1、 健康照護體系與醫療制度健康照護體系與醫療制度長庚紀念醫院長庚紀念醫院鳳山醫院鳳山醫院廖上智醫師廖上智醫師 前言前言醫療照護是現代社會人類生存的基本需求醫療照護是現代社會人類生存的基本需求,也是也是 衡量一個國家進步與否的重要指標。衡量一個國家進步與否的重要指標。有健康的人民國家才有競爭力有健康的人民國家才有競爭力,國家的發展才有持續的推國家的發展才有持續的推 動力。動力。追求健康享受人生追求健康享受人生,是現代人的生活大夢。是現代人的生活大夢。傳統醫療行為著重在診斷與治療傳統醫療行為著重在診斷與治療,將來會走向健康的維護將來會走向健康的維護 與疾病的預防。與疾病的預防。台灣的醫療體系形成有其
2、歷史背景與社會的因素台灣的醫療體系形成有其歷史背景與社會的因素, 隨著人們追求健康的需求與老年人口增加隨著人們追求健康的需求與老年人口增加, 我們的醫療體系也會隨著時代演進。我們的醫療體系也會隨著時代演進。我國人口健康狀態我國人口健康狀態1996年 我國男女零歲平均餘命(平均壽命)分別為 71.9歲與77.7歲 同年OECD男.女平均壽命中位數為74.0歲與80.3歲2000年 我國男.女平均壽命為72.6歲與78.3歲, 相當於1996年美國人平均壽命1996年 我國男.女性65歲平均餘命分別為14.9歲及 17.4歲,同年OECD諸國之中位數為15.5歲與18.9歲1996年 我國嬰兒死亡
3、率為6.7 , OECD諸國之中位 數為5.8 , 2000年我國降為5.7 醫療社會學醫療社會學v急診室的春天？v視病猶親？v為什麼怕看病，怕上醫院？v門診型態 “下一位” 醫師v就醫心態shopping ，追著“名醫”跑v台灣現實社會的醫療處境v個人的醫療經驗醫療社會學醫療社會學( (由新聞報導看台灣社會由新聞報導看台灣社會) )冬令進補迷信草藥偏方 吃出肝功能異常感冒糖漿加強藥方多 愈有效者愈要命尿毒症病患食用楊桃引發神經性中毒剖腹生產維持身材?菜場賣靈芝丸 檢出8種西藥台灣醫療體系之沿革與歷史台灣早期居民的醫療台灣早期居民的醫療: : 巫醫 宗教醫療 漢醫藥 民間生草藥西洋醫學傳入台灣
4、西洋醫學傳入台灣, ,由三所教會醫院開始 馬雅各醫師 1867年 台南市“舊樓醫院” 1896年 台南市“新樓醫院” 1866年 高雄旗後 馬偕博士 1872年 淡水 1880年 偕醫館 盧嘉敏醫師 1890年 彰化 西醫診所 蘭大衛醫師 1906年 彰化基督教醫院台灣日治時期台灣日治時期日人致力於醫療衛生醫療衛生設施建立醫院醫院開辦醫學教育醫學教育制定醫業規則醫業規則公佈傳染病預防令傳染病預防令環境衛生食品衛生醫學正規教育醫學正規教育始於1898年 日人 後藤新平創設總督府醫學校1902年創立台灣醫學會台灣醫學會中醫在台灣醫療體系的地位演變中醫在台灣醫療體系的地位演變西洋醫學西洋醫學在十九世
5、紀中期隨著傳教士在台灣建立 診所及醫院,並訓練醫療人才1895年年中日戰爭後,日本政府以西醫西醫作為建設台灣 醫療體系的主流,1899年至1945年共培養2800 名醫師1945年年後,政府放鬆台灣中醫管制中醫管制,只要自學中醫 考取執照者,即可執業中醫。此執照制度失去 提供資訊提供資訊及保障品質保障品質的主要功能,影響到日後 中醫師的專業地位和民間聲望1990年代年代以後,中醫師執照制度中醫師執照制度逐漸以醫學院醫學院中醫 系為主,開始注重中醫藥的研究行政院衛生署所屬醫院行政院衛生署所屬醫院 :總計家醫療院，綜合醫院家，特殊醫療院家，營運中：家 綜合醫院及分院（家 )1.基隆醫院2.宜蘭醫院
6、3.台北醫院 4.城區分院 5.桃園醫院6.新竹醫院7.竹東醫院8.苗栗醫院9.豐原醫院10.台中醫院11.彰化醫院12.南投醫院13.雲林醫院特殊醫療院（家）1.八里療養院2.桃園療養院3.草屯療養院 4.嘉南療養院5.玉里醫院6.胸腔病院7.胸腔病院台南分院8.樂生療養院z 14.嘉義醫院z 15.朴子醫院z 16.新營醫院 z 17.北門分院z 18.台南醫院z 19.新化分院z 20.旗山醫院z 21.屏東醫院z 22.恆春分院 z 23.花蓮醫院z 24.豐濱分院z 25.台東醫院z 26.澎湖醫院台灣醫療體系台灣醫療體系公私立醫學院附設醫院省級醫療機構 (署立醫院)縣市級醫療機構公
7、營事業附設醫療機構軍事機關附設醫院榮民總醫院教會醫院私立醫院診所 (財團法人醫院)我國醫療保健事業的發展我國醫療保健事業的發展一建立期建立期（36年至59年）衛生工作建設醫學教育制度化防疫體系建立防疫體系建立二擴張期擴張期（60年至74年）中大型綜合醫院蓬勃發展服務功能分化醫療資源不均三整合期整合期（75年至83年）醫療網計劃醫療法醫師法修正案通過四全民健保期全民健保期（84年3月）醫療網第三期計劃 復健醫療長期照護山地離島醫療醫療資源缺乏區醫療資源缺乏區：每萬人口一般病床低於20床之醫療次區域，優先獎勵民間設置醫院或診所設置醫療發展基金醫療發展基金，補貼醫療機構貸款之利息醫療資源過賸區醫療資
8、源過賸區：每萬人口一般病床50床以上，限制醫院新擴建中醫在台灣醫療體系的地位演變中醫在台灣醫療體系的地位演變西洋醫學西洋醫學在十九世紀中期隨著傳教士在台灣建立 診所及醫院,並訓練醫療人才。1895年年中日戰爭後,日本政府以西醫西醫作為建設台灣 醫療體系的主流,1899年至1945年共培養2800 名醫師。中醫師在1901年舉辦考試,合格者發給 執照,限地執業。1945年年後,政府放鬆台灣中醫管制中醫管制,只要自學中醫 考取執照者,即可執業中醫。此執照制度失去 提供資訊提供資訊及保障品質保障品質的主要功能,影響到日後 中醫師的專業地位和民間聲望。1990年代年代以後,中醫師執照制度中醫師執照制度
9、逐漸以醫學院醫學院中醫 系為主,開始注重中醫藥的研究(抗癌及免疫) 。醫事人員證照制度醫事人員證照制度台灣地區醫事人員證書是由衛生署衛生署發給 所有醫事人員於學校畢業後,均須通過考選考選 部部所舉辦之考試,始能向行政院衛生署申請 醫事人員證書。 凡持有醫事人員證書者,才可向地方衛生局地方衛生局 申請開、執業,且各類醫事人員均只限在 一處開業。典型的病人住院流程典型的病人住院流程急診或門診急診或門診 住院住院櫃檯櫃檯 住院服務中心住院服務中心(門診門診病人病人) 病房病房 環境介紹環境介紹 醫療處置醫療處置(包括手術治療包括手術治療) 出院出院(包括出院護理、衛教、或轉介包括出院護理、衛教、或轉
10、介) 門診門診追蹤追蹤全民健保全民健保 國民醫療保健支出國民醫療保健支出民國民國89年國民醫療保健最終支出共年國民醫療保健最終支出共5254億元億元占當年占當年GDP之之5.44%公共衛生支出公共衛生支出衛生行政支出衛生行政支出個人醫療保健支出個人醫療保健支出 中.西.牙醫之門診 精神專科 慢性病 長期照護機構 其他專業機構照護 民俗醫療 民眾自購藥品 醫療保健用品 醫療用具設備及器材 醫療及照護機構之投資 名詞解釋名詞解釋NHE National Health Expenditure 國民醫療保健支出NHA National Health Account 國民醫療衛生帳GDP Gross D
11、omestic Product 國民生產毛額最終支出最終支出 費用 (expenses)與支出 expenditure之不同權責發生制權責發生制全民健保醫療保健支出全民健保醫療保健支出8989年年 總支出總支出 29172917億元億元 西醫門住診為 2428 億元(83%) 門診 1579 億元(65%) 住院 848 億元(35%) 牙醫 236 億元 中醫 96 億元 其他醫事機構 93 億元 行政管理費 65 億元8989年家庭醫療保健支出年家庭醫療保健支出 1682 1682 億元億元 家庭醫療照護自付經費 1005 億元(59.8%) 西醫門診 374 億元 牙醫門診 256 億元
12、 生產及住院 205 億元 中醫門診 69 億元 其他 101 億元 醫藥用品支出 522 億元(31%) 醫療器材 155億元(9.2%)8989年全民健保門住診醫療申報費年全民健保門住診醫療申報費門診 65歲以上 615 億元 65歲以下 1686 億元 平均每名老年人門診醫療費用是非老年人的3.4倍住院 65歲以上 509 億元 65歲以下 609 億元 平均每名老年人住院醫療費用是非老年人的7.1倍89年健保高齡及非高齡平均年健保高齡及非高齡平均每人醫療費用比較每人醫療費用比較8989年國民醫療保健支出中個人醫療年國民醫療保健支出中個人醫療39823982 億元億元 較大宗的支出較大宗
13、的支出 呼吸系統疾病 751 億元 (18.9%) 消化系統疾病 631 億元 (15.8%) 泌尿生殖系統疾病 460 億元 (11.6%) 循環系統疾病 403 億元 (10.1%)門診醫療（門診醫療（20002000年）年）我國平均每人西醫門診次數12.5次 OECD中位數 5.9次 (匈牙利14.8次日本15.8次)我國平均每年每人西醫門診費用268美元 OECD中位數 295美元我國每千人醫師數 1.5人 OECD中位數 2.8人我國每次門診費用約為OECD中位數之4成 住院醫療住院醫療(1996 OECD, 1999 我國)我國住院病人住院率(住院人數/保險人數100%) 8.4%
14、 OECD中位數 16%我國平均每人住院日數 1日 OECD中位數2.2日我國平均每病床雇用者數0.7人 OECD中位數2.0人我國平均每人住院費用（美元） 145元 OECD中位數 692元我國住院費占醫療保健支出 20.4% OECD中位數 43.2%平均每百萬人擁有核磁共振機台 3.2台 OECD中位數 2.8台平均每百萬人擁有斷層掃描機台 13.8台 OECD中位數 11.6台藥物支出藥物支出 我國平均每人每年藥物支出 138美元 OECD中位數234美元 我國藥品支出占醫療保健支出19.5% OECD中位數 15.9%台灣全民健保實施後台灣全民健保實施後因醫療制度所引起的問題因醫療制
15、度所引起的問題台灣是封閉性的醫療制度,開業醫無法 利用醫院的人力及設備病人集中到大醫院醫藥分業難以實施,五十床以下的醫院經營困 難外科招不到年輕的住院醫師醫院大型化醫院大型化. .集團化趨勢集團化趨勢全民健保實施以來,84年至89年間累計之資本形成私立醫療院所占 69.9% ,平均每年投資213億元 。(相對80至83年私立醫療院所平均年投資111億元)現在的健保 受總額預算牽制，醫院成長受約束，診所相對較有榮景。 主導權在健保局，資訊渾沌不清。 支付點值浮動，醫療收入未獲保障。 強調急重症醫療、醫療品質成果及協商自主管理模式等措施。醫院評鑑變革醫院評鑑變革(92(92年年) ) 改變過去重結
16、構.硬體設備.人力結構之方式 病人照護結果作為評鑑重心照護結果作為評鑑重心 患者死亡率、病患滿意度、併發症比率 院內感染比率、病人資料保密、是否善盡告知義務 足夠的住院安全措施、詳盡的住院指南 整體治療性照顧 院長領導能力院長領導能力醫療衛生產業的發展前景醫療衛生產業的發展前景及未來趨勢及未來趨勢未來醫療與人口結構之趨勢未來醫療與人口結構之趨勢 人口老化, 平均壽命延長, 科技進步未來老人醫療費用質與量均會增加老人醫療費用的管控 生育率下降（兒童與青少年人口不增加）醫療照護需求, 質的增加未來醫療趨勢未來醫療趨勢 內分泌系統神經及感官系統骨骼肌肉系統 腫瘤等疾病有不同幅度之成長腫瘤骨骼肌肉系統
17、疾病與人口老化有關內分泌系統及並與生活富裕有關 呈減緩趨勢者消化系統疾病精神疾病傷害及中毒妊娠及產褥期併發症健康照護健康照護 Health care健康照護是指系列性系列性, 專屬性專屬性, 以及組織化組織化之 服務服務活動, 提供社會大眾社會大眾直接的和效能化的服務, 包括生理面生理面和精神面精神面異常狀態之治療,預防, 檢查(或發現), 以增進(或確保)其生物面和心理暨社會面 的良好狀態良好狀態,進而發揮其功能 健康照護體系健康照護體系 Health care system健康照護體系是指政府所主導政府所主導並建構而成 的系統化之衛生行政組織衛生行政組織和標準化之醫療醫療 保健專業服務保健
18、專業服務活動以促使全民更加強化強化其健康,有效維護維護其健康, 及時恢復恢復其失落的健康條件, 以及防止防止( (減除減除) ) 其因疾病導致的殘障性健康照護之三級預防健康照護之三級預防從預防 治療 到復健 初級預防初級預防(primary prevention): 旨在預防或 減除發病的可能, 強調早期發現生理 及心理問題的健康照護 次級預防次級預防(secondary prevention): 致力於對 疾病或病患的早期發現和早期治療 三級預防三級預防(tertiary prevention): 針對以發病 病人,從事康復後的後續服務和復建, 以防止其惡化和減除其殘障性基本醫療照護的概念基
19、本醫療照護的概念( primary care )定義定義: 基本醫療照護是經由可靠的衛生服務 提供者所提供的可近性、綜合的、 協調的和繼續的醫療照護四大特性四大特性: 綜合性 ( comprehensiveness ) 第一線 ( first-contact ) 長期性 ( longitudinality ) 協調性 ( coordination )基本醫療照護的障礙基本醫療照護的障礙 醫師的能力 (專科與全科) 病患的選擇 (大醫院急診門診成為第一線醫療) 政府的政策 衛生人力分布不均 病患使用多重醫療照護資源 轉介制度不健全與轉介病歷不完整整合性健康服務系統（整合性健康服務系統（IDSID
20、S）Integrated Delivery SystemIntegrated Delivery System整合醫師之間及醫院之間的醫療行為提供連續性完整性的健康照護共享醫療資源提升品質降低醫療資源的浪費適當的經濟規模吸引被保險人參與管理式醫療制度加強預防醫學的實行多元化醫療保險市場之一種應變方式共同的資訊系統精算人才財務評估優良的組織文化醫療制度醫療保險制度醫療制度醫療保險制度與社會結構之改變與社會結構之改變人口老化 醫療高度科技化 經濟景氣循環與醫療費用成長 國民就業結構和社會趨勢變化 民眾對醫療保險制度的信賴感 不同保險制度加入提升民眾健康之道提升民眾健康之道 以往努力的方向 高品質的醫療 方便的就醫環境 更基本的做法（但不容易馬上見到效果）社區層面 改善基層醫療體系宣導家庭醫師建立分級醫療制度推廣社區健康促進理念
