1、小儿支气管哮喘的诊断治疗广东省佛山市顺德区均安医院高云飞第1页，共108页。支气管哮喘（支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮）简称哮喘，为小儿的常见病、多发病，现已公喘，为小儿的常见病、多发病，现已公认是当今世界威胁公共健康最常见的慢认是当今世界威胁公共健康最常见的慢性肺部疾病。性肺部疾病。第2页，共108页。一 支气管哮喘概况第3页，共108页。国内约有国内约有2千多千多万。万。第4页，共108页。第5页，共108页。二二 哮喘的自然发展过程哮喘的自然发展过程 哮喘可在任何年龄发病，哮喘可在任何年龄发病，30%病人在病人在 1岁以前出现症状，岁以前出现症状，80%90%哮喘儿
2、童首哮喘儿童首次症状出现在次症状出现在4 5岁前。多数为轻中度岁前。多数为轻中度，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。，少数严重难治性哮喘多呈常年发作。第6页，共108页。重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘重症哮喘患儿多在生后第一年发生喘息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治息。轻中度哮喘患儿预后较好。经治疗或随年龄增长，气道横径增大，免疗或随年龄增长，气道横径增大，免疫功能改善而自行缓解。严重激素依疫功能改善而自行缓解。严重激素依赖者且需经常住院治疗者约赖者且需经常住院治疗者约95%转为成转为成人哮喘。人哮喘。第7页，共108页。三 支气管哮喘的定义及诊断标准支气管哮喘的定义支气管哮喘的定义儿童哮喘的诊
3、断标准儿童哮喘的诊断标准咳嗽变异型哮喘的诊断标准咳嗽变异型哮喘的诊断标准第8页，共108页。3.1 支气管哮喘的定义支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾患。第9页，共108页。3.1 支气管哮喘的定义这种慢性炎症导致气道高反应性，当接触多种刺激因素时，气道发生阻塞和气流受限，出现反复发作的喘息、气促、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。第10页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病
4、毒性上、下呼吸道感染、运动等有关。发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。支气管舒张剂有显著疗效。第11页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽。对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断。第12页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准支气管舒张试验速效2受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入 以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射（最大不超过0.3ml/次）在进行以上任何一种试验后的1530 min内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。第13页，共108页。3.2 儿童哮
5、喘的诊断标准支气管舒张试验 5岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。第14页，共108页。FEV1值一周记录第15页，共108页。PEF值一周记录第16页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准“感冒”婴幼儿喘息婴幼儿哮喘鉴别在婴幼儿中应注意第17页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准婴幼儿哮喘婴幼儿期哮喘的症状主要为咳嗽、喘息、呼吸急促、夜间憋醒、语言不连续及喂养困难，诱因多为呼吸道病毒感染、运动、大哭、大笑和情绪波动。环境中过敏原的
6、暴露、伴有过敏性鼻炎、胃食道返流也可以引起哮喘。第18页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准婴幼儿哮喘由于一些婴幼儿发病的最初症状是反复或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，故常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染），而不合理地应用抗生素或镇咳药物治疗无效，但而时给予抗哮喘药物治疗是有效的。具有以上特点的婴幼儿可以考虑沿用“婴幼儿哮喘”的诊断名称。第19页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准“感冒”如果患儿的“感冒”反复地发展到下呼吸道，持续10天以上使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。第20页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准婴幼儿喘息有特应性体质（湿疹），其喘息
7、症状常持续整个儿童期直至成人。无特应性体质及特应性家族史，反复喘息发作与急性呼吸道病毒感染有关，喘息症状通常在学龄前期消失。第21页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准婴幼儿喘息不论哪一类型的喘息均存在气道高反应性，部分还出现特应性炎症。至今尚无一种确切方法可以预测哪些患儿会有持续性喘息。由于80%以上哮喘开始于3岁前，因此早期干预是有必要的。第22页，共108页。3.2 儿童哮喘的诊断标准婴幼儿喘息尽管一部分患儿存有过度应用抗哮喘药物的可能，但有效使用抗变应性炎症药物及支气管舒张剂，比应用抗生素能更好地缩短或减轻喘息的发作。这也符合儿童哮喘早期诊断和防治的原则。第23页，共108页。3.
8、2 儿童哮喘的诊断标准鉴别在对婴幼儿时期喘息的诊治过程中，应特别注意鉴别支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形等可能具有喘息、气促或胸闷等表现的疾病。第24页，共108页。3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。第25页，共108页。3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准支气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解。（基本诊断条件）第26页，共108页。3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准有个人或家族过敏史、家族哮喘病史，过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断。第27页，共108页。
9、3.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准排除其他原因引起的慢性咳嗽。第28页，共108页。四 支气管哮喘的临床表现、严重度分级及治疗期间的重新评估第29页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现哮喘的流行病调查一再表明，哮喘诊断不清，其后果将直接导致治疗不当。部分原因是很多病人对间歇发作的哮喘症状能耐受，其症状一过性的现象更加重了病人对此病满不在乎的意识。第30页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现由于哮喘症状的非特异性，常导致病人就诊时会得到各种各样的诊断。很多病人因诊断为支气管炎、喘息性肺炎而采用不恰当或无效的系列抗生素和止咳药物治疗。因此，最基本的前提是要建立哮喘的正确诊断，才能给予适当
10、的药物治疗。第31页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现哮喘喘息有喘息症状者，在排除其他疾病之后，应首先考虑是哮喘。第32页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现哮喘起病可呈急性或逐渐进展。由病毒性呼吸道感染引起，发作均为慢性发作，咳嗽、喘息逐渐加重，亦有重度发作。开始干咳、喘息、呼吸增快、烦躁不安及呼吸窘迫，伴有呼气延长，应用辅助肌呼吸，紫绀、冷汗淋漓，坐位时耸肩屈背，呈端坐样呼吸，胸部过度充气，心动过速、奇脉出现则与病情严重度及发作不同时期相关。第33页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现急性发作常由于接触一些刺激因素如冷空气、有毒烟雾，接触过敏原等，气道在10分钟内很快收
11、缩，似为大气道内平滑肌痉挛引起。年长儿起病较急且多在夜间，与室内积存较多变应原，以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关，发作经历数小时到1日。第34页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现病人呼吸极度困难时，喘息可不存在，这种病人只有在用支气管舒张剂后减轻气道阻塞，有足够空气在气道中移动才可表现出喘息。呼吸短促可十分严重，病儿行走困难甚至不能说话。腹痛很常见，特别是年幼儿，可能由于紧张应用腹部及横膈肌引起。由于过度呼吸用力可引起低热。第35页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现鼓音三凹征代谢障碍体征桶状胸肺不张心衰第36页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现三凹征胸部体征表现为在中
12、度至重度哮喘吸气出现三凹征，在呼气时因胸部内压增高，肋间隙反见凸出，颈静脉怒张。此时呼吸音减弱，全肺可闻及喘鸣音及干啰音，严重病例两肺几乎听不到呼吸音，尤其处于哮喘持续状态时。第37页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现鼓音叩诊两肺呈鼓音，心浊音界缩小，提示已发生肺气肿，并有膈下移，导致有时可能触到肝、脾。第38页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现鼓音由上呼吸道感染引起者，肺部常可闻及干、湿性啰音，并伴发热，白细胞增多等现象。可先有鼻痒、打喷嚏、干咳，然后出现喘憋，对食物高度敏感者，大都不发热，除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿、呕吐、腹疼及荨麻疹等症状。如对食物敏感度较轻，则发
13、生症状较迟。第39页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现心衰并由于严重低氧血症、引起肺动脉痉挛，使右心负荷增加，导致心功能衰竭。只有轻度哮喘发作间歇期可以完全没有症状，并在体检时可以没有任何体征。第40页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现桶状胸桶状胸是慢性严重持续哮喘气道阻塞的表现，郝氏沟是吸气时横膈及前外侧胸部严重反复收缩后果。无并发症，即使严重哮喘也很少见到杵状指。第41页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现肺不张在合并感染时痰量较多，炎性分泌物阻塞可导致肺不张，大多见于右肺中叶。有的发展为支气管扩张，偶见合并纵隔气肿和气胸，对合并变应性鼻炎及鼻窦炎，应积极治疗。第42
14、页，共108页。4.1 支气管哮喘的临床表现代谢障碍严重慢性发作患儿可表现代谢障碍、营养不良、驼背，呈类似侏儒的状态。第43页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估急性发作期（exacerbation）慢性持续期（persistent）临床缓解期（remission）分期第44页，共108页。急性发作期。它是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；而慢性持续期。它是指近3个月内不同频度和(或)不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；第45页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估临床缓解期（remission）哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF
15、80%预计值，并维持4周以上。第46页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估患儿病情严重程度评估患儿病情严重程度评估包括新发生的哮喘患儿，和既往已经被诊断为哮喘但长时间未规范应用药物治疗的患儿。一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级。第47页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估轻度间歇轻度持续中度持续重度持续第48页，共108页。表1 哮喘病情严重程度分级的判断指标级别级别日间症状日间症状 夜间症状夜间症状 PEFPEF或或FEVFEV1 1占预计占预计值百分比（值百分比（%）PEFPEF变异率变异率（%）一级（轻一级（轻度间歇）度间
16、歇）1 1次次/周周发作间歇无发作间歇无症状症状 2 2次次/月月8080 20 20二级（轻二级（轻度持续）度持续）1 1次次/周周但但1 2 2次次/月月808020203030三级（中三级（中度持续）度持续）每日有症状每日有症状影响活动影响活动 1 1次次/周周60608080 30 30四级（重四级（重度持续）度持续）持续有症状持续有症状体力活动受体力活动受限限频繁频繁6060 30 30第49页，共108页。FEV1值一周记录第50页，共108页。PEF值一周记录第51页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估注意：（1）患儿只要具有某级严重程度的一个特点，就可将其列为该级别
17、，即严重程度分级按最严重一项来确定。（2）任何一级，甚至轻度间歇发作，都可以出现严重的哮喘发作。（3）PEF变异率：每天早晨和傍晚定时测定PEF，连续7d以上，然后计算每日PEF变异率。日内最高PEF值-日内最低PEF值PEF变异率（%）=100%1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）第52页，共108页。4.1儿童哮喘的分期与严重程度评估规范化治疗期间患儿病情严重程度评估规范化治疗期间患儿病情严重程度评估当患儿已经处于规范化治疗期间（一般1个月），对病情控制不理想的患儿，应重新进行哮喘病情严重程度的评估。根据其目前病情的严重程度和治疗前的级别进行综合判断，确定患儿病情的实际严重级别，以
18、指导下一步的治疗。第53页，共108页。表2 规范化治疗后哮喘严重度及重新综合判断级别的原则治疗前判定的治疗前判定的病情级别病情级别治疗后病情严重程度治疗后病情严重程度轻度间歇轻度间歇 轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续轻度间歇（一轻度间歇（一级）级）轻度间歇或持轻度间歇或持续续轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续轻度持续（二轻度持续（二级）级）轻度持续轻度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续中度持续（三中度持续（三级）级）中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续第54页，共108页。实验室检查实验室检查痰液检查痰液检查 痰中痰
19、中EOSEOS数增多数增多 血常规检查血常规检查 嗜酸性粒细胞计数增高嗜酸性粒细胞计数增高 胸部胸部X线检查线检查 过度充气及伴血管阴影增加过度充气及伴血管阴影增加 肺功能测定肺功能测定 第一秒用力呼气容积（第一秒用力呼气容积（FEV1）峰流速（峰流速（PEFPEF）下降下降 免疫诊断免疫诊断 皮肤点刺试验、皮肤点刺试验、IgE测定、测定、Phadiatop过筛试验阳性过筛试验阳性 第55页，共108页。五 支气管哮喘的鉴别诊断第56页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断喘息性支气管炎先天性喉喘鸣毛细支气管炎异物吸入环状血管压迫胃食管返流支气管淋巴结核先天性气道畸形第57页，共108页。5
20、支气管哮喘的鉴别诊断毛细支气管炎主要是由呼吸道合胞病毒及副流感病毒感染所致，好发于26月婴儿，常于冬春季流行，广西、浙江温州、山西均有流行报导。喘息是急性呼吸道感染最常见的症状，尤其以病毒感染为著。第一次婴幼儿喘息可能是毛细支气管炎，而1岁时出现多次喘息就可能是哮喘，如根据哮喘治疗有效，则有助于诊断。第58页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断喘息性支气管炎发生在3岁以内，临床表现为支气管炎伴喘息，常有发热、喘息，随炎症控制而消失，一般无呼吸困难，病程约一周。大部分到45岁时发作停止，现一般倾向如有典型呼气相喘息，发作3次，并除外其他引起喘息疾病，即可诊断为哮喘，如喘息发作2次，有特应性体质
21、、家族哮喘病史、血清IgE升高，应及早进行抗哮喘治疗。第59页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断先天性喉喘鸣先天性喉喘鸣是因喉部发育较差引起喉软骨软化，在吸气时喉部组织陷入声门而发生喘鸣及呼吸困难。于出生时或生后数天出现持续吸气性喘鸣，重者吸气困难，并有胸骨上窝及肋间凹陷。在俯卧位或被抱起时喘鸣有时可消失。喘鸣一般在6个月到2岁消失。第60页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断异物吸入好发于幼儿及学龄前期，有吸入异物史，呛咳可有可无，有时胸部X线摄片检查无异常，应作吸气及呼气相透视或摄片，可有纵隔摆动，或由于一侧气体滞留而两肺透光度不一致。如X线检查阴性，仍不能除外异物，可作支气管镜检查
22、。第61页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断异物吸入笔者曾见一气道异物幼儿，肺部有发作性喘鸣，但无异物吸入史，X线检查阴性后做支气管镜检在支气管壁取出西瓜子皮后喘息消失。偶有食道内异物压迫气道引起喘息。第62页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断支气管淋巴结核支气管淋巴结核可由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变腐蚀和侵入支气管壁导致部分或完全阻塞，出现阵发性痉挛性咳嗽伴喘息，常伴有疲乏、低热、盗汗、体重减轻。可做PPD、X线检查、痰结核菌检查和测定血清抗体，疑有支气管内膜结核引起的气道阻塞应做支气管镜检。第63页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断环状血管压迫为先天性畸形，多发生于主动脉
23、弓处，有双主动脉弓或有环状血管畸形。由一前一后血管围绕气道和食道，随后两者又合并成降主动脉，某些病例右侧主动脉弓和左侧主动脉韧带形成一个环，前者压迫气管及食道。第64页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断胃食管返流多数婴儿进食后发生返流，食管粘膜有炎症改变，返流可引起反射性气管痉挛而出现咳嗽、喘息，可行吞钡X线检查，近年来用食管24小时PH值监测以助诊断。第65页，共108页。5 支气管哮喘的鉴别诊断先天性气道畸形如喉蹼、血管瘤、息肉等，先天性气道发育异常造成喉部狭窄，若喉部完全阻塞者生后可因窒息而死亡。如喉部部分阻塞，哭声减弱、声嘶或失声，有吸气及呼气性呼吸困难及青紫。体检局部无炎症表现，
24、喉镜检查可见喉蹼；对息肉及血管瘤，X线检查及支气管镜检查有助诊断。第66页，共108页。治疗原则治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体坚持长期、持续、规范、个体化的治疗原则。化的治疗原则。发作期发作期 快速缓解症状、抗炎、平喘疗快速缓解症状、抗炎、平喘疗法；法；缓解期缓解期 长期控制症状、抗炎、降低长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。气道高反应性、避免触发因素、自我保健原则。六六 支气管哮喘的治疗支气管哮喘的治疗 第67页，共108页。尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；尽可能控制消除哮喘症状（包括夜间症状）；使哮喘发作次数减少，甚至不发作；使哮喘发作次数减少，
25、甚至不发作；肺功能正常或接近正常；肺功能正常或接近正常；能参加正常活动，包括体育锻炼；能参加正常活动，包括体育锻炼；2受体激动剂用量最少，乃至不用；受体激动剂用量最少，乃至不用；所用药物副作用减至最少；乃至没有；所用药物副作用减至最少；乃至没有；预防发展为不可逆性气道阻塞。预防发展为不可逆性气道阻塞。治治 疗疗 目目 的的第68页，共108页。是目前治疗哮喘最好的方法。是目前治疗哮喘最好的方法。吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病吸入的药物可以较高的浓度迅速到达病变部位，起效快，用药剂量小，全身副变部位，起效快，用药剂量小，全身副作用少，应大力提倡。吸入方法因年龄作用少，应大力提倡。吸入方法因年
26、龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保药物疗效。握吸入技术，以确保药物疗效。吸入疗法吸入疗法第69页，共108页。2 2岁雾化吸入；面罩岁雾化吸入；面罩储雾罐储雾罐MDI。5岁岁 雾化吸入，储雾罐雾化吸入，储雾罐MDI。7岁岁 旋碟式吸入器旋碟式吸入器、涡流式吸入器旋转涡流式吸入器旋转 式吸入器吸入干粉剂，储雾罐式吸入器吸入干粉剂，储雾罐MDI。7岁岁 可使用可使用MDI，也可用干粉剂或储也可用干粉剂或储 雾罐雾罐MDI。吸入疗法吸入疗法第70页，共108页。糖皮质激素糖皮质激素 支气管扩张剂支气管扩张剂 过敏介质释放抑制剂过敏介质释放抑制剂
27、白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 其他辅助药物其他辅助药物治疗哮喘的常用药物治疗哮喘的常用药物 第71页，共108页。为为最有效的抗炎药物，其作用机制包括：最有效的抗炎药物，其作用机制包括：干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素的合干扰花生四烯酸代谢，如白三烯及前列腺素的合成；成；减少微血管渗漏；减少微血管渗漏；抑制细胞因子生成；抑制细胞因子生成；抑制炎症细胞迁移和活化；抑制炎症细胞迁移和活化；增加气道平滑肌对增加气道平滑肌对2 2受体激动剂的敏感性受体激动剂的敏感性。治疗哮喘的常治疗哮喘的常用药物用药物糖皮质激素糖皮质激素第72页，共108页。丙酸培氯松（丙酸培氯松（BDP，必可酮）每日必可
28、酮）每日100400g，重度哮喘每日重度哮喘每日600800g。布地奈德（布地奈德（BUD，普米克）剂量相同。普米克）剂量相同。氟替卡松剂量减半。氟替卡松剂量减半。年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令年幼儿哮喘可用布地奈德悬液（普米克令舒），舒），0.51mg/次，每日次，每日12次雾化吸入。次雾化吸入。糖皮质激素糖皮质激素第73页，共108页。吸入激素疗程要足，至少应用吸入激素疗程要足，至少应用1年以上。年以上。现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达现亦有人主张轻、中度哮喘疗程可达35年。年。吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶吸入激素后应漱口，以减少口腔鹅口疮及声嘶的发生。的发生。糖皮质激素
29、糖皮质激素第74页，共108页。2受体激动剂受体激动剂 茶碱类药物茶碱类药物 抗胆碱类药抗胆碱类药 硫酸镁硫酸镁支气管扩张剂支气管扩张剂 第75页，共108页。短效类短效类 沙丁胺醇和特布他林，有症状时按沙丁胺醇和特布他林，有症状时按需吸入。剂量为每天需吸入。剂量为每天34次，每次次，每次1揿。在常揿。在常规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细规剂量不能控制时，一般不再增加剂量，而仔细查找原因，应针对具体情况加用喷鼻激素（如辅查找原因，应针对具体情况加用喷鼻激素（如辅舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效舒良）、抗组胺类药物以及长效控释茶碱、长效 2 受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、
30、福莫特受体激动剂口服或吸入（如沙美特罗、福莫特罗）、增加激素吸入量等。罗）、增加激素吸入量等。2受体激动剂受体激动剂第76页，共108页。茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠茶碱具有舒张支气管平滑肌、强心、利尿、扩张冠状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。状动脉作用。小剂量茶碱具有抗炎和免疫调节作用。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。口服用药：氨茶碱和控释型茶碱。静脉用药：，首次剂量静脉用药：，首次剂量3 35 5 mg/kgmg/kg，20203030分钟内滴注。分钟内滴注。重症病例继之以每小时重症病例继之以每小时0.60.60.90.9mg/kgmg/kg的速度维持；或的速度维
31、持；或每每6 6小时重复给原药量。小时重复给原药量。2 2岁以内，或岁以内，或6 6小时内用过茶碱者，剂量应减半。应小时内用过茶碱者，剂量应减半。应监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量监测血药浓度，密切观察临床症状，以防茶碱过量中毒。中毒。茶茶 碱碱 类类第77页，共108页。吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻吸入抗胆碱药物，如溴化异丙托品（爱喘乐），可阻断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒断节后迷走神经传出支，通过降低迷走神经张力而舒张支气管，其舒张支气管的作用较张支气管，其舒张支气管的作用较2受体激动剂弱，受体激动剂弱，起效也较缓慢，但不良反应很少。可与起效也
32、较缓慢，但不良反应很少。可与2受体激动受体激动剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。剂联合吸入治疗，使支气管舒张作用增强并持久。某些哮喘患者应用较大剂量某些哮喘患者应用较大剂量2激动剂不良反应明显，激动剂不良反应明显，可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘可换用此类药物，尤其适用于夜间哮喘及痰多的哮喘患儿。患儿。抗胆碱类药抗胆碱类药 第78页，共108页。镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多镁离子引起支气管扩张的机制，一般认为与多种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、种酶活性的调节、腺苷环化酶的激活、受体受体功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有关。功能上调、支气管平滑肌紧张度下降有
33、关。儿童用量为儿童用量为0.025g/kg/次（次（25%硫酸镁硫酸镁0.1ml/kg/次）加次）加10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液20ml在在20分钟分钟内静脉滴注内静脉滴注,每日每日13次次,可连续使用可连续使用23天。天。硫硫 酸酸 镁镁第79页，共108页。色甘酸钠色甘酸钠 是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。是一种非糖皮质激素类抗炎制剂。采用采用MDIMDI或雾化溶液方式吸入，用于预防哮或雾化溶液方式吸入，用于预防哮喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的喘发作，也可预防运动、冷空气等引起的急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘急性气道收缩，及季节性哮喘发作。哮喘发作时先吸入发作时先吸入2 2受体激动
34、剂，然后吸入本药。受体激动剂，然后吸入本药。用法为用法为MDIMDI每次每次 5 51010mgmg，每日每日3 34 4次。次。过敏介质释放抑制剂过敏介质释放抑制剂第80页，共108页。酮替芬（酮替芬（ketotifen，噻哌酮）噻哌酮）为碱性抗为碱性抗过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子过敏药，能抑制白三烯、血小板活化因子生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板生成，拮抗血小板活化因子引起的血小板聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、聚集和平滑肌收缩作用。其副作用有口干、困倦、头晕等。困倦、头晕等。过敏介质释放抑制剂过敏介质释放抑制剂第81页，共108页。有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮
35、有扎鲁斯特、孟鲁斯特等，是新一代非糖皮质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌质激素类抗炎药物，能选择性抑制气道平滑肌中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三中白三烯多肽的活性，并有效预防和抑制白三烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞烯所导致的血管通透性增加、气道嗜酸粒细胞浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引浸润及支气管痉挛，减少气道因变应原刺激引起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激起的细胞和非细胞性炎症物质，抑制变应原激发的气道高反应。发的气道高反应。白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 第82页，共108页。可用于轻、中度哮喘，与激素联合应用具有协同作用。可用于轻、中度哮喘，与激素
36、联合应用具有协同作用。扎鲁斯特适用于扎鲁斯特适用于12岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，岁以上儿童哮喘的长期预防治疗，但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛但不适用于哮喘发作期的解痉治疗。服药时偶有头痛和胃肠道反应。和胃肠道反应。孟鲁斯特孟鲁斯特 每日一次，口服每日一次，口服 25岁岁4mg，612岁岁5mg，12岁岁10mg白三烯受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂 第83页，共108页。特异性免疫治疗特异性免疫治疗 免疫调节剂免疫调节剂 中药中药 其它疗法其它疗法 第84页，共108页。“全球哮喘管理和预防的策略全球哮喘管理和预防的策略”（GINA）报告提出哮喘为慢性疾病，需进行报告提出哮喘为慢
37、性疾病，需进行长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采长期管理，依据哮喘严重程度在治疗中采用阶梯式治疗方案。用阶梯式治疗方案。哮喘长期管理的阶梯治疗方案哮喘长期管理的阶梯治疗方案 第85页，共108页。婴儿及年幼儿（婴儿及年幼儿（5 5岁）哮喘长期管理阶岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案梯式治疗方案 吸入型短效支气管扩张吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入剂：根据症状按需吸入2受体激动剂或溴化异受体激动剂或溴化异丙托品，但不多于丙托品，但不多于3次次/周，或口服周，或口服2受体激动受体激动剂片剂或糖浆，每日不剂片剂或糖浆，每日不超过超过23次次治疗的强度根据发作的治疗的强度根据发作的严重程度而定严
38、重程度而定第86页，共108页。婴儿及年幼儿（婴儿及年幼儿（5 5岁）哮喘长期管理岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案 吸入型短效支气管扩张吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入剂：根据症状按需吸入2受体激动剂或溴化异受体激动剂或溴化异丙托品，或口服丙托品，或口服2受体受体激动剂片剂或糖浆，每激动剂片剂或糖浆，每日不超过日不超过34次次 第87页，共108页。婴儿及年幼儿（婴儿及年幼儿（5 5岁）哮喘长期管理阶岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案梯式治疗方案 吸入型短效支气管扩张吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入剂：根据症状按需吸入2受体激动剂或溴化异受体激动剂或溴化异丙托品，或口服
39、丙托品，或口服2受体受体激动剂片剂或糖浆，每激动剂片剂或糖浆，每日不超过日不超过34次次 第88页，共108页。婴儿及年幼儿（婴儿及年幼儿（5 5岁）哮喘长期管理岁）哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案 吸入型短效支气管扩张吸入型短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入剂：根据症状按需吸入2受体激动剂或溴化异受体激动剂或溴化异丙托品，或口服丙托品，或口服2受体受体激动剂片剂或糖浆，每激动剂片剂或糖浆，每日不超过日不超过34次次 第89页，共108页。5 5岁以上儿童哮喘长期管理岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入2受受
40、体激动剂体激动剂 第90页，共108页。5 5岁以上儿童哮喘长期管理岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入2受受体激动剂，但不能超过体激动剂，但不能超过每日不超过每日不超过34次次 第91页，共108页。.5 5岁以上儿童哮喘长期管理岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方案 短效支气管扩张剂短效支气管扩张剂根据症状按需吸入根据症状按需吸入2受受体激动剂，但不能超过体激动剂，但不能超过每日不超过每日不超过34次次 第92页，共108页。5 5岁以上儿童哮喘长期管理岁以上儿童哮喘长期管理阶梯式治疗方案阶梯式治疗方
41、案 短效支气管扩张剂：短效支气管扩张剂：根据症状按需吸入根据症状按需吸入2受受体激动剂体激动剂1次次/周；周；治疗的强度随发作的严治疗的强度随发作的严重程度而定重程度而定在运动或暴露于变应原在运动或暴露于变应原之前吸入之前吸入2受体激动剂受体激动剂或色甘酸钠或色甘酸钠 第93页，共108页。哮喘长期管理的阶梯治疗方案哮喘长期管理的阶梯治疗方案 降级治疗降级治疗 每每12个月复核一次治疗方案，如个月复核一次治疗方案，如哮喘已被控制并至少维持哮喘已被控制并至少维持3个月，则可逐步降级治个月，则可逐步降级治疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗疗，并确定能维持哮喘控制的最低限度的药物治疗告诉病
42、人病情加剧时的症状及相应的的控制措告诉病人病情加剧时的症状及相应的的控制措施施升级治疗升级治疗 如果控制未达到，则要考虑升级治如果控制未达到，则要考虑升级治疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控疗，但是首先应审核病人的用药技术及周围环境控制情况制情况第94页，共108页。儿童哮喘持续状态的诊断和治疗儿童哮喘持续状态的诊断和治疗 诊断诊断 哮喘发作时出现严重呼吸困哮喘发作时出现严重呼吸困难，在合理应用拟交感神经药物和茶难，在合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续碱类药物仍不见缓解者，为哮喘持续状态（危重状态，状态（危重状态，life threatening），），由于此
43、时支气管呈严重阻塞，威胁生由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极治疗。命，应积极治疗。第95页，共108页。儿童哮喘持续状态治疗儿童哮喘持续状态治疗吸氧吸氧 吸氧浓度以吸氧浓度以40%为宜，约相当于为宜，约相当于45L/min，加用面罩雾化吸入氧气效果更佳加用面罩雾化吸入氧气效果更佳。最好将。最好将PaO2保持在保持在9.312.0kPa(7090mmHg)。第96页，共108页。支气管扩张剂的应用支气管扩张剂的应用 沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入沙丁胺醇（万托林）溶液雾化吸入 年龄年龄 0.5%沙丁胺醇沙丁胺醇(ml)生理盐水生理盐水(ml)048 12 0.250.50.751.0 1
44、.751.51.251.0 第97页，共108页。儿童哮喘持续状态治疗儿童哮喘持续状态治疗氨茶碱氨茶碱 每次每次45mg/kg，2030分钟内静脉滴注，分钟内静脉滴注，继用维持量每小时继用维持量每小时0.91.0mg/kg 静脉点滴，静脉点滴，3小时为度。如不用维持量，则可于小时为度。如不用维持量，则可于6小时后小时后按开始剂量重复静脉滴注一次。如在按开始剂量重复静脉滴注一次。如在6小时小时内曾用过氨茶碱，其开始剂量减半。若有条件应内曾用过氨茶碱，其开始剂量减半。若有条件应在使用氨茶碱过程中进行药物浓度监测，其有效在使用氨茶碱过程中进行药物浓度监测，其有效浓度以浓度以1020g为宜。为宜。第9
45、8页，共108页。儿童哮喘持续状态治疗儿童哮喘持续状态治疗舒喘灵静脉注射舒喘灵静脉注射 上述治疗无效时，可用舒喘灵静上述治疗无效时，可用舒喘灵静脉注射，学龄儿童剂量为每次脉注射，学龄儿童剂量为每次5g，如病情严重，如病情严重，亦可将舒喘灵亦可将舒喘灵2mg加入加入10%葡萄糖溶液葡萄糖溶液250ml内内静脉滴注，速度为静脉滴注，速度为1ml/min，即速率保持在即速率保持在8g左右。静脉注左右。静脉注2030分钟，起效时间约为分钟，起效时间约为2030分钟，严密观察病情，若病情好转速度减慢，维分钟，严密观察病情，若病情好转速度减慢，维持时间在持时间在46小时，小时，68小时可重复用药。学龄小时
46、可重复用药。学龄前儿童剂量减半。前儿童剂量减半。第99页，共108页。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 应早期大剂量应用。应早期大剂量应用。甲基强的松龙：每次甲基强的松龙：每次12mg/kg，每每68小时静脉滴注一次；小时静脉滴注一次；氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次氢化可地松或琥珀酸氢化可地松每次510mg/kg，每每68小时静脉注一次；小时静脉注一次；地塞米松每次地塞米松每次0.250.5mg/kg，每日应每日应用用2次。地塞米松须经体内代谢后方起作次。地塞米松须经体内代谢后方起作用，所以起效较缓。用，所以起效较缓。第100页，共108页。第101页，共108页。维持液体及酸碱平衡维持液体及酸
47、碱平衡 哮喘持续状态常伴轻度脱水、呼哮喘持续状态常伴轻度脱水、呼吸性酸中毒及代谢性酸中毒。轻度脱水时吸性酸中毒及代谢性酸中毒。轻度脱水时可给予可给予1/3 张含钠液，最初张含钠液，最初2小时内按每小小时内按每小时时510 ml/kg速度静点，以后用速度静点，以后用1/41/5 张张含钠液维持，见尿后补钾。根据年龄及脱含钠液维持，见尿后补钾。根据年龄及脱水情况，酌情增减输液总量。一般补液量水情况，酌情增减输液总量。一般补液量为为50120ml/kg。第102页，共108页。第103页，共108页。其其 他他 镇静镇静 烦躁不安时可试用水合氯醛，慎用或禁烦躁不安时可试用水合氯醛，慎用或禁用其它镇静
48、剂。有气管插管条件时也可应用用其它镇静剂。有气管插管条件时也可应用安定。安定。祛痰剂祛痰剂 有痰时可试用祛痰剂。有痰时可试用祛痰剂。强心剂强心剂 心力衰竭时可应用洋地黄制剂。心力衰竭时可应用洋地黄制剂。抗生素抗生素 合并细菌感染时选择敏感抗生素。合并细菌感染时选择敏感抗生素。第104页，共108页。哮喘患者的教育和自我管理哮喘患者的教育和自我管理 GINA方案在我国已推行多年，但估计仅有方案在我国已推行多年，但估计仅有10%的患者的患者得到规范化治疗，其原因在于：得到规范化治疗，其原因在于：医护人员对医护人员对GINA方案了解不够，方案了解不够，90%的医院仍采用的医院仍采用传统的治疗方法，应
49、用吸入疗法的仅占传统的治疗方法，应用吸入疗法的仅占9%客观上客观上GINA方案设计医疗成本较高，患者经济负方案设计医疗成本较高，患者经济负担较大；担较大；很多医院检查器械及相应配套药物不安，难以及时很多医院检查器械及相应配套药物不安，难以及时诊断及进行规范化治疗；诊断及进行规范化治疗；患者对哮喘本身了解不够。患者对哮喘本身了解不够。第105页，共108页。哮喘患者的教育和自我管理 加强宣传教育加强宣传教育 制定个体化的治疗方案制定个体化的治疗方案 指导病人正确掌握吸药技术指导病人正确掌握吸药技术 指导病人做作好家庭内治疗管理和监测指导病人做作好家庭内治疗管理和监测 与哮喘患者建立良好的医患关系与哮喘患者建立良好的医患关系 第106页，共108页。哮喘长期管理六部分哮喘长期管理六部分教育病人配合哮喘管理计划，与医生建立合教育病人配合哮喘管理计划，与医生建立合 作伙伴关系；作伙伴关系；根据临床症状及或肺功能测定正确评估和根据临床症状及或肺功能测定正确评估和监测哮喘病情；监测哮喘病情；回避或控制哮喘的触发因素；回避或控制哮喘的触发因素；制定管理哮喘的个体化医疗计划；制定管理哮喘的个体化医疗计划；制定管理急性发作期哮喘的医疗计划；制定管理急性发作期哮喘的医疗计划；提供定期随访保健。提供定期随访保健。第107页，共108页。第108页，共108页。
