1、神经外科术后感染神经外科术后感染的原因分析及治疗的原因分析及治疗 目目 录录抗菌素的选择和应用抗菌素的选择和应用4.感染控制对策感染控制对策3.各种类型感染的特征各种类型感染的特征 2.神经外科感染的疾病种类神经外科感染的疾病种类 1.一、神经外科感染的疾病种类一、神经外科感染的疾病种类1 1、颅脑损伤、肿瘤、脑血管病、颅脑损伤、肿瘤、脑血管病(出血性、缺血出血性、缺血 性性)等神经外科病人等神经外科病人 全身的系统性感染全身的系统性感染：肺炎，泌尿系感染，消化肺炎，泌尿系感染，消化 系感染，血行感染系感染，血行感染 颅内感染：颅内感染：脑膜炎，脑室炎，脑炎（局限性、脑膜炎，脑室炎，脑炎（局限
2、性、弥散性）弥散性）2 2、神外开颅手术、神外开颅手术(包括经鼻蝶、口咽入路包括经鼻蝶、口咽入路)、颅、颅颈交界、脊柱脊髓颈交界、脊柱脊髓 手术相关性感染：脑（脊）膜炎，脑室炎手术相关性感染：脑（脊）膜炎，脑室炎 3 3、神外有创性操作：脑室外引流，腰大池引流，、神外有创性操作：脑室外引流，腰大池引流，手术部位引流，植入物（颅骨修补术，脑室腹腔手术部位引流，植入物（颅骨修补术，脑室腹腔分流）分流）导管（植入物相关性）感染：局部感染，脑导管（植入物相关性）感染：局部感染，脑膜炎，脑室炎，脑炎膜炎，脑室炎，脑炎不同神外疾病医院感染发生率不同神外疾病医院感染发生率余英教等余英教等.中华医院感染学杂志
3、中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-998.2004;14(9):996-998.颅内肿瘤高血压脑出血轻中型颅脑损伤其他手术重型颅脑损伤感染发生率(%)二、神外感染主要类型的特征二、神外感染主要类型的特征1.1.肺炎是神经外科危重症患者最常见的感染肺炎是神经外科危重症患者最常见的感染神经外科的常见院内感染部位分布神经外科的常见院内感染部位分布余英教等余英教等.中华医院感染学杂志中华医院感染学杂志 2004;14(9):996-998.2004;14(9):996-998.感染发生率(%)Why?Why?v意识障碍越重，排痰能力差。意识障碍越重，排痰能力差。v中枢性呼吸障碍。中枢性
4、呼吸障碍。v神经源性肺水肿神经源性肺水肿v气管切开，丧失了鼻、咽天然防御屏障。气管切开，丧失了鼻、咽天然防御屏障。v使用脱水药物，气管支气管分泌物黏稠，不易排出。使用脱水药物，气管支气管分泌物黏稠，不易排出。v中老年为主，组织器官防御机能下降。中老年为主，组织器官防御机能下降。v镇静、冬眠治疗一步降低气道防御功能及免疫能力。镇静、冬眠治疗一步降低气道防御功能及免疫能力。v吞咽困难，球麻痹吸入性肺炎吞咽困难，球麻痹吸入性肺炎2 2、其他系统感染在神经外科亦不鲜见其他系统感染在神经外科亦不鲜见手术、穿刺、有创监护增加感染机会手术、穿刺、有创监护增加感染机会 医源性的交叉传播感染医源性的交叉传播感染
5、其他系统其他系统v颅内感染是神经外科患者最严重的感染颅内感染是神经外科患者最严重的感染v意识障碍，尿失禁或排尿困难，导尿损伤尿道意识障碍，尿失禁或排尿困难，导尿损伤尿道和膀胱黏膜屏障泌尿系感染。和膀胱黏膜屏障泌尿系感染。v神经源性肠麻痹神经源性肠麻痹/胃肠道功能紊乱。胃肠道功能紊乱。v下丘脑损伤导致水电解质紊乱。下丘脑损伤导致水电解质紊乱。v院内感染风险明显升高！院内感染风险明显升高！三、感染控制对策三、感染控制对策1 1、上医治未病，防患于未然、上医治未病，防患于未然2 2、经验性用药至关重要，否则将贻误最佳、经验性用药至关重要，否则将贻误最佳 治疗时间窗治疗时间窗3 3、根据细菌培养和药敏
6、试验，调整治疗、根据细菌培养和药敏试验，调整治疗 方案，控制感染的最高境界是使用窄谱、方案，控制感染的最高境界是使用窄谱、细菌敏感药物进行治疗细菌敏感药物进行治疗 v肺部肺部v泌尿系泌尿系v中枢神经系统中枢神经系统 v胃肠道胃肠道 v其他其他 v早期插管、早期气切早期插管、早期气切v重视引流重视引流v手术无菌技术手术无菌技术v合理喂养合理喂养 1 1、防患于未然、防患于未然成败在于细节成败在于细节 重点在于预防重点在于预防2 2、治疗感染药物选择的最高境界、治疗感染药物选择的最高境界v窄谱、细菌敏感抗菌素药物进行治疗窄谱、细菌敏感抗菌素药物进行治疗v如何选择？如何选择？v病原学培养和药敏结果病
7、原学培养和药敏结果v炎症所涉及病原菌，局部抵抗力，原有疾病的性炎症所涉及病原菌，局部抵抗力，原有疾病的性质；质；v病人的年龄，伴随疾病，免疫状态等等；病人的年龄，伴随疾病，免疫状态等等；颅脑损伤颅脑损伤/脑血管意外呼吸道特脑血管意外呼吸道特点点1.1.神经中枢的损伤神经中枢的损伤呼吸抑制呼吸抑制,而神经源性脑水肿而神经源性脑水肿是脑损伤后早期呼吸功能障碍的一个重要原因是脑损伤后早期呼吸功能障碍的一个重要原因.2.2.在中晚期在中晚期,肺部感染是主要并发症和影响预后的肺部感染是主要并发症和影响预后的重要因素重要因素.3.3.气管切开气管切开气体未经加温和湿化气体未经加温和湿化呼吸道干燥呼吸道干燥
8、引起痰栓引起痰栓.4.4.同时纤毛运动能力减弱同时纤毛运动能力减弱痰液不易排出痰液不易排出阻塞阻塞气道气道.5.5.有研究证明有研究证明:肺部感染率随气道湿化的程度降低肺部感染率随气道湿化的程度降低而升高而升高.肺部感控策略肺部感控策略v咳嗽反射良好的，促进痰液的排出：用沐舒坦超声雾化咳嗽反射良好的，促进痰液的排出：用沐舒坦超声雾化吸入，同时静滴沐舒坦稀化痰液吸入，同时静滴沐舒坦稀化痰液v咳嗽反射欠佳的，咳嗽反射欠佳的，早期插管早期插管或或气管切开：气管切开：Tracheatomy Tracheatomy in 3d.GCS9in 3d.GCSgrade 3 SAH Hunt-Hessgrad
9、e 3 v人工鼻使用人工鼻使用、带声门下吸引气切套管带声门下吸引气切套管v重视体位引流重视体位引流 v纤维支气管镜吸痰纤维支气管镜吸痰v改善口腔护理改善口腔护理v减少质子泵抑制剂减少质子泵抑制剂v脑保护性通气策略脑保护性通气策略2022-7-2319气道湿化气道湿化/舒张是围术期气道管理的重要手段之一舒张是围术期气道管理的重要手段之一9.中华医学杂志.2013;93(23):1765-177914.中国胸心血管外科临床杂志,2013;20(3):251-25515.中国误诊学杂志,2011,11(21):511616.中华外科杂志,2009,47(18):1361-136419针对神经外科患者
10、气道特点针对神经外科患者气道特点沐舒坦沐舒坦作用机制全面作用机制全面16.中华外科杂志.2009;47(18):1361-1364.；17.Eur J Respir Dis.1987(71):suppl,153,145-149；18.Toxicol Appl Pharmacol.2005,203:27-35；19.Intensive Care Med.2004,30:133-140；20.Lung.1997,175:235-242.202022-7-2321国内外文献：沐舒坦多种给药途径国内外文献：沐舒坦多种给药途径 静脉注射或持续泵入静脉注射或持续泵入 气道雾化吸入气道雾化吸入 气管内滴入气
11、管内滴入 人工气道冲洗人工气道冲洗沐舒坦气管内滴入辅助治疗肺部感染.临床肺科杂志.2007,(01)现代护理.2007,（36）中国医药指南.2011,09(22)中国实用医药.2013,8(19)21大剂量沐舒坦治疗重型颅脑损伤后大剂量沐舒坦治疗重型颅脑损伤后肺部感染的有较好的临床疗效肺部感染的有较好的临床疗效）中国医药导刊，中国医药导刊，2010 Volume 12 No.8(湘雅医院神经外科）湘雅医院神经外科）爱全乐围手术期使用爱全乐围手术期使用术前雾化吸入爱全乐术前雾化吸入爱全乐，可以，可以显著改善显著改善COPD、哮、哮喘患者的肺功能和血氧饱和度；喘患者的肺功能和血氧饱和度；可显著降
12、低肺阻力，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性，改善肺顺应性，预防支气管痉挛发生。预防支气管痉挛发生。术中雾化吸入爱全乐术中雾化吸入爱全乐，可显著降低肺阻力，改善，可显著降低肺阻力，改善肺顺应性肺顺应性，降低术中支气管痉挛发生风险。降低术中支气管痉挛发生风险。术后雾化吸入爱全乐术后雾化吸入爱全乐，可舒张并湿化气道、利于，可舒张并湿化气道、利于痰液排出痰液排出，预防手术后肺部并发症。预防手术后肺部并发症。23爱全乐爱全乐联合雾化吸入沐舒坦联合雾化吸入沐舒坦，可预防，可预防术后急性呼吸道并发症术后急性呼吸道并发症爱全乐爱全乐+沐舒坦组（沐舒坦组（n86例）例）对照组（对照组（n52例）例）242022-
13、7-2325起始因子炎症反应神经激活促分泌素粘液分泌增加MUC高表达分泌细胞增生黏液高分泌病理生理及临床表现抗炎药物COX-2阻滞剂细胞色素P450诱导剂细胞因子拮抗剂炎症介质拮抗剂P2Y2受体拮抗剂促凋亡因子抗抑凋亡因子P2Y2受体激动剂大环内酯类抗生素神经抑制剂抗胆碱能药物抗胆碱能药物速激肽NK1拮抗剂抗MARCKS抗MUNC18BEGFR络氨酸激酶抑制剂P38 MAPK,MEK/ERK,PI-3k抑制剂hCLCA1抑制剂NKCC1抑制剂RAR-拮抗剂MUC反义核酸祛痰药，粘液溶解剂祛痰药，粘液溶解剂爱全乐：异丙托溴铵（爱全乐：异丙托溴铵（M受体阻断剂，抗胆碱（受体阻断剂，抗胆碱（作用于气
14、道平滑肌的作用于气道平滑肌的M受体是受体是支扩支扩解痉解痉，作用于粘液腺的，作用于粘液腺的M受体受体为为抑制粘液分泌抑制粘液分泌）沐舒坦：盐酸氨溴索（降低痰液粘度沐舒坦：盐酸氨溴索（降低痰液粘度-化痰化痰，促进纤毛摆动，促进纤毛摆动-排痰排痰）支扩支扩解痉解痉+抑制粘液分泌抑制粘液分泌+化痰化痰+排痰排痰=神经外科患者神经外科患者气道管理黄金组合气道管理黄金组合沐舒坦沐舒坦+爱全乐爱全乐 联合使用联合使用-气道管理黄金组合气道管理黄金组合25病例介绍病例介绍男，男，60岁，岁，2014年年09月月16日手术，脑干脑转移瘤。日手术，脑干脑转移瘤。男，60岁，2014-07-012014-09-02男，男，37岁，岁，2011年年07月月01日手术，日手术，脑干海绵状血瘤脑干海绵状血瘤女，女，30岁，岁，2014年年01月月28手术，右手术，右桥小脑角巨大听神经瘤桥小脑角巨大听神经瘤沐舒坦沐舒坦+爱全乐用法及用量爱全乐用法及用量v1.生理盐水生理盐水6ml+沐舒坦注射液沐舒坦注射液30mg+爱全乐爱全乐雾化吸入液雾化吸入液1000ug 雾化吸入雾化吸入 4次次/日日v生理盐水生理盐水100ml+沐舒坦注射液沐舒坦注射液150mg 静滴静滴 3次次/日日
