1、第九章 电离辐射对消化系统的作用口腔口腔食道食道胃胃十二指肠十二指肠小肠小肠结肠结肠消化系统消化系统无消化道消化道物理性消化物理性消化化学性消化化学性消化口腔口腔牙齿咀嚼舌的搅拌初步消化少量淀粉为麦芽糖胃胃蠕动初步消化蛋白质小肠小肠蠕动蛋白质 氨基酸 脂肪 甘油+脂肪酸大肠大肠无无消化道组成及功能消化道组成及功能 电离辐射作用于机体后消化系统各器官受到严重电离辐射作用于机体后消化系统各器官受到严重损伤，消化和吸收功能障碍，产生一系列的临床症状。损伤，消化和吸收功能障碍，产生一系列的临床症状。 肠型急性放射病肠型急性放射病（intestinal form of acute radiation s
2、ickness）是以急性肠粘膜损伤为特征的）是以急性肠粘膜损伤为特征的极重极重度放射病度放射病，突出的表现是广泛的肠粘膜破坏、脱落，突出的表现是广泛的肠粘膜破坏、脱落，以致引起菌血症、败血症和水盐代谢紊乱，机体迅速以致引起菌血症、败血症和水盐代谢紊乱，机体迅速衰竭，衰竭，迅速引起死亡迅速引起死亡。重重 点点第一节第一节 放射病时口腔、食管和胃的变化放射病时口腔、食管和胃的变化一、口腔、食管和胃一、口腔、食管和胃的的放射敏感性放射敏感性（一）口腔的放射敏感性（一）口腔的放射敏感性口腔粘膜口腔粘膜上皮上皮：未角化的复层扁平上皮固有层：结缔组织，富含毛细血管，深部有散在的小唾液腺放射敏感性高放射敏感
3、性高放射敏感性放射敏感性中度中度大唾液腺腮腺颌下腺舌下腺小唾液腺口腔粘膜固有层深部及粘膜下层组织：组织：放射敏感性中度功能：功能：放射敏感性高舌：具有明显的辐射抗性辐射抗性，可能是由于其细胞不进行分裂（二）食管的放射敏感性（二）食管的放射敏感性n食管粘膜上皮粘膜上皮：复层扁平上皮，上皮内的基底层有增殖性分化的间期细胞食管腺导管为复层扁平上皮腺体腺体食管贲门腺 食管腺 放射敏感性高放射敏感性高放射敏感性高放射敏感性高放射敏感性中度放射敏感性中度（三）胃的放射敏感性（三）胃的放射敏感性粘膜上皮上皮：粘膜腔面及胃小凹表面均衬以单层柱状上皮单层柱状上皮 固有层：被大量排列紧密的胃腺占据根据部位和结构不
4、同，胃腺胃腺可分为胃底腺胃底腺(gastric gland)贲门腺(cardiac gland) 幽门腺(pyloric gland)颈部颈部体部底部底部壁细胞 主细胞 颈粘液细胞未分化细胞分泌细胞粘液性腺细胞辐射敏感辐射敏感辐射抗性辐射抗性胃的放射敏感性胃的放射敏感性（一）急、慢性放射损伤时口腔的变化（一）急、慢性放射损伤时口腔的变化 1. 急性放射病初期急性放射病初期病理改变：病理改变：（）口腔粘膜：口腔粘膜充血、水肿（）唾液腺：唾液腺损伤，唾液分泌减少临床表现：临床表现：口干舌燥，咽痛口苦二、放射病时口腔、食管和胃的变化二、放射病时口腔、食管和胃的变化 2. 急性放射病极期急性放射病极期
5、病理改变：病理改变：（）口腔粘膜：广泛的上皮剥脱和出血， 溃疡和坏死（）唾液腺：严重损伤临床表现：临床表现：牙周炎，牙龈出血，肿胀，牙齿松动， 可有坏死性扁桃体炎及坏死性咽喉炎等 并发症。 口腔黏膜出血口腔黏膜出血3. 慢性放射损伤时口腔的变化慢性放射损伤时口腔的变化病理改变：病理改变： (1)口腔粘膜：短期内不出现变化 数月后粘膜下层出现持续性纤维化 (2)唾液腺：间质纤维化和腺泡丢失临床表现：临床表现：可出现出血、溃疡及坏死性咽颊炎， 可发生完全的纤维化而不存在腺泡（二）急性放射损伤时食管的变化（二）急性放射损伤时食管的变化n全身照射所致的急性放射病，食管一般无严重损伤；n大剂量局部照射大
6、剂量局部照射，尤其在放射治疗情况下，食管严重损伤，易形成狭窄形成狭窄，造成严重后果。 （三）急、慢性放射损伤时胃的变化（三）急、慢性放射损伤时胃的变化1. 急性放射损伤时胃的变化急性放射损伤时胃的变化 初初期期 极极期期 恢恢复期复期胃粘膜粘膜上皮一过性损伤粘膜萎缩粘膜再生胃液胃液分泌一过性增多，酸度增高，但很快回降胃液分泌受抑，胃蛋白酶及盐酸分泌减少逐渐恢复正常临床表现胃运动功能胃运动功能增强增强胃运动能力减弱减弱，排空迟缓，导致液体、气体潴留，胃显著扩张、溃疡及出血2. 慢性放射损伤时胃的变化慢性放射损伤时胃的变化(1) 胃粘膜萎缩，并有严重的活动性慢性胃炎胃炎， 粘膜内有淋巴小结形成。(
7、2) 粘膜细胞形状不规则及核的极性消失。胃腺 颈部存在不典型的、增大的、染色过深的细 胞和许多有丝分裂相。壁细胞明显减少，腺 体扩张。(3) 粘膜肌层由于纤维化纤维化而变形，粘膜下层水肿。(4) 小动脉内膜纤维化纤维化。肌层有灶状的，有时 甚至是严重的间质纤维化。慢性溃疡可完 全穿透肌层而引起浆膜的严重纤维化。(5) 终前期，常可发生胃粘膜的硬化性萎缩， 此时消化机能也明显降低。第二节 放射病时肠的变化一、肠的结构、功能及其放射敏感性二、急性放射病时小肠的变化三、肠型放射病时小肠的变化四、慢性放射病时小肠的变化五、放射病时结肠的变化（一）肠的结构和功能（一）肠的结构和功能小肠小肠十二指肠空肠回
8、肠大肠阑尾盲肠结肠直肠重点学习重点学习小肠的辐射敏感性小肠的辐射敏感性。小肠的管壁具有典型的四层基本结构，绒毛和肠腺绒毛和肠腺是与小肠功能相适应的特殊结构。一、肠的结构、功能及其放射敏感性一、肠的结构、功能及其放射敏感性小肠粘膜粘膜下层肌层浆膜共同向肠腔突出构成环形皱襞；粘膜表面的细小突起为绒毛(intestinal villus)，粘膜上皮固有层共同向肠腔突出形成绒毛(长约0.5-1mm)绒毛根部的上皮向绒毛根部的上皮向固有层内凹陷即为固有层内凹陷即为肠腺肠腺（肠隐窝，肠隐窝，intestinal crypt）绒毛表面覆盖单层柱状上皮，其中大部分为吸收细胞，少部分为杯状细胞；肠隐窝肠隐窝1.
9、 潘氏细胞：可分泌肽酶和溶菌酶，位于隐窝 基底部，不分裂不移动不分裂不移动2. 内分泌细胞：分泌羟色胺、生长抑素及 多肽等，不分裂，但移动不分裂，但移动3. 吸收细胞吸收细胞：沿着隐窝侧壁排列24 h分裂一次数次分裂后细胞失去分裂能力细胞沿隐窝表面向上移动到达绒毛顶端，并成熟为功能性细胞老化的细胞在绒毛顶端被排除掉肠隐窝肠隐窝4. 未分化细胞：5. 杯状细胞：具有和吸收细胞一样的移动和成熟 顺序，由下至上移动，且成熟度增加在正常生理条件下，由于移动或死亡而丧失的细胞数量与增殖的细胞数量处于动态平衡动态平衡，隐窝及绒毛上皮细胞每3-6 d完全更新一次，根据上述更新过程，可把小肠粘膜上皮分为五部分
10、(由下至上)。小肠绒毛和肠腺上皮更新分区小肠绒毛和肠腺上皮更新分区（二）肠的放射敏感性（二）肠的放射敏感性l肠各部放射敏感性不同：取决于黏膜及腺体上皮的类型、更新率、血管分布、黏膜变异等因素。l放射敏感性顺序：放射敏感性顺序： 小小肠肠 结肠、十二指肠结肠、十二指肠 空肠、回肠空肠、回肠 l小肠隐窝部上皮细胞辐射最敏感小肠隐窝部上皮细胞辐射最敏感：10 Gy 照后0.5 h 出现损伤，但恢复较快。l10 Gy 引起肠损伤的中心问题就是肠隐窝损伤肠隐窝损伤。 肠组织损伤的中心问题就是肠组织损伤的中心问题就是肠隐窝的损伤肠隐窝的损伤n若隐窝损伤轻，则粘膜可再生恢复，存活时间延长；若隐窝损伤重，则粘
11、膜不易再生恢复，存活时间缩短。n隐窝损伤能否恢复，主要视其中是否残存有隐隐窝干细胞窝干细胞。如干细胞残存，则可使隐窝细胞快速增殖，恢复隐窝结构，从而肠组织得以再生恢复。重重 点点隐窝干细胞隐窝干细胞n隐窝干细胞是一群放射敏感性不均一放射敏感性不均一的细胞群小肠绒毛上皮细胞经常的丢失就是靠小肠绒毛上皮细胞经常的丢失就是靠功能性干细胞功能性干细胞的增殖来补充的，只有当的增殖来补充的，只有当功能性干细胞功能性干细胞遭受放射损遭受放射损伤后，伤后，潜能性干细胞潜能性干细胞才进入分裂繁殖才进入分裂繁殖，一部分自我一部分自我复制；另一部分复制；另一部分分化成为分化成为功能性干细胞。功能性干细胞。隐窝干细胞
12、功能性干细胞功能性干细胞潜能性干细胞放射敏感性高放射敏感性高放射敏感性低多数少数 细胞周期长如何减少辐射对隐窝的损伤？如何减少辐射对隐窝的损伤？n将总剂量进行分次照射分次照射，对隐窝损伤作用大大减轻，当分次间隔为当分次间隔为3 d，隐窝存活分，隐窝存活分数最大，数最大，继续增加间隔时间，存活分数并不再增加。n此现象的发生是由于分次照射给损伤修复和细胞再生提供了充分的机会，故其对小肠损伤作用明显减轻。肠隐窝细胞可发生自发性细胞凋亡。大鼠或小鼠受照射后，小肠隐窝细胞凋亡数随着照射剂量的增加而升高，且主要发生在隐隐窝底部，干细胞区域窝底部，干细胞区域。隐窝干细胞对辐射非常敏感（0.1Gy）。隐窝干细
13、胞隐窝干细胞对辐射的敏感性，可能是对辐射的敏感性，可能是一种保护性机制一种保护性机制，即去除DNA损伤的细胞，降低癌的发生（P53表达增多）。辐射诱导隐窝细胞发生凋亡辐射诱导隐窝细胞发生凋亡不同剂量X射线照射48 h后每一肠隐窝切片产生凋亡细胞数 实线：整个隐窝整个隐窝；虚线：隐窝底部隐窝底部第二节 放射病时肠的变化n一肠的结构、功能及其放射敏感性n二急性放射病时小肠的变化n三肠型放射病时小肠的变化n四慢性放射病时小肠的变化n五放射病时结肠的变化二、急性放射病时小肠的变化二、急性放射病时小肠的变化（一）急性放射病（一）急性放射病初期初期n十二指肠十二指肠变化最明显 照射后30min肠隐窝上皮细
14、胞有丝分裂停止；肠绒毛上皮发生渐进性坏死、脱落 ；粘膜固有层变化仍继续加剧，如淋巴组织萎缩、出血、水肿和炎症细胞浸润等 （二）急性放射病（二）急性放射病极期极期n小肠小肠变化较为复杂 n肉眼即可见肠粘膜明显水肿，以及单发或多发的小出血灶。广泛的粘膜下出血，出血部位的粘膜常发生渐进性坏死，继而形成溃疡。n小肠功能改变：小肠的消化和吸收能力均减弱，肠蠕动功能减弱，临床表现为患者大便带血或柏油样便，可发生呕吐，腹泻，腹痛，消化不良等，重者可发生肠梗阻、肠麻痹、肠穿孔和肠套叠等。 （三）急性放射病（三）急性放射病恢复期恢复期n细胞DNA合成能力增强，分裂活动旺盛，肠粘膜及粘膜下结构均可恢复正常 第二节
15、 放射病时肠的变化n一肠的结构、功能及其放射敏感性n二急性放射病时小肠的变化n三肠型放射病时小肠的变化n四慢性放射病时小肠的变化n五放射病时结肠的变化三、肠型放射病时小肠的变化三、肠型放射病时小肠的变化（一）肠型放射病：肠型放射病：是一种以急剧肠粘膜损伤为是一种以急剧肠粘膜损伤为 特征的特征的极重度极重度全身性放射病。全身性放射病。 原因：原因：由于受到超过骨髓型放射病的剂量（超过骨髓型放射病的剂量（10 Gy以上）全身照射以上）全身照射，虽然也存在造血组织的损伤，但辐射造血综合征被急剧发展的肠道症状急剧发展的肠道症状所掩盖，或未出现造血综合征时机体便已死亡 。 重重 点点 大鼠大鼠h小肠粘膜
16、充血，隐窝底部细胞结构不清，粘膜下层和肌层水肿粘膜肥厚，水肿，隐窝细胞有丝分裂抑制3 h隐窝细胞损伤达高峰隐窝细胞损伤达高峰 h隐窝上段及绒毛开始出现畸形细胞 h1 d隐窝上皮变性坏死，间质与腺体排列紊乱，血管扩张充血d绒毛裸露变短，隐窝间结缔组织增厚，小血管变性，内腔阻塞肠绒毛和隐窝基本消失，肠壁变薄，上皮糜烂d10-30 GyP276图（二）病理改变：（二）病理改变：肠上皮肠上皮严重损伤而不能再生严重损伤而不能再生1. 肠上皮改变肠上皮改变 （1）早期：肠上皮变性、坏死和脱落 （2）数日后：可见有微弱的上皮再生 2. 血管的改变血管的改变 肠壁小血管严重变性、坏死、管腔阻塞及 管周围结缔组
17、织纤维化 3. 临床表现临床表现 由于肠粘膜大片坏死脱落，绒毛突起变扁平而裸露，创面直接暴露于肠腔并与肠内容物接触，从而引起血液及淋巴液不断从损伤的小血管和淋巴管流失；加之频繁呕吐、腹泻，导致大量液体丧失，出现脱水，血液浓缩，水电解质出现脱水，血液浓缩，水电解质严重紊乱，感染与中毒等，造成死亡严重紊乱，感染与中毒等，造成死亡。 （三）小肠功能的变化（三）小肠功能的变化n照后数分钟：小肠吸收氨基酸等物质的功能降低。n照后随着羟色胺和组织胺释放增加，肠蠕动功能发生紊乱，有时出现逆蠕动，产生肠套叠等并发症。 第二节 放射病时肠的变化n一肠的结构、功能及其放射敏感性n二急性放射病时小肠的变化n三肠型放
18、射病时小肠的变化n四慢性放射病时小肠的变化n五放射病时结肠的变化四、慢性放射病时小肠的变化四、慢性放射病时小肠的变化n短期内不出现明显变化。晚期，绒毛常变粗短 n粘膜溃疡、出血 n肠消化功能也常发生障碍，出现腹胀、消化不良、慢性腹泻及食欲不振等症状，也可并发感染，或发生肠腔狭窄，出现肠梗阻等严重的症状。 第二节 放射病时肠的变化n一肠的结构、功能及其放射敏感性n二急性放射病时小肠的变化n三肠型放射病时小肠的变化n四慢性放射病时小肠的变化n五放射病时结肠的变化五、放射病时结肠的变化五、放射病时结肠的变化1. 放射损伤的急性期放射损伤的急性期结肠隐窝中无典型的细胞，核增大，有丝分裂相减少，杯状细胞肿胀，粘膜溃疡，隐窝脓肿，粘膜下层水肿，纤维化等2. 慢性病变晚期慢性病变晚期结肠变粗、纤维化，粘膜充血、溃疡，可见肠梗阻及肠穿孔肠梗阻及肠穿孔。应掌握的内容应掌握的内容n简述肠的放射敏感性n隐窝干细胞分几类？简述其对辐射反应的特点及意义n为什么说大剂量照射所引起的肠组织损伤的中心问题就是肠隐窝的损伤？n简述肠型放射病时小肠的变化，主要病变及其与临床症状的关系
