1、三度房室传导阻滞的护理三度房室传导阻滞的护理病例导入病例导入【基本资料基本资料】病区：东20病区 床号：11床 姓名：叶合楼 年龄：75岁性别：男 入院时间：2017-03-10 【主诉主诉】胸闷、气喘一天， T 36.8，HR 44次/分，R 20次/分，BP 140/80mmHg，神志清楚，精神萎。病例简介病例简介【相关既往史】【相关既往史】高血压病史11年，收缩压最高血压达200mmHg，长期服用依伦平，血压控制一般“糖尿病”病史，使用诺和龙、阿卡波糖、二甲双胍缓释片，血糖控制不佳； 脑梗死病史：遗留大小便失禁、不能行走、躁动病例简介病例简介【辅助检查辅助检查】1.心电图检查：度房室传导
2、阻滞 胸部CT ：两肺多发渗出性改变。2.心脏超声检查： 1.左房饱满、左室舒张功能减退 2.EF:57% 3.14 23:003.14 19：10病情动态3.16 9:40胸闷、气喘好转，体温正常，检验指标胸闷、气喘好转，体温正常，检验指标C-反应蛋白反应蛋白 79.00mg/L；白介素；白介素-6 15.4pg/ml，脑利钠肽前体，脑利钠肽前体 22216.00pg/ml，降钙素原测定，降钙素原测定 0.373ng/ml；血沉血沉 48mm/H，继续舒普深，继续舒普深3gQ8h抗感染处理。抗感染处理。感胸闷心悸不适，程度较重，心电图提示感胸闷心悸不适，程度较重，心电图提示III度房室传导阻
3、滞，交界性逸搏心律，度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，心室率心室率32次次/分，行临时起搏器术，分，行临时起搏器术，21:30转入转入CCU 。 发热，腋温发热，腋温37.1，白细胞，白细胞10.05*109/L ，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比88.4%，予，予抗感染，完善胸部抗感染，完善胸部CT处理。处理。 3.18 16:003.17 22：49病情动态3.19 17:25患者再次自行拔除临时起搏电极，心电图提示三度房室传导阻滞，再次到导患者再次自行拔除临时起搏电极，心电图提示三度房室传导阻滞，再次到导管室性起搏器植入术。管室性起搏器植入术。患者自行拔除临时起搏器，心电监护提示患者自行
4、拔除临时起搏器，心电监护提示III房室传导阻滞，房室传导阻滞，40-45bpm，予，予再次植入临时起搏器。再次植入临时起搏器。胸部胸部CT：两肺多发渗出性改变。：两肺多发渗出性改变。 3.23 21:303.20 18：10病情动态截止目前，体温正常，感染得以控制，心衰纠正截止目前，体温正常，感染得以控制，心衰纠正护送患者至心内导管室行永久起搏器植入术，护送患者至心内导管室行永久起搏器植入术，21:30返回病房，植入永久性返回病房，植入永久性心脏起搏器心脏起搏器DDD。解除左上肢及肩部制动。解除左上肢及肩部制动。病例简介病例简介【诊断诊断】 冠状动脉粥样硬化性心脏病 三度房室传导阻滞心功能II
5、I级高血压病3级（很高危）永久起搏器植入术后2型糖尿病 房室传导阻滞是指窦房结发出冲动：在从心房传到心室的过程中，由于生理性或病理性的原因，在房室连接区受到部分或完全，暂时或永久性的阻滞。定义定义分型第一度第一度传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍传导阻滞的传导时间延长，全部冲动仍能传导能传导第二度第二度型：传导时间进行性延长，直至一次型：传导时间进行性延长，直至一次冲动不能传导冲动不能传导;型：间歇出现的传导型：间歇出现的传导阻滞阻滞;第三度第三度又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲又称完全型房室传导阻滞，此时全部冲动不能被传导动不能被传导一度房室传导阻滞心电图特征一度房室传导阻滞心电图特征PR
6、间期超过0.20s；每个P波后均有QRS波群 二度传导阻滞：莫氏二度传导阻滞：莫氏1 1型心电图特征型心电图特征 表现为PR间期逐渐延长直至QRS波脱落（P波不能下传），包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍，常见房室传导比例为3：2或5：4. 二度传导阻滞：莫氏二度传导阻滞：莫氏2 2型心电图特征型心电图特征 表现为PR间期固定，每隔一个或数个心动周期出现一个或数个心室漏搏，下传心动周期的PR可正常或延长。心室漏搏次数越多，心室率越慢，预后越差。 三度传导阻滞心电图特征三度传导阻滞心电图特征 PP间隔相等，RR间隔相等，但P波与QRS波群互不相关；心房率快于心室率； QRS波群
7、形态正常或宽大畸形，通常心率慢（40次/分） 病因病因1.以各种原因的心肌炎症最常见：如风湿性、病毒性心肌炎。2.药物：如洋地黄和其他抗心律失常药物，多数停药后，房室传导阻滞消失。3.迷走神经兴奋：常表现为短暂性房室传导阻滞。 病因病因4.各种器质性心脏病如冠心病、风湿性心脏病及心肌病。5.高血钾、尿毒症等。6.外伤;心脏外科手术时误伤或波及房室传导组织可引起房室传导阻滞。 治疗要点治疗要点 一度或二度一型房室传导阻滞心室率不太慢者无需特殊处理。二度二型和三度房室传导阻滞可使心室率显著减慢，伴有晕厥、意识丧失、阿斯综合征发作时，需要植入起搏器治疗。治疗原则治疗原则1.一般治疗，卧床休息，吸氧，
8、低盐低脂糖尿病饮食2.药物治疗：避免使用抑制房室传导阻滞的药物（如美托洛尔）加快心率：异丙肾上腺素、阿托品利尿：呋塞米、托拉塞米等营养心肌曲美他嗪3.手术治疗：起搏器安装术。手术治疗手术治疗临时起搏器：采用股静脉、锁骨下静脉或颈内静脉穿刺方法，在X线透视下，将起搏导管置入右心室。护理要点： 1术肢制动，平卧位 2持续心电监测起搏和感知功能。 3体外脉冲器妥善固定，定期检查接头连接处 4每日检查临时起搏器的电池状态，及时更换电池。永久起搏器：患者平卧位，消毒胸前区皮肤，局麻下通过穿刺左锁骨下静脉送入心室、心房电极导线至右室流出道低位间隔部和右心耳，于左胸筋膜下做一皮囊，将脉冲发生器与电极导线连接
9、后置入囊袋内，逐层缝合。护理要点：严格卧床，沙袋压迫8h，术侧肢体制动72h，避免从左侧进食，观察心电起搏、切口出血情况【主要的护理诊断主要的护理诊断】1.潜在并发症 猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血）2.气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关3.有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关4.有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、营养不良、感觉障碍、大小便失禁有关5.生活自理缺陷 与脑梗死病史有关6.有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关护理措施护理措施1.潜在并发症:与猝死、起搏器术后常见并发症（起搏器脱位、囊袋出血） （2017.3.14)1）术肢制动；使用约束带
10、2）密切观察心电图节律变化3）妥善固定，每班次检查接头连接处，若发现脉搏低于起搏器的设置频率，要及时通知医生。护理评价：发生两次意外拔除临时起搏器（2017.3.19）2.2.气体交换受损气体交换受损 与呼吸困难，心功能不全有关（2017.3.10)1）予坐位休息、氧气吸入2）按医嘱予以强心、利尿、改善心功能处理3）控制输液速度，控制液体入量，准确记录出入量护理评价:心衰纠正，平卧位无胸闷气喘发作。（2017.3.15）3.有感染的危险有感染的危险 与各种导管及反复侵入性操作有关（2017.3.16）（1）加强巡视，密切观察敷料有无渗血。（2）协助医生定期换药，观察切口处有无渗血、红肿，密 切
11、监测病人生命体征，发现体温升高和血压异常及时通知医生。（3) 医护人员无菌操作；（4）遵医嘱合理使用抗生素，头孢哌酮舒巴坦Q8h；护理评价：患者感染得到控制（2017.3.23）4. .有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与制动、长期卧床、感觉障碍、营养不良、大小便失禁有关（2017.3.14)（1）予垫气垫床，检查充气情况；（2）及时清除患者大小便，保持皮肤床单位清洁干燥；（3）进适量优质蛋白、高维生素、富含热量的食物，糖尿病饮食（4）予抬臀，局部涂抹炉甘石洗液，减少皮肤受压；护理评价:肛周皮肤湿疹，皮肤无破损。（2017.3.23）5.5.生活自理缺陷生活自理缺陷 与脑梗死有关（
12、2017.3.10）1）患者无自主生活能力，绝对卧床，2）完善各项基础护理，口腔护理、会阴擦洗Bid；协助洗脸、进食等；4）临起拔除后，指导双下肢适当的床上活动，防止肌肉萎缩和深静脉血栓；护理评价：在医护人员及家属的护理下患者状态尚可（2017.3.23）（5 5）有受伤的危险）有受伤的危险 与躁动、跌倒、测量体温有关（2017.3.10）1）避免测口温，防止体温计碎裂，给予测量腋温2）脑梗死病史，不能自行行走，知觉减退，转至普通病房后24H陪护，防跌倒警示牌3）不能配合肢体制动，予约束带约束护理评价：未出现意外伤害（2017.3.23）健康教育健康教育疾病知识指导疾病知识指导1饮食指导饮食指
13、导2休息与活动指导休息与活动指导3起搏器健康指导起搏器健康指导4健康教育健康教育疾病知识指导：向家属讲解疾病的常见诱因及防治知识。说明遵医嘱服药的重要性，嘱有异常及时就诊。饮食指导：嘱病人多进食富含纤维素的食物，保持大便通畅，防止便秘，糖尿病饮食，监测血糖、血压水平。 健康教育健康教育起搏器健康指导1）指导家属测脉搏，脉搏数应不少于起搏器频率，若发生心悸、胸闷、头晕或起搏器部位皮肤持续性跳痛应及时就诊。2）在就医其他疾病时应告诉医生有安装起搏器，禁做MRI、超短波之类的理疗，因可能使起搏器停止工作。3）装起搏器的一侧上肢1个月内避免幅度较大或用力的动作，防止电极和导线脱落。 健康教育健康教育4）埋藏起搏器的前胸壁应避免受压，衣服不可穿过紧，着开衫5）定时随访，妥善保管起搏器卡片6）起搏器寿命大约在5-7年或以上，如起搏心率低于最初安装后心率的10%，提示电池将衰竭，需到医院进行检查。问题1、房室传导阻滞定义？2、永久起搏器术后健康教育？
