1、肺亚实性结节影像处理专家共识解读河南省桐柏县人民医院 韩礼良概述v支气管肺癌(简称肺癌)是世界上发病率及死亡率最高的恶性肿瘤，每年死亡人数达140万，占所有恶性肿瘤死亡人数的18。v英国著名肿瘤学家Peto教授预言：如果中国不及时控制吸烟和治理空气污染，到2025年每年新发肺癌患者将超过100万。v中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.概述v我国约75的肺癌患者在诊断时已属晚期，5年生存率约为15.6，这一现状不但与缺乏筛查有关，更与缺乏科学鉴别肺结节的方法有关。v要提高肺癌患者的长期存活率，
2、需要制定切实可行的肺结节诊治共识，并且广泛推广才能产生事半功倍的效果。v中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.背景v国际多组织2011年联合推出了肺腺癌的多学科新分类。v2012年底Fleischner学会推出了肺内亚实性结节的推荐处理意见。v2013年中华放射学杂志第3期刊载了李琼翻译刘士远审校的Fleischner学会“肺非（亚）实性结节（subsolid nodule）诊断处理指南”。v注：根据2015年中华放射学杂志第4期“肺亚实性结节影像处理专家共识”及第5期“低剂量螺旋CT肺癌筛查
3、专家共识”，肺非实性结节(指pGGN)不等于肺亚实性结节（指pGGN与Mggn).背景v2014：中华结核和呼吸杂志2014年第3期发表了“原发性肺癌早期诊断中国专家共识”。v2015：中华放射学杂志2015年第4期刊载了中华医学会放射学分会心胸学组起草的“肺亚实性结节影像处理专家共识”。v2015：中华放射学杂志2015年第5期刊载了中华医学会放射学分会心胸学组编写的“低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识”。背景v2015：中华结核和呼吸杂志2015年第4期发表了“肺部结节诊治中国专家共识”。v2015：“中国原发性肺癌诊疗规范(2015年版)”在中华肿瘤杂志2015年第1期发表。v2016:“中
4、国晚期原发性肺癌诊治专家共识要点（2016年版）”在中国肺癌杂志2016年第1期发表。肺癌危险因素v吸烟：环境因素引起的肺癌中吸烟所致的达80以上。v环境污染：室内氡污染是诱发肺癌的一个不可忽视的因素，而建筑材料是室内氡的最主要来源。v职业暴露：如长期接触砷、铬、石棉、镍、镉、铍、二氧化硅、柴油和汽油废气及煤焦油等，或大量吸人或接触放射性物质如铀和镭等。v2014：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177肺癌危险因素v恶性肿瘤既往史：v肺癌家族史：v慢性肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病；肺纤维化：
5、弥漫性肺纤维化患者发生肺癌的风险增加8.25倍；肺结核：肺内存在陈旧性结核病灶的患者肺癌发生风险增大。v2014：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177推荐筛查人群v年龄50-75岁；v至少合并以下一项危险因素：吸烟20包/年，其中也包括曾经吸烟，但戒烟时间不足15年者；被动吸烟者；有职业暴露史（石棉、铍、铀、氡等接触者）；有恶性肿瘤病史或肺癌家族史；有COPD或弥漫性肺纤维化病史。v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328
6、-335CT扫描方案v基线LDCT（baseline LDCT）：第1次行LDCT筛查肺癌。v年度复查（年度筛查）LDCT（annual repeat LDCT）：基线CT扫描以后，每年1次的LDCT肺癌筛查。v随诊LDCT（follow-up LDCT）：检出的肺内结节需在12个月内进行LDCT复查。CT扫描方案v扫描范围：肺尖至肋膈角尖端水平。患者仰卧，双手上举，采取吸气末单次屏气扫描；螺旋扫描模式，螺距1，机架旋转时间1.0s，扫描矩阵不低于512X512，并采用大视野（FOV=L）；没有迭代重建技术的可使用120kVp、3050mAs的扫描参数，有新一代迭代重建技术的可使用100120
7、kVp、低于30mAs作为扫描参数；若重建层厚0.625mm可以无间隔重建，若重建层厚介于0.6251.250mm之间，则重建间隔层厚的80%；采用标准算法，或者肺算法和标准算法同时进行重建。v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335LDCT图像的分析与记录v阅片：（1）建议在工作站或PACS进行阅片，最好能使用专业显示器；（2）采用纵隔窗（窗宽350-380HU、窗位25-40HU）及肺窗（窗宽15001600HU，窗位650600HU）分别进行阅片；（3）建议采用多平面重组（MPR）及最大密度投影（MIP）阅片，MP
8、R多方位显示肺结节的形态学特征。v结节分析：结节按照密度分为实性、部分实性及纯磨玻璃密度。v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335LDCT图像的分析与记录v要求标注结节所在图层编号；完整报告肺结节部位、密度、大小、形态等，并给出随诊建议。有随诊CT 时需要比较结节变化，同时记录其它异常，如肺气肿、肺纤维化等肺部其他疾病、冠状动脉钙化，扫描范围内其他异常发现。v特别注意：结节的细微变化，应该在软阅读条件下，连续阅读薄层CT 上的图像，并与前后进行仔细地比较；磨玻璃密度是否增高、实性部分是否增多对于诊断尤为重要。v中华医学
9、会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335有肺癌危险因素肺结节患者的低剂量CT随访流程基线CT检出的实性结节随诊方案图v A.是否抗炎治疗，应请呼吸科专家会诊后决定，为避免抗生素滥用，如病灶无明显炎症征象，建议首选直接观察，并于1月后复查CT；v B.阳性指摄取值高于肺本底，阴性支代谢无增高；v C.推荐活检，但也可根据高年资临床医师经验直接进行临床干预。v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识
10、.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335年度复查CT检出的实性结节随诊方案图v中华医学会放射学分会心胸学组.低剂量螺旋CT肺癌筛查专家共识.中华放射学杂志，2015，49（5）：328-335LDCT肺癌筛查的价值v1.检出更多更早的肺癌，降低肺癌病死率。LDCT 筛查检出的肺癌多为8mm，如果没有变化，则采用传统的随访频率，即3、6、12和24个月各随访1次，以后每年随访1次。v2014：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177肺结节的影像学评估v恶性可能性小的结节：(1)年
11、龄40岁；(2)直径8 mm；(3)边缘光滑，中心性钙化。v恶性可能性大的结节：(1)年龄4055岁；(2)直径为820 mm；(3)吸烟20 mm；(3)吸烟20包年，有肺癌家族史和慢性肺部疾病史；(4)边缘毛刺、分叶，实性结节或混杂性结节。v2014：中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.原发性肺癌早期诊断中国专家共识.中华结核和呼吸杂志.2014，37（3）：172-177v2015:中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.v2015:中华医学会呼吸病学分会肺癌学组 中国
12、肺癌防治联盟专家组.肺部结节诊治中国专家共识.中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249-255.肺结节定义v肺结节：最大径3.0cm的、局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发，不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。肺结节分类v按密度分：实性，非实性（部分实性，单纯磨玻璃灶）。v尽管多数恶性肿瘤是实性的，但部分实性结节却更可能是恶性的。vGGO约34是恶性；如果其直径15mm或呈圆形，则恶性可能性增加。v部分实性更可能是肺癌，15mm中40-50是肺癌；随直径增加，肺癌可能性增加，尤其其中的实性成分，常常包含了侵袭性腺癌部分。肺结节分类v根据病理性质：1.非肿瘤性病变：局灶性炎
13、症，局灶性水肿、出血等。2.肿瘤性病变：不典型腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润腺癌、浸润性腺癌等。Fleischner 肺实性结节处理指南2005非筛查(偶然)发现的不定性SPN简单处置方式v分类：类(10mm以上)进入详细评价；类(5-10mm)每3-6个月随访；类(5mm以下)每年随访共2年。v下述情况不适用上述指南：有或疑诊恶性肿瘤的患者。年轻人，35岁以下罕有肺癌(占不到1%)。这种情况下，单次6-12个月的随访可以考虑。发热不能解释的患者，可以短期复查。吸烟者肺结节v研究显示约71%的吸烟者薄层CT都会显示有非钙化肺结节，通常直径7mm以下，大多数是良性的。v资料显示，不到1%的5mm以
14、下微小结节(无肿瘤病史者)可能显示恶性表现(如随访2年显示增长或转移)。v2005年以前的指南提示CT发现的每一个未定性或不确定的非钙化结节都需要至少2年的系列CT随访。非实性结节的良恶性v毛玻璃成分为均匀的磨砂状阴影，有时可见小空泡征，通常这样的毛玻璃样结节进展很慢，或数年无变化，或仅表现为逐渐密实。这种影像特征在病理上往往对应为原位腺癌或不典型腺样增生。v部分毛玻璃样结节可伴有空泡征、支气管充气征或微结节，其中实性成分往往为浸润性腺癌。5mm的实性成分以微浸润腺癌多见，或为预后良好的伏壁生长型。vGGN的恶性进展可表现为边缘由光滑逐渐进展为分叶、毛刺和不规则样。GGN的倍增时间v纯磨玻璃结
15、节（pGGN）的平均倍增时间为813天；混合性磨玻璃结节（mGGN）的平均倍增时间为457天；实质性肺结节（SD）的平均倍增时间为149天。v对于实质性肺结节，若随访时间超过2年未见生长，通常考虑良性可能大。但是对于磨玻璃密度结节，因其倍增时间长，故随访时间应大于2年。动态观察GGN的变化v直径：用肺窗测量，测最大病灶层面的最大长径。v密度：用纵膈窗测定，应取多点的平均值。v体积：最大横径*最大矢状径*重建层数。v质量：结节质量=结节体积*结节密度。v注：1.图像重建层厚和层隔1.0-1.25mm；2.pGGN内实性成分的含量与其CT密度正相关，故通过测量CT值可以反映病灶的生长变化，即pGG
16、N的CT值每增加100HU，则肿瘤体积增大10%。vZhang L,Yankelevitz D F,Carter D,et al.Internal growth of nonsolid lung nodules:radiologic-pathologic correlationJ.Radiology,2012,263(1):279-286.2013年Fleischner学会对GGN的随访建议小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生
17、长。2013年Fleischner学会对GGN的随访建议小应在肺窗图像上测量，而病灶内的实性成分应在纵膈窗图像上测量。采用双坐标测定实性成分或磨玻璃灶的大小。随访中CT检查应使用相同的低剂量标准，尤其对年青患者。每次检查都应与第一次检查的资料比较，评估病灶是否生长。v孤立性GGOv纯GGOv混合GGOv大于5mmv小于5mmv不需随诊v3月后复查v消失v持续存在则每年复查，至少持续3年。v病变体积增大或密度增高，可采取手术治疗。v病变增长或其中实性部分大于5mm且持续存在，考虑侵袭性病变，建议外科处理。v多发性GGOv2年及4年后随诊 v建议3月后复查，且长期随诊，至少随诊3年。v至少一个5m
18、m；v且无主病灶v有主病灶v首次3月后复查 v术后病人每年随诊，至少持续3年。v积极处理主病灶v均小于5mm内容v一、GGN定义；v二、GGN影像检查方法；v三、GGN的影像学诊断与鉴别诊断；v四、GGN的临床处理。一、GGO定义v磨玻璃影（ground-glass opacity,GGO）：指CT上边界清楚或不清楚的肺内密度增高影，但病变密度又不足以掩盖其中走形的血管和支气管影。如果病变局限，则称为局灶性磨玻璃影（focal ground-glass opacity,fGGO）。vGGO根据内部密度分为两类，如果病灶内不含有实性成分，成为纯磨玻璃影（pure ground-glass opa
19、city,pGGO）；如果含有实性成分，则称为混杂性磨玻璃影（mixed ground-glass opacity,mGGO）。一、GGN定义v磨玻璃结节（ground-glass nodule,GGN）：如果磨玻璃影（GGO）边界清楚，呈圆形或类圆形，表现为结节状，则成为磨玻璃结节（GGN），又称亚实性肺结节（subsolid nodule，SSN）。vGGN根据有无实性成分分为纯GGN(pure ground-glass nodule,pGGN)和混杂性GGN(mixed ground-glass nodule,mGGN)。pGGN又称非实性结节（nonsolid nodule），mGGN
20、又称部分实性结节(part solid nodule)。v肺癌？v男，42岁。外地CT横断面显示混合密度小结节，超高分辨率扫描横断面显示结节分叶状、多结节状、混合密度。vMPR矢状面和冠状面显示病变呈线样，VR显示呈盘状。排除肺癌。一、GGN分类vGGOvfGGOv 弥漫性或大片状GGOv 边界不清GGOvGGNvpGGNvmGGNv亚实性肺结节v（subsolid nodule SSN）v pGGOvmGGOv女，19岁。系统红斑狼疮v肺出血v肺水肿v女，57岁。淋巴瘤史，诱导化疗失败，气短v女，29岁。气短。系统性红斑狼疮史 v狼疮性肺炎v巨细胞病毒性肺炎v男，48岁，咳嗽发热气短。药物滥
21、用 大片状GGOv卡氏肺孢子虫肺炎v男，42岁。发热、气短。艾滋病患者v过敏性肺炎v女，46岁。进行性气促、低热、干咳，模型铸造工。v女，57岁。进行性气短，低热，干咳。宠物鸟接触史v过敏性肺炎v女，60岁。咳嗽、低热。最近肺炎史大片状GGOGGO与GGNv4549：zfq，女，76岁。双肺多发GGN。与20天前对比变化不明显。2015-12-03二、GGN影像检查方法v1.X线：不是GGN病变的有效检查方法。v2.CT：显示GGN的首选方法。强调HRCT、靶扫描、靶重建。v3.MRI:目前不推荐使用MRI检查诊断GGN。v4.PET-CT：对GGN病变的诊断价值有限。标准摄取值（standa
22、rd uptake value,SUV)诊断良恶性的特异度较低。但最大SUV(SUVmax）对肿瘤预后有一定预测价值，高摄取的提示预后较差。影像检查方法：PET-CTv.不推荐：pGGN；实性成分5mm的mGGN.v.可推荐：实性成分5mm，且直径10mm的mGGN；实性成分5mm，高度怀疑恶性的mGGN，行术前分期。v.建议：伴有肺内其它实性结节的GGN；有肺外恶性肿瘤病史的GGN.影像检查方法：CTv1.CT扫描剂量控制；v2.扫描方法；v3.后处理；v4.病灶数量及分类；v5.病灶的量化方法；v6.病灶随访；v7.mGGN实性成分比例的测量。1.CT扫描剂量控制v剂量：推荐采用低剂量胸部
23、CT扫描，没有迭代重建技术的可用120kV及30-50mAs的扫描剂量；有新一代迭代重建技术的可使用100kV及30mAs以下作为最低扫描剂量。v根据不同个体质量指数（body mass index,BMI）还需要做一定的调整，尤其为定性诊断，需要显示GGN的细微征象时，应提高扫描剂量以保证图像质量。2.CT扫描方法v扫描方法：靶扫描的FOV可缩小至180mm180mm，建议1mm薄层重建。扫描厚层1mm者，可以无间隔连续重建；如扫描层厚1mm者，重建间隔选择准直层厚的50%80%。滤过函数采用肺算法和标准算法分别进行重建，图像矩阵512512，有条件的医院可以选择10241024。v连续薄层
24、CT（1mm层厚）扫描以确认病灶是否为真实的GGN，尽可能避免仅在厚图像（通常是5mm以上）上读片，以免漏诊较小的GGN，或将实性结节（solid nodule）误判为亚实性结节。技术条件：薄层1mmv厚层与薄层扫描：vA：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure GGN；vB/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。v5mm层厚v1mm层厚靶成像v靶扫描：小视野，最小层厚。v靶重建：更小视野，低通滤过，最小层厚，重叠。靶重建略改善图像质量。v靶成像。v500mm，单纯放大vC-FOVv180mmv靶扫描vC-FOV 180mm单纯放大及靶扫描、靶重建区别技术条件：薄层靶重建
25、vmIP,1mmvF56，体检v7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。v1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。vMIP 3mmv350，35v0，1003.图像后处理v后处理：建议采用多平面重组（multy-planner reformation,MPR）、最大密度投影（maximum intensity-projection,MIP）处理日常胸部CT薄层图像，能更好的发现结节和显示病变的形态学特征。v联合使用窗技术的变化来观察病变边缘及内部结构特征。附：MPR显示MIA血管相关切迹附：CPR显示MIA迂曲扩张肺静脉附：MIP附：VR显示MIA血管集束征4.病灶数
26、量及分类v病灶数量及分类：首先确认病灶单发还是多发，其次确定病灶大小，第三步确定GGN是pGGN还是mGGN。vpGGN以5mm大小为界进行分类观察；vmGGN除病灶大小外，其内部实性成分的大小更加重要，实性成分5mm或5mm要单独分类观察和处理。5.病灶量化的方法v病灶量化的方法：推荐使用平均直径（选病灶最大层面，取最大径和垂直径之和除以2）；有肺结节分析软件的建议结合手动进行结节容积测量；病变密度也很重要，建议随访中观察病变密度的变化，以测量整个病灶平均CT值或结节质量最为准确。结节质量测量（nodule mass measurement）是用结节体积乘以结节平均密度。结节质量的增长即可代
27、表体积的增大，也可代表密度的增高，比单纯测量体积和密度能更早地发现GGN的增长。附：mGGN直径测量附：mGGN面积测量附：mGGN密度测量附：mGGN容积测量6.病灶随访v病灶随访：随访过程中每次检查使用相近的扫描参数、显示视野、重建方法，使用平均直径及结节质量随访结节大小、密度的变化。最好是相同的医师进行阅片评估，从而使误差控制在尽可能小的范围。附：mGGN直径测量附：mGGN密度测量7.mGGN实性成分比例的测量vmGGN实性成分比例的测量：实性成分大小的测量、实性成分和磨玻璃密度含量百分比的测量尤为重要，因为它和结节是否有浸润性以及结节的预后有关。v实性成分的量化主要有两种方法：径线法
28、：分别测量实行部分和整个病灶横断面的最大长径、最大短径以及上下径，三者成积的二分之一即为所求体积。用求得的实性部分体积除以整个病灶的体积即所得实行部分比例。但这种方法手工测量操作繁琐，主观误差较大。附：mGGN直径测量7.mGGN实性成分比例的测量v容积测量：在容积再现（volume render,VR）图像重组中，选定CT阈值范围进行实性成分分离，利用容积测定软件测量体积。但是ROI的划定、CT阈值的设置和结节与周围结构的关系都会影响其测量的可重复性和准确性。因此，还要结合其他处理方法综合应用。附：mGGN容积测量v肺结节体积2117.5cub.mm附：mGGN实性成分容积测量v肺结节体积2
29、117.5cub.mm；实行部分体积168.0cub.mm三、GGN的影像学诊断v 1.结节的大小；v 2.形态；v 3.边缘及瘤-肺界面；v 4.内部密度特征；v 5.内部结构特征；v 6.瘤周结构；v 7.关于增强；v 8.PET的定性价值；v 9.病灶随访的定性价值。1.结节的大小v随着体积的增大GGN的恶性或浸润性概率增加；10mm的pGGN，大多数为非浸润性病变，但是大小对GGN的定性诊断价值有限，需密切结合形态及密度的改变。2.形态v大多数恶性GGN整体形态为圆型、类圆形。v不规则形、多角形或出现扁平平直的边缘常常提示病变良性可能性大。v但恶性亚实性结节（subsolid nodu
30、le，SSN）与恶性实性结节（solid nodule）相比，出现不规则形态的比例更高。附：MIA呈圆形、类圆形附：MIA呈圆形、类圆形 3.边缘及瘤-肺界面v恶性GGN多呈分叶状，或有棘状突起征象；良性GGN多数无分叶，边缘可有尖角、纤维条索等。v恶性GGN多边缘清楚但不整齐，炎性GGN多边缘模糊，良性非炎性类GGN多边缘清楚整齐甚至光整。v恶性病变瘤-肺界面清晰、毛糙甚至有毛刺。由于表现为GGN的病变即使是恶性，其浸润性与实性结节相比也比较小，所以毛刺的出现率相对较低。附：分叶征附：毛刺征附：边界清晰、毛糙4.内部密度特征vGGN密度均匀提示良性；密度较高，密度不均匀提示恶性可能性大；但也
31、有报道微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma,MIA）或浸润性腺癌可表现为pGGN；持续存在的GGN大多数是恶性的，或有向恶性发展的潜能。vGGN的平均CT值对诊断有重要参考价值，密度较高恶性概率大，密度低恶性概率降低，当然需结合大小及其他形态变化综合判断。Eguchi等以病灶11mm和CT值-680mmHU为阈值判断病灶恶性的敏感度和特异性分别为91.7%和71.4%。附：mGGN密度测量附：mGGN密度测量5.内部结构特征vpGGN恶性概率低，mGGN恶性概率高；GGN内部空泡征、结节征、支气管充气征等征象的出现提示恶性概率大。v如果小支气管被包埋且
32、伴局部管壁增厚，或包埋的支气管管腔不规则，则恶性可能性大。附：空泡征附：细支气管征附：细支气管征 6.瘤周结构v瘤周结构：胸膜凹陷征及血管集束征的出现提示恶性可能，周围出现纤维条索、胸膜增厚等征象提示良性。附：胸膜凹陷征附：胸膜凹陷征附：胸膜凹陷相关切迹附：血管集束征（肺静脉）v肺静脉附：血管集束征（肺动脉）v肺动脉附：血管连接相关切迹附：血管集束征及胸膜凹陷征附：充气支气管7.关于增强v关于增强：对于mGGN、病灶与肺血管关系密切或者怀疑淋巴结转移时可以行胸部CT增强扫描。恶性mGGN中的实性成分与实性结节的强化规律相似，GGN中磨玻璃部分强化后同样会密度升高，部分可见结节状或网格状强化；借
33、助MPR可观察结节与血管的关系：良性病变多不影响邻近血管，可见血管从病灶边缘绕过或平滑自然地穿过病灶；恶性肿瘤病灶周围的血管向病灶聚集或病灶内肿瘤血管异常增多，恶性病变中的血管边缘常常不规则或呈结节状。8.PET的定性价值v以往多以SUV2.5作为判断良恶性的阈值。由于pGGN的摄取很低或无摄取；mGGN大多数呈低摄取（随着实性成分比例增加，摄取值会相应升高）。另外，SUVmax受到患者状态、药物衰减、机器矫正等多种因素的影响，本身就不稳定。因此，对亚实性结节，PET-CT定性价值有限，更多的用途是进行肿瘤淋巴结转移（tumor node metastases,TNM）分期。GGN，尤其是含实
34、性成分较少的GGN，如果SUVmax相对较高，往往提示为炎性病变。9.病灶随访的定性价值v不确定结节可以通过随访观察帮助定性，随访中注意对结节的直径、体积、内部实性成分及结节的质量进行量化分析。尤其要注意和保证每一次检查的扫描方案、扫描条件、图像显示、重组方法、测量方法等保持前后一致，同时建议在软阅读的条件下观察。随访观察的内容包括GGN大小、形态、边缘、内部结构、密度变化等。9.病灶随访的定性价值v有以下变化提示恶性GGN：GGN增大；稳定并密度增高；稳定或增大，并出现实性成分；缩小但病灶内实性成分增大；结节具备其他形态学的恶性征象。v有以下变化提示良性GGN：病灶形态短期内变化明显，无分叶
35、或出现极深度分叶，边缘变光整或变模糊；密度均匀，密度变淡；随访中病灶缩小（密度没有增高）或消失；随访中病灶迅速变大（倍增时间15d）；9.病灶随访的定性价值v病灶长期稳定，但实性结节2年无变化提示良性并不适用于GGN，因处于原位腺癌（adenocarcinoma in situ,AIS）和MIA阶段的GGN可以长期稳定，所以这里的长期需要更长的时间，但究竟多长时间提示良性，还需要进一步更加深入的研究。附：一例浸润性肺腺癌十年的变化v“反晕征”，即局灶性类圆形磨玻璃影，周围包绕完整的实性组织。来自意大利的vittoria教授等人报道了一例初始影像学表现为反晕征的肺腺癌，文章发表在JTO杂志上。v
36、患者女，73岁，有肺类癌病史，术后CT随访发现右下肺磨玻璃影（图A）。随后10年，CT随访发现病灶稳定在23mm，但病灶中央的衰减逐渐增加：由反晕征变为晕征（图B，C）。最终病理组织学诊断为浸润性腺癌。v来自丁香园v上图分别为10年前，4年后和10年后结节的CT影像学表现一例浸润性肺腺癌十年的变化v来自丁香园“反晕征”v“反晕征”，又称“环礁迹象”，首先在相对特异的隐源性机化性肺炎中描述，后来发现在其它也存在类似现象，其中包括少数肺腺癌。v通常，肺部结节尺寸增长与衰减增加有关。该肺腺癌患者在10年随访中病灶尺寸无明显变化，然而，病灶中央衰减缓慢增加，由“反晕征”转为“晕征”。v来自丁香园四、G
37、GN的临床处理v采用何种方法来处理，必须建立在对其恶性概率估算的基础上，而概率大小因患者年龄、吸烟史、结节体积以及CT征象的差异而有所不同。当恶性可能较小时，应使用低剂量CT对结节随访观察。当恶性可能较大时，应在风险可以接受的前提下行手术切除。v1.考虑恶性的GGN的临床处理；v2.考虑良性的GGN的临床处理；v3.对于难以定性的肺结节的临床处理。1.考虑恶性的GGNv考虑恶性的GGN，如影像科医师把握度较大应及早手术切除。如果把握度不大但倾向恶性，可首先随访3个月。v持续存在的pGGN呈分叶状、边缘毛糙、内部密度不均匀或有空泡征等，mGGN随访没有变化或增大增浓，均建议手术切除。2.考虑良性
38、的GGNv考虑良性的GGN，建议3个月后复查；如患者焦虑严重，可在临床医师指导下抗炎治疗1个月后复查；之后按照Fleischner学会推荐意见的随访方案随访。3.难以定性的肺结节的临床处理v难以定性的肺结节，推荐的临床处理意见如下：v孤立的肺结节：直径5mm的pGGN；直径5mm的pGGN；孤立的mGGN；v多发的肺结节：多发pGGN，直径5mm、边界清楚；多发pGGN，至少1个病变直径5mm，没有特别突出的病灶；有突出病灶的多发GGN。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-2583.难以定性的肺结节的临床处理v孤立的、直径
39、5mm的pGGN：2年后低剂量CT随访，没有变化则4年后随访。如患者情绪过于焦虑，可适当缩短随访周期（首次6-12个月后复查，以后每2年随访1次，病灶变大、变浓则缩短随访周期或手术切除；变小、吸收则保持2年随访或终止随访）。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南v1、孤立的、直径5mm的纯GGO不需要随诊。v尤其是年老者，因为其在病理上可能是AAH，少数为原位腺癌。v扫描层厚必须为1mm以确定其是否为真正的GGO。薄层靶重建是选择方法的共识。v纯GGNs平均
40、倍增时间超过3-5年，而且常常没有任何表现。v连续1mm图像是监测微小无症状结节增长的最佳选择，尤其对纯GGNs。避免在层厚图像（通常是5mm）上将实性结节误以为非实性结节。v任何大小的纯GGNs，有肺外恶性肿瘤史并不影响遵循这些指南。因为有数据表明，纯GGNs罕见转移灶。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南技术条件：薄层1mmv厚层与薄层扫描：vA：5mm层厚示左肺上叶胸膜下pure GGN；vB/C:同层面1mm层厚肺窗及纵膈窗显示结节呈实性，似钙化性肉芽肿。v5mm层厚v1mm层厚靶成像v靶扫描：小视野，最小层厚。v靶重建：更小视野，最小层厚，重叠。靶重建略改善
41、图像质量。v靶成像。v500mm，单纯放大vC-FOVv180mmv靶扫描vC-FOV 180mm单纯放大及靶扫描、靶重建区别技术条件：薄层靶重建vmIP,1mmvF56，体检v7mm常规CT平扫显示右上叶前段小片状影。v1mm层厚中心层面显示病灶呈混合磨玻璃密度，边界清楚，略见分叶。vMIP 3mmv350，35v0，100v窗宽，窗位对钙化诊断的影响。孤立性pGGN(5mm)8号光盘：CT7292:xxz，女，60岁。左肺GGN，9.0mm.v11.77mmv光盘号4：1575：xch，气道三维，胸膜下磨玻璃结节。2015-07-30孤立性pGGN(10mm)随访病灶消失：非特异性感染v随
42、访在良性病变的价值：vA/B：分别为5mm及1mm靶重建示右肺上叶局灶性磨玻璃病灶，可见扩张的细支气管（小泡征）及胸膜牵曳征，这种征象强烈提示周围型腺癌（但本例例外）。A图中下箭头处示正常肺组织。vC、D：3月后同一水平5mm及1mm层厚CT扫描，示A和B附近的病灶完全消失，有可能代表性非特异性炎症，C中下箭头新出现淡淡的磨玻璃密度影，与非特异性炎症再次一致。随访病灶消失随访病灶扩大：AISv2004年v2005年v2006年v2007年vA:1mm层厚示右肺上叶pGGN;vB:20个月后复查示病灶略有增大。v术后病理“侵袭性腺癌”。随访病灶扩大：侵袭性腺癌随访纯GGNpsGGN：混合型腺癌随
43、访病灶扩大：粘液性腺癌v通过右下叶同一解剖水平间隔3月1mm层厚连续CT扫描显示病灶由pGGN进展为部分实性结节（psGGN).随后病理证实为粘液性腺癌。炎性假瘤vF45，手术：炎性假瘤手术：BACv2005年上海长征医院。现在病理分类已无此类型3.难以定性的肺结节的临床处理v孤立的mGGN：3个月后复查，病变变淡、变小，则2个月后复查至病变消失；病变没有变化或增大时，考虑为恶性可能，建议手术切除。v对于直径10mm以上，实行部分5mm的mGGN，可考虑F-FDG PET-CT进一步检查，有利于更准确地定性、预后评估以及优化术前分期和治疗方案的选择。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节
44、影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258v3、孤立的部分实性GGNs，特别是实性成分5mm的病变，3个月后复查。发现病变增大或没有变化时，应该考虑其为恶性可能。v虽然GGNs病变内实性成分的增多强烈提示病变为浸润性腺癌，但内部实性成分5mm的病变常被证实是AIS或MIA，提示保守处理。如果根治性切除，其生存率100%。v大量研究证明，不管结节大小，部分实性GGNs较纯GGNs及实性结节恶性可能性大，因而需要更加积极的诊断。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南v随访中体积缩小、密度增加的病变也可能是恶性。v不推荐CT引导穿刺。v对于直径8-
45、10mm的部分实性GGNs，建议F-FDG PET-CT进一步分析，有利于更准确地评估预后以及优化术前分期。v术式推荐胸腔镜楔形手术或肺段切除，不推荐肺叶切除。v此类结节强调采用连续薄层低剂量CT扫描。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南v三月后复查随访病灶体积减小（同上例）v连续1mm层厚CT扫描，显示右上叶部分实性密度结节psGGN（或混合密度结节mGGN），实性部分小于5mm，影像学提示MIA，随访两年无变化。mGGN随访两年无变化：MIA随访psGGN实性成分增多：MIA3.难以定性的肺结节的临床处理v多发的、直径5mm、边界清楚的pGGN：应采取比较保守的方
46、案。建议首先6个月复查，病灶持续存在则1年后复查，如1年后依然存在且没有变化则2年后随访，之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；病灶减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258v4、多发散在小于5mm的边缘清晰的GGO，尽管其中任何一个病灶都可能进展为侵袭性腺癌，但其总的可能性不及一个孤立的病灶。应采取比较保守的方案，建议2年及4年后随诊。v补充说明：多发微小的GGO病变还应考虑到其他病变的可能
47、，如吸烟者的呼吸性细支气管炎。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南多发GGN（5mm）v4713：czx，男，53岁。两年前胃癌手术，胸部复查示右上肺多发GGN.v最大直径小于5mm的多发散在的GGNs，推荐2年和4年CT复查。3.难以定性的肺结节的临床处理v多发pGGN，至少1个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶：推荐首次检查后3个月CT随访，如无变化，之后每年1次CT检查，至少3年。之后仍应长期随访，间隔期可以适当放宽。发现病灶变化调整随访周期（增多、增大、增浓则缩短随访周期，或通过评估病灶部位、大小和肺功能情况，选择性的对变化明显的病灶局部切除；减少、变淡或吸
48、收则延长随访周期或终止随访）。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258v5、多发纯GGO，至少一个病变直径5mm，但没有特别突出的病灶（主病灶），缺乏侵袭性依据，建议保守处理，3月后复查。不变则以后每年复查，且长期随诊，随访至少3年。v虽然目前关于孤立性和多发纯GGNs恶性可能性的报道有争议。而且一些研究表明，大的病变更有可能发展成浸润性癌。但随访耽搁的时间并不影响患者的预后，因此无论患者是否有吸烟史，仍推荐每年CT随访，长期监测。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南v使用一致的CT技术与低剂量
49、连续薄层CT扫描；v没有常规使用F-FDG PET-CT的临床指征，尤其是对8-10mm的病变；v没有常规经皮或经支气管肺穿刺活检的临床指征；v随访过程中测量技术必须前后统一。附：2013 Fleischner学会肺磨玻璃密度结节处理指南多发GGN（5mm）v7号光盘：6380:ztz，男，12岁。胸闷、气短、胸痛。双肺多发GGN.最大径16.9mm实性部分最大径3.9mm。“晕征”v右肺散在多发直径大于5mm的GGNs，但没有主病灶，推荐3月复查，然后每年复查。多发5mm以上GGO推荐3月复查3.难以定性的肺结节的临床处理v有突出病灶的多发GGN：在首次检查后3个月进行CT随访，如病灶持续存
50、在，建议对较大的突出病灶给予更积极的诊断和治疗。v突出病变：病灶直径10mm的pGGN；病灶内实性成分直径5mm的mGGN；具有分叶征、毛糙边缘、毛刺征、空泡征、胸膜凹陷征等恶性征象的GGN；任意大小的pGGN或内部实性成分直径5mm的mGGN，若随访过程中出现病灶增大或密度增高；结节出现任何其它浸润性病灶特征。v中华医学会放射学分会心胸学组.肺亚实性结节影像处理专家共识.中华放射学杂志，2015，49（4）：254-258v6、有主病灶的多发GGO，且主病灶大于5mm，主病灶按独立病灶处理方式。首次3月复查，若病灶持续存在，建议对较大病灶给予积极处理，尤其是病灶内的实性成分大于5mm者。v考
