手腕标识带正确、清晰书写手腕标识带检查佩带部位皮肤是否完好、清洁检查佩带部位皮肤是否完好、清洁佩带手腕带标识佩带
16、手腕带标识观察松紧是否适肢体血运情况观察松紧是否适肢体血运情况交待注意交待注意事项事项1、不随意取下、不随意取下2、不浸泡在水中、不浸泡在水中患者入院患者入院1.1.申请输血前，医护人员持申请输血前，医护人员持输血申请单输血申请单，双方当面双方当面核对核对科别、患者姓名、性别、年龄、床号、住院科别、患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型和诊断，采集血样做血交叉试号、血型和诊断，采集血样做血交叉试验。验。2.2.医护人员医护人员凭医嘱和输血申请单凭医嘱和输血申请单到血库取血，并与到血库取血，并与血库发血者血库发血者共同查对签名共同查对签名，无特殊情况，无特殊情况一次只取一次只取一个患者的血一个
17、患者的血。取血过程中要。取血过程中要避免血液震动避免血液震动，以，以防红血球破裂。防红血球破裂。3.3.输血前由输血前由两名医护人员核对两名医护人员核对交叉配血报告单、血交叉配血报告单、血型化验单按输血查对制度执行型化验单按输血查对制度执行“三查八对三查八对”，如，如有疑问立即与血库联系，确认无误可进行输血。有疑问立即与血库联系，确认无误可进行输血。4.4.血液从血库取出后血液从血库取出后30min30min内内进行输血，进行输血，3-4h3-4h内内输输完（完（200-300ml200-300ml）。估计静脉穿刺有困难者，待静）。估计静脉穿刺有困难者，待静脉穿刺成功后再到血库取血。血液一经启
18、封不可脉穿刺成功后再到血库取血。血液一经启封不可再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧再退回血库。输血前应将血袋轻轻混匀，避免剧烈震荡，血液内不得加入其他药物。烈震荡，血液内不得加入其他药物。 5.5.输血时，须由输血时，须由执行者二人以上执行者二人以上带病历共同到患者带病历共同到患者床旁进行床旁进行“三查八对三查八对”，再次查对血液质量后并，再次查对血液质量后并签名。签名。严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。6.6.输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连，连续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后，续输用不同供血者血液时，前一袋血液输尽后
19、，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋继续输注。续输注。7.7.输入冷藏血液时，输入冷藏血液时，不必加温不必加温，输入前轻摇血袋，输入前轻摇血袋4-4-5 5次，使血浆与细胞混匀即可，有冷凝集现象的血次，使血浆与细胞混匀即可，有冷凝集现象的血液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。液或有血管痉挛者及大量输血时应适当复温。8.8.输血过程中应输血过程中应先慢后快先慢后快，观察，观察15min15min无不良反应无不良反应后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察后，再根据病情和年龄调整输血速度，严密观察受血者有无输血不良反应，受血者有无输血不良反应，
20、如出现异常情况应及如出现异常情况应及时报告作如下处理：时报告作如下处理：（1 1）减慢或停止输血，保留静脉通道再次）减慢或停止输血，保留静脉通道再次“三查八三查八对对”。（2 2）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，）立即通知值班医师和输血科（血库）值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员及时检查、治疗和抢救，并查找原因，医护人员填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封填写患者输血反应回报单，并返还血库保存、封存输血袋及输血器等，做好记录。存输血袋及输血器等，做好记录。9.9.输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将输血输血完毕后，护理人员记录完毕时间，将输血记录单（交叉配血报
21、告单）贴在病历中，记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，空血空血袋保留袋保留2424小时送回输血小时送回输血科。科。10.10.护士护士长加长加强对输血安全的教育及管理，严格强对输血安全的教育及管理，严格督促执行督促执行“三查八对三查八对”制度。制度。1.1.医疗仪器设备使用前须制定操作规程，使用医疗仪器设备使用前须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，没有掌握操作规程时必须按操作规程操作，没有掌握操作规程者不得开者不得开机。机。2.2.建立建立使用登记本（卡），使用登记本（卡），对开机情况、使用对开机情况、使用情况、出现的问题进行详细登记。情况、出现的问题进行详细登记。3.3.操作人员在设备
22、使用过程中不应离开工作岗位，如操作人员在设备使用过程中不应离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，发生故障后应立即停机，切断电源，并停止使用，同时同时挂上挂上“故障故障”标记标记，以防他人误用。检修由技，以防他人误用。检修由技术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或检修，仪器术人员负责，操作人员不得擅自拆卸或检修，仪器设备须在故障排除后方能继续使用。设备须在故障排除后方能继续使用。4.4.操作人员应做好日常的使用保养工作，保持设备清操作人员应做好日常的使用保养工作，保持设备清洁。使用完毕后，将各种附件妥善放置，不得遗失。洁。使用完毕后，将各种附件妥善放置，不得遗失。5.5.使用人
23、员下班前按规定顺序关机，并切断电源、水使用人员下班前按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接工作。好交接工作。6.6.科室工作人员要爱护设备，不得违章操作。如违章科室工作人员要爱护设备，不得违章操作。如违章操作造成设备损坏，要立即报告科室领导及设备科，操作造成设备损坏，要立即报告科室领导及设备科，并按规定对当事人作相应的处理。并按规定对当事人作相应的处理。1.1.设专人对健康教育工作进行全程管理。设专人对健康教育工作进行全程管理。2.2.护理人员在提供护理技术服务时，根据患者的疾护理人员在提供护理技术服务时，根
24、据患者的疾病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如病和心理状况，提供适宜的健康保健知识服务，如入院介绍，术前、术后护理，服药，饮食，功能锻入院介绍，术前、术后护理，服药，饮食，功能锻炼及注意事项，出院指导等。炼及注意事项，出院指导等。3.3. 科室应科室应根据科室医疗特色、患者需要，制定健康根据科室医疗特色、患者需要，制定健康教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家教育宣传栏或宣传册，定期以各种形式向患者及家属进行健康属进行健康指导。指导。4.4.对住院患者开展健康教育，对住院患者开展健康教育，覆盖率应达覆盖率应达100%100%。5.5.健康教育指导应具有个性化，教育内容应适健康教育
25、指导应具有个性化，教育内容应适宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有宜文化层次不同的患者和家属，通俗易懂有效果，效果，患者知晓率达患者知晓率达50%50%60%60%。 心中有病人心中有病人用心体会患者的感受用心体会患者的感受 目中有病人目中有病人仔细观察患者的变化仔细观察患者的变化 耳边有病人耳边有病人耐心倾听患者的想法耐心倾听患者的想法 手中有病人手中有病人及时与患者交流沟通及时与患者交流沟通 身边有病人身边有病人主动到患者身边随时为患者提供主动到患者身边随时为患者提供方便方便 健康教育围绕病人健康教育围绕病人我们宣教的内容就是患者我们宣教的内容就是患者恢复健康所需要的，并做到出院后能够延伸服务到家恢复健康所需要的，并做到出院后能够延伸服务到家中。中。
