1、艾滋病常见机会性感染艾滋病常见机会性感染首都医科大学附属首都医科大学附属北京地坛医院感染一科北京地坛医院感染一科 梁洪远梁洪远机会感染机会感染:由于机体免疫低下，出现一种或多由于机体免疫低下，出现一种或多种能够导致躯体出现严重病变的病原微生种能够导致躯体出现严重病变的病原微生物感染。物感染。当然由于免疫低下，还可以出现相关的肿瘤，当然由于免疫低下，还可以出现相关的肿瘤，如卡波奇肉瘤、淋巴瘤等。如卡波奇肉瘤、淋巴瘤等。l细菌细菌：肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，金黄色葡萄球菌，绿脓假单胞菌。脓假单胞菌。分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟分枝杆菌：结核分枝杆菌，鸟-
2、-胞内分枝杆菌。胞内分枝杆菌。l病毒病毒：CMVCMV，EBVEBV，HSV HSV 。 l真菌真菌：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌、：念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌、曲霉菌、PCPPCPl原虫原虫：弓型体、隐孢子虫：弓型体、隐孢子虫l支原体肺炎支原体肺炎机会感染常见病原机会感染常见病原常累及的内脏系统及临床表现常累及的内脏系统及临床表现l 呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤呼吸系统：咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困难、皮肤黏膜紫绀甚至黏膜紫绀甚至ARDSARDS。l 消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲消化系统：疼痛、吞咽困难，恶心、呕吐、食欲减退，腹痛、腹泻、便血等。减退，腹痛、腹泻
3、、便血等。l 神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经系统：头痛、恶心、呕吐、颈项强直、精神神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷神经症状，偏盲、偏瘫、癫痫、昏迷l 皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，皮肤黏膜：皮疹、溃疡、充血、出血、水肿等，表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。表现为搔痒、疼痛、活动障碍等。 机会性感染与CD4的关系CD4在200-500个/ul皮肤真菌感染，口腔念珠菌病，结核病，单纯疱疹，皮肤真菌感染，口腔念珠菌病，结核病，单纯疱疹，带状疱疹，口腔毛状白斑，带状疱疹，口腔毛状白斑，kaposikaposi肉瘤，非何杰金淋肉瘤，非何杰金淋巴瘤。巴瘤。CD4在50-200个/u
4、l肺孢子菌肺炎（肺孢子菌肺炎（PCPPCP），隐球菌病，弓形体病，艾滋病），隐球菌病，弓形体病，艾滋病痴呆综合征。痴呆综合征。CD4小于50个/ul隐孢子虫病，巨细胞病毒病，鸟分枝杆菌复合体感染隐孢子虫病，巨细胞病毒病，鸟分枝杆菌复合体感染 ，原发性中枢神经系统淋巴瘤，进行性多灶性白质脑，原发性中枢神经系统淋巴瘤，进行性多灶性白质脑病（病（PMLPML）。）。第一：第一：HIVHIV相关呼吸道病相关呼吸道病l 与严重免疫抑制未必相与严重免疫抑制未必相关的疾病关的疾病支气管炎支气管炎细菌性肺炎细菌性肺炎结核病结核病l 与严重免疫抑制相关与严重免疫抑制相关的疾病的疾病PCP真菌性肺炎真菌性肺炎鸟分
5、支杆菌肺炎鸟分支杆菌肺炎巨细胞肺炎巨细胞肺炎细菌性肺炎细菌性肺炎l 1 1、细菌性肺炎是艾滋病常见的机会性感染。尤、细菌性肺炎是艾滋病常见的机会性感染。尤其在冬春季节，呼吸道粘膜容易受到侵犯，常见其在冬春季节，呼吸道粘膜容易受到侵犯，常见于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，葡萄球菌等感染，于肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，葡萄球菌等感染，也成为社区获得性肺炎。也成为社区获得性肺炎。l 2 2、艾滋病患者出现呼吸道其他病原感染时（如、艾滋病患者出现呼吸道其他病原感染时（如PCPPCP、肺结核等）往往容易合并细菌性肺炎。、肺结核等）往往容易合并细菌性肺炎。l 院内获得性肺炎。院内获得性肺炎。细菌性感染细菌性感染
6、l 如果出现了发热，伴有呼吸道症状（咳嗽咳痰、如果出现了发热，伴有呼吸道症状（咳嗽咳痰、胸闷、憋气、喘息、咯血等等）应该及时到医院胸闷、憋气、喘息、咯血等等）应该及时到医院就诊，行初步检查（血象、胸片等）。就诊，行初步检查（血象、胸片等）。l 治疗治疗 如果确诊社区获得性肺炎，可选用半合成青霉素，第二、三代头如果确诊社区获得性肺炎，可选用半合成青霉素，第二、三代头孢。孢。 如果合并其他肺部病原菌感染，必要时住院进一步诊治。如果合并其他肺部病原菌感染，必要时住院进一步诊治。是由是由耶氏肺孢子菌耶氏肺孢子菌引起的呼吸系统机会感染。引起的呼吸系统机会感染。肺孢子虫引起肺孢子虫引起间质性浆细胞性肺炎间
7、质性浆细胞性肺炎。PCPPCP已成为已成为AIDSAIDS病人最病人最常见的机会感染常见的机会感染。PCPPCP的临床表现的临床表现l 有有发热、发热、干咳干咳、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动、气促、心动过速、鼻翼扇动、紫绀等活动性呼吸困难表现，性呼吸困难表现，l 肺部体征少，肺部体征少，很少有干、湿罗音，很少有干、湿罗音，体征与疾病症状的严重体征与疾病症状的严重程度往往不成比例。程度往往不成比例。l 血气分析血气分析 进行性低氧血症进行性低氧血症。严重者进展为。严重者进展为ARDSARDS和或呼吸和或呼吸衰竭，病死率高。衰竭，病死率高。l 呈现于胸片结果不相一致的临床表现。呈现于胸片结
8、果不相一致的临床表现。l所以如果近期您出现了不明原因的活动后所以如果近期您出现了不明原因的活动后气促、喘息。开始可能只在爬楼梯、打球、气促、喘息。开始可能只在爬楼梯、打球、以及其他强体力劳动时出现，后来逐渐加以及其他强体力劳动时出现，后来逐渐加重，甚至卧床休息时也有喘息，憋气症状，重，甚至卧床休息时也有喘息，憋气症状，有低热到中等程度发热，偶有干咳无痰，有低热到中等程度发热，偶有干咳无痰，而查血象，胸片早期又无显著变化时，应而查血象，胸片早期又无显著变化时，应该考虑到该考虑到PCPPCP。PCP 治疗治疗l 复方新诺明复方新诺明 3片片tid共共3 周周, 后小剂量预防到后小剂量预防到 CD
9、4 200持持续半年续半年,如如pO2 70mmHg或患者有明显的喘憋或患者有明显的喘憋+ 强的松强的松40mg/d 5 天，逐渐减量。天，逐渐减量。 l 替代药物替代药物: 甲氧卞定甲氧卞定 + 氨苯砜氨苯砜 克林霉素克林霉素+ 伯氨喹伯氨喹 曲美沙特曲美沙特 喷他眯氨喷他眯氨 阿妥伐醌阿妥伐醌 预预 防防l CD 4 200/mm3可停药。可停药。l 当然，艾滋病合并呼吸道感染还有：当然，艾滋病合并呼吸道感染还有：l 肺结核（鸟分枝杆菌）肺结核（鸟分枝杆菌）l 曲霉菌肺炎曲霉菌肺炎l 隐球菌肺炎隐球菌肺炎l 马尔尼菲青霉菌肺炎马尔尼菲青霉菌肺炎l 巨细胞病毒肺炎巨细胞病毒肺炎l 以上几种肺
10、部感染病情复杂，临床诊断困难，治疗难度大，以上几种肺部感染病情复杂，临床诊断困难，治疗难度大，需要专业机构住院治疗。当然从前面幻灯我们了解到，上需要专业机构住院治疗。当然从前面幻灯我们了解到，上述肺炎述肺炎CD4可能在很低的情况下（一般低于可能在很低的情况下（一般低于50）才可能发）才可能发生，所以重在预防，及早启动生，所以重在预防，及早启动HAART，是预防上述并发，是预防上述并发症的最好方法。症的最好方法。第二：消化系统常见机会性感染第二：消化系统常见机会性感染常见的疾病常见的疾病口腔、食道的念珠菌病口腔、食道的念珠菌病疱疹病毒感染疱疹病毒感染巨细胞病毒性胃炎和肠炎巨细胞病毒性胃炎和肠炎各
11、类感染性腹泻各类感染性腹泻白色念株菌特点白色念株菌特点l 口腔口腔 ：咽腭部假膜（咽腭部假膜（红斑基础上有白膜覆盖，红斑基础上有白膜覆盖，特点是有奶酪样白斑，特点是有奶酪样白斑，可以从表面刮起）可以从表面刮起）l 食管食管: :食道溃疡和糜烂食道溃疡和糜烂，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨，进而出现吞咽痛和咽下痛，胸骨后烧灼感和恶心。后烧灼感和恶心。白色念株菌治疗白色念株菌治疗l 局部治疗局部治疗治疗治疗: :制霉菌素悬浮液，每天制霉菌素悬浮液，每天4 4次涂抹口腔局部，次涂抹口腔局部，同时苏打水漱口，共同时苏打水漱口，共7 7天。天。食道食道 : :氟康唑氟康唑、酮康唑、伊曲康唑；、酮康唑、伊曲
12、康唑；如对唑类耐药如对唑类耐药: : 二性霉素二性霉素B B；l 预防预防: :氟康唑氟康唑腹泻腹泻l腹泻是腹泻是HIVHIV病人很常见的主诉，常见原因：病人很常见的主诉，常见原因：l腹泻腹泻常见原因：常见原因：1 1 不洁饮食不洁饮食 2 2 相关机会性感染相关机会性感染 3 3 某些药物的副作用某些药物的副作用常见病原常见病原l 病毒病毒l 细菌细菌l 真菌真菌l 原虫原虫l 肿瘤肿瘤CMVCMV，HSVHSV、腺病毒、腺病毒沙门氏菌、志贺氏菌、沙门氏菌、志贺氏菌、鸟型分枝鸟型分枝杆菌杆菌、空肠弯曲菌等。、空肠弯曲菌等。白色念珠菌、新型隐球菌、白色念珠菌、新型隐球菌、组组织胞浆菌织胞浆菌、
13、马尔尼菲青霉菌。、马尔尼菲青霉菌。溶组织阿米巴、鞭毛虫、溶组织阿米巴、鞭毛虫、隐隐孢子虫孢子虫。KSKS，淋巴瘤，淋巴瘤，肛门癌肛门癌艾滋病相关腹泻的识别艾滋病相关腹泻的识别l 以上各种原因引起的腹泻，由于病因复杂，临以上各种原因引起的腹泻，由于病因复杂，临床表现多样，很难早起识别。床表现多样，很难早起识别。l 那么对于那么对于HIVHIV感染者，如果排除了由于不洁饮感染者，如果排除了由于不洁饮食所致腹泻，排除药物性腹泻，出现了不明原食所致腹泻，排除药物性腹泻，出现了不明原因的急慢性腹泻、腹痛、发热甚至血便等，应因的急慢性腹泻、腹痛、发热甚至血便等，应及时到医院诊治，由医生通过系统检查进行判及
14、时到医院诊治，由医生通过系统检查进行判断。断。第三：中枢神经系统感染第三：中枢神经系统感染l 常见病原常见病原寄生虫寄生虫: :弓形体脑病弓形体脑病真菌真菌: :隐球菌性脑膜炎隐球菌性脑膜炎细菌细菌: :结核性脑膜炎、其他化脓性脑膜炎结核性脑膜炎、其他化脓性脑膜炎病毒病毒: :巨细胞病毒巨细胞病毒螺旋体螺旋体: :梅毒螺旋体等梅毒螺旋体等 隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎隐球菌侵入中枢神经系统（尤其是脑膜），隐球菌侵入中枢神经系统（尤其是脑膜），引起脑膜炎表现：发热、头痛（胀痛，头引起脑膜炎表现：发热、头痛（胀痛，头快爆炸了）、恶心呕吐、脖子硬、眼睛水快爆炸了）、恶心呕吐、脖子硬、眼睛水肿，眼球胀痛。
15、严重的可以有昏迷、癫痫肿，眼球胀痛。严重的可以有昏迷、癫痫发作、抽搐等。发作、抽搐等。治疗治疗: :降颅压降颅压二性霉素二性霉素B+5FC/B+5FC/氟康唑氟康唑 弓型虫脑病弓型虫脑病临床表现：弓形虫侵入中枢，引起脑组临床表现：弓形虫侵入中枢，引起脑组织占位病变，可出现神经定位体征。织占位病变，可出现神经定位体征。l常见症状有常见症状有发热、持续头痛、昏迷、意识发热、持续头痛、昏迷、意识模糊或定向障碍模糊或定向障碍, ,肢体瘫痪。肢体瘫痪。l视网膜脉络膜炎：视网膜脉络膜炎：复视、侧盲、全盲、复视、侧盲、全盲、l其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、其他症状：步态不稳、肌阵挛、个性改变、幻觉等
16、。幻觉等。脑弓形虫脑弓形虫MRI脑弓形虫脑弓形虫CT弓型虫弓型虫治疗治疗: :乙胺嘧啶乙胺嘧啶 + +磺胺嘧啶磺胺嘧啶 替代治疗替代治疗: :乙胺嘧啶乙胺嘧啶 + +林可霉素，林可霉素，TMP-SMZ +TMP-SMZ +林可霉素，乙林可霉素，乙胺嘧啶胺嘧啶 + + 阿托伐醌。阿托伐醌。我们现在的治疗，复方新诺明每次我们现在的治疗，复方新诺明每次2 2片，每片，每6h6h一次，可以联合克林霉素或阿奇霉素。一次，可以联合克林霉素或阿奇霉素。预防减少上述剂量预防减少上述剂量以上是具有比较典型特点的中枢神经系统感以上是具有比较典型特点的中枢神经系统感染，容易被患者识别。至于染，容易被患者识别。至于C
17、MVCMV脑炎、结核脑炎、结核性脑膜炎、脑淋巴瘤、神经梅毒等等，患性脑膜炎、脑淋巴瘤、神经梅毒等等，患者自己就很难早期识别。者自己就很难早期识别。总之还是原则上：出现发热、头痛、恶心、总之还是原则上：出现发热、头痛、恶心、眼球胀痛甚至神志不清等表现，又不能用眼球胀痛甚至神志不清等表现，又不能用简单的简单的“受风感冒了受风感冒了”解释的话，解释的话，CD4CD4水平水平又比较低，应该及时到医院就诊，或在家又比较低，应该及时到医院就诊，或在家人的帮助下到医院诊治。人的帮助下到医院诊治。第四：第四：CMV视网膜炎视网膜炎因为巨细胞病毒性视网膜炎是艾滋病常见的机会性因为巨细胞病毒性视网膜炎是艾滋病常见
18、的机会性感染，又有一定的临床特点，有可能被早期识别，感染，又有一定的临床特点，有可能被早期识别，从而抓住治疗时机，避免不可逆损伤，所以有必从而抓住治疗时机，避免不可逆损伤，所以有必要了解一下它的临床表现。要了解一下它的临床表现。CMVCMV视网膜炎的临床表现视网膜炎的临床表现: :视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失视野有漂浮物、视力模糊或视野丧失( (少见少见) ) 。飞蚊症。眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血眼底镜检显示典型的视网膜区域水肿，和血管周围出血和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。和渗出（经典的描述是干酪样小片和番茄酱样外观）。开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，这种开始时这些改变可见于视网膜周围，假如不治疗，这种异常发展侵犯黄斑和视盘。异常发展侵犯黄斑和视盘。 诊断诊断: :视野缺失视野缺失 直接直接/ /间接检眼镜间接检眼镜 CMV感染感染治疗治疗: :更昔洛韦更昔洛韦磷甲酸钠磷甲酸钠HAARTHAART治疗治疗第五：第五：HIVHIV相关肿瘤相关肿瘤l Kaposi Kaposis s 肉瘤肉瘤l 淋巴瘤淋巴瘤
