1、心心 电电 图图 检检 查查ElectriocardiogramElectriocardiogram(ECG)(ECG)诊断学诊断学心脏的电功能及心电图形成心脏的电功能及心电图形成 心脏的电活动引发心脏收心脏的电活动引发心脏收缩缩 , ,心肌规律的收缩使心肌规律的收缩使 心心脏完成泵血功能脏完成泵血功能 , ,维持正维持正常的心律及全身血液循环。常的心律及全身血液循环。收缩时的电活动称为收缩时的电活动称为除极除极。舒张时的电活动称为舒张时的电活动称为复极复极。这些生物电的活动可以通这些生物电的活动可以通过放置在体表的电极被检过放置在体表的电极被检测和记录。测和记录。 0 0：NaNa内流内流1
2、 1：k k外流外流2 2：CaCa、NaNa内流，内流，K K外外流流3 3：慢钙通道关闭，：慢钙通道关闭，K K迅速迅速 外流。外流。4 4：钠：钠- -钾泵使钾泵使K K回细胞回细胞内内心肌细胞的除极和复极静息状态静息状态除极除极 除极完毕除极完毕 复极复极 心肌细胞除极及电偶形成心肌细胞除极及电偶形成 除极方向除极方向+心肌细胞复极体表与心电位强度1、心肌细胞数量、心肌细胞数量-正比正比2、距离的平方、距离的平方-反比反比3、除极角度、除极角度心脏电功能来源与传导 来源：来源：窦房结窦房结电活动的传导：电活动的传导：窦房结窦房结房室结房室结房室束房室束( (希氏束希氏束) ) 束支束支
3、分支的网状结构分支的网状结构心电图各波段组成命名QRS波命名心电图导联（lead）心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导心脏除极，复极过程中产生的心电向量，通过容积导电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任电传至身体各部，并产生电位差，将两电极置于人体的任何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电何两点与心电图机连接，就可描记出心电图，这种放置电极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联。极并与心电图机连接的线路，称为心电图导联。心电图导联19051905年年EinthovenEinthoven开始创开始创立了心电图的立了心电图的3 3个标准导个标准导联联 , ,即即、
4、导联导联 , ,并形成并形成 Einthoven Einthoven 三角三角 : :导联中正极为探查电极导联中正极为探查电极 , ,负极为回路电极。负极为回路电极。其反映了心脏额面电活动其反映了心脏额面电活动的变化的变化. .标准导联亦称双极肢体导联加压单极加压单极肢体导联导联Wilson Wilson 等补充完善了额面导联系等补充完善了额面导联系统统 , ,在不增加电极的基础上在不增加电极的基础上 , ,把三把三个肢体电极通过电阻联在一起称为个肢体电极通过电阻联在一起称为中心电端。中心电端。导联中的三个负极分成导联中的三个负极分成 2 2 组组 , ,其其中与相应导联无关的中与相应导联无关
5、的2 2个负极与中个负极与中心电端相联后心电端相联后 , ,再与相关的正、负再与相关的正、负极共同组成三个加压肢体导联极共同组成三个加压肢体导联 。 aVRaVR、aVL aVL 、aVF aVF 导联导联。胸前导联WilsonWilson又进一步发展了导又进一步发展了导联系统联系统 , ,用一组电极的一用一组电极的一端与肢体相连端与肢体相连 , ,而另一端而另一端通过吸附电极与胸前特定通过吸附电极与胸前特定部分连接部分连接 , ,产生了水平面产生了水平面( (横面横面) )上的上的6 6条轴线条轴线 , ,即即 V1 V1 、V2 V2 、V3 V3 、V4 V4 、 V5V5 、V6V6
6、。胸前的胸前的6 6个不同位置安放的个不同位置安放的探查电极是正极探查电极是正极 , ,负极由负极由三个肢体导联通过电阻联三个肢体导联通过电阻联在一起组成的中心电端。在一起组成的中心电端。 胸导联18导联的选用在判断有无在判断有无正后壁、右室心梗正后壁、右室心梗时需时需要在常规要在常规1212个导联的基础上加做个导联的基础上加做 V7 V7 左腋后线左腋后线V4V4水平水平 V8 V8 左肩胛线左肩胛线V4V4水平水平 V9 V9 左脊旁线左脊旁线V4V4水平水平 V3R V3R 右胸右胸V3V3对称处对称处 V4R V4R 右胸右胸V4V4对称处对称处 V5R V5R 右胸右胸V5V5对称处
7、对称处导联轴导联轴 某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。某一导联正负电极之间假想的联线，称为该导联的导联轴。标准导联的导联轴可以画一个等边三角形标准导联的导联轴可以画一个等边三角形 。双极肢导加压肢导肢体导联轴（额面）胸导联轴（横面） 电轴的确定：电轴的确定： 心脏除极的综合向量将在不同的心脏除极的综合向量将在不同的肢体导联肢体导联上上产生相应的投影产生相应的投影( (即矢量代数和即矢量代数和) )，因而从肢导联，因而从肢导联QRSQRS矢量方向和代数和矢量方向和代数和可反推算出综合除极向量的可反推算出综合除极向量的方向和大小。通常采用的是方向和大小。通常采用的是 、导联导联
8、顺钟向转位：顺钟向转位：QRS 、 V3、V4 、逆钟向转位：逆钟向转位：心电图的测量正常心电波形特点和正常值正常心电波形特点和正常值AVRP环环ptf ptf V1V1 -0.04mms -0.04mms窦性心律窦性心律P-RP-R间期: : 0.12-0.20s 0.12-0.20sQRSQRS波波心室除极心室除极 ：时间：时间：0.12s0.12s 形态：形态：Rv1:1.0mVRv1:1.0mV Rv5:2.5mV Rv5:2.5mV V1: R/S1 V1: R/S1 V5: R/S1 心室除极顺序心室除极顺序室间隔室间隔左侧中左侧中1/3(1/3(右前右前) ) 心尖前壁心尖前壁(
9、 (左前略下左前略下) )右室后基底部右室后基底部左室左室侧壁侧壁 ( (左后下左后下) )左室后左室后基底部基底部室间隔基室间隔基底部底部( (左后上左后上) )低电压低电压1、 6 6个个肢体导联肢体导联的的QRSQRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般加）一般不应都小于不应都小于0.5mV0.5mV；2 2、6 6个个胸导联胸导联的的QRSQRS波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）波群振幅（正向波与负向波振幅的绝对值相加）一般一般不应都小于不应都小于0.8mV0.8mV。 R R峰时间峰时间V1V1、2 2不超过不超过0.04s0.
10、04sV5V5、6 6不超过不超过0.05s0.05sQ Q波波除除aVRaVR外外 正常时间正常时间: :0.04s0.04s 振 幅振 幅 : : 1 / 4 R1 / 4 RJ J点及点及STST段段T T波波心室快速复极心室快速复极方向方向: :与主波一致与主波一致振幅振幅: :不小于不小于1/10R1/10RT T波形态波形态Q-TQ-T间期间期 U波心室后继电位心室后继电位 胸导易见胸导易见异常心电图异常心电图房室肥大房室肥大1.1.哪个波与心房有关？哪个波与心房有关？2.2.哪个波与心室有关？哪个波与心室有关？心房肥大心房肥大右心房肥大右心房肥大: :P P波高尖波高尖， 0.2
11、5mV,0.25mV,称称“肺型肺型P P 波波”左心房肥大左心房肥大 P P波增宽，波增宽，0.12s0.12s 呈双峰呈双峰 ptf V1 0.04mm.s ptf V1 0.04mm.s “ “二尖瓣二尖瓣P P”心室肥大心电特点：心电特点：、 QRSQRS波波电压增高；电压增高； 2 2、心肌激动总时间延长；、心肌激动总时间延长； 3 3、心肌复极顺序改变。、心肌复极顺序改变。左室肥大左室面电压高左室面电压高: : Rv5Rv5： 2.5mV 2.5mV Rv5 + Sv1 Rv5 + Sv1：4.0mV(4.0mV(男男) ) 3.5mV ( 3.5mV (女女) )电轴左偏，电轴左
12、偏， 但不超过但不超过-30-30度度QRS0.10s, QRS0.10s, 但不超过但不超过0.12s0.12s 并存并存ST-TST-T改变改变 右心室肥大右心室肥大右室电压高：右室电压高： V1: R/SV1: R/S 1 1 Rv1 +Sv5 1.05 mV Rv1 +Sv5 1.05 mV aVR:R aVR:R 0.5 0.5 mV电轴右偏电轴右偏+90+90度度右室肥大右室肥大双侧心室肥大大致正常心电图大致正常心电图单侧心室肥大为主单侧心室肥大为主双侧肥大双侧肥大心肌缺血与心肌缺血与STST改变改变什么是心肌缺血？什么是心肌缺血？影响的是什么？影响的是什么？心电图看哪一个波或段？
13、心电图看哪一个波或段？异常时是什么样表现？异常时是什么样表现？心肌缺血类型心肌缺血类型心内膜面缺血：心内膜面缺血：T T波对称性高直立波对称性高直立 损伤型改变：损伤型改变： STST改变改变心内膜下：心内膜下： STST段段压低压低心外膜下：心外膜下： STST段段抬高抬高心肌缺血类型心肌缺血类型心肌缺血临床意义心肌缺血临床意义患者的表现是什么？患者的表现是什么？主要针对的疾病？主要针对的疾病？心电图变化？心电图变化？冠状变异型心绞痛变异型心绞痛临床意义临床意义典型心肌缺血：有典型心肌缺血：有STST段压低和（或）段压低和（或）T T倒置倒置考虑冠心病考虑冠心病鉴别：其他疾病鉴别：其他疾病心
14、肌梗死心肌梗死心梗的病理变化心梗的病理变化 : :缺血、损伤、坏死缺血、损伤、坏死心电图改变心电图改变 : : 缺血性缺血性T T波波 损伤性损伤性STST段改变段改变 坏死坏死Q Q波波 观图思路观图思路什么样临床表现时要怀疑心梗？什么样临床表现时要怀疑心梗？心电图中看什么波或段？心电图中看什么波或段？变化特点？变化特点？动物实验中各种程度心肌缺血动物实验中各种程度心肌缺血急性心梗的分期急性心梗的分期早期早期急性期急性期近期近期陈旧期陈旧期心梗心电图诊断心梗心电图诊断定性：病理性定性：病理性Q Q波：波：定位：定位： 根据病理性根据病理性Q Q波出现的导联波出现的导联 下壁：下壁： IIII
15、、IIIIII、avFavF前间壁：前间壁： 1 1、V2V2、V3V3 广泛前壁：广泛前壁： V1-V6V1-V6 侧壁：侧壁： I I、avLavL、V5-V6V5-V6 正后壁：正后壁： V7V7、V8V8、V9V9心肌梗死的分类与鉴别心肌梗死的分类与鉴别1 1、非、非Q Q型心梗：根据临床鉴别。型心梗：根据临床鉴别。2 2、 STST段抬高和非段抬高和非STST段抬高心梗：段抬高心梗：3 3、合并其他病变：室壁瘤、束支阻滞。、合并其他病变：室壁瘤、束支阻滞。4 4、与其他疾病混淆：、与其他疾病混淆： 急性心包炎急性心包炎 变异性心绞痛变异性心绞痛 早期复极综合征早期复极综合征急性心包炎
16、急性心包炎早期复极综合征早期复极综合征心律失常心律失常窦性心律失常窦性心律失常必须是窦性心律：必须是窦性心律： P P波波频率加快：频率加快： R-RR-R或或P-PP-P间隔间隔0.6s.0.6s.频率减慢频率减慢: : R-RR-R或或P-PP-P间隔间隔1.0s1.0s不齐不齐: : 同一导联同一导联R-RR-R或或P-PP-P间差间差0.12s0.12s长间歇长间歇: : 窦停窦停( (无倍数关系无倍数关系) )窦缓窦缓窦静窦静逸搏逸搏窦停、逸搏窦停、逸搏期前收缩期前收缩( (早搏早搏) )产生机制产生机制 折返折返 触发活动触发活动 异位起搏点兴奋性增高异位起搏点兴奋性增高常用术语常
17、用术语1 1 、联律间期、联律间期2 2、代偿间歇、代偿间歇3 3、插入、插入、单源、多源、多形单源、多源、多形4 4、偶发、频发、偶发、频发早搏判断要点提前出现的提前出现的QRSQRS波的形态波的形态与正常窦性是否相同；与正常窦性是否相同；找有无找有无相关的相关的PP波和前一波和前一T T波是否变形波是否变形测代偿间期：测代偿间期：完全或不完全完全或不完全房早房早交界性早搏交界性早搏室早室早异位心动过速异位心动过速早搏连续早搏连续3 3次以上次以上主动性主动性: :室上性、室性心动过速室上性、室性心动过速被动性；被动性；非阵发性心动过速非阵发性心动过速 （加速性逸搏心律）（加速性逸搏心律）阵
18、发性室上性心动过速室性心动过速尖端扭转室速非阵发性心动过速扑动与颤动分类分类：心房、心室：心房、心室诊断要点诊断要点：1 1、房性：、房性：窦性窦性P P波消失，波消失，R-RR-R多不规则多不规则；2 2、室性：、室性：窦性窦性P P波消失，无正常波消失，无正常QRSQRS波，症状严重波，症状严重。心房扑动（AFAF）窦性窦性P P波消失，代之的是波消失，代之的是大大锯齿状锯齿状F F波波频率频率250-350250-350次次/ /分分房颤（AfAf）窦性窦性P P波消失，代之的是波消失，代之的是大小不等、形状各异大小不等、形状各异的的小小f f波波频率频率350-600350-600次次
19、/ /分分心室律极不规则心室律极不规则心室扑动窦性窦性P P波消失，波消失，无正常无正常QRSQRS波波，代之快速相对规则的扑，代之快速相对规则的扑动波，频率动波，频率200-250200-250次次/ /分。分。心室颤动（VF）窦性窦性P P波消失，波消失，QRSQRS波消失波消失，代之大小不等、，代之大小不等、极不规则极不规则的的颤动波，频率颤动波，频率200-500200-500次次/ /分，是致死性心律失常。分，是致死性心律失常。传导异常传导阻滞：传导阻滞：1 1、原因：器质性、功能性、药物影响、原因：器质性、功能性、药物影响2 2、部位；窦房、房内、房室传导、室内、部位；窦房、房内、
20、房室传导、室内3 3、程度：、程度： 一度（传导延缓）一度（传导延缓） 二度（部分传导中断）二度（部分传导中断） 三度（传导完全中断）三度（传导完全中断）4 4、发生情况：永久、暂时、交替、渐进性、发生情况：永久、暂时、交替、渐进性窦房阻滞诊断要点：诊断要点：1 1、注意、注意窦性窦性P P是否依次出现、是否依次出现、节律节律是否规则；是否规则；2 2、有、有脱漏脱漏时，测量时，测量P- PP- P是是逐渐延长逐渐延长还是还是突然出现长间歇；突然出现长间歇；3 3、出现长间歇与、出现长间歇与正常窦正常窦P P有无倍数有无倍数关系。关系。二度窦房阻滞房内阻滞与左房肥大图形类似，从临床鉴别与左房肥
21、大图形类似，从临床鉴别房室传导阻滞（AVB)诊断要点诊断要点: :1 1、观察、观察P P波与波与QRSQRS波波的关系；的关系；2 2、注意、注意P-RP-R间期间期。一度AVB:P-R间期延长0.20s二度AVB二度二度型型AVB:AVB:文氏现象文氏现象 P-RP-R间期逐渐延长间期逐渐延长, ,最终脱漏一个最终脱漏一个QRSQRS波波. .二度型AVBP-RP-R间期恒定间期恒定, ,部分部分P P波后无波后无QRSQRS波。波。三度AVB房室交界区以上激动完全不能下传、形成房室交界区以上激动完全不能下传、形成逸搏心律逸搏心律P P波与波与QRSQRS波无关，波无关，房率快于室率。房率
22、快于室率。三度AVB-交界性逸搏心律三度AVB-AVB-室性逸搏心律束支与分支阻滞右束支：右束支： 细长，单侧冠细长，单侧冠脉分支供血，不应期较脉分支供血，不应期较长；长；左束支：左束支： 粗而短，双侧粗而短，双侧冠脉分支供血。冠脉分支供血。右束支阻滞心室除极起始未变，后半部延心室除极起始未变，后半部延迟；迟；QRSQRS波波0.12s0.12s为完全右束支阻为完全右束支阻滞；滞；QRSQRS波波0.12s0.12s为不完全右束支为不完全右束支阻滞；阻滞；V1V1、V2V2导联呈导联呈rsRrsR或或M M形。形。完全性右束支传导阻滞左束支传导阻滞心室除极顺序改变；心室除极顺序改变；QRSQR
23、S波增宽、粗钝或有切迹。波增宽、粗钝或有切迹。V1V1、V2V2呈呈rSrS，V5V5、V6 RV6 R波波增宽、粗钝或有切迹；增宽、粗钝或有切迹；、 V5V5、V6 qV6 q波消失。波消失。分支阻滞左前分支阻滯左后分支阻滞 电轴右偏，在电轴右偏，在120120以上；以上； 、aVLaVL呈呈rSrS型，型，、aVFaVF导联呈导联呈qRqR型型传导途径异常预激综合征预激是由于心脏有预激是由于心脏有先天性附加通道先天性附加通道存在，使心脏发出存在，使心脏发出的冲动经附加通道下传，引起的冲动经附加通道下传，引起部分心肌提早激动部分心肌提早激动，称，称预激（综合征）。预激（综合征）。 Kent束-房室旁道A A型预激B B型预激预激并房颤短P-R综合征（LGL)电解质紊乱和药物影响高钾血症高钾血症低血钾洋地黄效应起搏心律总结是否为窦性心律是否为窦性心律: :、aVRaVR的的P P波波看频率看频率: :测测R-RR-R间隔间隔电轴电轴: :、P P波与波与QRSQRS的关系的关系: :固定、脱漏、无关固定、脱漏、无关QRSQRS的形态的形态: : V1 V1 、V5V5STST、T T的改变的改变
