1、青大附院内分泌科1糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱，并伴有代谢性酸中毒。最常见的一种糖尿病急性并发症。内科急症，要求迅速合理治疗。2DKA是1型糖尿病突出并发症，也多见于2型糖尿病的应激状态。最常见、最重要但经过合理治疗可逆转的急性并发症。DKA死亡率 随年龄而增加 胰岛素问世前为60%-100% 胰岛素问世后为515% 3感染创伤手术妊娠分娩饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明4 胰岛素 升糖激素 血糖高但利用障碍脂肪动员游离脂肪酸pH正常： 酮症pH7.35
2、：DKA血浆渗透压渗透性利尿严重脱水，电解质紊乱循环衰竭、肾衰竭中枢神经功能障碍糖尿病酮症酸中毒昏迷PH2，3二磷酸甘油携氧系统功能异常恶心、呕吐丙酮、乙酰乙酸羟丁酸5原糖尿病症状加重：肢软无力，极度口渴，多饮多尿，体重下降。消化道症状：厌食、恶心、呕吐。部分患者有腹痛,酷似急腹症。呼吸系统症状：代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢，可引起深而快的呼吸；当pH16.7mmol/L多有脱水，33.3mmol/L则多伴有高 渗或肾功能不全。血酮、尿酮：血酮升高1mmol/L，即高酮血症。 5mmol/L时提示酸中毒。尿酮阳性。尿糖：强阳性。尿素氮、肌酐：尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30 1，提示血
3、容量不足。7辅助检查辅助检查电解质血钠：一般135mmol/L，少数正常，亦可高于正常。血氯：初期可低，明显的高氯血症多出现在DKA的恢复期。血钾：一般初期正常或低，但少尿而失水和酸中毒严重可升高。血磷、镁：亦可降至正常以下。8辅助检查辅助检查血酸度： 酸中毒代偿期血pH在正常范围内；失代偿期常 pH320mOsm/L。 公式：血浆渗透压=2(钠+钾)+血糖(mmol/L)+尿素氮(mmol/L)外周血象：红细胞压积及血红蛋白可增高；白细胞在无感染的情况下可增高，提示了失水后血液浓缩。 9诊断标准 临床凡具有DKA症状而疑为DKA的患者，立即查尿糖和尿酮体。如尿糖、尿酮体阳性的同时血糖增高、血
4、pH或CO2结合力降低者，无论既往有无糖尿病史即可诊断。 10 三个阶段酮症 仅有酮症，无酸中毒，即糖尿病酮症。酸中毒 酮症，有轻度酸中毒，即糖尿病酮症酸中毒。昏迷 伴有意识障碍，即糖尿病酮症酸中毒昏迷。 或虽无意识障碍，但co2CP10mmol/L11与其它酸中毒鉴别 饥饿性酮症：热量摄入不足，体内脂肪大量分解所造成。 酒精性酮症：大量饮酒而碳水化合物摄入过少，出现难治性呕吐 时。此时尿酮体（）或弱（+）不能正确反映酮血症的程度。 此两种酮症酸中毒病情较轻，无糖尿病史，经补GS或GNS后酮症酸中毒较易纠正。 与其它酸中毒鉴别： 乳酸酸中毒、慢性肾功能衰竭； 其他：药物中毒：甲醇、乙二醇乙烯、
5、水杨酸。12治 疗 13治疗目的和原则治疗目的治疗目的: :1.降糖，消酮；2.恢复胰岛素依赖性组织对葡萄糖的利用，以抑制脂肪酸过度的释放；3.纠正水与电解质酸碱平衡失调，恢复受累器官的功能状态。治疗原则：治疗原则： 立即补充胰岛素； 立即补液，恢复细胞内、外液容量； 补钾； 纠正酸中毒； 消除诱因； 治疗并发症。 14胰岛素治疗 胰岛素剂型：一律采用短效胰岛素。胰岛素剂量：目前提倡小剂量胰岛素治疗。以每小时每公斤体重0.1U速度，持续静脉输注。给药途径：持续静滴或者泵入，首选。血糖下降速度每小时3.66.1mmol/L(70100mg/d1) 为宜。如开始治疗后2小时血糖无肯定下降，胰岛素剂
6、量应加倍。当血糖降至11.113.9mmol/L，改输5葡萄糖液加入普通胰岛素(按每34g葡萄糖加1U胰岛素计算)。15补液（首要、极其关键）l立即补充NS或者林格氏液，按体重10%，先快后慢；l如无心功能不全，在前2小时内输入10002000 ml液体，以后根据血压、心率、尿量及末稍循环情况，决定补液速度，一般每46小时补液1000 ml。l如高龄、心功能不全者，则应减慢补液速度或在中心静脉压监护下调节输液速度。l当血糖下降到13.9mmol/L时改用5%葡萄糖加胰岛素继续静脉滴注；l根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；l低蛋白的患者注意补充胶体液；16纠正酸中毒 酸中毒对机体影响： （1）
7、血PH值7.0,抑制心肌收缩力， 引起心律失常； （2）血PH值与通气功能关系 血PH值7.2，通气功能代偿，酸中毒大呼吸； 血PH值7.0，抑制呼吸中枢； （3）胰岛素敏感性下降17纠正酸中毒目前明确认为DKA治疗时补碱并非必要及有益。DKA的基础是酮酸生成过多，通过胰岛素治疗后抑制酮体的产生促进酮体的氧化，且酮体氧化后可产生碳酸氢盐，DKA时的酸中毒自然会被纠正。18补碱强指征血pH7.0；纠酮治疗后2小时血pH7.1；CO2CP6.5mmol/L）；对输液无反应的低血压；乳酸性酸中毒；补碱量：一般使用碳酸氢钠，不用乳酸钠。伴有休克时禁用乳酸钠，因有增加乳酸性酸中毒的可能。先给碳酸氢钠50
8、mmol，相当于5NaHCO3 84ml，静脉滴注；pH7.2或HCO3-15mmol/L后，即可停止补碱。19补 钾DKA时失钾严重，总量可缺少3001000mmol/L。即使就诊时血钾在4.0mmol/L左右虽属正常，但此时由于酸中毒总体钾已降低，患者常在纠酮治疗14小时后发生低钾。补钾时机：如开始血钾在正常范围（4.55.5mmol/L），可暂不补钾，但需严密监测，一旦血钾低于4.0mmol/L立即补钾。尿量少于30ml/h不补。血钾高于 5.5mmol/L不补。补钾量：补钾量不应超过20mmol/L/h(1.5g氯化钾/h)。第1日内可补氯化钾4.5 9g。补钾2 6 小时后必须查血钾
9、。继后应经常检测。补钾速度快者，必须有心电图监护。待病情好转，血钾正常，已能进食者可改为口服补钾。由于钾随葡萄糖、镁、磷等进入细胞较慢，补钾需进行57天才能纠正钾代谢紊乱。 20并发症的治疗21低血容量休克原因：DKA时由于高渗性利尿引起细胞内、外液丢失；使用胰岛素治疗后，糖及细胞外水将向细胞内转移，造成细胞外及血管内容量减少，引起血压下降。一般经补液即可纠正。但当合并严重休克时，需考虑其他因素，如出血、严重酸中毒、低血钾、感染、心梗、肾上腺功能不全等。此时可使用全血或血浆代用品。避免使血糖下降过快，如休克持续存在可考虑使用肾上腺皮质激素和升压药物。22肺水肿DKA治疗中可能发生低氧血症或肺水
10、肿，甚至呼吸窘迫综合症。可能与左心功能不全、补液过快过量，引起血浆胶体渗透压降低及特发性肺毛细血管通透性增高( 毛细血管渗漏综合征)有关。尤其是原有心、肾、肺功能不全的老年人更易发生，一旦发生，死亡率很高。对此类患者应检测中心静脉压指导输液，输液过程中应密切观察心率、呼吸、尿量、不可盲目的大量、快速补液。23胰腺炎DKA时约70%的患者血淀粉酶增高，其中48%为胰腺型淀粉酶。血淀粉酶增高因时注意胰腺炎的存在，此多为亚临床型的，可能由于高渗透压和低灌注对胰腺造成的损害。24急性心梗心梗可为DKA的并发症，也可促发DKA。DKA死亡的主要原因。糖尿病人由于神经病变，无痛性心梗常见，如老年病人出现恶
11、心、腹痛、烦躁不安、心功能不全时，应注意心梗的存在。对于顽固、严重的DKA应注意除外心梗的可能。 25感 染 根据患者情况 结合病原学检查 合适的抗菌素。26其他脑水肿脑水肿：可能与脑缺氧、补碱不当，血糖下降过快。纠正DKA时减慢纠正高渗的速度可降低脑水肿的发生。可给予地塞米松、速尿。肾功能不全肾功能不全：如患者经过大量补液或血糖很高、或纠正DKA治疗已数小时仍无尿应想到肾衰。无尿时应注意除外已有糖尿病植物神经病变者常有的膀胱扩张、尿潴留，可进行膀胱区叩诊。原有肾盂肾炎者，此时可发生急性肾盏坏死、急性肾小管坏死，出现急性肾衰。脑血栓脑血栓：DKA时失水血液浓缩，血液中许多凝血因子被激活，特别是
12、在高渗、休克时易发生脑血栓。无论是动脉还是静脉也易发生血栓。胃肠道表现胃肠道表现；因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张，用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，防止吸入性肺炎。 27医源性疾病低血钾：低血钾：近年采用小剂量胰岛素、低速输液、限制补碱等均已减少医源性低血钾的发生。但随着葡萄糖、胰岛素、生理盐水在纠酮时的使用，仍可在某种程度上造成低钾，除非给予积极的预防性补钾治疗。要求每输入1L液体就应检测血钾一次，尤其是胰岛素用量 0.1u/kg/h，查钾更应频繁。低血糖低血糖：DKA 治疗中，血糖的恢复正常所需时间短于酮体。为纠酮，必须继续给予胰岛素治疗，如未及时补充葡萄糖，易发生低血糖。必须检测血糖，注意及时补充葡萄糖。28病情监测2小时监测一次血糖监测尿糖和尿酮体注意血电解质、血气变化进行肝肾功能，心电图等相关检查29治愈标准 症状消失，脱水纠正，神志血压正常。 血酮、尿酮阴性。 碳酸氢盐、血pH正常。 血电解质正常。3031
