1、 蛛网膜下腔出血的诊治蛛网膜下腔出血的诊治 SAHSAH的病因的病因外伤性（颅脑外伤）外伤性（颅脑外伤）自发性（非外伤性）自发性（非外伤性）: 原发性：原发性：动脉瘤（先天性，获得性）动脉瘤（先天性，获得性） 脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤）脑血管发育异常（动静脉畸形，海绵状血管瘤） 继发性：继发性： 脑出血、脑肿瘤、过敏性紫癜、出血性疾病、脑出血、脑肿瘤、过敏性紫癜、出血性疾病、 脑静脉血栓形成、感染、中毒、血管病（胶原血管病，风脑静脉血栓形成、感染、中毒、血管病（胶原血管病，风湿热）湿热）颈内动脉颈内动脉后交通动脉后交通动脉 动脉瘤动脉瘤 发病率发病率 620/100,000人人
2、/年年 平均发病年龄平均发病年龄 51 岁岁 55% 女性女性 危险因素危险因素 致死率：致死率：10在接受治疗之前死亡，在接受治疗之前死亡，30天内超天内超过过25%。 在一些部位，病死率已经高达在一些部位，病死率已经高达68。 SAH头头3个月内死亡在个月内死亡在4549 致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科致残：致残占半数以上的生存者。经过神经外科行动脉瘤结扎后出院回家的行动脉瘤结扎后出院回家的64的患者，其生活的患者，其生活质量绝对达不到破裂前的水平。质量绝对达不到破裂前的水平。囊状动脉瘤最常见的好发部位是囊状动脉瘤最常见的好发部位是大脑底部大动脉的分大脑底部大动脉的分叉处。叉处
3、。前循环前循环 大约大约85；在颅后凹：基底动脉尖，在颅后凹：基底动脉尖， 基底动脉与小脑上动脉交叉处，基底动脉与小脑上动脉交叉处， 小脑动脉与椎动脉交叉处；小脑动脉与椎动脉交叉处；1231的囊状动脉瘤为多发性。的囊状动脉瘤为多发性。动脉瘤的病理学特征：动脉瘤的病理学特征： 囊状动脉瘤，囊状动脉瘤， 细菌性动脉瘤，细菌性动脉瘤， 外伤性动脉瘤，外伤性动脉瘤， 夹层动脉瘤，夹层动脉瘤， 肿瘤性动脉瘤，肿瘤性动脉瘤， 动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。动脉硬化性动脉瘤（长段膨胀）。 囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、囊状动脉瘤包括所有动脉向外凸的、起源不明的、与炎症或肿瘤无关的动脉瘤。与炎症
4、或肿瘤无关的动脉瘤。 袋状袋状 囊状囊状 梭状梭状 夹层夹层 小型小型: :直径在直径在10mm10mm内内 中型中型: :直径为直径为101020mm20mm 大型大型: :直径在直径在2mm2mm以上以上 巨大动脉瘤：最大直径超过巨大动脉瘤：最大直径超过25mm25mm病理生理机制病理生理机制 脑动脉瘤破裂后引起脑动脉瘤破裂后引起SAH，导致脑实质损害、，导致脑实质损害、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑内血肿、颅内压增高、急性梗阻性脑积水、脑血管痉挛、脑梗塞，等等。脑血管痉挛、脑梗塞，等等。 影响预后的最大因素：影响预后的最大因素：SAH的严重程度的严重程度、再出血再出血和和脑血
5、管痉挛脑血管痉挛。 SAHSAH占整个卒中的占整个卒中的5 51010 头痛、呕吐、脑膜刺激征头痛、呕吐、脑膜刺激征 腰椎穿刺呈血性腰椎穿刺呈血性 蛛网膜下腔出血引起的脑损害蛛网膜下腔出血引起的脑损害 大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫大型动脉瘤可引起颅内占位体征和搏动性压迫 玻璃体膜下片状出血玻璃体膜下片状出血动脉瘤扩大：动脉瘤扩大：痛性眼肌麻痹；痛性眼肌麻痹； 后交通动脉瘤超过后交通动脉瘤超过7mm7mm时，时， 动眼神经麻痹动眼神经麻痹。动脉瘤破裂的前驱症状动脉瘤破裂的前驱症状Hunt and Hess Hunt and Hess 分级分级0级级 患者无症状，未破裂的动脉瘤；患者无
6、症状，未破裂的动脉瘤；1级级 轻度头痛，颈部抵抗；轻度头痛，颈部抵抗；2级级 严重的头痛，颈部抵抗；严重的头痛，颈部抵抗；3级级 2级级 轻度意识损害，局灶神经功能缺失轻度意识损害，局灶神经功能缺失4级级 3级级 昏呆和严重的神经功能缺失昏呆和严重的神经功能缺失5级级 昏迷昏迷 CT/CTA CT/CTA MRI/MRA MRI/MRA DSA DSA 最为可靠，金标准最为可靠，金标准 腰椎穿刺腰椎穿刺孤立性中脑周围孤立性中脑周围SAH 蛛网膜下腔积血蛛网膜下腔积血 85859090 限局性、薄层积血限局性、薄层积血 限局性、厚层积血限局性、厚层积血 弥散性薄层积血弥散性薄层积血 弥散性厚层积
7、血弥散性厚层积血 脑室内积血脑室内积血 15152020 脑实质内积血脑实质内积血 15152020 硬膜下积血硬膜下积血 1 12 2 脑积水脑积水 10102020 占位效应占位效应 5 58 8 缺血性病变缺血性病变 1 12 2 动脉瘤动脉瘤 5 5 正常正常 5 510103 3天内天内SAHSAH的的CTCT平扫所见：平扫所见：CSF检查只是一种辅助手段，如影像确诊，不必采用。检查只是一种辅助手段，如影像确诊，不必采用。眼底检查的重要意义眼底检查的重要意义SAHSAH预后不良的预测因素：预后不良的预测因素：入院时意识水平（昏迷）入院时意识水平（昏迷）SAH的间隔时间（的间隔时间（
8、65岁）岁）有过出血或没有认识到警觉性渗漏有过出血或没有认识到警觉性渗漏入院时有限局性神经系统体征入院时有限局性神经系统体征伴有严重的共存性疾病，包括高血压伴有严重的共存性疾病，包括高血压SAHSAH预后不良的预测因素：预后不良的预测因素： 低钠血症或低血容量低钠血症或低血容量 厚层或弥散性厚层或弥散性SAHSAH 脑内或脑室内积血脑内或脑室内积血 占位效应占位效应 脑积水脑积水 复查复查CTCT又有出血的证据（再出血）又有出血的证据（再出血） 血管造影有血管痉挛血管造影有血管痉挛 TCDTCD血流速度明显增快（血管痉挛）血流速度明显增快（血管痉挛） 位于大脑前动脉或椎基底动脉的动脉瘤位于大脑
9、前动脉或椎基底动脉的动脉瘤 巨大动脉瘤巨大动脉瘤SAHSAH的并发症的并发症神经系统：神经系统： 脑室内积血；脑室内积血； 脑水肿；脑水肿； 脑积水（急性、亚急性、慢性）；脑积水（急性、亚急性、慢性）； 血管痉挛缺血性卒中；痫性发作。血管痉挛缺血性卒中；痫性发作。其他系统：其他系统： 高血压高血压/低血压；低血压； 心肌梗死；心肌梗死； 心律失常；心律失常； 神经源性肺水肿；神经源性肺水肿； ARDS; 肺不张；肺不张； 应激性溃疡；应激性溃疡； 静脉血栓形成；静脉血栓形成； 低钠血症低钠血症/高钠血症；高钠血症； 低钾血症。低钾血症。治疗原则治疗原则 治疗出血本身的原发性损伤；治疗出血本身的原发性损伤；一般支持疗法（非常重要）；一般支持疗法（非常重要）； 预防出血带来的继发效应：预防出血带来的继发效应： 脑血管痉挛，迟发性缺血脑血管痉挛，迟发性缺血性神经功能缺失，性神经功能缺失， 脑积水等。脑积水等。 治疗导致出血的动脉瘤。治疗导致出血的动脉瘤。q 神经监护病房：神经监护病房：NICU绝对卧床、安静避光绝对卧床、安静避光q 稳定血压：收缩压稳定血压：收缩压 0.5）u 伴有大的脑实质血肿；伴有大的脑实质血肿；u 从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支；从瘤顶和基底部发出正常的动脉分支；u 动脉瘤伴有局灶性占位效应；动脉瘤伴有局灶性占位效应；THANK YOU
