1、1giant sizedifficult access locationintraluminal thrombuscalcification of the aneurysmal wallabsence of colateral circulationprevious treatment Hanel RA,Spetzler RF.Surgical treatment of complex intracranial aneurysms.Neurosurgery.2008;62(6,Suppl 3):12891297.2complex configurationembedding surroundi
2、ng tissuesblister-like aneurysmbranch arising from aneurysmsbroad neck and fusiform aneurysm Andaluz N,Zuccarello M.Treatment Strategies for Complex Intracranial Aneurysms:Review of a 12-Year Experience at the University of Cincinnati.Skull Base.2011 July;21(4):233242.3(1)巨大动脉瘤。巨大动脉瘤。(2)部位深在难于暴露，或周围
3、有重要神经、血管结构的动脉瘤，部位深在难于暴露，或周围有重要神经、血管结构的动脉瘤，如颈内动脉的岩骨段、海绵窦段和床突旁动脉瘤以及后循环动脉如颈内动脉的岩骨段、海绵窦段和床突旁动脉瘤以及后循环动脉瘤。瘤。(3)动脉瘤的构型复杂，如宽颈动脉瘤，梭形、半梭形动脉瘤，巨动脉瘤的构型复杂，如宽颈动脉瘤，梭形、半梭形动脉瘤，巨长形动脉瘤，夹层动脉瘤，缺乏动脉瘤壁的泡状动脉瘤或外伤性长形动脉瘤，夹层动脉瘤，缺乏动脉瘤壁的泡状动脉瘤或外伤性假性动脉瘤，瘤壁、瘤颈粥样硬化或钙化的动脉瘤，血栓性动脉假性动脉瘤，瘤壁、瘤颈粥样硬化或钙化的动脉瘤，血栓性动脉瘤，载瘤动脉囊性扩张致使重要穿通支血管或远端分支起于动脉瘤
4、，载瘤动脉囊性扩张致使重要穿通支血管或远端分支起于动脉瘤壁的动脉瘤，以及经手术或介入治疗失败的动脉瘤。瘤壁的动脉瘤，以及经手术或介入治疗失败的动脉瘤。(4)一次需要同时处理多个病变的多发动脉瘤一次需要同时处理多个病变的多发动脉瘤 许百男许百男 颅内复杂动脉瘤的个性化手术治疗颅内复杂动脉瘤的个性化手术治疗 中华神经外科杂志，中华神经外科杂志，2009,25：98-994巨大动脉瘤年破裂率：前循环巨大动脉瘤年破裂率：前循环5%后循环后循环8-10%5年生存率年生存率20%Hanel RA,Spetzler RF.Surgical treatment of complex intracranial
5、aneurysms.Neurosurgery.2008;62(6,Suppl 3):12891297.栓子脱落栓子脱落压迫周围重要神经、血管等压迫周围重要神经、血管等 5影像学检查影像学检查 CT:蛛血范围、血肿部位及血肿量、脑梗位置及动脉瘤壁有无钙化 MRI:瘤腔内血栓形成情况、动脉瘤的大小及占位效应 CTA:动脉瘤与周围骨性结构的相对关系 DSA:明确诊断，并提供血流动力学的信息 3D-DSA:判断动脉瘤与载瘤动脉和分支血管的相对位置关系。6可能需要牺牲载瘤动脉瘤时可能需要牺牲载瘤动脉瘤时 球囊闭塞试验（球囊闭塞试验（BTO）Allcock试验试验 Matas试验及试验及Matas训练训练
6、7翼点入路：翼点入路：大部分前循环动脉瘤纵裂入路：纵裂入路：胼周、胼缘动脉瘤眶颧颞眶颧颞-翼点入路：翼点入路：基底动脉顶端动脉瘤一半一半-一半入路：一半入路：大脑后动脉瘤、小脑上动脉瘤乙状窦前入路：乙状窦前入路：基底动脉干动脉瘤及椎基底动脉交界处动脉瘤远外侧入路：远外侧入路：椎动脉、小脑后下动脉瘤等8临时阻断血供临时阻断血供重塑形重塑形多枚动脉瘤夹组合夹闭多枚动脉瘤夹组合夹闭Bypass9临时阻断临时阻断 预防和控制动脉瘤的出血预防和控制动脉瘤的出血 降低动脉瘤内压力，利于动脉瘤的分离降低动脉瘤内压力，利于动脉瘤的分离和夹闭和夹闭 特殊部位的动脉瘤需特殊部位的动脉瘤需磨除前床突才能增加放置临时
7、动脉瘤夹才能增加放置临时动脉瘤夹的空间的空间建议：临时阻断在建议：临时阻断在电生理监测电生理监测下进行，原则上不超过下进行，原则上不超过15分钟分钟10瘤颈重塑形瘤颈重塑形 阻断抽吸阻断抽吸(宽颈动脉瘤、血栓性动脉瘤宽颈动脉瘤、血栓性动脉瘤)瘤颈电灼瘤颈电灼(宽颈动脉瘤宽颈动脉瘤)跨血管夹闭跨血管夹闭(宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤宽颈动脉瘤和梭形动脉瘤)瘤体包绕瘤体包绕(血泡样动脉瘤血泡样动脉瘤)瘤颈保留瘤颈保留(瘤颈有动脉发出瘤颈有动脉发出)切开瘤壁后切除内膜（瘤颈有钙化斑）切开瘤壁后切除内膜（瘤颈有钙化斑）11瘤颈电灼瘤颈电灼阻断抽吸阻断抽吸组合夹闭组合夹闭12组合夹闭组合夹闭13跨血管夹闭跨血
8、管夹闭14血栓性动脉瘤或瘤壁硬化或钙化明显的血栓性动脉瘤或瘤壁硬化或钙化明显的动脉瘤，应切开取栓或进行内膜切除，动脉瘤，应切开取栓或进行内膜切除，然后再对动脉瘤进行然后再对动脉瘤进行 夹闭和血管重建。夹闭和血管重建。1516瘤颈包裹瘤颈包裹17牵拉重塑牵拉重塑瘤颈保留瘤颈保留18巨大颈内动脉血栓性动脉瘤巨大颈内动脉血栓性动脉瘤 女性，女性，49岁，视物模糊岁，视物模糊1年余，头晕年余，头晕2天；拟天；拟“鞍区占位鞍区占位”收治入院。查体：收治入院。查体：左眼仅光感、右眼可数指，右颞视野缺左眼仅光感、右眼可数指，右颞视野缺损，左瞳孔直径损，左瞳孔直径4mm，光反迟钝，右瞳，光反迟钝，右瞳孔直径孔
9、直径3mm，光反灵敏。，光反灵敏。1920212223 巨大颈内动脉巨大颈内动脉血栓性动脉瘤血栓性动脉瘤 手术视频手术视频24低位型后交通动脉瘤低位型后交通动脉瘤+脉络膜前动脉瘤脉络膜前动脉瘤（后交通动脉由瘤颈发出）（后交通动脉由瘤颈发出）女性，女性，58岁，突发头痛头昏伴呕吐岁，突发头痛头昏伴呕吐8小时，小时，Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。级，颈抵抗阳性。25后交通动脉瘤脉络膜前动脉瘤前床突后交通动脉26手术视频手术视频2728巨大颈内巨大颈内-后交通动脉瘤后交通动脉瘤女性，女性，58岁，反复意识不清、牙关紧闭岁，反复意识不清、牙关紧闭发作发作4天。天。Hunt-Hess II级，
10、左侧瞳孔直级，左侧瞳孔直径径5mm，光反消失，左眼仅存光感。，光反消失，左眼仅存光感。293031颈内动脉床突段动脉瘤颈内动脉床突段动脉瘤女性，女性，67岁，突发晕厥岁，突发晕厥6小时。小时。Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。级，颈抵抗阳性。32333435大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤大脑中动脉分叉部宽颈动脉瘤 女性，女性，63岁，突发头痛伴意识不清岁，突发头痛伴意识不清1天。入院查体：天。入院查体：Hunt-Hess II级，颈抵抗级，颈抵抗阳性，双上肢肌力阳性，双上肢肌力IV级，双下肢肌力级，双下肢肌力II+级。级。36373839前交通动脉复合动脉瘤前交通动脉复合动脉瘤患者女性，患者
11、女性，49岁。头晕岁。头晕1周余，头痛周余，头痛3天。天。入院查体：入院查体：Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性。级，颈抵抗阳性。404142胼周动脉瘤胼周动脉瘤 女性，女性，63岁，头痛岁，头痛10余年，加重余年，加重1月。月。4344手术视频手术视频4546大脑后动脉血栓性动脉瘤大脑后动脉血栓性动脉瘤男性，男性，71岁。突发头痛伴昏迷岁。突发头痛伴昏迷3天。入院天。入院查体：查体：Hunt-Hess II级，颈抵抗阳性级，颈抵抗阳性47484950巨大动脉瘤巨大动脉瘤瘤颈重塑形瘤颈重塑形解剖暴露困难的动脉瘤解剖暴露困难的动脉瘤手术入路设计、磨手术入路设计、磨除前床突等除前床突等血栓性动
12、脉瘤及瘤颈钙化的动脉瘤血栓性动脉瘤及瘤颈钙化的动脉瘤切开取切开取栓、切除内膜栓、切除内膜有重要穿支动脉由瘤颈或瘤体发出的动脉瘤有重要穿支动脉由瘤颈或瘤体发出的动脉瘤组合夹闭、瘤颈重塑形组合夹闭、瘤颈重塑形介入治疗失败的动脉瘤介入治疗失败的动脉瘤瘤颈重塑形瘤颈重塑形多发动脉瘤多发动脉瘤51尽可能增加手术操作空间尽可能增加手术操作空间 尽量释放脑脊液、术前腰大池置管引流、脑室外引流、磨除尽量释放脑脊液、术前腰大池置管引流、脑室外引流、磨除前床突等前床突等挑选合适的动脉瘤夹（型号齐全）挑选合适的动脉瘤夹（型号齐全）磨除前床突时防止磨钻误伤周围组织、避免热磨除前床突时防止磨钻误伤周围组织、避免热传导损伤传导损伤床突下及海绵窦段动脉瘤需提前暴露颈动脉或床突下及海绵窦段动脉瘤需提前暴露颈动脉或预留动脉鞘，术中行球囊封堵预留动脉鞘，术中行球囊封堵术中血管的保护（术中术中血管的保护（术中CTA、DSA的应用；术的应用；术中多普勒超声的应用；神经电生理的应用；荧中多普勒超声的应用；神经电生理的应用；荧光显微镜的应用等）光显微镜的应用等）5253
