1、外科病人的体液和外科病人的体液和酸碱平衡失调酸碱平衡失调外科学教研室外科学教研室 赵民学赵民学概述概述 一一体液代谢的失调体液代谢的失调 二二酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调 三三临床处理的基本原则临床处理的基本原则四四体液体液60%60%55%55%血浆5%组织间液15%Na+Cl-HCO3-蛋白质蛋白质K+ Mg+HPO42- 蛋白质蛋白质渗透压290310mmol/L水的代谢水的代谢 Water ExchangeWater Exchange H2O Gain Routes (ml)H2O Loss Routes (ml)饮 水10001500 尿10001500食 物700 皮 肤500氧化
2、水300 肺300350 粪100150总 量2000250020002500特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量发热：体温超过发热：体温超过38-38-增加增加10%/10%/高温：气温超过高温：气温超过32-32-增加增加10%/10%/呼吸加快或气管切开：呼吸加快或气管切开： 增加增加- -倍倍腹腔暴露腹腔暴露: : 增加增加 0.5L/2-3h0.5L/2-3h体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节神经、内分泌系统调节神经、内分泌系统调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持酸碱平衡的维持表现表现一、水和钠的代谢紊乱
3、一、水和钠的代谢紊乱 又称急性缺水或混合性缺水。水与又称急性缺水或混合性缺水。水与钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失钠按其在正常血浆中的浓度成比例丢失时时, ,可致等渗性脱水。可致等渗性脱水。外科最易发生一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 最易休克最易休克一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊
4、乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱 又称原发性缺水。水与钠同时缺失，又称原发性缺水。水与钠同时缺失，缺水更多，故血清钠高于正常范围，细缺水更多，故血清钠高于正常范围，细胞外液渗透压增高。胞外液渗透压增高。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和
5、钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱等渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水高渗性缺水发病原因发病原因水钠等比例丧失水钠等比例丧失失钠多于失水失钠多于失水失水多于失钠失水多于失钠发病原理发病原理细胞外液等渗细胞外液等渗细胞内外均丢失细胞内外均丢失细胞外液低渗细胞外液低渗细胞外液丢失为主细胞外液丢失为主细胞外液高渗细胞外液高渗细胞内液丢失为主细胞内液丢失为主临床表现临床表现脱水表现，无口渴脱水表现，无口渴低钠表现，无口渴低钠表现，无口渴脱水表现，脱水表现，有口渴有口渴血血 钠钠一般无变化一般无变化血钠降低血钠降低血钠升高血钠升高尿尿 钠钠尿比重增高尿
6、比重增高尿量少，钠降低尿量少，钠降低尿比重增高，钠增多尿比重增高，钠增多治治 疗疗平衡液平衡液高钠溶液高钠溶液低渗溶液低渗溶液二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常3g1.5g二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常二、体内钾的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁
7、及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常三、体内钙、镁及磷的异常0.961.62mmol/LHnderson-Hasselbach方程式方程式PH=6.1+logHCO3-0.03PaCO2 =6.1+log240.0340 =6.1+log201=7.40一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒血气血气分析分析一、代谢性酸中毒一、代谢性酸中毒HCO3-低于低于15mmol/L 15mmol/L 补碱补碱二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒二、代谢性碱中毒血气血气分析分析二、代谢性碱中毒二、代
8、谢性碱中毒HCO3-4545 50mmol/L 50mmol/L 补酸补酸三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒PHPH，PaCOPaCO2 2，血浆，血浆HCOHCO3 3- -正常正常三、呼吸性酸中毒三、呼吸性酸中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒PHPH，PaCOPaCO2 2，血浆，血浆HCOHCO3 3- -四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒四、呼吸性碱中毒王，男，18个月，因腹泻、呕吐3天入院。起病以来，每天腹泻67次，水样便，呕吐4次，不能进食，每日补5%葡萄糖溶液1000ml，尿量减少，腹胀。体检：精神萎靡
9、，体温37.5(肛)，脉搏速弱，150次/分，呼吸浅快，55次/分，血压86/50mmHg (11.5/6.67KPa)，皮肤弹性减退，两眼凹陷，前囟下陷，腹胀，肠鸣音减弱，腹壁反射消失，膝反射迟钝，四肢凉。检验：血清Na+128mmol/L，血清K+3.2mmol/L。 问：该患儿发生了何种水、电解质代谢紊乱。一成年女性病人，因结核性腹膜炎和肠梗阻住院手术。手术后禁食，并连续做胃肠减压7天，共抽吸液体2200m1。平均每天静脉输注5葡萄糖液2500ml，尿量2000m1。手术2周后，病人精神不振、面无表情，全身乏力，嗜睡，食欲减退，两下肢软瘫，两上肢活动不便。体检：脉搏86次分，呼吸16次分
10、，血压12.08.26kPa(9062mmHg)，四肢张力减退，两膝反射消失。实验室检查：血清钾 1.7mmolL，血浆HC03-28mmolL，尿酸性。心电图显示窦性心率，各导联T波低平，有U波。立即开始每日给氯化钾加入5葡萄糖液滴注，4天后血钾升至 4.6mmolL，一般情况好转，食欲增进、面带笑容，四肢活动自如，膝反射恢复，心电图正常。 患者，男性，40岁，呕吐；腹泻伴发热、口渴、尿少 4天入院。 体格检查，体温38.2，血压11080mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。 实验室检差：血Na+155mmol/L,血浆渗透压320mmol/L,尿比重1.020，其余化验检查基本正常。立即给予静脉
11、滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量恢复正常和口不渴外，反而出现眼窝凹陷、皮肤弹性明显降低、头晕、厌食、肌肉软弱无力。肠鸣音减弱，腹璧反射消失。浅表静脉萎陷，脉搏110次/分，血压72/50mmHg,血Na+ 120mmol/L,血浆渗透压255mmol/L，血K+3.0mml/L,尿比重（尿相对密度）1010，尿钠8mmol/L. 患者，女性，38岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院。 体格检查；体温367，血压从入院时的11060mmHg很快降至8050mmHg，心率100次分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml24h。 实验室检查：
12、血Na+140mm01L，血浆渗透压 295mmol/L。尿比重1038，尿钠6mmol/L。 患者女性，因外伤急救误输异性血200ml后，出现黄疸和无尿。体格检查：体温37，脉搏80次分，呼吸20次血压80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。 实验室检查：血清尿素氮15.0mmolL，非蛋白氮 (NPN)57.12mmolL，血K+6.7mmol/L。 入院后急速输入5-10葡萄糖溶液1500ml，生理盐水500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在11014070mmHg，透析后复查尿素氮为9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmolL，后又经过：控制入液量，每日800ml；防止高血钾：抗感染等处理。患者5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡，呕吐、头痛、精神错乱等症状。查体发现心率120次分，两肺布满湿锣音。血Na+120mmolL，血浆渗透压230mmol/L，红细胞比容32。
