1、1 1颈动脉的粥样斑块导致颈动脉的粥样斑块导致动脉管腔的狭窄动脉管腔的狭窄 严重狭窄的颈动脉造成严重狭窄的颈动脉造成血流动力学的改变，导致大血流动力学的改变，导致大脑相应部位的低灌注，造成脑相应部位的低灌注，造成脑组织缺血、缺氧脑组织缺血、缺氧 斑块中微栓子或斑块表斑块中微栓子或斑块表面的微血栓脱落引起栓塞面的微血栓脱落引起栓塞 概概 述述2 2u颈总动脉分叉处颈总动脉分叉处是颈动脉狭窄最好发部位是颈动脉狭窄最好发部位u 颈总动脉起始段颈总动脉起始段u 颈内动脉虹吸部颈内动脉虹吸部u 大脑中动脉大脑中动脉 好发部位好发部位3 3概 念u动脉粥样硬化动脉粥样硬化导致导致90%90%的颈动脉狭窄的
2、颈动脉狭窄u 大动脉炎大动脉炎u 纤维肌性发育不良纤维肌性发育不良u 其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉其它：外伤、动脉扭转、先天性动脉 闭锁、肿瘤等闭锁、肿瘤等 病病 因因4 4 （一）有症状性颈动脉狭窄（一）有症状性颈动脉狭窄u 脑部缺血症状脑部缺血症状：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模：耳鸣、眩晕、黑蒙、视物模糊等症状糊等症状u TIA TIA （局部的神经功能一过性丧失）（局部的神经功能一过性丧失）：一侧：一侧肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检肢体感觉或运动功能短暂障碍等，影像学检查无局灶性病变查无局灶性病变 ( (24h24h) )u 缺血性脑卒中缺血性脑卒中：一侧肢体感觉障碍、偏：一侧肢
3、体感觉障碍、偏 瘫、失语等瘫、失语等临床表现临床表现5 5 （二）无症状性颈动脉狭窄（二）无症状性颈动脉狭窄u 体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失体格检查时发现颈动脉搏动减弱或消失u 颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音颈部或颈动脉行经处闻及血管杂音临床表现临床表现6 6临床诊断临床诊断u 年龄年龄60 60 岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高岁男性、有长期吸烟史、肥胖、高 血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病血压、糖尿病和高血脂等多种心脑血管疾病 的危险因素人群的危险因素人群u 体检时发现颈动脉血管杂音体检时发现颈动脉血管杂音 u 通过辅助检查的结果综合分析通过辅助检查的结果综合分析7 71 1、多
4、普勒超声、多普勒超声2 2、磁共振血管造影（、磁共振血管造影（MRAMRA）3 3、CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）4 4、数字减影血管造影（、数字减影血管造影（DSADSA）诊断方法诊断方法8 8优点：优点： 1. 1.无创伤无创伤 2. 2.花费少花费少 3. 3.灵敏度高灵敏度高: :对早期脑梗塞对早期脑梗塞 的病人有一定的帮助的病人有一定的帮助 4. 4.是卒中时选择治疗方案是卒中时选择治疗方案 的重要依据的重要依据MRAMRA9 9（二）CT和MRICTCT最大的优势是排除脑出血最大的优势是排除脑出血CTACTA优点优点: :1.1.简单、快捷、有效、无创简单、快捷、有效、
5、无创2.2.成像速度快成像速度快3.3.损伤和辐射小损伤和辐射小4.4.花费低、痛苦小花费低、痛苦小5.5.对钙化斑块敏感对钙化斑块敏感 CT CT及及CTACTA1010u 不可缺少的检查手段不可缺少的检查手段u 能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围能准确检出血管狭窄的部位、程度及范围u 费用高，具有一定的危险性费用高，具有一定的危险性 目前是诊断颈动脉狭窄的目前是诊断颈动脉狭窄的“金标准金标准”1111DSA1212 内科治疗内科治疗 外科治疗外科治疗 治疗方法治疗方法13131.1.控制血压控制血压 2. 2.降颅压减轻脑水肿降颅压减轻脑水肿 3. 3.低分子右旋糖酐：增加血浆容量、降低
6、血低分子右旋糖酐：增加血浆容量、降低血 液粘稠度液粘稠度 4. 4.扩张血管扩张血管 5. 5.抗凝治疗抗凝治疗内科治疗内科治疗1414介入治疗介入治疗: :血管内支架成形术血管内支架成形术手术治疗手术治疗: :颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术外科治疗外科治疗1515适应症适应症1.1.颈动脉狭窄颈动脉狭窄70%70%或或50%50%伴有临床症状伴有临床症状2.2.动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块动脉粥样硬化斑块为非常严重溃疡性斑块3.CT3.CT或或MRIMRI显示无严重的梗死灶显示无严重的梗死灶4.4.无严重全身器质性疾病无严重全身器质性疾病5.5.无严重的神经功能障碍无严重的神经功能
7、障碍介入治疗介入治疗1616禁忌证禁忌证1. 1. 高度钙化的斑块高度钙化的斑块2.2. 严重神经功能障碍严重神经功能障碍3.3. 严重出血倾向严重出血倾向4. 4. 有严重的全身器质性疾病有严重的全身器质性疾病5.5. 狭窄程度小于狭窄程度小于50%50%，无临床症状，无临床症状介入治疗介入治疗17171.1.常规材料常规材料动脉鞘、超滑导丝、动脉鞘、超滑导丝、Y Y接头、三通、连接管、接头、三通、连接管、造影剂等造影剂等2.2.特殊材料特殊材料颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、颈动脉支架、脑保护伞、扩张球囊、压力泵、微导丝、超滑导引导管微导丝、超滑导引导管材料准备材料准备1818支支
8、 架架1919202021212222 支架释放后支架释放后2323 2424术前护理术前护理：1.1.了解病人既往病史，评估病人生活程度，了解病人既往病史，评估病人生活程度，及凝血功能及凝血功能2.2.心理护理：保持良好的心理状态是手术心理护理：保持良好的心理状态是手术成功的关键成功的关键3.3.病人准备病人准备4.4.卧床训练卧床训练围手术期的护理围手术期的护理2525 1.1.给予心电、血压等监护、吸氧给予心电、血压等监护、吸氧 2. 2.建立静脉通道、备好急救药建立静脉通道、备好急救药 3. 3.全身肝素化全身肝素化 4. 4.密切观察加压输液的变化密切观察加压输液的变化 5. 5.静
9、脉泵输尼膜地平静脉泵输尼膜地平 术中观察及护理术中观察及护理2626 1. 1.心电监护：严格控制血压心电监护：严格控制血压 2. 2.卧床卧床24 h24 h，沙袋压迫穿刺点，患肢制动，沙袋压迫穿刺点，患肢制动8 8小时小时 3. 3.使用抗凝药物时，密切观察有无出血，定期监测使用抗凝药物时，密切观察有无出血，定期监测 凝血功能凝血功能 4. 4.饮食护理饮食护理 术后观察和护理术后观察和护理2727 并发症的观察及护理并发症的观察及护理（一）（一）心律失常心律失常：术中最严重的并发症术中最严重的并发症 原因原因：支架或球囊扩张时刺激了颈动脉压力：支架或球囊扩张时刺激了颈动脉压力 感受器，反
10、射性引起血压下降、心率感受器，反射性引起血压下降、心率 减慢减慢 表现表现：心律：心律5050次次/ /分、血压降低分、血压降低 处理处理：鼓励病人咳嗽：鼓励病人咳嗽 也给予阿托品、异丙肾上腺素也给予阿托品、异丙肾上腺素2828 （二）（二）脑过渡灌注综合征脑过渡灌注综合征 原因原因：颅内血管长期处于低灌注的状态，：颅内血管长期处于低灌注的状态， 支架释放后血流量突然增加，血管支架释放后血流量突然增加，血管 无法承受血液的压力，破裂出血无法承受血液的压力，破裂出血 表现表现: : 头痛、恶心、呕吐、意识障碍等头痛、恶心、呕吐、意识障碍等 处理处理：密切观察血压变化及时控制血压：密切观察血压变化
11、及时控制血压2929 (三三) 急性脑梗死急性脑梗死原因原因：术中血流阻断时间长，低血压及粥样硬：术中血流阻断时间长，低血压及粥样硬 化斑块脱落，随血流漂向远端并阻塞相化斑块脱落，随血流漂向远端并阻塞相 应颅内血管，引起脑梗死应颅内血管，引起脑梗死观察观察：意识、瞳孔、言语及肢体活动情况：意识、瞳孔、言语及肢体活动情况处理处理：严格抗凝药物的使用：严格抗凝药物的使用 3030 ( (四四) )血管痉挛血管痉挛原因原因：术中导管导丝长时间在血管内停留，：术中导管导丝长时间在血管内停留， 刺激血管引起痉挛刺激血管引起痉挛表现表现：出现头痛、血压增高：出现头痛、血压增高处理处理：静脉给予尼莫通：静脉
12、给予尼莫通 观察患者有无心慌、面色潮红、血观察患者有无心慌、面色潮红、血 压过低等压过低等3131 （五）穿刺点皮下血肿（五）穿刺点皮下血肿 发生原因发生原因：压迫不够、术后未能有效制动、：压迫不够、术后未能有效制动、 术中抗凝药物的过量使用术中抗凝药物的过量使用 临床表现临床表现：皮肤温度增高、伤口疼痛、穿刺：皮肤温度增高、伤口疼痛、穿刺 侧活动障碍侧活动障碍 处理原则处理原则：咳嗽或排便时按压伤口以防出血：咳嗽或排便时按压伤口以防出血 穿刺侧肢体有效制动穿刺侧肢体有效制动3232 （六）造影剂肾病（六）造影剂肾病 原因原因：造影术后无其他原因所致的急性肾功：造影术后无其他原因所致的急性肾功
13、 能减退，发生于术后能减退，发生于术后242472h72h内内 处理处理：术后观察尿的颜色：术后观察尿的颜色 嘱病人多饮水并适量补液嘱病人多饮水并适量补液 禁用有肾毒性的药物禁用有肾毒性的药物33331.1.出院后出院后3 34 4周内限制重体力活动，避免剧烈活动周内限制重体力活动，避免剧烈活动2.2.保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动保持情绪稳定，避免过度紧张、兴奋以及情绪波动3.3.养成良好的生活习惯：戒烟戒酒，合理饮食，劳逸养成良好的生活习惯：戒烟戒酒，合理饮食，劳逸结合结合4.4.向患者说明抗凝治疗的重要性，并指导患者遵医按向患者说明抗凝治疗的重要性，并指导患者遵医按时服药时
14、服药5.5.教会患者自我观察有无出血倾向教会患者自我观察有无出血倾向6.6.定期进行复查定期进行复查 出院指导出院指导3434术前至少三天：阿司匹林术前至少三天：阿司匹林300mg/d+300mg/d+波立维波立维 75mg/d 75mg/d 术后术后3 3个月：阿司匹林个月：阿司匹林300mg/d+300mg/d+波立维波立维75mg/d 75mg/d 术后术后3 36 6个月：阿司匹林个月：阿司匹林300mg/d300mg/d术后术后6 6个月后：阿司匹林个月后：阿司匹林100mg/d100mg/d 抗血小板药物的使用原则抗血小板药物的使用原则3535 使用阿司匹林时注意的问题使用阿司匹林时注意的问题 1. 1. 疗效不与剂量成正比疗效不与剂量成正比 2. 2. 出血并发症与剂量有关出血并发症与剂量有关 3. 3. 抵抗（抵抗（2%2%） 4. 4. 过敏（过敏（3.4%3.4%患者）患者） 5. 5. 口服：晚上服用口服：晚上服用3636363737383839394040
