1、 骨关节结核骨关节结核 的分类诊断治疗的分类诊断治疗重点和难点重点和难点重点重点骨结核的临床诊断骨结核的临床诊断难点难点骨结核分类及治疗骨结核分类及治疗内容概要内容概要一一骨结核的概念骨结核的概念二二骨结核的特点骨结核的特点三三病因病机病因病机 四四骨结核的诊断骨结核的诊断五五实验室检查实验室检查六六关节结核关节结核七七脊椎结核脊椎结核八八鉴别诊断鉴别诊断九九辨证论治辨证论治骨结核的概述骨结核的概述一一多发小于多发小于10岁的儿童岁的儿童二二男：女为男：女为4：1一一脊柱的结核多于髋关节结核脊柱的结核多于髋关节结核脊柱髋膝其它一、中医结核的概念一、中医结核的概念一一是发生在骨与关节的慢性感染性
2、疾病是发生在骨与关节的慢性感染性疾病。因其成脓后，可流窜于病变附近或。因其成脓后，可流窜于病变附近或较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液较远的空隙处形成脓肿，破溃后脓液稀薄如痰，故名流痰。稀薄如痰，故名流痰。二二发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血发生于骨，病后缠绵难愈，耗伤气血精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名精液，致形体消瘦，体衰虚弱，故名“骨痨骨痨”三三相当于西医的骨与关节结核。相当于西医的骨与关节结核。二、二、骨结核的特点骨结核的特点一一好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺好发少年儿童，短骨、长管骨、骨骺、干骺端。、干骺端。二二病程进展慢，溃后不易收口，易形成病程进展慢，溃后不易收口，易形成窦道。窦
3、道。三三病程长，常可损筋伤骨而致残疾。病程长，常可损筋伤骨而致残疾。概概 述述一一脊柱的结核多于髋关节结核脊柱的结核多于髋关节结核一一多发小于多发小于10的儿童的儿童二二男：女为男：女为4：1脊柱髋膝其它三、病因病机三、病因病机一一发于儿童多为先天不足，或强坐太早发于儿童多为先天不足，或强坐太早，致气不得升，血不得行，留滞筋骨，致气不得升，血不得行，留滞筋骨而成。而成。二二成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒成人多因劳累太过，肾亏络空，风寒湿邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。湿邪挟痰乘虚而入，犯于骨髓而作。三、病因病机三、病因病机一一流痰得以形成，先天不足，肾虚络空流痰得以形成，先天不足，肾虚络空是病
4、之本是病之本.二二而痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，而痰凝湿聚，风寒侵袭，或有损伤，则是病之标则是病之标.三三整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转整个病程中寒热、阴阳、虚实互相转化，后期可出现阴阳两虚的证候。化，后期可出现阴阳两虚的证候。四、诊断要点四、诊断要点一一好发于儿童与青少年，未超过好发于儿童与青少年，未超过1414岁的岁的患者占患者占80%80%90%90%。二二常可有其他部位的结核病史，以肺结常可有其他部位的结核病史，以肺结核最多。核最多。三三病变部位以脊椎为最多，其次为髋、病变部位以脊椎为最多，其次为髋、膝、踝关节。脓肿形成时，也可流窜膝、踝关节。脓肿形成时，也可流窜到头、胸、胁、腰、
5、腹、腿等处。到头、胸、胁、腰、腹、腿等处。四、诊断要点四、诊断要点一一初期：外形症状不明显，自觉症状明初期：外形症状不明显，自觉症状明显。动则痛甚，休息后减轻。病变位显。动则痛甚，休息后减轻。病变位置不同而有不同症状。儿童会出现置不同而有不同症状。儿童会出现“夜哭夜哭”的情况。会时有轻微寒热。的情况。会时有轻微寒热。二二中期：起病后半年到一年，病变附近中期：起病后半年到一年，病变附近肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可肌肉废用性痿缩，关节肿胀，远处可形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热形成脓肿。脓成有波动感，时有寒热，朝轻暮重。，朝轻暮重。一一后期：漏管后期：漏管,发于四肢则肌肉萎缩；发于四肢则肌肉萎
6、缩；发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失发于脊柱则强直，或瘫痪，或二便失禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，禁。日久耗气伤血太过，阴阳两虚，见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳见形寒体冷，午后潮热，盗汗，或咳血等不同的症状。病变在大关节者，血等不同的症状。病变在大关节者，预后较差，小关节者治愈率较高。预后较差，小关节者治愈率较高。各关节结核的诊断各关节结核的诊断一一病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在病在颈椎，常以手托下颌，脓肿多在颈部，呼吸和吞咽困难。颈部，呼吸和吞咽困难。二二病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪病在胸椎，背脊骨外突，甚下肢瘫痪，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓，大小便失禁，行走时以手扶腰，脓肿多
7、在肾俞附近。肿多在肾俞附近。各关节结核的诊断各关节结核的诊断一一病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若病在腰椎，腰部挺直如板状，痛剧。若为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸为小儿，腰部僵硬，失去正常生理前凸曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内曲线。脓肿多见于下腹、胯间或大腿内侧。侧。二二病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩病在髋关节，伸曲困难，附近肌肉萎缩，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外，患肢变短。脓肿多在髋关节或大腿外侧较远处。侧较远处。一一病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，病在膝关节，大小腿肌肉萎缩，状如鹤膝，渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位渐不能曲伸。脓肿在膝关节周围，日久脱位或膝内翻
8、、外翻畸形。或膝内翻、外翻畸形。二二 病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及病在踝关节，于关节前外侧先肿胀，后蔓及内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。内侧，肌肉萎缩。脓肿在病变附近。三三 发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩发于肩、肘、腕等关节者，表现为肌肉萎缩，关节不利。，关节不利。五、辅助检查五、辅助检查一一血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细血常规：白细胞升高，贫血，淋巴细胞升高。胞升高。二二常血沉加快。常血沉加快。三三X X线检查可见骨质疏松，有脱钙现象线检查可见骨质疏松，有脱钙现象，甚可见死骨形成。，甚可见死骨形成。X X线表现线表现一一局部骨质疏松，骨小梁变细，模糊或局部骨质疏松，骨小梁
9、变细，模糊或不连续破坏、扩大不连续破坏、扩大,形成圆形、椭圆形成圆形、椭圆形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，形，破坏区边缘多锐利，轻度硬化，内有内有“沙粒样沙粒样”死骨，无或少有骨膜死骨，无或少有骨膜反应。反应。跟骨的CT跟骨的CT前臂的CT指骨的CT指骨的CT颅骨的TB结核的CT像关关 节节 结结 核核n病因：骨关节结核是结核杆菌主要病因：骨关节结核是结核杆菌主要经血行引起的继发性骨与关节慢性经血行引起的继发性骨与关节慢性感染性疾病。感染性疾病。n感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓感染途径：邻近骨骺干骺，脊柱蔓廷。廷。X X线表现（滑膜、软骨、骨）线表现（滑膜、软骨、骨）n滑膜改变：充血，肿胀，关
10、节间隙增滑膜改变：充血，肿胀，关节间隙增宽。宽。n软骨改变：非持重面破坏，关节间隙软骨改变：非持重面破坏，关节间隙狭窄，狭窄，n骨改变：非待重面，局部不规则，破骨改变：非待重面，局部不规则，破坏区，缺损，少有增生。坏区，缺损，少有增生。滑膜结核滑膜结核软骨下骨结核软骨下骨结核单纯髋部骨结核单纯髋部骨结核X X线表现（早期、中期、后期）线表现（早期、中期、后期）1.早期表现为髋关节间隙增宽，关节周早期表现为髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀，闭孔内肌增宽。围软组织肿胀，闭孔内肌增宽。2.中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨中晚期表现为股骨头及髋臼关节软骨及下方的骨质破坏，关节间隙变及下方的骨质破坏，
11、关节间隙变窄。颈部可发现废用性的骨质疏窄。颈部可发现废用性的骨质疏松。松。3.后期股骨头的脱位或埋入髋臼。后期股骨头的脱位或埋入髋臼。早早 期期髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀髋关节间隙增宽，关节周围软组织肿胀中中 期期关节腔变狭窄关节腔变狭窄骨质疏松中中 期期股骨头股骨头及髋臼及髋臼关节软关节软骨及下骨及下方的骨方的骨质破坏质破坏晚晚 期期股骨头吸收，磨损股骨头吸收，磨损早期的早期的MRI1.显示股骨头及髋臼在显示股骨头及髋臼在T1WI为广泛为广泛低信号，低信号，T2WI为中等高信号。为中等高信号。2.关节腔脓汁关节腔脓汁T1WI中等低信号，中等低信号，T2WI为高信号为高信号脊柱结核脊柱
12、结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核脊柱结核的MRI鉴别诊断鉴别诊断一一类风湿性关节炎类风湿性关节炎二二化脓性关节炎化脓性关节炎三三风湿性关节炎风湿性关节炎X X线鉴别线鉴别鉴别诊断鉴别诊断一一1 1、单纯滑膜结核与单纯滑膜结核与RA RA 二二发病年龄、性别、受累关节类型及数发病年龄、性别、受累关节类型及数量量三三类风湿因子阳性（滴度类风湿因子阳性（滴度1:321:32）四四2 2、髋关节、脊柱结核与髋关节、脊柱结核与ASAS五五发病年龄、性别、临床、发病年龄、性别、临床、X X线表现特线表现特点点 HLAHLAB27B27一一3 3、结核急性发作与慢性结核急性发作与慢性/亚急性化脓性关节炎
13、亚急性化脓性关节炎二二病史、细菌学病史、细菌学 三三4 4、化脓性骨髓炎、化脓性骨髓炎四四病史、病史、X X线、脓液性质、细菌学、病理学线、脓液性质、细菌学、病理学五五5 5、骨干结核与尤文肉瘤（、骨干结核与尤文肉瘤（Ewing sarcoma)Ewing sarcoma)六六网织细胞瘤与骨盆网织细胞瘤与骨盆/椎体结核椎体结核七七椎体转移瘤与椎体中心型结核椎体转移瘤与椎体中心型结核八八掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核掌指骨内生软骨瘤与掌指骨干结核九九年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理年龄、病史、临床特点、影像、实验室、病理一一6 6、关节结核与色素沉着绒毛结节性滑关节结核与色素沉着绒毛结节
14、性滑膜炎膜炎二二病程长、不破溃、关节功能受限少、血病程长、不破溃、关节功能受限少、血沉不快沉不快三三无明显全身反应、无明显全身反应、X X线表现线表现四四7 7、骨的嗜酸性肉芽肿骨的嗜酸性肉芽肿 五五 儿童儿童/青年（青年（2/32/32020岁）岁）男性女性男性女性（2:12:1）六六 颅骨、肋骨、椎体、椎板颅骨、肋骨、椎体、椎板 、长骨干、长骨干 七七 X X线溶骨性破坏为主，其周围有致密性线溶骨性破坏为主，其周围有致密性骨反应，边界清楚，在骨干有丰富的骨骨反应，边界清楚，在骨干有丰富的骨膜性新骨膜性新骨 八八病理可确诊病理可确诊一一1 1、原则原则 二二 强调整体观强调整体观 预防预防
15、早期治疗早期治疗 三三 西医西医 营养营养 休息休息 支持支持 与抗痨药与抗痨药使用使用四四 中医中医 强调祛邪不忘扶正强调祛邪不忘扶正五五 全身与局部全身与局部 药物与手术药物与手术 控制病控制病情情六六 与保存功能与保存功能辨证论治辨证论治一一2 2、抗痨药使用原则抗痨药使用原则二二 早期早期 联合联合 坚持全疗程规则应坚持全疗程规则应用用 长期应长期应三三 用适宜剂量用适宜剂量 注意药物反应与毒注意药物反应与毒性作用性作用四四3 3、局部治疗局部治疗五五 局部制动局部制动 脓肿穿刺脓肿穿刺 局部注射局部注射药物药物一一 清除病灶清除病灶 防止复发防止复发 二二 矫正畸形矫正畸形 恢复功能
16、恢复功能 缩短疗缩短疗程程4.手术治疗手术治疗-手术目的手术目的一一 大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关大的死骨、脓肿不能吸收；骨结核穿破关节倾向；节倾向；二二 滑膜结核，经非手术治疗滑膜结核，经非手术治疗3636月无效；月无效；三三 全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗全关节结核；脊柱结核经，非手术治疗3636月无效，月无效，四四 或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症或寒性脓肿、死骨形成，或有神经刺激症状状五五 流脓窦道、瘘管经久不愈流脓窦道、瘘管经久不愈手术适应症一一全身中毒症状明显（全身中毒症状明显（ESRESR、体温、贫血、体温、贫血等）；等）；二二活动性其他脏器结核；活动性其他脏器结
17、核；重要脏器功能重要脏器功能不全不全 ；三三全身情况太差，全身情况太差，年龄太大或太小年龄太大或太小四四上述情况多数通过积极内科治疗后，仍上述情况多数通过积极内科治疗后，仍可手术可手术手术禁忌症一一 病灶清除病灶清除 植骨融合植骨融合 二二 脊髓减压脊髓减压 关节置换关节置换手术方法手术方法小小 结结一一各种结核的分类及临床特点各种结核的分类及临床特点二二结核药物的治疗原则结核药物的治疗原则 早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程早期、联合、适量、规律、分阶段治疗和坚持全程一一关节结核的早期诊断，早期处理非常关节结核的早期诊断，早期处理非常重要，后期的功能练习及复查是必要重要，后期的功能练习及复查是必要的的
