1、肾脏病常用的实验室检查肾脏病常用的实验室检查成都中医药大学附属医院成都中医药大学附属医院赵良斌赵良斌实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义面对一张实验室检查结果，需要回答的面对一张实验室检查结果，需要回答的问题问题结果是否正常结果是否正常有何临床意义有何临床意义为什么选择这个检查为什么选择这个检查哪些因素影响检查结果：敏感性和特哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性异性实验室检查的临床意义实验室检查的临床意义 诊断意义诊断意义病因诊断病因诊断定性诊断定性诊断定位诊断定位诊断功能诊断功能诊断 指导治疗指导治疗 评估预后评估预后肾单位肾单位肾小体肾小体肾小管肾小管肾小球肾小球肾球囊肾球囊近端小管近
2、端小管细段细段远端小管远端小管曲部曲部直部直部曲部曲部直部直部髓襻髓襻肾单位结构及功能肾单位结构及功能滤过功能滤过功能重吸收重吸收：2/3 水水 电介质电介质 小分子蛋白小分子蛋白 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸排泌排泌：蛋白、尿酶：蛋白、尿酶逆流倍增：逆流倍增：尿液浓缩尿液浓缩重吸收：少量水、钠重吸收：少量水、钠调节体液和调节体液和酸碱平衡酸碱平衡集合管集合管远端肾单位远端肾单位肾脏的生理功能肾脏的生理功能生成尿液生成尿液 水、代谢产物、废物水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定保持机体内环境稳定 调节细胞外液量调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡调节酸碱平衡 内
3、分泌功能内分泌功能 分泌激素分泌激素 :肾素肾素 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系 统统 前列腺素族前列腺素族 红细胞生成素红细胞生成素 降解部分内分泌激素降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过肾小球滤过肾小管重吸收、排泌肾小管重吸收、排泌肾脏的解剖和生理功能肾脏的解剖和生理功能 肾小球肾小球滤过血浆，生成原尿滤过血浆，生成原尿 肾小管肾小管重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等钾、水、葡萄糖等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等浓缩稀释功能浓缩稀释功能 肾血管肾血管充分
4、的血流量，保证肾脏的正常功能充分的血流量，保证肾脏的正常功能肾脏疾病的实验室检查肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：尿液检查：常规检查、细菌学检查、常规检查、细菌学检查、 特殊生化特殊生化检查检查 （蛋白、酶学）（蛋白、酶学） 肾功能检查肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统激肽释放酶激肽系统 前列腺素前列腺素 1,25-1,25-二羟胆骨化醇二羟胆骨化醇尿液的一般检查 理学检验尿量、颜色、透明度、比重、
5、 化学检验尿蛋白、尿糖、尿隐血、尿pH、 尿沉渣（显微镜）检验细胞、管型、结晶 尿常规尿常规留取注意事项： 患者应处于安静状态，按平常生活饮食； 运动、性生活、月经、过度空腹或饮食、饮酒、吸烟及姿势和体位等可影响某些检查的结果； 如采用导尿标本或耻骨上穿刺尿标本，一般由医护人员先告知患者及家属有关注意事项，然后由医护人员进行采集； 留取中段尿，女性病人先冲洗外阴后留尿，并避开月经期； 留取尿标本应及时送检。尿常规一般性状 尿量：由肾小球滤出的原尿每日180L，经肾小管重吸收、排泌，最后排出的尿液不到原尿的1%。正常人24小时总尿量为10002000ml多尿：3000ml/24h少尿：400ml
6、/24h或17ml/h 无尿： 100ml/24h病理性少尿病理性少尿常见于：常见于：肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。肾前性：肾缺血、血容量不足、心衰、腹泻、呕吐、烧伤、高热等。肾性：肾性： 各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。各种肾实质改变，如急、慢性肾小球肾炎等。肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。多尿常见于：多尿常见于：生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神紧张和服用利尿剂等。生理性：饮水过多、静脉输液过多、精神紧张和服用利尿剂等。病理性：病理性：肾脏疾病：肾脏疾病：I型肾小管酸中毒多尿期、急性肾衰多尿期等。型肾小管酸中毒多尿期、
7、急性肾衰多尿期等。内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。内分泌疾病：尿崩症、糖尿病等。 尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明，易受食物成分、尿色素、药物等影响，常见的尿色异常有：食物和药物、尿量因素：抗结核药、维生素B等血尿：可呈淡棕红色、红色或洗肉水色血红蛋白尿/肌红蛋白尿，呈浓茶色或酱油色：当大面积烧伤、血型不合输血、挤压综合征、剧烈运动、外伤等尿气味 正常尿液：呈微弱芳香气味 异常气味如下图： 1.比重：正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025，晨尿1.020左右 尿比重增高：肾前性少尿（急性肾小球肾炎、流行性出血热少尿期、心衰等）糖尿病尿常规干化学试纸法 尿比重降低：大量饮水肾小管间
8、质疾病尿崩症流行性出血热多尿期慢性肾小球肾炎肾功能衰竭 2.尿酸碱度：pH6.0-6.5，尿pH易受饮食影响 药物干预：碱性药物中毒：氯化铵酸化尿液（使用四环素类、呋喃妥因治疗泌尿系感染时有利）酸性药物中毒：碳酸氢钠碱化尿液（磺胺类、氨基糖苷类、头孢菌素类、大环内酯类、氯霉素等治疗泌尿系感染时有利）发生溶血反应：可服碳酸氢钠碱化尿液，可促进溶解及排泄血红蛋白。 3.尿糖：超过肾糖阈8.88mmol/L 阳性见于： 血糖增高性糖尿（糖尿病、其他使血糖升高的内分泌疾病：如甲亢、垂体功能亢进、嗜铬细胞瘤、库兴综合征）正常血糖性糖尿，又称肾性糖尿（肾小管疾病和家族性糖尿）p注意：尿糖阳性时同时检查血糖
9、肾性尿糖提示肾小管重吸收障碍（重吸收葡萄糖能力减低、肾糖阈减低） 4.尿蛋白：在正常情况下，由于肾小球毛细血管滤过膜的孔径屏障以及电荷屏障，血浆中大量高分子量的蛋白（如清蛋白、球蛋白）不能通过滤过膜；小分子量蛋白（2、2-微球蛋白）可自由通过滤过膜，但滤过量很小，在近曲小管95%以上被重吸收。 生理性蛋白尿功能性蛋白尿，如剧烈运动、发热、紧张等。但尿蛋白定性试验不超过1+或不超过0.5g/24h体位性蛋白尿（直立性蛋白尿）偶然性蛋白尿，又称假性蛋白尿（白带、月经血、静夜、前列腺液混入尿液） 病理性蛋白尿肾小球性、肾小管性、混合性、溢出性、组织性蛋白尿。病理性蛋白尿种类发生机制主要特点临床意义肾
10、小球性分子屏障受损电荷屏障受损其它：血流动力学非选择性蛋白尿选择性蛋白尿多2g/24h原发性或继发性肾小球疾病、肾循环障碍、缺氧等肾小管性重吸收小分子,1-2g/24h肾盂肾炎、间质性肾炎、重金属中毒、镇痛药、抗生素肾损害等溢出性血中异常蛋白原发疾病(血红蛋白、肌红蛋白、本周蛋白）溶血性贫血、挤压综合症、多发性骨髓瘤、浆细胞病、轻链病组织性组织破坏、药物或炎症刺激肾小管分泌蛋白增多TH糖蛋白等0.5-1g/24h炎症、创伤等 尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大 我院尿常规尿蛋白报告：0.3g/L，1.0g/L，3.0g/L，5.0g/L，6.0g/L定性试验半定量试验0.1g/L0.1-0.2
11、g/L0.2-1.0g/L 1.0-2.0 g/L 2.0-4.0g/L 4.0g/L 5.尿酮体：尿中乙酰乙酸（20%）、-羟丁酸（78%）、及丙酮（2%）的总称 阳性见于：糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒非糖尿病性酮尿：服用双胍类药物后碳水化合物丢失：严重呕吐、腹泻碳水化合物摄入不足：长期饥饿、过分节食、寒冷全身麻醉（氯仿、乙醚）后磷中毒新生儿若出现尿酮体强阳性，应怀疑遗传性疾病 6.尿胆红素、尿胆原 尿胆红素阳性见于：急性黄疸性肝炎梗阻性黄疸。先天性高胆红素血症。 尿胆原阳性见于：肝细胞性黄疸和溶血性黄疸 干化学试纸法尿常规检查的局限性尿比重及尿pH不准确尿RBC及WBC易出假阳性管型及上
12、皮细胞形态不能检查尿蛋白及尿糖半定量结果可靠，意义大，但大量蛋白尿时不能反映尿蛋白的变化 血尿尿离心沉渣镜检，若RBC3个高倍视野均一性血尿：尿RBC外形及大小正常，形态较一致非均一性血尿：尿RBC外形及大小不一，形态呈3种以上的变化 镜下血尿小量出血呈显微镜下血尿 肉眼血尿出血量超过l.0ml/L可呈肉眼血尿需描述颜色（如浓茶色、洗肉水样）及是否有血丝血块，以鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿尿相差（尿沉渣显微镜检查） 红细胞在经过肾小球基膜受挤压红细胞在经过肾小球基膜受挤压 在肾小管中受到管腔内渗透压、在肾小管中受到管腔内渗透压、pH值及其他代谢物的作用，在形值及其他代谢物的作用，在形态上可
13、发生多种变化，形成畸形态上可发生多种变化，形成畸形非均一形红细胞非均一形红细胞肾小球源性肾小球源性血尿血尿 尿路血管破裂出血，红细胞则多尿路血管破裂出血，红细胞则多为正常均一形态为正常均一形态非肾小球源非肾小球源性血尿性血尿 尿白细胞：主要是中性粒细胞白细胞尿：WBC5个高倍视野 大量白细胞，主要见于：多为泌尿系统感染。急性肾小球肾炎，活动性狼疮邻近脏器感染性疾病成年女性生殖系统炎症阴道分泌物混入尿液 尿上皮细胞：按来源分肾小管上皮细胞 在正常尿中见不到；出现常提示肾小管有病变移行上皮细胞正常不易见到，肾盂、输尿管、膀胱及尿道近段发生炎症时可成片脱落膀胱炎可见大量大圆上皮细胞，肾盂肾炎可见大量
14、尾形上皮细胞复层扁平上皮细胞，又称鳞状上皮细胞成年女性少量出现无意义，尿道炎时大量出现（伴有大量白细胞 ）， 管型：定义：是蛋白质、细胞或碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。影响因素:尿中蛋白质的量细胞数量尿流量尿浓缩和酸化功能其他 尿微量白蛋白定时留取小于20ug/min，24h留尿小于30mg/24h升高见于糖尿病肾小球微血管病变最早期指标评估并发糖尿病肾损伤的危险度高血压肾损害早期标志，评估高血压疗效妊娠诱发高血压持续尿微量白蛋白，可能发生妊娠后期子痫 24h尿蛋白定量24h尿蛋白标本留取：晨7时至次晨7时24小时尿液，第一次排尿后加10-20ml防腐剂，尽量存放在阴凉的地方
15、（25以下），留取标本时要搅混均匀，记24h总尿量能帮助对疾病鉴别诊断：肾小管及肾间质病变1-2g/24h肾血管病1g/24h肾小球疾病及血管炎2g/24h判断治疗疗效 尿电解质尿钠检查：130-260mmol/24h(3-5g/24h)尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症一次性尿钠检测意义：急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收减少，一次性尿钠40mmol/L；肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常，尿钠30mmol/L。 尿钙检查：2.5-7.5mmol/24h（0.1-0.3g/24h） 尿钙减少见于：甲状旁腺功能减退慢性肾衰竭慢性腹泻小儿手足搐搦症 尿钙增加见于：甲状旁腺功能亢进；多发性骨髓瘤；
16、尿钾检查：51-102mmol/24h 尿钾排出增多见于：肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、原发性醛固酮增多症、库欣综合症、糖尿病酸中毒、某些药物 尿钾排出减少见于：各种原因引起血钾下降肾功能检查的意义肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度判断肾脏损害的程度 判断预后判断预后 评价治疗效果评价治疗效果 指导调整药物用量指导调整药物用量常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFRGFR） - - 评价滤过功能最重要的参数评价滤过功能最重要的参数 - -单位时间内经
17、肾小球滤出的血浆液体量单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRGFRUx Ux V / PxV / Px 120-160ml/min 120-160ml/min 肾血浆清除率（肾血浆清除率（clearanceclearance） - - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除全部清除 (Cx(Cx) ) （ ml/min ml/min 或或L/24hL/24h） - - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRGFRCx
18、Cx Ux Ux V / Px V / Px各种物质经肾排泄的方式各种物质经肾排泄的方式试剂试剂肾小球肾小球滤出滤出肾小管肾小管吸收吸收肾小管排泌肾小管排泌评价评价菊粉菊粉全部全部不不不不GFR的理想试的理想试剂剂肌酐肌酐全部全部不不很少很少基本代表基本代表GFR葡萄糖葡萄糖全部全部全部全部不不肾小管最大吸肾小管最大吸收率测定收率测定对氨马尿酸对氨马尿酸碘锐特碘锐特全部全部大部分（肾大部分（肾小管周围的小管周围的毛细血管）毛细血管）肾血流量测定肾血流量测定试剂试剂“标准标准”物质：物质： 菊粉菊粉临床常用：临床常用： 肌酐清除率肌酐清除率 血肌酐血肌酐 尿素氮尿素氮 9999锝锝DTPADTP
19、A 血血2 2微球蛋白微球蛋白 血尿酸血尿酸肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸原理原理 : : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊粉肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。）的唯一器官。方法方法: : 清晨空腹平卧
20、清晨空腹平卧 静脉滴注静脉滴注10%10%菊粉溶液，同时放置导尿管菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin)10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定同时每分钟尿量稳定(V)(V) 测定尿中菊粉浓度（测定尿中菊粉浓度（UinUin) )计算：计算：Cin=UinCin=Uin V /Pin V /PinGFRGFR正常参考值正常参考值男：男：127ml/min127ml/min，女：，女：118ml/min118ml/min80-120ml/min80-120ml/min优点：准确反应优点：准确反应GFR GFR 目前是测定目前是测定GFRGF
21、R的金指标的金指标 缺点缺点操作复杂，昂贵操作复杂，昂贵需时长，临床应用少，主要应用于科研需时长，临床应用少，主要应用于科研 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定 血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸原理原理: : 外源性肌酐：食物外源性肌酐：食物- -肌酐（生成受食物影响）肌酐（生成受食物影响）内生性肌酐：肌酸内生性肌酐：肌酸- -磷酸肌酸磷酸肌酸- - 肌酐（生成稳定）肌酐（生成稳定）肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，
22、排泌量肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。很少。内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（CcrCcr）：肾单位时间内，把若干毫）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法：标本留取方法： 1.1. 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动烈运动 3 3 天天2.2. 收集收集2424小时尿（甲苯防腐），测定尿肌小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（酐浓度（UcrUcr）3.3. 同时取同时取 2ml 2ml 抗凝血测血肌酐（抗凝血测
23、血肌酐（ScrScr）计算：计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积体表面积*可用可用4h留尿法代替留尿法代替24h留尿法留尿法正常值：正常值：80-120 ml/minCockcroft公式：公式： 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg)男性：男性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 72 140 年龄（岁）年龄（岁） 体重体重(kg）女性：女性：Ccr= 血肌酐浓度（血肌酐浓度（mg/dL） 85-不适用于老年、儿童、肥胖者不适用于老年、儿童、肥胖者 影响因素影响因素血
24、肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高高于于GFR肌酐的肾外清除，约肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌抑制肾小管排泌,肌酐肌酐 . 临床意义临床意义较早地反映肾小球功能受损较早地反映肾小球功能受损(GFR低于低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性肾性: Scr200 mol/L;BUN/Cr 10:1肾小球滤过功能血尿素氮肾小球滤过功能血尿素氮（BUNBUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，可全部从肾小球滤过，30-40%30-40%被肾小
25、管重吸收被肾小管重吸收正常值：正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义临床意义: :肾功能损害程度评估（肾功能损害程度评估（GFRGFR下降到正常的下降到正常的50%50%以下时，以下时，BUNBUN才开始上升才开始上升, ,不作为早期指标不作为早期指标) )注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等心功能衰竭等GFRGFR分类分类 GFR GFR （m
26、l/min/1.73mml/min/1.73m2 2）解解 释释G1G19090正常或增高正常或增高G2G260608989轻度减退轻度减退（相对年轻成人）（相对年轻成人）G3aG3a45455959轻度到中度减退轻度到中度减退G3bG3b30304444中度到重度减退中度到重度减退G4G415152929重度减退重度减退G5G51515肾衰竭肾衰竭分分级级AERAER（mg/24 hmg/24 h）ACRACR（近似等效）（近似等效）（mg/mmolmg/mmol）（mg/gmg/g）A1A130303 33030正常轻度增加正常轻度增加A2A230303003003 33030303030
27、0300中度增加中度增加A3A33003003030300300显著增加显著增加Ccr、Scr、BUN的比较的比较 判断肾功能损害时判断肾功能损害时Ccr较较Scr、BUN更敏感更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿肾前性少尿/肾外因素肾外因素 蛋白质分解或摄入过多蛋白质分解或摄入过多肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定-同位素同位素血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸
28、99m99mTc-Tc-二乙三胺五醋酸（二乙三胺五醋酸（99m99mTc-DTPA)Tc-DTPA)原理：（原理：（99m99mTc-DTPA) Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。敏感性与菊粉相仿。正常参考值正常参考值:男男125 15mL.min-1，女，女115 15 mL.min-1临床意义临床意义:同同Ccr、Cin优点：非创伤性、简便、安全、灵敏优点：非创伤性、简便、安全、灵敏缺点：缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高仪器设备要求较高, ,价格昂贵价格昂贵 尚缺乏与尚缺乏与CinC
29、in比较的资料比较的资料 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：正常参考值：1.5mg/L 1.5mg/L 临床意义临床意义 与与BUNBUN、ScrScr一样，血一样，血 2 2-MG-MG升高，提示升高，提示GFRGFR
30、降低降低 优点优点: : 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血血2 2微球蛋白的浓微球蛋白的浓度度( (增高增高) )、肾小管功能障碍也影响。、肾小管功能障碍也影响。肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸胱抑素胱抑素C 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大
31、部分 从肾小球滤过，从肾小球滤过，98-100%98-100%在肾小管重吸收。在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平平 意义：意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸原发性高尿酸血症（血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 继发性高尿酸血症继发性高尿酸血症 ( (血尿酸血尿酸/ /血肌酐血肌酐2.5)2.5) 肾功能不全肾功能不全 肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等血酮体增加、子痫等 肾小球滤过功能肾小球滤过功能菊粉清除率（菊粉清除率（Cin)内生肌酐清除率（内生肌酐清除
32、率（Ccr)血尿素氮、血肌酐血尿素氮、血肌酐放射性核素肾小球滤过率测定放射性核素肾小球滤过率测定血血 2微球蛋白微球蛋白( 2-MG)浓度浓度血尿酸血尿酸胱抑素胱抑素C胱抑素C概述 胱抑素C（CystatinC，简称CysC）亦称半胱氨酸蛋白酶抑制剂C，是一种低分子量、碱性非糖化蛋白质，分子量为13KDa，由120个氨基酸残基组成，是一种分泌性蛋白质。编码胱抑素C的基因位于人类第20号染色体，大约为4.3Kb。 CysC与其他肾小球率过滤(GFR)检测内源性指标对比方法特点胱抑素C（CysC)1 产生恒定2 肾脏是清除循环中CysC的唯一器官3 血浆CysC含量恒定，不受其它因素如性别、年龄、
33、饮食、炎症和血脂水平等的影响。研究表明CysC诊断异常GRF的敏感性、特异性和准确性明显优于血清肌酐等其它内源性标志。血肌酐（SCr）SCr在每个人的血中含量相对恒定，但是肌肉量、年龄和性别对其影响较大，近端肾小管虽然不吸收，但有少量分泌，而且有个体差异。临床发现，当SCr高于正常时已表明60%-70%的有效肾单位受到损害，因此其敏感性较差，此外SCr还受到蛋白摄入量、体内代谢水平及某些药物的影响。内生肌酐清除率（CCR)24h尿内生肌酐清除率（ CCR）是反映肾小球滤过功能较敏感的指标， CCR也有一定的局限性，会受到一些因素的干扰，如肾小管分泌少量的肌酐，使测得结果较实际肾小球滤过率高；此
34、外尿液收集不准、储存不当对结果都有影响。2-微球蛋（ 2-MG） 2-微球蛋白在体内的产生率较为恒定，测定血2-微球蛋白能反映早期肾功能的变化，但其浓度易受炎症、造血细胞变化、恶性肿瘤、狼疮、免疫抑制剂等多种因素的影响肾小球滤过功能检查的临床意义肾小球滤过功能检查的临床意义 诊断意义诊断意义功能诊断：主要功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性定性诊断：肾性、肾前性病因诊断病因诊断: 指导治疗指导治疗估计肾功能估计肾功能,评估疾病严重程度评估疾病严重程度确定治疗方案确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔指导用药剂量、时间间隔
35、评估预后评估预后严重程度严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐倒数发展速度：血肌酐倒数常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查 肾血流量测定肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾小管功能检查肾小管功能检查近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 尿酸化功能测定尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验近端小管功能测定近端小管功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定（二）（二） 尿氨基酸测定尿氨基酸测定（三）肾小管葡萄糖最
36、大重吸收试验（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验1.尿尿2-MG升高的意义：升高的意义： ( 370 g/24h)可见于范可尼综合征等可见于范可尼综合征等氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性上尿路感染上尿路感染肾移植急性排异反应肾移植急性排异反应对小分子蛋白的重吸收功能测定对小分子蛋白的重吸收功能测定2. 尿酶的测定尿酶的测定尿溶菌酶尿溶菌酶：正常尿中：正常尿中2 g/ml，而在肾小管损伤的，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的病人可大大增加。因此常用于肾小管
37、性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。反应等。尿尿N-乙酰乙酰-氨基葡萄糖苷酶（氨基葡萄糖苷酶（NAG）:18.5U/L升高的意义：升高的意义：监测药物肾毒性；监测药物肾毒性；肾移植急性肾移植急性排异反应，排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。小球肾炎、梗阻性肾病等。尿氨基酸测定尿氨基酸测定尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍 见于见于 Fanconi 综合征
38、等综合征等肾小管葡萄糖最大重吸收试验肾小管葡萄糖最大重吸收试验原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义：临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。糖重吸收功能减退。（血糖正常、（血糖正常、OGTTOGTT正常）正常）缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿泌，不
39、被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。降。缺点：繁琐，临床少用。缺点：繁琐，临床少用。 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定远端小管功能测定远端小管功能测定 尿酸化功能测定尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验原理：原理：一般条件下观察尿量、尿比重一般条件下观察尿量、尿比重试验条件：试验条件：正常进食正常进食 每餐含水每餐含水500-600 ml 上午上午8时排尿，弃去时排尿，弃去 以后每以后每2小时
40、留尿一次，至晚小时留尿一次，至晚8时时 次日上午次日上午8时在留尿一次。时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重分别测定每次尿的量和比重浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）结果：结果： 正常尿量正常尿量1000-2000 ml1000-2000 ml，夜尿量，夜尿量750 ml1.0201.020 比重最高最低比重最高最低0.0090.009临床意义：临床意义：少尿少尿+ +高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿多尿（多尿（2500 ml/d2500 ml/d）+ +低比重尿低比重尿+ +夜尿夜尿 比
41、重固定比重固定1.0101.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等老年等 尿渗透压（尿渗透压（Uosm）测定）测定原理：原理：尿中全部溶质微粒总数尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的的 影响。影响。方法：方法：晚餐后禁饮晚餐后禁饮8小时以上小时以上 次日留尿，并采血取血清，次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压少尿时：一次性尿渗透压结果：结果：尿渗透压：尿渗透压：600-1000
42、 mOsm/kgH2O 血渗透压：血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿尿/血血3-4.5 : 1 等渗尿等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右左右 低渗尿：低渗尿：300 mOsm/kgH2O临床意义：临床意义： 判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍判断肾浓缩功能：肾浓缩功能障碍:等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿尿/血血5001.016110:1肾性肾性350401 10:1肾小管功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定尿酸化功能测定尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验肾小
43、管功能检查肾小管功能检查尿酸化功能测定尿酸化功能测定 近端小管：近端小管：分泌分泌H 重吸收重吸收HCO3- 分泌分泌NH4+ 形成可滴定酸（形成可滴定酸（TA） 髓襻：髓襻： 重吸收重吸收HCO3- 重吸收重吸收NH4+ 远端小管：远端小管：重吸收重吸收NH4+ 重吸收重吸收HCO3- 重吸收可滴定酸（重吸收可滴定酸（TA） 结果：结果：尿尿HCO3 - 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义：临床意义： 尿酸化功能异常尿酸化功能异常:小管间质损害小管间质损害 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素全身因素 肾小管
44、功能检查肾小管功能检查 近端小管功能测定近端小管功能测定 远端小管功能测定远端小管功能测定 尿酸化功能测定尿酸化功能测定肾小管性酸中毒诊断试验肾小管性酸中毒诊断试验酸负荷试验氯化铵试验酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收近端小管重吸收 HCO3 排泄率排泄率 意义：意义：HCO3 排泄率排泄率15%, 提示近端提示近端 小管性酸中毒。小管性酸中毒。 尿尿HCO3 ScrUc
45、r 血血HCO3 100肾小管功能检查肾小管性酸中毒（肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA） 类型类型 病理病理 血钾血钾 尿尿PH 尿糖尿糖/氨基酸氨基酸 碱负荷碱负荷 酸负酸负荷荷2型型RTA 近端小管重近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌泌H障碍障碍3型型RTA 1,2 型型RTA 混合混合4型型RTA 醛固酮作用醛固酮作用 肾功能不肾功能不 NH3 产生产生 正常正常全性全性对氨马尿酸盐（对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验清除试验原理：原理：20经肾小球滤过经肾小球滤过 80%经肾小管排泄经肾小管排泄测定：测定： RPF临床意义：临床意义：升高：急性肾炎升高：急性肾炎 代谢增高代
46、谢增高 降低：慢性肾炎降低：慢性肾炎 高血压高血压 心衰心衰 休克休克 移植肾急性排异移植肾急性排异尿尿PAH浓度浓度尿量尿量 血血 PAH浓度浓度 100%常用的肾脏功能检查常用的肾脏功能检查 肾功能检查：肾功能检查： 肾小球滤过功能肾小球滤过功能 肾小管功能检查肾小管功能检查肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查意义肾脏活体组织病理检查意义 目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的病的“金指标金指标” 指导选择治疗方案指导选择治疗方案 判断预后判断预后 判断治疗效果（重复肾活检）判断治疗效果（重复肾活检）肾脏活体组织病理检查适应征肾
47、脏活体组织病理检查适应征 原发性肾脏病原发性肾脏病 急性肾炎综合征急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞）无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿无症状性蛋白尿 继发性或遗传性肾脏病继发性或遗传性肾脏病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 移植肾移植肾肾脏活体组织病理检查禁忌征肾脏活体组织病理检查禁忌征绝对禁忌征绝对禁忌征 明显出血倾向明显出血倾向 重度高血压重度高血压 精神病或不配合操作精神病或不配合操作 孤立肾孤立肾 萎缩肾萎缩肾相对禁忌征相对禁忌征肾脏或肾周活动性感染肾脏或肾周活动性感染肾肿瘤肾肿瘤多囊肾多囊肾过渡肥胖过渡肥胖重度腹水重度腹水心衰心衰严重贫血严重贫血休克休克妊娠妊娠小小 结结 尿液检查尿液检查 肾功能检查：肾功能检查：肾小球滤过功能肾小球滤过功能 菊粉清除率菊粉清除率 Ccr Scr BUN 肾小管功能检查肾小管功能检查 近端肾小管功能测定近端肾小管功能测定 远端肾小管功能测定远端肾小管功能测定 尿酸化功能尿酸化功能 肾小管性酸中毒肾小管性酸中毒 肾脏活体组织病理检查肾脏活体组织病理检查 适应征适应征 禁忌征禁忌征 方法方法 肾脏内分泌功能检查肾脏内分泌功能检查
