1、重症医学专科资质培训工作内容重症医学专科资质培训工作内容导管相关性感染导管相关性感染张民伟张民伟 2目的目的 导管相关感染的病原学和感染途径导管相关感染的病原学和感染途径 导管相关感染的定义和诊断原则导管相关感染的定义和诊断原则 导管相关性感染拔管指征导管相关性感染拔管指征 导管相关感染抗生素的选择和疗程导管相关感染抗生素的选择和疗程 导管相关性感染的预防措施导管相关性感染的预防措施3 女性女性 岁岁 ，正常体重，无吸烟史，正常体重，无吸烟史 因术后肠梗阻性行肠切除术因术后肠梗阻性行肠切除术 术中留置锁骨下静脉导管术中留置锁骨下静脉导管 术后出现发热，胸痛，心电图显示急性非段抬高术后出现发热，
2、胸痛，心电图显示急性非段抬高心肌梗死（）转入心肌梗死（）转入 外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌外周血培养和中心静脉导管头培养出白色念珠菌 外科手术切口培养无细菌生长。外科手术切口培养无细菌生长。 : , , 4心彩超提示： 栓子由右心房至上腔静脉，未发现瓣膜赘生物5经食管超声心脏检查提示：发至上腔静脉至右心房的团块 6提示相同的损害7病例分析病例分析 患者是什么样的感染？患者是什么样的感染？ 其并发症是什么？如何产生的？其并发症是什么？如何产生的？ 应立即开始最初的干预是什么？应立即开始最初的干预是什么？ 什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？什么因素将影响你对抗生素的选择和疗程？前
3、言前言血流感染( )发病率正在逐年上升，已成为前位的死亡原因，而导管相关性占其中的。留置血管内导管又是必需的医疗操作，尤其在。但置管存在发生感染的危险，造成严重血流感染和化脓性血栓性静脉炎、心内膜炎和其他血行性播散性感染等并发症就直接影响预后。关键的问题是耐药菌成为优势菌群，念珠菌属中非白念在增加。住院天数、停留时间和医疗费用明显增加。认识和有效的干预是减少此类感染的重要步骤。 , ; .美国的医疗机构每年购买亿千万个血管内装置在各类中大约每年共有万个日，报道每个日的发生率。每年发生大约万次导管相关性血流感染，是院内获得性感染的主要原因，其死亡率增加。总体在美国每年有万例导管相关性血流感染，每
4、一次感染有的死亡率发生。 治疗每次感染病人需要花费美元，每年的费用在亿美元。 , . , , . . : ., : , . . . ; .前言前言10血管内导管装置的类型血管内导管装置的类型外周静脉导管压力监测装置外周动脉导管中长导管（外周静脉导管经肘窝进入贵要静脉和头静脉，但不进入中心静脉）长期 （天）短期（天）完全置入型导管肺动脉导管导管相关性感染的流行病学和病原学导管相关性感染的流行病学和病原学比例发病率 个事件的感染来源的感染来源 , ; .年华山医院报到占 血流感染总样本中的病人使用了中心静脉导管 ： 全美家医院，历时年半（）， 个病例，微生物，个事件心内科 心外科 内科 综合 教学
5、 其他脑外科婴儿室 儿科外科创伤科呼吸科 () .的发生率,平均。在相关科室的发病率在相关科室的发病率 , ; .16血流感染分离出最常见的病原菌病原学病原学 () () () ()凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金葡菌金葡菌肠球菌肠球菌菌菌 大肠杆菌大肠杆菌 肠杆菌肠杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌念珠菌念珠菌球菌球菌、非白念，白念耐氟康唑 , , , . . ; .17主要的病原学分布主要的病原学分布年年间医院 , ; . , ; .主要的病原学分布主要的病原学分布19导管尖培养菌菌（）（）（）（） 表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌 棒状杆菌棒状杆菌 肠球菌肠球菌 金葡
6、菌金葡菌 其他肠球菌其他肠球菌 米氏链球菌米氏链球菌菌菌（）（）（）（） 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肠杆菌肠杆菌 变形菌变形菌 不动杆菌不动杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 柠檬酸杆菌柠檬酸杆菌真菌真菌（）（）（）（） 白色念珠菌白色念珠菌 非白色念珠菌非白色念珠菌 . , 20菌菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 不动杆菌不动杆菌 肠杆菌肠杆菌 克雷伯杆菌克雷伯杆菌 大肠杆菌大肠杆菌 嗜麦芽假单胞菌嗜麦芽假单胞菌菌菌 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌金葡菌 肠球菌肠球菌真菌真菌 白色念珠菌白色念珠菌 非白色念珠菌非白色念珠菌21分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等.
7、 例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学; (): 22分离出最常见的病原菌分离出最常见的病原菌盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学; (): (). , ; .). 耐头孢他丁的铜绿耐氨比西林的大肠杆菌在和在和 不同病原菌的死亡率不同病原菌的死亡率 , ; .混合感染的死亡率混合感染的死亡率 , ; .念珠菌的比例和死亡率念珠菌的比例和死亡率发病机制及危险因素发病机制及危险因素发病机制发病机制导管相关感染的发展与四个不同的途径有关 微生物定植途径涉及到静脉导管有关的感染。穿刺导管外表面 ()和导管内 () 表面的定植分别包括刺入皮肤位置和导
8、管接头部位。其它还包括微生物污染()和血行播散()。29皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段致导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。 外部表面的细菌定植在导管插入穿刺部位时就已经开始，微生物通过导管周围皮肤隧道进入血流。皮肤细菌的定植强烈提示导管相关感染。微生物污染导管接头盒内腔，导致管腔内细菌繁殖，引起感染。 导管内表面的定植可能由于导管管口和内表面定植而发生，频繁的打开导管管口目前认为是细菌定植的重要来源。另一感染灶的微生物通过血行播散到导管，在导管上粘附定植，引起。污染的液体或者药物经过血管内导管的播散。发病机制. , . , . , . () 30 导管外生物被膜是
9、导管放置一导管外生物被膜是导管放置一周内，发生的主要感染源。同周内，发生的主要感染源。同时亦是长期放置导管产生隧道时亦是长期放置导管产生隧道感染的主要感染源。感染的主要感染源。的发病机理的发病机理导管外定植导管内定植 导管内生物被膜是放置超过一周时间导管产生的主要感染源。 . .() 31发病机制：短期中心静脉管 .（） ，：脉冲场凝胶电泳（）结果导管放置时间：天导管放置时间：天双腔静脉管占双腔静脉管占病人病人发病机制发病机制导管相关感染的发展与细菌本身的特性有关 生物膜糖蛋白（纤维蛋白原，纤维连接蛋白，胶原蛋白和层粘连蛋白）构成的生物膜，迅速构成一层可以增加细菌粘附几率的生物膜，根据国内外的
10、研究显示，其中特别常见的为金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。 一些菌株产生外合成粘液多醣体物质，使菌株获得一定的对抗菌药物的抵抗和干扰中性粒细胞功能。导管相关性感染的危险因素导管相关性感染的危险因素导管本身的特性(一些材料性质和表面不规则易于粘附细菌和形成血栓，（聚氯乙烯、聚乙烯、聚氨基甲酸乙酯、硅胶）导管血栓形成：（超声结果提示，中静脉血栓发生率约，其中是导管相关性血栓。股静脉血栓发生率约为，导管继发血栓形成发生率为非血栓患者的倍之多。）置管的部位（局部感染和危险性为股静脉颈内静脉锁骨下静脉）导管放置操作经验和教育程度置管的频率导管留置的时间多腔导管病人的个体特性导管相关感染的定义和诊断导
11、管相关感染的定义和诊断导管相关感染的定义导管相关感染的定义导管病原菌定植导管头部、皮下部分或导管接头处定量或半定量培养,确认有微生物生长(菌落形成单位( )） 静脉炎沿着插入导管的静脉出现的硬结、红斑、热、痛和触痛出口部位感染是指出口部位内的红斑、硬结和(或)触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。隧道感染( ) 指导管出口部位和或大于 ，沿导管隧道的触痛、红斑硬结，伴或不伴有血行感染。 皮下囊感染( ) 指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。血管内
12、导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 36导管相关感染的定义导管相关感染的定义血流感染（）血流感染（）输注相关性输注相关性是指从输注液和经皮肤采集的血培养出一致的微生物，无其他确定的传染源导管相关性导管相关性导管相关的血行感染仅限于导管感染导致的血行感染（ ），能够排除其他部位感染，且导管尖端培养与血培养为同一致病菌。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 导管相关感染的临床表现导管相关感染的临床表现插管部位炎症置管部位的红肿、硬结、或有脓液渗出临床脓毒症和严重疾病状态具有下列任何一个症状或体征而无任何证据 发热 ( ) 寒战 低血压 (
13、收缩压 ) 少尿 (），不建议使用聚维酮碘（）；消毒液要充分接触皮肤，干燥时间要足够，以减少血液培养的污染机会（）。经导管抽取血液标本，对接口处（ ）进行消毒，（建议用酒精或碘酊或酒精氯己定（），消毒液要充分干燥时间，以减少血液培养的污染机会（）中心静脉导管培养，取末端，而不是皮下段（）。 39诊断导管病原菌定植的标准诊断导管病原菌定植的标准 长的导管末端 半定量（平皿滚动法，）培养， 生长个菌落形成单位（ ，）； 定量（超声法）肉汤培养，生长 。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的临床实践指南 40诊断确诊的标准：诊断确诊的标准：有次半定量导管培养阳性(每导管节段)或定量
14、导管培养阳性(每导管节段)，同时至少一个经皮血液培养和导管末端培养出同种微生物。定量血液培养时，导管血液培养结果是静脉血液培养结果的三倍或三倍以上可以确诊。对于差异报警时间（ ，），导管血液培养阳性报警时间比静脉血液培养阳性报警时间早小时或以上可以确诊（）。如果从两处 取出的血液标本进行定量培养，其中一份的培养结果是另一份结果的三倍或三倍以上，则应该考虑可能存在（）。此时符合诊断标准的血液培养结果的解释尚无定论（）。外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关性感染的临床实践指南血管内导管相关性感染的预防与治疗指南中华医学会重症分会41 临床表现（全身或者局部）可证明导
15、管为感染源，至少一个外周血培养() (任一条) 导 外 导 外 导 外 外 导 管 周 管 周 管 周 周 管培 血 血 血 血 血 血 口养 培 培 培 培 培 培 脓 养 养 养 养 养 养 液 相同微生物 定量血培养 定性血培养 相同微生物 菌落计数 导管阳性早 ： 确诊诊断确诊的条件：诊断确诊的条件：42 临床表现（全身或者局部） 导管可能为感染源 不除外导管为感染源 （任一条） （任一条） 导临血拔 临血导 脓拔 临血导 管床培管 床培管 毒管 床培管 培表养无 表养培 症 表养培 养现 抗 现 养 表抗 现 养 生 现生 素 素 好转 两个血培养 好转 一个血培养 至少一个外周血
16、导管或外周 培养为皮肤共生菌 培养为皮肤共生菌 临床诊断 拟诊诊断的条件：诊断的条件：皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等） 导管相关感染的治疗导管相关感染的治疗44拔除导管的条件拔除导管的条件怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿金黄色葡萄球菌、肠球菌、革兰阴性杆菌、真菌以及分枝杆菌引起的。念珠菌导致的导管相关性血流感染，。伴有下列情况的患者：严重脓毒症，化脓性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，致病病原体经敏感抗微生物药物治疗小时以上仍有血流感染。45不拔除导管的情况不拔除导管的情况仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持
17、续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养患者有单个血液培养阳性并且是血浆凝固酶阴性葡萄球菌，则需要在启动抗微生物治疗和或拔除导管前再分别从被怀疑的导管和外周静脉抽取血液进行培养，以确定该感染是否是真的血流感染，而该导管是否是可能的感染源。注释：（血浆凝固酶阴性的葡萄球菌是最常见导管相关性感染的病因，大多数病人表现为良性的临床经过极少发生预后不良的脓毒症）即用高浓度的抗生素封闭导管来杀灭感染菌也能达到治疗效果，抗生素锁技术与拔除导管一样是有效的治疗措施。此观点正被越来越多的学者所接受。抗生素锁治疗是
18、一种对长期导管发生但无出口和隧道感染时的补救措施()抗生素锁治疗中抗生素要和肝素溶液混合使用万古霉素浓度应当倍 （例： ）(). , , , . . ()不拔除导管的治疗不拔除导管的治疗抗生素锁技术47治疗抗生素锁溶液的终浓度治疗抗生素锁溶液的终浓度抗生素及剂量肝素或盐水()万古霉素， 万古霉素， 万古霉素， 头孢他啶， 头孢唑林， 环丙沙星， 庆大霉素， 氨苄西林， 酒精 48抗生素锁技术抗生素锁技术 头孢唑林针对甲氧西林敏感的葡萄球菌球菌， 万古霉素针对和耐氨苄青霉素的肠球菌 头孢他啶、庆大霉素和环丙沙星针对杆菌 氨苄青霉素针对其敏感的肠球菌 酒精锁针对和混合感染49抗生素锁治疗抗生素锁治
19、疗 治疗成功率为 杆菌感染、 表皮葡萄球菌, 金葡菌 金葡菌和念珠菌最好拔出导管，除非没办法更新导管(). , , , . . ; .50抗生素锁治疗抗生素锁治疗 抗生素锁治疗必须和系统抗感染治疗结合，疗程天() 抗生素锁液更新不要超过小时，卧床股静脉置管病人最好每小时更新一次，透析病人可在每个透析间期更新()。 末梢血培养阴性但导管血培养多次发现血浆凝固酶阴性葡萄球菌和杆菌者可单独抗生素锁治疗天()。 目前尚缺乏数据推荐酒精锁来治疗 ().经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用 鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原菌，且存在高耐药性，糖肽类抗菌药物应作为导管相关感染经验性治疗的首选药物。流行
20、趋势高的医疗单位，推荐使用万古霉素作为经验治疗药物；分离株中者高的医疗单位，应该使用替代药物。盛慧球,陈尔真,韩立中,等. 例次深静脉导管的病原学检测结果分析.中国急救医学;(): 导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗52基于当地抗微生物药物敏感性数据和疾病的严重程度决定是否覆盖杆菌覆盖杆菌的联合用药: 疑似 中性粒细胞减少，免疫功能低下，严重脓毒 症，已知定植， 降阶梯治疗）。 , , . ()导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用 53导管相关感染的抗生素治疗导管相关感染的抗生素治疗 经验治疗应该用于有真菌感染危险因素的脓毒症患者：
21、 经验治疗应该使用棘白菌素。 氟康唑可以用于治疗前三个月内没有使用过唑类药物，并且所在的医疗机构克柔假丝酵母菌和光滑假丝酵母菌感染危险性很低（）。经验性抗菌药物应用经验性抗菌药物应用 疑似的抗真菌治疗疑似的抗真菌治疗54 导管相关感染的病原微生物以及抗菌药物敏感性一旦明确，应根据微生物和药物敏感试验的结果调整抗菌药物，应尽快转变为目标性治疗。 若抗菌药物治疗反应性好，患者无免疫功能低下、心脏瓣膜病和血管内假体，可进行短疗程治疗(周以内)。植入隧道式深静脉导管或植入装置的患者并发导管相关感染， 如表现为隧道感染或者植入口脓肿，需要移除导管和植入装置，并且进行天的抗菌药物治疗 目标性抗菌药物应用和
22、使用的疗程目标性抗菌药物应用和使用的疗程55凝固酶阴性葡萄球菌(如表皮葡萄球菌、腐生葡萄球菌) 致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，但多数专家仍建议接受抗菌药物治疗天。金黄色葡萄球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 天。肠球菌导致的导管相关感染，一般在拔除导管后必须使用敏感抗菌药物治疗 天对多重耐药的杆菌应当接受最初种不同抗杆菌抗生素联合用药，根据药敏降阶梯至一种，疗程天。一旦诊断为念珠菌导管相关感染，应立即进行抗真菌治疗，疗程至临床症状消失和血培养最后一次阳性后两周。目标性抗菌药物应用和使用的疗程目标性抗菌药物应用和使用的疗程56目标性抗菌药物应用和使用
23、的疗程目标性抗菌药物应用和使用的疗程 对感染性心内膜炎患者、化脓性血栓性静脉炎患者、有骨髓炎的儿科患者，如果拔除导管后仍有持续性真菌血症或细菌血症（即拔除后超过小时仍有菌血症），应该给予到周的抗微生物治疗；对成人骨髓炎患者，需要治疗到周。 感染性血栓性静脉炎主要由金黄色葡萄球菌引起，其它病原微生物还包括念珠菌和革兰阴性杆菌。 感染性血栓性静脉炎治疗主要包括：拔除导管、抗凝如低分子肝素、外科切开引流或结扎切除受累的静脉等，不推荐溶栓治疗。57份血培养(份外周血)见下图血培养(-)，导管头培养(-)血培养(-)，导管头培养15CFU血培养(+)，导管头培养15CFU考虑抗感染治疗如果感染源不确定，
24、拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管2份血培养(1份外周血)；拔除导管，进行导管头培养，更换置管部位或通过导丝更换导管开始恰当抗感染治疗短期留置CVC或动脉导管，且存在急性发热者轻中度者（无低血压或脏器功能衰竭）严重者（低血压、低灌注、存在脏器功能衰竭的症状与体征）血培养(-)，未行导管头培养如果持续发热，且找不到其他感染源，拔除导管并进行导管头培养寻找其他感染源对金葡菌治疗5-7天，密切监测感染征象，重复进行血培养58合并非合并(血流感染，发热在72h消退，除去心内膜炎、感染性血栓性静脉炎、金葡菌感染，患者无血管内装置)感染性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，骨髓炎凝固酶阴性
25、葡萄球菌金葡菌肠球菌G-菌念珠菌拔除导管，抗生素治疗4-6周，成人骨髓炎治疗6-8周。拔除导管，抗生素治疗14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，使用抗生素治疗7-14天。拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后14天。拔除导管，抗生素治疗5-7天；保留导管，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天。短期留置CVC或动脉导管感染-CRBSI59拔除导管，抗真菌药治疗在第一次血培养阴性后天。念珠菌保留导管或植入装置，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天；如果临床症状恶化或出现菌血症复发，则拔除导管或植入装置，检查其他合并的感染，进行相应抗生素治疗。保留导管或植入装置，使用抗生
26、素及抗生素锁技术治疗7-14天；如果临床症状恶化或出现菌血症复发，则拔除导管或植入装置，检查其他合并的感染，进行相应抗生素治疗。非合并拔除导管或植入装置，使用抗生素治疗7-14天。保留导管或植入装置，除外感染性血栓性静脉炎、感染性心内膜炎，使用抗生素及抗生素锁技术治疗10-14天；拔除导管，抗生素治疗4-6周。感染性血栓性静脉炎，感染性心内膜炎，骨髓炎拔除导管或植入装置，抗生素治疗7-10天。拔除导管或植入装置，抗生素治疗4-6周，成人骨髓炎治疗6-8周。凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌G-菌金葡菌隧道感染植入口脓肿长期留置CVC或植入口相关性菌血症或真菌血症合并导管相关感染的预防导管相关感染的预防6
27、1导管相关感染的预防导管相关感染的预防严格遵守基本的卫生规则，其中手部卫生是首要的。置入导管的过程中最大限度的保证无菌屏障，62导管相关感染的预防导管相关感染的预防应持续对医护人员进行导管相关操作尤其是强化标准化的无菌操作的培训和质量控制。当血管内导管不再为医疗所需要时，立即将其拔除，恢复人体正常的生理屏障。紧急导管置管，若无严格的无菌操作，导管留置不宜超过小时。选用酒精进行手部消毒，优于皂液洗手明显降低内获得性感染发生率。血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择洗必泰或碘酊。63导管的留置时间和置管的部位的选择导管的留置时间和置管的部位的选择锁骨下静脉颈内静脉股静脉凝血功能障碍或者呼吸衰
28、竭者，则首先考虑选择股静脉尽量选择导管接头和管腔最少的中心静脉导管肝素可降低血栓发生而减少感染，低剂量肝素可能是方便且有效的预防导管相关血行感染的方法。如果拟留置导管的时间短于天,颈内静脉因其发生机械操作并发症率最低而适宜选择。应用超过天的导管，考虑选择锁骨下静脉，其具有相对低的感染率。需要长时间留置并主要用于静脉营养时应考虑选择,因其感染率相对较低。64降低导管感染率的询证医学结果降低导管感染率的询证医学结果手部清洁与消毒；最大化无菌观念(无菌操作包括接头的无菌）；洗必泰皮肤消毒；最小化导管处的皮肤损伤优化穿刺点的护理 （选择合适的导管和合适的导管放置位置）尽早拔除导管抗菌素抗生素封管教育和培训操作监控6566干预后导管相关性血流感染的发病率干预后导管相关性血流感染的发病率
