1、心律失常紧急处理专家共识共识 目的和背景目的:普及心律失常紧急处理知识,推动心律失常紧急处理规范治疗聚集四大学会权威专家,广泛征集临床意见中华医学会心血管病学分会中国生物医学工程学会心律分会中国医师协会循证医学专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会2012年2月开始筹备,经专家委员会多次讨论征询2000多名临床医生意见2013年5月中华心血管病杂志正式发表 目 录一、心律失常紧急处理的总体原则二、各种心律失常的紧急处理1、窦性心动过速 2、室上性心动过速3、房性心动过速 4、心房颤动和心房扑动5、室性期前收缩 6、宽QRS波心动过速7、非持续性室性心动过速 8、持续性单形性室性心动过速9
2、、加速室性自主心律 10、多形性室性心动过速11、心室颤动/无脉性室性心动过速 12、室性心动过速/心室颤动风暴13、缓慢性心律失常三、心律失常紧急处理常用技术1.食管调搏术2.临时起搏术3.电复律术 某男,21岁。运动后晕厥、心肺复苏1小时入院。查体:脉搏90次/分。血压80/50mmHg。患者神志清,呼吸促,两肺呼吸音尚清,双下肺少许湿罗音,心界不大,心率90次/分,可闻及频发早搏。心律失常紧急处理的总体原则 首先识别和纠正血液动力学障碍 其次纠正与处理基础疾病和诱因 衡量获益与风险 兼顾治疗与预防 心律失常本身的处理心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍
3、血液动力学状态不稳定包括:进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等 在血液动力学不稳定时:不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者,需马上纠正心律失常。对快速心律失常应采纳电复律,见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发,需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物,或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者,依照临床症状,心律失常性质,选用适当治疗策略,必要时可观察。心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则一识别和纠正血液动力学障碍异位心动过速处理流程图心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理原则二纠正与处理基础疾病和诱因 心脏的基础状
4、态不同,心律失常的处理策略也有所不同。心律失常病因明确者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗,有关基础疾病的急性处理,应依照相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何者为当时的主要矛盾。心律失常病因不明者或无明显基础疾病者,也应改善患者的整体状况,消除患者紧张情绪,应用抗心律失常药物要注意安全性,警惕促心律失常作用的发生。心律失常紧急处理专家共识基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系 在确定心律失常处理策略时要考虑基础疾病和诱因的情况。如急性房颤转复:房颤发作2min缓慢静注。无效者每隔1530min后可再注射510mg。累积剂量可用至2030mg。普罗帕酮
5、:12mg/kg(一般可用70mg),10min内缓慢静注。单次最大剂量不超过140mg。无效者1015min后可重复一次,总量不宜超过210mg。使用时应注意幸免低血压、心动过缓。腺苷:起效快、作用消除迅速36mg稀释后快速静注,如无效,间隔2min可再给予612mg快速静注 心动过速终止后可出现窦性停搏、房室阻滞等缓慢性心律失常,但通常仅持续数十秒,一般不需特别处理。对有冠心病、严重支气管哮喘、预激综合征患者不宜选用。在上述方法无效,或伴有器质性心脏病,尤其存在心力衰竭时,或存在上述药物的禁忌时可应用胺碘酮、洋地黄类药物。以上所有治疗,只要室上速终止,即可停止用药心律失常紧急处理专家共识室
6、上性心动过速食管心房调搏术终止 可用于任何室上性心动过速患者,特别适用于药物无效或无法用药者(如合并病窦综合征)可与药物联合使用:药物未能终止但减慢室上速的频率,用调搏终止 食管心电图可用于诊断和鉴别诊断,并可初步判断室上速的性质 心律失常紧急处理专家共识特别情况下室上性心动过速的治疗 伴明显低血压和严重心功能不全者:应使用电复律终止发作。不接受电复律者可试用食管调搏术。也可选洋地黄类药物。伴窦房结功能障碍患者:首先考虑使用食管心房调搏术。调搏也可与药物共同使用,终止前做好食管起搏的准备 伴有慢性阻塞性肺部疾患者:幸免使用影响呼吸功能的药物,非二氢吡啶类钙拮抗剂(维拉帕米或地尔硫卓)列为首选。
7、孕妇:需考虑孕妇及胎儿的近期和长期安全。首先宜用刺激迷走神经或食管心房调搏终止室上性心动过速。血液动力学不稳定时可电转复。上述措施无效或不能应用时,可选腺苷,美托洛尔、维拉帕米也可应用心律失常紧急处理专家共识房性心动过速诊断要点 房性心动过速可见于器质性心脏病,尤其是心房明显扩大者,也可发生于无器质性心脏病者。房性心动过速节律一般整齐,但短阵发作,持续发作的早期或同时伴有房室不同比例下传时,心律可不规则,听诊心律不齐,易误为心房颤动。心电图发现房性P波可证实房性心动过速的诊断。刺激迷走神经不能终止房性心动过速发作,但可减慢心室率,并估计在心电图中暴露房性P波,有助于与其他室上性快速心律失常鉴别
8、。阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞者应排除洋地黄过量。心律失常紧急处理专家共识房性心动过速的处理 短阵房性心动过速如无明显血液动力学影响:可观察,纠正引起房性心动过速的病因和诱因。持续房性心动过速:药物治疗。可用普罗帕酮、胺碘酮,但效果不肯定。当无法终止或有药物禁忌时,考虑控制心室率。慢性持续性房性心动过速:急性处理主要以维持血液动力学稳定,治疗心力衰竭为主。可使用洋地黄或胺碘酮控制心室率。胺碘酮也有终止发作的作用,但一般要口服达到一定负荷剂量时才有效。急性处理慎用受体阻滞剂,禁用I类抗心律失常药(如普罗帕酮)、索他洛尔或非二氢吡啶类钙拮抗剂。心功能稳定后可考虑应用受体阻滞剂。建议行射频消融根
9、治房性心动过速。心律失常紧急处理专家共识心房颤动的分类 初发性(Primary):初次发作 阵发性(Paroxysmal):持续一般小于48h,亦有持续到7天或以上者,能自动转回窦性心律 持续性(Persistent):不能自动转回窦律,但经过药物或其他方法治疗后估计转回窦律 持久性(long-standing persistent):房颤持续超过1年,难以转回窦律,但准备导管消融 永久性(permanent):超过1年,难以转复 上述任何一种出现症状急性加重,称为急性心房颤动或心房颤动急性加重期心律失常紧急处理专家共识心房颤动的诊断要点心律失常紧急处理专家共识房颤处理流程房颤抗凝治疗室率和节
10、律控制基础疾病的治疗上游疾病治疗12导联心电图获益风险评估主诉房颤危险度分级伴发疾病初始评估口服抗凝药物阿司匹林无需药物治疗室率控制节律控制抗心律失常药物消融术ACEIs/ARBs他汀/PUFAs其它考虑转诊房颤症状引自2010年欧洲房颤处理指南心房颤动急性发作期的治疗目的 1 1、防止血栓栓塞事件 2 2、迅速改善心脏的功能 3 3、缓解患者的症状心律失常紧急处理专家共识急性心房颤动的血栓栓塞预防以下心房颤动急性发作期患者需要抗凝 考虑复律(不管电复律依然药物复律)使用有估计复律的抗心律失常药控制室率(如胺碘酮)瓣膜病伴心房颤动 具有血栓栓塞危险因素的非瓣膜病患者 有血栓栓塞危险因素的其他房
11、颤患者(如合并体循环栓塞、肺栓塞、机械瓣置换术后等)心律失常紧急处理专家共识房颤合并血栓栓塞的危险因素 瓣膜性心脏病 非瓣膜性心脏病:CHADS2评分决定抗凝治疗 血栓栓塞危险因素评估(CHADS2评分)充血性心衰(CHF)1分高血压(Hypertension)1分年龄 75 岁(Age)1分糖尿病(DM)1分既往卒中或TIA(Stroke)2分 (1分者均应抗凝治疗;2分者为高危患者)心律失常紧急处理专家共识心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理血栓栓塞预防 抗凝剂的使用 普通肝素:负荷量:5000u静注(成人)维持量:可从每小时750-1000u开始,3小时后依照APTT调整,达到60s
12、(50-70s)低分子量肝素:按体重给予剂量,每12小时皮下注射一次:0、1ml/10kg体重 60kg体重:0、6ml 80kg体重:0、8ml心律失常紧急处理专家共识 除发作小于48小时,CHARD2评分2min iv,每1530分钟可重复510mg,总量20-30mg 地尔硫卓:0、25mg/kg,可重复给0、35mg/kg,以后可给515mg/小时维持心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用合并心衰:静脉胺碘酮:静脉负荷,5mg/kg静注30-60min(不要快！)然后以50mg/h持续静滴,室率控制后可直截了当停药心律失常紧急处理专家共识心房颤动室率控制的药物应用合并心衰:
13、洋地黄制剂:毛花苷C(西地兰)未口服用洋地黄者0、4-0、6mg缓慢静脉推注 无效可在20-30分钟后再给0、2-0、4mg,最大1、2mg 若差不多口服地高辛,第一剂一般给0、2mg,以后酌情是否再追加 在处理的同时一定要查电解质,以防因低血钾造成洋地黄中毒心律失常紧急处理专家共识心房颤动急性复律的指征 伴有血液动力学障碍的心房颤动:合并心肌缺血:ACS 有症状的低血压:如肥厚梗阻性心肌病 急性心衰,合并低血压或休克 预激合并快速房颤 室率控制无法缓解患者的症状 血液动力学稳定但症状不能耐受的初发或阵发心房颤动(持续时间48小时),如没有转复的禁忌证,也可复律。以上情况一般指新发生的或阵发房
14、颤。永久性房颤一般不包括在内 心律失常紧急处理专家共识心房颤动患者的转律流程近期发作的心房颤动血液动力学不稳定急诊择期直流电复律患者/医生的选择器质性心脏病静脉给药胺碘酮静脉给药：伊布利特a普罗帕酮普罗帕酮顿服b静脉给药胺碘酮a.存在明显的左室肥厚(1.4cm)时，不应使用伊布利特b.在不同临床情况，评估患者用药的安全性是否直流电有无药物转复心房颤动的电复律 指征:血液动力学不稳定的心房颤动 血液动力学稳定的心房颤动在药物复律无效或不适用 患者自愿选择电复律。操作步骤:取得家属签字同意复律前应取血查电解质,但紧急复律不需等待结果。神志清醒者应给予静脉注射镇静剂(如地西泮、咪达唑仑)直至意识朦胧
15、状态后进行电复律。推荐复律前给予胺碘酮。但若血液动力学状态不允许,应即刻复律 电复律应采纳同步方式。起始电量100200J(双相波),200J(单相波)。一次复律无效,应紧接进行再次复律(最多3次)。再次复律应增加电量,最大可用到双相波200J,单相波300J转复前建议备鼻咽通气管或插入,以防舌后缀,转复后注意呼吸心律失常紧急处理专家共识心房颤动紧急处理的复律治疗依照血流动力学是否稳定,是否有器质性心脏病确定转复策略房颤发作10min,无效10min可重复同样剂量,最大累积剂量2mg 成人体重1万/天,能够考虑射频消融治疗。心律失常紧急处理专家共识持续性单形性室性心动过速定义:发作持续时间30
16、秒,或尽管30秒但伴血液动力学不稳定。伴有器质性心脏病的单形室性心动过速 不伴有器质性心脏病的特发性室性心动过速。诊疗:有器质性心脏病的持续单形室性心动过速 不间断室性心动过速 无器质性心脏病的单形室性心动过速心律失常紧急处理专家共识伴器质性心脏病的持续性单形性室性心动过速的治疗 治疗基础心脏病、纠正诱发因素 有血液动力学障碍者:马上同步直流电复律 血液动力学稳定:首先使用抗心律失常药,也可电复律。抗心律失常药物:首选胺碘酮:负荷剂量+静脉滴注维持 不建议使用利多卡因 心律失常紧急处理专家共识 不间断室性心动过速的治疗 不间断室性心动过速多数为持续单形性室性心动过速,室率120-160次/分,
17、血液动力学相对稳定,可维持数天或十余天不等,电复律也不能终止,药物治疗无效。可见于 特发性室性心动过速,结构性心脏病如心肌梗死后室性心动过速,由抗心律失常药物促心律失常作用引起。不间断室性心动过速较难终止 不宜选用多种或过大剂量抗心律失常药,使病情复杂化。应用C类药物或维拉帕米等药物时,一旦出现负性变力性作用,更不易处理。血液动力学稳定,胺碘酮和 受体阻滞剂联合治疗较安全,胺碘酮可静脉与口服同时应用,逐日累加剂量,到接近负荷量时(7-10克),多数能终止室性心动过速发作。心律失常紧急处理专家共识无器质性心脏病的单形室性心动过速的治疗 亦称特发性室性心动过速,较少见。特征性心电图图形 起源于右室
18、流出道的特发性室性心动过速:QRS波呈左束支阻滞和电轴正常或右偏图形 左室特发性室性心动过速:QRS波呈右束支阻滞和电轴左偏图形。治疗方法:持续发作时间过长或有血液动力学改变者宜电转复 起源于右室流出道的特发性室性心动过速:维拉帕米、普罗帕酮、阻滞剂或利多卡因;左室特发性室性心动过速:首选维拉帕米,也可用普罗帕酮。终止后建议患者射频消融治疗。心律失常紧急处理专家共识抗心律失常联合用药 基础疾病和诱发因素的治疗十分重要 在电转复之前一般只用一种抗心律失常药,不主张续惯用药,不主张联合抗心律失常药,幸免不良的药物相互作用和促心律失常作用 在一种抗心律失常药无效后,下一项考虑一般是电转复 只有顽固的
19、反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药心律失常紧急处理专家共识抗心律失常联合用药 静脉胺碘酮和利多卡因,不必特别考虑减少每种药的剂量 顽固室性心律失常往往并发于冠心病,患者常有精神的高度紧张,交感神经兴奋,联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂能够口服,也能够静脉使用联合静脉胺碘酮和艾司洛尔或美托洛尔长期口服中,联合胺碘酮和阻滞剂者特别常用心律失常紧急处理专家共识心动过缓:病因学分析 合并器质性心脏病。如急性下壁心肌梗死合并窦缓,房室阻滞 原发传导系统病变:比较常见 内环境紊乱:酸中毒,高血钾致心动过缓。医源性心动过缓:某些药物:地高辛、抗心律失常药等,特别是联合应用 阻塞性睡眠呼吸暂停 迷走神经张力过高心律失常紧急处理专家共识缓慢性心律失常的治疗依照症状和心电图轻重决定处理方法:基础疾病和诱因的处理 无症状或轻度症状:观察 合并黑朦,明显心动过缓,可用药物:阿托品,异丙肾上腺素,多巴胺 心源性脑缺血,或严重心动过缓持续:心肺复苏,药物基础上行临时起搏。睡眠监测,治疗阻塞性睡眠呼吸暂停 迷走神经节射频消融治疗,调整迷走神经张力心律失常紧急处理专家共识感谢您的聆听！
