1、全膝关节置换的护理查房全膝关节置换的护理查房 骨一区 2018-5-23 查房目的查房目的 ?掌握膝关节置换术的护理要点 ?掌握膝关节置换术后的功能锻炼 病史介绍病史介绍 陈仲方，女，66岁，54床 主 诉：右膝关节疼痛伴活动受限2年 过敏史：无 既往史：高血压史10年，2014年行动脉瘤填塞术 现病史：2年前无明显诱因出现右膝关节疼痛，晨起后僵硬，小于30min，床上自行轻度活动右膝关节后疼痛可减轻，起床活动后加重，行走及上、下楼时疼痛明显。 入科时查体入科时查体 ?体温36.5C，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压130/80mmHg。 ?专科情况：双膝关节明显内翻畸形，稍肿胀，右膝关节
2、屈伸活动稍受限，伸直-20度，屈曲120度，活动时有摩擦音，左小腿中段前方及左足背可见迂曲静脉曲张，左膝关节屈伸活动稍受限，伸直-15度，屈曲120度，活动时有摩擦音，双侧回旋研磨试验（-），双侧前后抽屉试验（-），双侧内外侧侧方应力试验（-)。双足各趾活动正常，双足背动脉可扪及，双下肢肢端血运可。 辅助检查辅助检查 1.右膝关节DR示：右膝关节退行性变。 2.24h动态心电图示：窦性心律不齐 3.检验报告： 05-09 生化：c-反应蛋白8.84mg/L，肌酐90umol/L ,心肌酶：肌酸激酶216u/L ,甲功：促甲状腺素7.470miu/L 。 诊断：诊断： 1.右膝骨性关节炎 2.高
3、血压3级 3.脑动脉瘤填塞术后 4.左膝骨性关节炎 5.窦性心律不齐 手术手术 于2018-5-11在导管室局麻下行临时起搏器置入术 于2018-5-12 8:30送手术室在全麻下行右侧全膝关节置换术 ，术中出血约200ml，13:35术毕安返病房，予去枕平卧位，头偏一侧，右膝部手术切口辅料包扎干洁，术中留置伤口引流管通畅，引流出暗红色血性液体，留置尿管，引流出浅黄色尿液，术后予骨科一级护理，按医嘱持续低流量吸氧、心电监护、预防感染、护胃、止痛、活血化瘀，Q1h观察肢端血运等对症治疗。 术后术后 ?13/5第一天：患者精神可，生命体征平稳，纳可，18h伤口引流出70ml暗红色液体，09:42按
4、医嘱拔除伤口引流管及尿管。按医嘱予肢体气压，中医定向等对症治疗。 ?14/5第二天：按医嘱拔除临时起搏器，患者生命体征平稳，暂未解大便，嘱其进食高纤维食物，多饮水。 ?15/5第三天：患者已解大便。 ?19/5第七天：CPM治疗。 辅助检查辅助检查 检验报告： 05-13 ：C-反应蛋白17.41mg/L ，肌酸激酶343u/L ， D二聚体2852ng/ml 。 05-16:纤维蛋白原5.89g/L , D二聚体2203ng/ml 。 05-18：双下肢动静脉彩超示：双侧下肢动脉硬化伴斑块形成，双侧下肢深静脉未见明显异常。 5-21 ：纤维蛋白原5.89g/L , C-反应蛋白28.57mg
5、/L ， D二聚体2203ng/ml 床旁查体床旁查体 一、膝关节解剖一、膝关节解剖 膝关节是身体最大最复杂的关节。主要结构有股骨下段、胫骨上段及髌骨之关节面。 膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置 ?前、后交叉韧带、内侧韧带、外侧韧带、关节囊及附着于关节附近的肌腱维护关节的稳定性。 膝关节的辅助装置膝关节的辅助装置 ?半月板-可以吸收部份关节承受的负重，还可增加关节的稳定性。 膝关节的功能位膝关节的功能位 ?屈曲120-150度左右或伸展5-10度 何谓全膝关节置换何谓全膝关节置换 ?全膝关节置换术,是用人工生物材料置换膝关节中已被破坏的骨和软骨。当代人工全膝关节置换术是20 世纪骨科矫形手术中
6、最为成功的手术之一。利用特殊的手术器材 ,可以精确切除已被破坏的股骨和胫骨的关节表面 (有时髌骨关节面也需要进行如此处理 ) ,然后用特殊的人工生物材料制成的关节假体安装到位。 膝关节置换的适应症膝关节置换的适应症 ?1.膝关节各种炎症性关节炎，如骨性关节炎、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎累及膝关节、血友病性关节炎等; ?2.创伤性关节炎; ?3. 胫骨高位截骨术后的骨关节炎; ?4. 静息性的感染性关节炎（包括结核、化脓性感染） ?5.严重的膝关节骨坏死、膝关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎、膝关节滑膜软骨瘤病等 膝关节置换的禁忌症膝关节置换的禁忌症 ?绝对禁忌症： ?1.膝关节周围肌肉瘫痪，或神经
7、性疾病导致的肌无力； ?2.急性或慢性感染性疾病、活动性结核感染、出血?相对禁忌症： ?严重的骨质疏松 ?身体虚弱 ?伸肌机制无功能 ?无痛、功能良好的关节固定术 ?严重的周围血管疾病 病变的膝关节病变的膝关节 关节假体关节假体 ?具有足够强度、塑性好、具有足够强度、塑性好、生物排斥性、抗疲劳、抗腐蚀的性能 ?固定方式：以骨水泥固定为主定为主 ?材料：钴合金和钛合金 术后术后DR 护理诊断 1 疼痛 与疾病本身和手术创伤有关 （2018-5-12 15：00） 措施： 1.使用脸谱法正确评估患者疼痛程度。 2.冰敷：术后应用冰袋敷患膝，以起到止痛及消肿的作用。 3.让家属陪伴鼓励患者，分散其注
8、意力。 4.患肢膝后垫软枕抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。 5.术后使用镇痛泵，当疼痛剧烈时可遵医嘱使用镇痛药物。 2018-05-14 10:00 评价：患者疼痛减轻，能耐受。 护理诊断2 有感染的危险 与引流管、卧床、心脏起搏器置入有关 （2018-5-12 15：00） ?措施： ?1.观察体温及检验结果，如：白细胞、C反应蛋白等。 ?2. 要鼓励病人做有效的咳嗽排痰和深呼吸，预防肺部感染。 ?3.留置尿管期间进行会阴抹洗，嘱患者多饮水，每日饮水达2000ml以上。 ?4.起搏器穿刺点注意观察有无红肿，拔除后用无菌敷料覆
9、盖。 ?5.伤口定期换药，注意无菌操作。 ?2018-05-14 10:00 评价：患者未发生感染。 护理诊断3 有管道脱落的危险 与管道未妥善固定及宣教不到位有关 （2018-5-12 15：00） ?措施：措施： ?1.悬挂管道防滑脱标识，告知患者及家属保持管道功悬挂管道防滑脱标识，告知患者及家属保持管道功能位置，避免导管受压、反折，翻身时避免牵拉。 ?2. 做好床旁交接班。做好床旁交接班。 ?3.加强病房巡视，注意导管接口是否固定牢固。加强病房巡视，注意导管接口是否固定牢固。 ?4.告知家属不要随意调节起搏器等。告知家属不要随意调节起搏器等。 ?2018-05-14 10:00 评价：患
10、者未发生管道脱落。评价：患者未发生管道脱落。 护理诊断4 知识缺乏 缺乏术后疾病与康复有关知识 （2018-5-12 15：00） 一.措施： 1.告知患者相关功能锻炼方法； 2.指导患者饮食上的注意事项。 二.功能锻炼原则： 早期开始，循序渐进，被动加主动，等长和等张，但应在无痛的情况下进行 。 2018-05-14 10:00 评价：患者掌握功能锻炼方法及养成良好饮食习惯。 护理诊断护理诊断5 有发生下肢静脉血栓的危险有发生下肢静脉血栓的危险 与下肢手与下肢手术与卧术与卧 床有关床有关 （2018-5-12 15：00） 措施： 1.严格交接班，密切观察肢端血运的观察 2.鼓励患者手术麻醉
11、过后行患肢股四头肌等长收缩练习和踝泵关节运动，促进下肢血液循环，在病情允许的情况下鼓励患者早期进行功能锻炼，防止深静脉血栓形成。 3.遵医嘱预防性的应用抗血栓药物等。 4.肢体按摩 2018-05-14 10:00 评价：患者未发生深静脉血栓。 护理诊断6 有跌倒/坠床的危险 （2018-5-12 15：00） 措施： 1.留一陪人，协助其生活护理。 2.向患者及其家属做好防跌倒、坠床的健康教育。 3.使用床栏，保持地面干燥、无障碍物，嘱患者下床活动要有陪人在侧。 4.加强病房巡视，密切关注患者生命体征，及早去除安全隐患。 5.做好标识，根据病情及时评估跌倒/坠床风险评估表等。 2018-05
12、-20 10:00 评价：患者住院期间未发生跌倒/坠床。 护理诊断护理诊断7 潜在并发症：假体松动 （2018-5-12 15：00） 措施： 1.告知患者术后三个月内不能坐矮凳，体胖者应减肥。 2.避免跑、跳、背重物等活动，防止膝关节假体承受过度应力。 2018-05-20 10:00 评价：患者住院期间未发生假体松动。 1.饮食指导 2.术后的功能锻炼 健康宣教健康宣教 饮食指导饮食指导 1.嘱患者规律口服自备降压药并定期测量血压； 2.告知患者应低盐低脂饮食，每日食盐量应控制在2-5克以内（一小匙），宜少量多餐、清淡，多吃高纤维、高钙食物如鱼、海带、芹菜等，戒烟忌酒等。 3.多饮水，每日
13、饮水 2000ml以上。 功能锻炼功能锻炼1 股四头肌锻炼股四头肌锻炼-手术当日手术当日 方法：伸直膝关节，收缩股四头肌，持续5-15秒后放松，如此反复，1次/2小时，1次5-10分钟。 踝功能锻炼踝功能锻炼2 踝泵动作-手术当日 伸直膝关节，踝关节进行主动背伸、跖屈活动 3-5分钟每小时。 功能锻炼功能锻炼3 直腿抬高锻炼直腿抬高锻炼-术后术后2-3天天 伸膝后直腿抬高至足跟离床15cm处,保持至力竭. 10次/组,2-3组/日 功能锻炼功能锻炼4 床垫支持下屈膝锻炼床垫支持下屈膝锻炼-术后术后2-3天天 坐位,足不离开床面,缓慢用力,最大限度屈膝,保持10秒 钟后缓慢伸直。 功能锻炼5 C
14、PM-术后4-7天 CPM逐渐增大角度(在无痛或微痛情况下)，1-2次/日，30min/次。 功能锻炼功能锻炼6 坐位无支持下屈膝锻炼坐位无支持下屈膝锻炼-术后第术后第4天天 坐位垂腿:正坐于床边,膝以下悬于床外,保护下放松大腿肌肉,小腿自然下垂,至极限保持10分钟 功能锻炼功能锻炼7 有辅助的站立、行走有辅助的站立、行走-术后第四天术后第四天 先将步行器摆在身体前20厘米处，先迈出手术的腿， 再将未手术的腿跟上，如此循环。 持双拐上楼及下楼持双拐上楼及下楼 ?上楼 ?双拐放在平地上，保持稳定，健腿先上台阶，患肢跟上。 ?下楼 ?先将双拐和患肢同放在下一个台阶，保持平衡，重心下移，健肢跟上。
