1、内分泌：李永华.多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢多种病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和紊乱。病生理基础是胰岛素分泌缺陷和/或或胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质胰岛素作用缺陷，导致碳水化合物、蛋白质和脂肪代谢异常，久病可引起多系统损害。和脂肪代谢异常，久病可引起多系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如酮症酸中毒、高渗昏迷等。酮症酸中毒、高渗昏迷等。1、主诉从糖尿病发病开始、主诉从糖尿病发病开始2、现病史：患者初发糖尿病时症状、血糖值，、现病史：患者初发糖尿病时症状、血糖值，降糖药物应用的种类，量，血糖控
2、制的程度，降糖药物应用的种类，量，血糖控制的程度，这次就诊主要症状原因。病程中并发症的症状这次就诊主要症状原因。病程中并发症的症状及持续时间。现主证。及持续时间。现主证。3、既往史、既往史4、家族史、家族史5、过敏史、过敏史血压、心率、体温、脉搏、眼球运动、血压、心率、体温、脉搏、眼球运动、口腔咽部、甲状腺、心肺听诊、腹部口腔咽部、甲状腺、心肺听诊、腹部触诊、四肢活动度肌力，下肢浮肿情触诊、四肢活动度肌力，下肢浮肿情况、神经查体、足背动脉搏动情况、况、神经查体、足背动脉搏动情况、双足温度觉、触觉、振动觉测定双足温度觉、触觉、振动觉测定中医舌脉中医舌脉血常规、尿常规、粪便常规、生化全项、床血常规
3、、尿常规、粪便常规、生化全项、床头心电、胸部正位片、生化全项头心电、胸部正位片、生化全项糖化血红蛋白、血清糖化血红蛋白、血清C肽肽神经传导速度、眼科会诊、尿微量白蛋白测神经传导速度、眼科会诊、尿微量白蛋白测定定颅内多普勒超声、四肢血管血流图、双下肢颅内多普勒超声、四肢血管血流图、双下肢血管彩超血管彩超必要时头部必要时头部CT或核磁、心脏彩超，消化系或核磁、心脏彩超，消化系彩超、泌尿系彩超等彩超、泌尿系彩超等上午上午8：30以前抽空腹血测空腹血糖，然后以前抽空腹血测空腹血糖，然后饮用含饮用含75克葡萄糖的水克葡萄糖的水250-300毫升毫升,5分钟分钟内饮完内饮完.饮糖水后饮糖水后0.5小时、小
4、时、1小时、小时、2小时、小时、3小时各抽血一次，测定血糖值。正常值：小时各抽血一次，测定血糖值。正常值：空腹空腹3.96.1mmol/L，1小时血糖上升达小时血糖上升达高峰高峰11.1mmol/L，2小时下降小时下降7.8mmol/L，3小时下降在空腹值。小时下降在空腹值。 糖耐量减低糖耐量减低:葡萄糖耐量试验空腹血糖葡萄糖耐量试验空腹血糖7.0 mmol/L ，服糖后，服糖后2小时血糖在小时血糖在7.8-11.1mmol/L之间的状态之间的状态.1997年美国糖尿病学会（年美国糖尿病学会（ADA）诊断标准）诊断标准1、空腹血浆葡萄糖分类：、空腹血浆葡萄糖分类： 6.0mmol/L正常正常
5、6.0FPG7.0mmol/L空腹血糖过高空腹血糖过高 7.0mmol/L糖尿病（需再次证实）糖尿病（需再次证实）2、OGTT中中2小时血糖（小时血糖（2HPG）分类：）分类： 7.8mmol/L正常正常 7.82HPG11.1糖耐量减低（糖耐量减低（IGT） 11.1mmol/L糖尿病（需再次证实）糖尿病（需再次证实）症状随机血糖症状随机血糖11.1mmol/L， 或或 FPG 7.0mmol/L， 或或 OGTT中中2HPG 11.1mmol/L。症状不典型，需再测血糖以证实。症状不典型，需再测血糖以证实。血脂八项：高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血脂八项：高胆固醇血症、高低密度脂蛋白血症，高
6、甘油三脂血症，低高密度脂蛋白血血症，高甘油三脂血症，低高密度脂蛋白血症，高脂蛋白症，高脂蛋白a血症，高同型半胱氨酸血症血症，高同型半胱氨酸血症小肾功：高尿酸血症小肾功：高尿酸血症肝功十二项：脂肪性肝炎肝功十二项：脂肪性肝炎葡萄糖测定：高血糖葡萄糖测定：高血糖离子测定：低钾血症离子测定：低钾血症糖化血红蛋白：反映糖化血红蛋白：反映3个月血糖控制个月血糖控制血清血清c肽：反映胰岛素分泌水平肽：反映胰岛素分泌水平1.糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，尿液分糖尿病肾病：尿微量白蛋白测定，尿液分析测定，肾功测定，泌尿系彩超析测定，肾功测定，泌尿系彩超2、糖尿病视网膜病变：眼科会诊，眼底检、糖尿病视网膜病变：
7、眼科会诊，眼底检查，必要时眼底造影，眼部彩超查，必要时眼底造影，眼部彩超3、糖尿病神经病变：神经传导速度（、糖尿病神经病变：神经传导速度（7条，条，单侧上下肢神经）单侧上下肢神经）1、心血管病变：标测心电、心脏彩超，必、心血管病变：标测心电、心脏彩超，必要时动态心电，要时动态心电，64排排CT心脏冠脉三维成像，心脏冠脉三维成像，心肌酶及肌钙蛋白测定心肌酶及肌钙蛋白测定2、脑血管病变：颅内多普勒超声、颅脑、脑血管病变：颅内多普勒超声、颅脑CT，颅脑核磁，必要时行颅脑核磁，必要时行64排排CT脑血管造影脑血管造影3、下肢血管：四肢血管血流图，下肢血管、下肢血管：四肢血管血流图，下肢血管彩超，必要时
8、行彩超，必要时行64排排CT下肢血管造影下肢血管造影糖尿病（分型）：糖尿病（分型）：1型糖尿病、型糖尿病、2型糖尿病、型糖尿病、妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病妊娠期糖尿病、其他特殊类型糖尿病代谢综合征组分：高血压病、脂肪肝、高尿代谢综合征组分：高血压病、脂肪肝、高尿酸血症、肥胖症酸血症、肥胖症并发症：糖尿病视网膜病变（分期）、糖尿并发症：糖尿病视网膜病变（分期）、糖尿病肾病（分期）、糖尿病周围神经病变、脑病肾病（分期）、糖尿病周围神经病变、脑动脉供血不足（或脑梗塞）、冠状动脉供血动脉供血不足（或脑梗塞）、冠状动脉供血不足（或冠心病）、双下肢动脉粥样硬化斑不足（或冠心病）、双下肢动脉粥样硬化斑
9、块形成（或双下肢动脉闭塞证）块形成（或双下肢动脉闭塞证） 1、糖尿病饮食治疗：定时定量进餐，平衡、糖尿病饮食治疗：定时定量进餐，平衡膳食，根据患者身高、体重、劳动强度计算膳食，根据患者身高、体重、劳动强度计算患者一日热量供给，分配至三餐中。患者一日热量供给，分配至三餐中。 2、糖尿病运动治疗：每天、糖尿病运动治疗：每天40-60分钟有氧分钟有氧代谢运动代谢运动( (一一) ) 促胰岛素分泌剂促胰岛素分泌剂 1 1、磺脲类：格列美脲（亚莫利）、磺脲类：格列美脲（亚莫利）、格列吡嗪、格列齐特、格列本脲格列吡嗪、格列齐特、格列本脲 2 2、非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）、非磺脲类：瑞格列奈（诺和龙）(
10、 (二二) ) 双胍类：盐酸二甲双胍（格华止、迪双胍类：盐酸二甲双胍（格华止、迪化唐定）化唐定）( (三三) ) - -糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平）糖苷酶抑制剂：阿卡波糖（拜糖平）( (四四) DDP-4) DDP-4抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）抑制剂：磷酸西格列汀（捷诺维）短效胰岛素：动物胰岛素、生物合成人胰岛素注短效胰岛素：动物胰岛素、生物合成人胰岛素注射液射液(诺和灵诺和灵R、优泌林、优泌林R、甘舒霖、甘舒霖R）中效胰岛素：精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵中效胰岛素：精蛋白生物合成胰岛素（诺和灵N、优泌林优泌林N、甘舒霖、甘舒霖N ）速效胰岛素类似物速效胰岛素类似物:门冬胰岛素（诺和锐
11、）、赖脯门冬胰岛素（诺和锐）、赖脯胰岛素（优泌乐）胰岛素（优泌乐）长效胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平），甘长效胰岛素类似物：地特胰岛素（诺和平），甘精胰岛素（来得时、长秀霖）精胰岛素（来得时、长秀霖）预混胰岛素：预混胰岛素：30/70混合重组人胰岛素（诺和灵混合重组人胰岛素（诺和灵30R、优泌林、优泌林30/70、甘舒霖、甘舒霖30R ）、）、预混胰岛素类似物：门冬胰岛素预混胰岛素类似物：门冬胰岛素30注射液（诺和注射液（诺和锐锐30）、门冬胰岛素）、门冬胰岛素50注射液（诺和锐注射液（诺和锐50）、）、精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐精蛋白锌重组赖脯胰岛素（优泌乐25）降压：以降压：以ACE
12、I类为主，必要时联合应用钙离子拮抗类为主，必要时联合应用钙离子拮抗剂等。剂等。降脂：胆固醇及低密度脂蛋白为主应用他汀类（瑞降脂：胆固醇及低密度脂蛋白为主应用他汀类（瑞舒伐他汀），甘油三酯升高为主应用贝特类（非诺舒伐他汀），甘油三酯升高为主应用贝特类（非诺贝特）、脂蛋白贝特）、脂蛋白a升高为主应用烟酸类（阿西莫升高为主应用烟酸类（阿西莫司）、同型半胱氨酸升高应用叶酸治疗司）、同型半胱氨酸升高应用叶酸治疗高尿酸血症：多饮水，应用碳酸氢钠片碱化尿液，高尿酸血症：多饮水，应用碳酸氢钠片碱化尿液，必要时应用促尿酸排泄药（苯溴马隆）或抑制尿酸必要时应用促尿酸排泄药（苯溴马隆）或抑制尿酸合成药（别嘌呤醇）合
13、成药（别嘌呤醇）脂肪肝：饮食运动降低体重。必要时应用保肝药物。脂肪肝：饮食运动降低体重。必要时应用保肝药物。肥胖：饮食运动基础上尽量应用不升高体重或减轻肥胖：饮食运动基础上尽量应用不升高体重或减轻体重的降糖药体重的降糖药糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变 积极控制血糖：胰岛素积极控制血糖：胰岛素 渗出期：活血化淤，改善微循环（银杏叶制剂、羟苯磺酸渗出期：活血化淤，改善微循环（银杏叶制剂、羟苯磺酸钙等）钙等） 增殖期：激光治疗增殖期：激光治疗糖尿病肾病糖尿病肾病 积极控制血糖：胰岛素积极控制血糖：胰岛素 减少蛋白质摄入减少蛋白质摄入 ACEI抗高血压并减轻微量白蛋白尿抗高血压并减轻微量白蛋白尿 活
14、血化瘀、改善微循环活血化瘀、改善微循环（中药银杏叶、丹参、红花等、西（中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等）药胰激肽原酶、前列地尔等） 中药益气、补肾、固摄：黄芪注射液、金水宝、中药汤剂中药益气、补肾、固摄：黄芪注射液、金水宝、中药汤剂等。等。糖尿病周围神经病变：糖尿病周围神经病变： 营养神经：甲钴胺（弥可保）、腺苷钴胺（福欣康林）营养神经：甲钴胺（弥可保）、腺苷钴胺（福欣康林） 改善微循环：改善微循环： （中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽（中药银杏叶、丹参、红花等、西药胰激肽原酶、前列地尔等）原酶、前列地尔等） 抗氧化抗自由基：硫辛酸（亚宝力舒、凡可佳等）抗氧化抗自由基：
15、硫辛酸（亚宝力舒、凡可佳等）控制血糖水平控制血糖水平低盐饮食，避免血压过高，必要时应用降压药物低盐饮食，避免血压过高，必要时应用降压药物低脂饮食，必要时降脂治疗低脂饮食，必要时降脂治疗抗凝治疗：应用阿斯匹林等。抗凝治疗：应用阿斯匹林等。应用改善循环药物应用改善循环药物戒烟戒烟锻炼，控制体重锻炼，控制体重定期体检定期体检必要时采用手术治疗必要时采用手术治疗输液输液：抢救的关键。第一个：抢救的关键。第一个24小时补液量约小时补液量约4000-5000ml，头头2小时输入小时输入1000-2000ml ，2-6小时输入小时输入1000-2000ml。通常使用生理盐水，有低血压休克者应输入胶体溶液。血
16、糖通常使用生理盐水，有低血压休克者应输入胶体溶液。血糖降至降至13.9mmol/L时应用时应用50/L葡萄糖溶液加胰岛素。葡萄糖溶液加胰岛素。小剂量胰岛素治疗小剂量胰岛素治疗：以每小时每公斤体重：以每小时每公斤体重0.1u短效胰岛素短效胰岛素,持续均匀静点持续均匀静点,每小时血糖下降以每小时血糖下降以4-6mmol/L为宜。胰岛素治为宜。胰岛素治疗疗2小时血糖无明显下降，胰岛素用量加倍。小时血糖无明显下降，胰岛素用量加倍。纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱：治疗开始后，如尿量正常均会出现程度不：治疗开始后，如尿量正常均会出现程度不同的低钾，应及时补钾。同的低钾，应及时补钾。纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡：补碱要慎重。只有当血：补碱要慎重。只有当血PH值低于值低于7.1或或CO2结合力低于结合力低于6.7mmol/L时才考虑补碱。补碱过快过早，易诱时才考虑补碱。补碱过快过早，易诱发脑水肿。发脑水肿。防治并发症防治并发症：如感染、休克、心功能不全、肾功能不全、脑：如感染、休克、心功能不全、肾功能不全、脑水肿等应积极处理，严密观察病情变化。水肿等应积极处理，严密观察病情变化。
