1、心肌梗塞 2011年10月心血管内科 护 理 查 房查房目的v1、针对复杂、疑难的心肌梗死病人，讨论护理方案、修正护理措施以及检查护理质量、评价护理效果，制定下一步的护理方案。v2、学习、了解、掌握心肌梗死相关知识，提高科室护士专科知识储备。v3、熟练掌握冠脉支架植入术的护理入院简要病史 1床 患者，苏建华，男性，50岁。因反复胸痛、胸闷、心悸1年余，再发加重半小时于2011年10月19日15：35入院。入院后心电图显示急性下壁心肌梗塞。主要诊断：1急性心肌梗死 2心功能3级 3级高血压。入院体查vT36.5、P68次/分、R20次/分、BP150/100mmHg,血氧饱和度97%，神志清醒，
2、瞳孔等大等圆3毫米，对光反射灵敏。急性危重病容，口唇发绀，心前区无隆起，心尖搏动在第5肋间隙左锁骨中线内侧2厘米，心界不扩大，心律齐，无杂音。各阶段实验室检查v抽血查心肌酶与肌钙蛋白结果示：10月19日第一次肌钙蛋白0.087ng/ml、ck-mb18u/l,之后心肌酶与肌钙蛋白逐渐升高，最高肌钙蛋白16.0ng/ml、ck-mb426.55u/l,LDH1086.802u/l,直到10月20日肌钙蛋白12.487ng/ml，ck-mb122u/l.治疗经过v入院后立即予尿激酶溶栓、硝酸甘油扩张血管、降血压，吗啡镇静止痛、抗凝、强心、吸氧等治疗。目前健康状况v患者于10月25日10：30时一般
3、情况可，无胸痛、胸闷、气促等症状，双肺呼吸音低，未闻及干湿啰音，心率70次/分，律齐，无杂音，双下肢无浮肿。既往史 患者有反复上腹部不适一年 否认肝炎、结核病史，无输血史，无药物过敏史，预防接种史不详。社会心理史 患者，湖南石门人，高中文化，已婚，育有二女一子女儿均体健。家庭关系和睦，无异地久居史，家属否认患者有疫水接触史，经济状况良好，能配合治疗。功能性健康形态v健康感知健康管理型态： 神志清醒，生活规律，无饮酒、吸烟、吸毒史。v营养代谢型态：平时食欲好，以米食为主，住院来进食清淡易消化的食物，营养提供满足机体需要。v排泄形态：平时小便正常，大便每日一次。v活动运动型态：自患病后，生活不能自
4、理。功能性健康形态睡眠休息型态:患者一般睡眠规律，住院期间间断有“安定”助眠认知感知型态：患者五官发育正常，视力听力正常，无感知异常角色关系型态：家庭主要成员均体健，家庭关系和睦，邻里关系好。护 理 诊 断一、疼痛 与心肌缺血坏死有关二、活动无耐力 与氧的供需失调有关三、有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯床上排便有关四、潜在并发症 心力衰竭五、潜在并发症 心律失常护理诊断v六、生活自理能力下降 与医源性限制，需要绝对卧床休息有关v七、恐惧 与剧烈疼痛伴濒死感，处于监护室的陌生环境有关v八、焦虑 与担心疾病预后与疾病造成生活上的种种限制有关v九、潜在并发症 心源性休克v十、有出血的危险 与溶
5、栓和使用抗凝药物有关v十一、知识缺乏疼痛v相关因素：与心肌缺血坏死有关v主要表现：不了解自己所患疾病；不知道如何配合。v预期目标：患者了解自己所患疾病，掌握相关自护知识、掌握饮食、药物治疗。护理措施一、疼痛的护理 1、休息 包括精神和体力休息。疼痛时应该绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉病人这样做的目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛。 2、给氧 持续给氧，以增加氧的供应。 3、心理护理 当病人疼痛剧烈时尽量保持有一名护士陪伴在病人身旁，避免忙于抢救而忽略病人的感受。 4疼痛治疗的护理 遵医嘱给予吗啡止痛，给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛
6、及伴随症状的变化情况，注意有无呼吸抑制。5、溶栓治疗的护理 迅速建立静脉通道，保持输液通畅。掌握最佳溶栓时间：心梗后6小时内。溶栓的护理包括：询问病人是否有脑出血病史，活动性出血、消化性溃疡、近期大手术或外伤史等溶栓禁忌症；溶栓前检查血常规、血小板、出凝血时间和血型；准确快速的配置并输注溶栓药物；注意患者用药后的反应。溶栓药必须在30分钟内滴完，溶栓结束后2小时开始使用低分子肝素。 (建议：科室备氯吡格雷、阿司匹林肠溶片、链激酶，以便在最佳时间内溶栓)THANK YOUSUCCESS2022-7-12可编辑v6 低分子肝素的用法v 皮下注射部位首选腹壁前外侧（肚脐周围2至5厘米范围内）左右交替
7、。针头应垂直进入捏起的皮肤皱折。应用拇指和食指捏住皮肤皱折直到注射完成，注射完毕后按压10分钟。观察周围皮肤淤血情况。低分子肝素使用时间不能超过10天。二、活动无耐力 的护理1、评估患者康复治疗的适应症。其适应症为：生命体征平稳，无明显心绞痛，安静时心率低于110次/分，无严重心律失常、心力衰竭和心源性休克。2、解释合理活动的意义 向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌耗氧量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复；病情稳定后逐渐增加活动量可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症。活动耐力的恢复是一个渐进的过程，既不能操之过急，过度活动，也不能担心病情
8、变化不活动。3、指导病人康复训练 根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量、活动时间和次数。三、预防便秘的护理1、评估患者排便的情况 如排便的次数、性状、排便难易程度，平时有无习惯性便秘，是否适应床上排便等。2、心理疏导 向病人解释床上排便对控制病情的重要性，指导病人不要怕弄脏床单而不敢床上排便，或因不敢在床上排便而不进食，从而加重便秘的危险，排便时予以遮挡患者。3、指导病人采取通便措施 进食清淡易消化含纤维素丰富的食物，清晨喝点蜂蜜，顺时针方向按摩腹部，遵医嘱预防性给药。4、如有排便困难应及时使用开塞露，必要时灌肠。四、潜在并发症 心力衰竭的预防和护理1、严密观察病人有无呼吸困难、咳嗽
9、、咳痰、尿少等表现2、听诊肺部有无湿罗音3、避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等加重心脏负担的因素4、一旦发生，就按心力衰竭进行护理。五、潜在并发症 心律失常的预防和护理1、急性期持续心电监护，发现频发性室性期前收缩，多元性、成对的室性期前收缩或严重的房室传导阻滞时，应立即通知医生，遵医嘱使用利多卡因等药物，警惕室颤或心脏骤停的发生2、监测电解质和酸碱平衡状况，因电解质紊乱或酸碱平衡失调时更容易并发心律失常3、准备好急救药物和抢救设备。知识缺乏v相关因素：文化程度较低，了解疾病相关知识来源有限。v主要表现：不了解自己所患疾病；不知道如何配合。v预期目标：患者了解自己所患疾病，掌握相关自护知识、掌握饮
10、食、药物治疗。知识缺乏的护理v护理措施：v1、向患者讲解疾病相关知识；v2、健康宣教形式多样化；v3、充分考虑患者接受能力，将医学知识口语化；v4、及时评估患者掌握程度，改进宣教方法。自理能力下降v相关因素：与病情危重所致机体活动能力下降或丧失有关。v主要表现：部分生活不能自理，躯体移动障碍。v预期目标：患者生活自理，能自我完成日常生活所需。自理能力下降v护理措施：v1、向患者讲解疾病的恢复过程。v2、加强巡视，协助患者的日常生活。v3、将患者所需物品放于易取到的地方。v4、恢复期可鼓励和协助患者离床活动，活动强度由小到大，循序渐进，逐渐恢复自理能力。v5、保持地面干燥，周围无障碍物，以保证患
11、者的安全。护理评价v患者于10月24日停心电监护，转出监护室。，患者溶栓再通成功，目前未发生任何护理并发症，生活部分自理。基本掌握药物作用及注意事项，已掌握饮食原则。v现在存在的主要护理问题：1焦虑 2活动无耐力急性心肌梗死特征性心电图v1宽而深的Q波。v2 ST段呈弓背向上明显抬高v3 T波倒置心肌酶和肌钙蛋白正常值vCK （磷酸肌酶激酶） 25一196U /L vLDH （乳酸脱氢酶）114一240 U /L vCK-MB （磷酸肌酸激酶同功酶） 0一25 U/Lv心肌肌钙蛋白T(TnT)0.15ng/ml思考题？v1.怎样指导患者的具体活动？v2.我们怎样判断急性心肌梗死患者溶栓治疗是否成功？冠脉再通指标有哪些？v3溶栓禁忌症。答案v第2题:1溶栓开始后2小时内，抬高最显著的ST段下降50% 2 胸痛在溶栓开始后23小时内基本消失。 3溶栓开始后23出现再灌注心律失常。 4 CK-MB 峰值提前在发病14小时内THANK YOUSUCCESS2022-7-12可编辑
