1、 c ICU 概括时间：2014年1月地点：ICU科室主持者：项海青护士长主讲者：刘玉参与对象：ICU全科室护理人员查房对象:11床 王际章疾病诊断：COPD急性加重期、 冠心病、多发性脑梗塞及软化灶、 脑萎缩、血管性痴呆、尿路感染 主要内容1.病史介绍 病程简介2.COPD的相关知识 病因、病理生理、临床表现3.护理体检 生命体征、一般情况、导管情况4.护理程序评估、护理诊断、护理措施、评价简要病史摘要患者因反复咳嗽咳痰10余年、加重伴气促2天入院，患者10余年前起无明显诱因反复咳嗽，咳少量白色稀痰，晨起明显，多余冬季寒冷时和气候突变时发作，每年出现症状时间大于三个月，2天前上述症状加重并伴
2、有气促，今为进一步诊治收住我科。既往有脑梗塞病史3年余，冠心病史3年余，进食差，二便失禁。入我科后予妥善安置、重症监护、心电监护、吸氧，留置胃管一根，深度55cm，遵医嘱予肠内营养1000ml以50ml胃注无反流。留置尿管一根引流出黄色尿液，予定时夹放尿管。予完善相关检查，抗感染平喘，营养支持等治疗患者 ：王际章；性别 ： 男；年龄： 90岁；入院日期：2013.12.20；主要诊断：COPD急性加重期、多发性脑梗塞及软化灶、尿路感染一般资料一般资料辅助检查 颅脑CT扫描:多发性脑梗塞及 软化灶、脑萎缩特殊检验报告2013年12月21日：生化示： 钾 4.30mmol/L 葡萄糖9.46 mm
3、ol/L 血常规示： 白细胞 4.87109L 中性粒细胞54.2 血红蛋白119.0g/L血小板89.0109L免疫示：降钙素原0.212ng/ml临检：凝血酶时间18.40s尿常规：白细胞 847.40/ul 2013年12月23日：痰培养：铜绿假单胞菌2013年12月25日：生化示 钾 4.40mmol/L 钠 138mmol/L 血常规示： 红细胞 3.68*1012/L;血小板 71.0*109/L;中性粒细胞% 58.30%;中性粒细胞 3.86*109/L;血红蛋白 117.0g/L免疫：降钙素原 0.120ng/mL 2014年1月3日：生化示 ：C-反应蛋白 8.4mg/L
4、免疫:降钙素原 0.150ng/mL;血常规示:中性粒细胞% 49.50%;血小板 82.0*109/L;红细胞 3.69*1012/L2014年1月7日： 血常规示:中性粒细胞% 50.30%;血小板容积 0.110%;血小板 86.0*109/L;红细胞 3.51*1012/L 免疫： 降钙素原 0.190ng/mL2014年1月12日：临检:红细胞 32.67/uL;白细胞 81.18/uL 免疫:降钙素原 0.086ng/mL护理体检生命体征： T 36.5 P 77次/分 R 20次/分 BP 160/100 mmHg SPO2 100 神经系统： 神志：（清楚、） GLS评分 14
5、 分 瞳孔：左 2.5mm（灵敏 ） 右 2.5 mm（ 灵敏）肢体活动：（活动障碍） 肌力评分 3级 呼吸系统： 氧气2m/min吸入 肺部听诊： 桶状胸 双肺呼吸音粗，可闻及干湿罗音 循环系统： 心律： 齐 心率 77次/分 脉搏 77次/分 微循环情况 差 消化系统： 饮食： 鼻饲流质 胃液颜色性状： 未见特殊 腹部体检, 肠鸣音 2 次/分 导管情况： 导管：吸氧管、胃管：深度 55 cm 、尿管 意外脱管评分 15 分 一般情况： 皮肤：（正常、 压疮高危评分 12 分 口腔粘膜牙齿：（正常、）生活能力：（卧床、完全不能自理） 大便：大便失禁 小便：保留尿管定义慢性阻塞性肺疾病（Ch
6、ronic obstructive pulmonary disease）是一种具有气流受阻特征的肺部疾病，气流受阻不完全可逆，呈进行性发展。COPD与慢性支气管炎及肺气肿密切相关 慢性支气管炎：是指支气管壁的慢性、非特异性炎症。患者每年咳嗽、咳痰达3个月以上，连续2年或以上，并排除其他已知原因的慢性咳嗽。肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。慢性支气管炎、肺气肿患者，肺功能检查出现不完全可逆的气流受限时则诊断COPD。如只有慢性支气管炎或（和）肺气肿而没有气流受限时，则视为COPD的高危期。 注意:支气管哮喘是一种可逆性的气流受限
7、,故不属于COPD。 肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎、闭塞性细支气管炎，有气流受限,但不属于COPD 定义定义病因与发病机制 外外 因因 吸烟吸烟 感染感染 职业因素职业因素 理化因素理化因素 空气污染空气污染 过敏过敏 内内 因因 呼吸道及局部防御功能降低呼吸道及局部防御功能降低 自主神经功能紊乱自主神经功能紊乱 COPDCOPD病理改变慢支炎：支气管粘膜上皮细胞变性、坏死、溃疡形成，纤毛倒伏、变短、不齐、粘连、部分脱落，基底膜变厚、坏死，炎症细胞浸润。以浆细胞和淋巴细胞为主，急性发作期可见大量中性粒细胞。主要的病理改变为慢性支气管炎及肺气肿的病理改变肺气肿：肺过度膨胀，弹性减退，肺泡壁变
8、薄，肺泡腔扩大、破裂或形成大泡。 COPD病理生理 早期反应大气道功能的检查，如第一秒用力呼气容积（FEV1），最大通气量多正常，但小气道功能已发生异常。随着病情加重，气道阻力增加，通气功能可有不同程度异常，气流受限成为不可逆，最终可出现呼吸功能衰竭。症状慢性咳嗽咳痰气短或呼吸困难：标志性症状喘息和胸闷晚期常有体重下降、食欲减退、精神抑郁 和/或焦虑体征：肺气肿征（桶状胸、语颤减弱、叩诊音过轻、心界小等）急性加重期： 指在疾病过程中，短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热。稳定期： 指咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPDCOPD病程分期并发症并发
9、症 慢性呼吸衰竭：在急性加重时发生，有低氧血症+高碳酸血症。 自发性气胸：突发加重呼吸困难+鼓音+胸片有气胸征象。 慢性肺源性心脏病：COPD肺动脉高压右心室肥厚，最终发生右心衰。治疗要点 避免诱因 支气管舒张剂 祛痰、镇咳、平喘 控制感染：有效抗生素 家庭氧疗 康复训练护理评评价价诊断诊断评评估估目目标标措施措施气体交换受损气体交换受损清理呼吸道无清理呼吸道无 效效 焦虑焦虑活动无耐力活动无耐力护理诊断清理呼吸道无效 与痰液粘稠、排痰不畅、不会有效咳嗽有关。气体交换受损 与肺组织弹性降低、通气功能障碍、残气量增加有关。活动无耐力 与小气道阻塞、慢性肺功能受损、病人卧床、不能自主活动有关焦虑
10、与长期反复发作、长期使用呼吸机有关皮肤完整性受损的危险 与组织水肿、病人卧床有关营养失调 低于机体需要量 与食欲降低、摄入减少、呼吸困难、痰液增多有关 知识缺乏 与缺乏疾病相关知识有关潜在并发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸护理目标病人排痰较前顺利，呼吸道保持通畅病人会进行深呼吸及有效咳嗽病人能掌握呼吸机功能锻炼的方法亲属会进行胸部叩击焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心病人无褥疮的发生 减轻组织水肿亲属能了解家庭养料的方法和注意事项预防并发症的发生及其造成的损害 护理问题 P1: 12.20P1: 12.20清理呼吸道无效 I1I1:协助病人取舒适的体位，如半卧位。(半卧
11、位的意义)给予化痰平喘药物，观察药物疗效及不良反应保持气道通畅，加强气道湿化，及时吸痰（血氧饱和度下降；听诊肺部有痰鸣音；咳嗽）指导病人深呼吸有效咳嗽和正确排痰给病人进行胸部叩击 O1O1:12.20患者能够有效呼吸经口咽通气道吸痰方法严格无菌操作负压调整将吸痰管经口咽通气道伸入气管内，边旋转边吸引，动作轻柔，时间不得超过15S先吸气管，后吸口鼻腔分泌物吸引气管时，鼓励病人咳嗽，以吸出深部分泌物，痰液粘稠时，向气管内注入3-5ml湿化液后再吸引细谈是严密观察病人神志、面色、生命体征的变化深呼吸、有效咳嗽和正确排痰坐位，身体稍前倾进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气35秒连续23次短促有力的
12、咳嗽，使痰液排出。 用手按压上腹部，也可帮助拍痰胸部叩击方法：(一)病人侧卧位，叩击者手呈覆碗状，肩部放松，以手腕力量叩击，自下而上、由外向内、迅速而有节律地叩击，每次叩击13分钟，每分钟120180次。注意事项：注意事项：叩击过程中密切观察患者生命体征及意识的变化;餐后两小时内禁止叩击；叩击时避开乳房、心脏和胸骨脊椎等部位；叩击完毕鼓励患者咳嗽，有气管插管或气切患者，需在执胸部叩击后，立即吸痰。P2:12.20气体交换受损气体交换受损I2:室内保持适宜的温湿度持续低流量吸氧（COPD长期CO2潴留，通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量吸氧，维持在60以上，既能改善组织缺氧，也可防因缺氧状态解除
13、而抑制呼吸中枢，非控制性高流量吸氧可削弱颈动脉窦对呼吸中枢的反射刺激，从而减少通气量，加重CO2潴留，引起肺性脑病）呼吸功能锻炼O O2:12.2412.24患者症状减轻呼吸功能锻炼呼吸功能锻炼: 缩唇呼吸：病人闭嘴经鼻吸气，呼气时将口唇缩成吹笛状，同时收缩腹部，将气体缓慢从口呼出 深吸缓呼，吸气和呼气时间比为1：2或1：3，每次1020min，每日2次，争取成为自然呼吸习惯 膈式或腹式呼吸膈式或腹式呼吸经鼻腔缓慢吸气，腹部隆起 呼气时，腹部下陷P3:12.20P3:12.20活动无耐力I3:加强基础护理，做到四无六洁与病人多沟通，了解病人的需要消除病人的依赖心理鼓励做一些能力范围允许的活动，
14、对病人的进步及时予以肯定O3:2014.1.20患者病情平稳，活动耐力逐渐提高P4：12.20焦虑I4：鼓励病人表达自己的感受，承认病人的感受，对病人表示理解讲解疾病相关知识，加强沟通，耐心解释与疏导，善于观察，耐心倾听，加强与病人及家属的沟通。建立良好，互信的护患关系，促进病友与家属之间的相互支持与帮助。避免情绪激动O4：2014.1.20患者住院期间焦虑及紧张情绪减轻P5：12.20皮肤完整性受损的危险I5：保持病人床单位的干燥，整洁，无渣屑做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激做到六勤：勤观察，勤翻身，勤按摩，勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长
15、期受压。持续应用气垫床，尽量抬高水肿部位遵医嘱应用脱水利尿药。O5：2014.1.20患者住院期间皮肤完整P6：12.20营养失调I6:足够的热量、蛋白质、适宜的水分、纤维素避免引起便秘的食物避免引起腹胀的食物少食多餐，细嚼慢咽保证足够的休息与睡眠指导病人口腔清洁舒适，增进食欲 为患者提供整洁安静的进餐环境，减少不良刺激，避免进食时进行治疗护理。指导家属烹饪色香味俱全的食物，以增进食欲。加强巡视，关心安慰病人，倾听病人的主诉。O6:2014.1.20住院期间患者体重未减轻P7：2013.12.20潜在发症 低氧血症、酸碱平衡失调、慢性肺源性心脏病、自发性气胸I7:密切检测患者血氧及生命体征变化
16、避免含糖高的食物，少量多餐病人出现水肿、腹水或尿少时，限制钠水摄入;应用排钾利尿剂时，督促病人遵医嘱补钾；应用血管扩张剂时，注意观察病人心率和血压；加强巡视，关心安慰病人，倾听病人的主诉。0707:2014.1.202014.1.20住院期间患者无并发症健康指导1.疾病知识指导：使病人了解COPD的相关知识，识别病情恶化的因素，戒烟是预防慢阻肺的重要措施，避免粉尘和刺激性气体吸入，避免和呼吸道感染病人接触，在呼吸道传染病流行期间避免去人群密集的场所，指导病人根据气候变化，及时增减衣服，避免受凉感冒。 2.心里疏导：引导病人以积极的心态对待疾病，培养生活兴趣。3.饮食指导：应制定高蛋白、高热量、
17、高维生素易消化、少量多餐保证足够的休息与睡眠，避免在餐前餐时饮过多的水，餐后避免平卧，有利于消化。避免进食易引起便秘的食物，如油煎、干果、坚果等。4.康复锻炼：制定个体化的锻炼计划，选择空气新鲜、安静的环境进行漫步，慢跑，气功等体育锻炼。5.家庭氧疗：护理人员应指导病人和家属做到以下几点：了解氧疗的目的、必要性及注意事项。注意安全，供氧装置周围严禁烟火，防止爆炸。氧疗装置定期更换、清洁、消毒。护理效果的评价病人能否掌握呼吸肌功能锻炼方法病人的自理能力得到锻炼病人家属了解胸部叩击的方法及注意事项病人呼吸道通畅病人的心理状态得到调节交流问题1、半卧位的意义？ 由于重力作用，膈肌位置下降，胸腔容量扩
18、大，同时腹内脏器对心肺的压力减轻，肺活量增加，有利于呼吸，使呼吸困难得到改善。2、为什么慢阻肺病人要给予氧疗？ 慢阻肺病人通常会出现慢性低氧血症，可引起病人活动受限、体重下降、精神神经改变等，长期低流量给氧能改善缺氧，延长病人的生存时间。COPD病人因长期二氧化碳潴留，主要通过缺氧刺激呼吸中枢，而持续低流量给氧，维持PaO2在60mmHg以上，既能改善组织缺氧，也可防止缺氧状态解除而抑制呼吸中枢。而高流量给氧可加重慢阻肺病人的二氧化碳蓄积，引起肺性脑病。3、如何观察氧疗的有效结果？ 氧疗有效指标为：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加4、如何协助患者有效排痰？ 在临床中应很好地把握“湿、翻、拍、咳”四字诀。促进痰液稀释，利于咳出，并防止肺泡萎缩及肺不张。 湿湿化呼吸道。增加液体摄入增加室内湿度雾化吸入。 翻勤翻身。有利于痰液排出，防止肺泡萎缩和肺不张，起到体位引流的作用。 拍拍背。拍背掌握正确的方法，注意：饭后1小时内不宜拍背，以免引起呕吐，拍背时患者侧卧位、去枕，以利于痰液引流。 咳咳痰。鼓励并协助患者排痰，必要时使用吸痰器。定义
