1、产科医疗安全与风险产科医疗安全与风险管理问题管理问题重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院 刘刘 建建l深圳山厦医院因发生医疗纠纷，院方为防范深圳山厦医院因发生医疗纠纷，院方为防范患者家属闹事，给医生、护士配备钢盔，并患者家属闹事，给医生、护士配备钢盔，并启用警犬、棒棍等设备。启用警犬、棒棍等设备。 2009年6月21日，福建南平第一医院发生恶性医闹事件，医务人员被群殴，集体到市政府请愿（2009年7月1日）一一是来自是来自患者方面的因素患者方面的因素二二是来自是来自社会方面因素社会方面因素 三三是来自医疗体制的因素是来自医疗体制的因素四四是来自医疗机制的因素是来自医疗机制的因素五五
2、是来自医疗资源配置不合理的因素是来自医疗资源配置不合理的因素六是来自医务人员方面的因素六是来自医务人员方面的因素 什么是医疗安全？什么是医疗安全？ 医务人员实施医疗行为、提供医疗服医务人员实施医疗行为、提供医疗服务的整个过程中（检查、诊断、治疗、康务的整个过程中（检查、诊断、治疗、康复等）凡涉及患者安全的问题，都是医疗复等）凡涉及患者安全的问题，都是医疗安全问题安全问题l 发生医患纠纷的原因发生医患纠纷的原因l 1.1.违反违反“医疗质量和医疗安全的核医疗质量和医疗安全的核心制度心制度”，如值班制度、病历书写管理，如值班制度、病历书写管理规定等规定等l 2.2.责任心不强，服务意识差，作风责任
3、心不强，服务意识差，作风散漫散漫l 3.“3.“三基三严三基三严”训练不足，基本功训练不足，基本功差差l 4.4.医患沟通不够医患沟通不够l l l 5. 5.手术科室医生重视手术过程，忽手术科室医生重视手术过程，忽略对手术患者术前关注及术后管理略对手术患者术前关注及术后管理l 6.6.医学科学的不确定性医学科学的不确定性l 7.7.医患双方对医疗结果的认知差异医患双方对医疗结果的认知差异l 8.8.疾病的个体差异疾病的个体差异l 9.9.患者维权意识的增强患者维权意识的增强 重庆医科大学附属第二医院重庆医科大学附属第二医院 近近8 8年的医患纠纷分析年的医患纠纷分析 医疗事故、医疗差错、并发
4、症医疗事故、医疗差错、并发症 医疗意外医疗意外 外科系统外科系统 64.2% 100.0% 55.2% 72.4%64.2% 100.0% 55.2% 72.4% 内科系统内科系统 28.9% 7.0% 28.4% 20.6%28.9% 7.0% 28.4% 20.6% （P P0.050.05） 外科系统中普外科、妇产科的医疗差错和并发症均明显高外科系统中普外科、妇产科的医疗差错和并发症均明显高于外科系统的其它任何科室；内科系统心内科的医疗并发症高于外科系统的其它任何科室；内科系统心内科的医疗并发症高于内科系统的其它任何科室。于内科系统的其它任何科室。 全球性母婴安全问题全球性母婴安全问题
5、分娩是人类最精髓、最普通的正常过程。分娩是人类最精髓、最普通的正常过程。多数分娩过程是正常的，很少需要技术上或医多数分娩过程是正常的，很少需要技术上或医学上的干预学上的干预 但正常与异常并非一成不变但正常与异常并非一成不变 产科医务人员的责任产科医务人员的责任 支持正常分娩的顺利进行支持正常分娩的顺利进行 发现异常而积极处理，向正常转化发现异常而积极处理，向正常转化 保护母儿安全保护母儿安全 妊娠和分娩对女性及新生儿的一生而言，仍是极其危险的时刻之一 WHO和UNICEF的统计 东部非洲，孕妇死亡率高达1060/10万 America： 19世纪末20世纪初孕产妇死亡800/10万；新生儿死亡
6、100/1000，如今大为下降 90年代：白人孕妇死亡率为5.7人/10万次例分娩，而黑人妇女中这一比例为18.6人/10万例次分娩 1997年，美国的新生儿死亡率下降到7.2人/1000例次分娩，但仍仅列世界第25位 中国中国孕产妇死亡率 解放前：解放前：1500/10万万 1989年：年：94.7/10万万 2009年：年：31.9/10万万 围产儿死亡率为围产儿死亡率为1046 重庆重庆孕产妇死亡率 2006 96/10万 2009 72/10万 2010 24/10万 WHO统计数据表明：全球女性及新生儿受害中，1/3涉及到妊娠、分娩过程中的诊断处理的缺点。还有更多的妇女和儿童遭受了分
7、娩的远期后遗症 因此：产科医疗现状对全世界进一步提高产科医疗现状对全世界进一步提高产科医疗的安全性提出了挑战产科医疗的安全性提出了挑战 产科医疗风险产科医疗风险 1.与其他学科同样的风险 2.产科独特的风险 母儿两条生命的风险 社会对及孕产妇家庭对分娩认识的风险 产前咨询的风险 胎儿自身发育异常的风险 妊娠期合并症及并发症 诊断方法的风险（羊水穿刺、B超等） 产程中的风险（胎儿窘迫、子宫破裂、产后出血、羊水栓塞、脐带脱垂） 产褥期风险 产科用药的风险l产科质量管理中心（设在妇女保健所）l主要负责协调专家委员会、围产临床技术中心和有关临床质控中心的工作 l在卫生行政部门领导下开展工作，履行如下主
8、要职责：（1）协调中心工作（2）审定工作规范（3）拟订产科质控方案（4）适宜技术的推广使用（5）汇总报告，提出意见，提交卫生行政部门。l助产技术服务规范l妊高征防治方案l产后出血防治常规l孕妇糖尿病筛查及管理方案l妊娠梅毒防治实施方案l孕产期系统保健规范l出生缺陷监测管理规范l孕产妇死亡监测工作制度l围产儿死亡、出生缺陷监测工作常规等。l聘请本地产科和相关学科的专家以及有关临床质控中心的专家组成专家委员会l专家委员会履行以下主要职责： （1）审定各临床技术中心拟订的工作规范和质控方案 （2）指导开展各项围产保健和临床诊治工作，指导以片为单位的产科质量控制工作 （3）对年度报告进行评审，提出下一
9、步工作建议风险评估风险评估分类分类疾疾 病病红色预警红色预警原则上在三级原则上在三级医院诊治，病医院诊治，病情危重者转危情危重者转危重孕产妇抢救重孕产妇抢救中心中心1.1. 心脏病变严重，心功能心脏病变严重，心功能IIIIIIIVIV级，肺动脉高级，肺动脉高压，右向左分流型先心，压，右向左分流型先心，严重心律失常严重心律失常，风湿，风湿热活动期等热活动期等2 2肝硬化失代偿肝硬化失代偿3 3慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能慢性肾脏疾病伴严重高血压、蛋白尿、肾功能不全不全4 4糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜糖尿病并发严重肾病、心脏病、增生性视网膜病变或玻璃体出血等病变或玻璃体出
10、血等5 5重度再障病情未缓解，重度再障病情未缓解，EvansEvans综合症综合症( (自身免疫自身免疫性贫血合并血小板减少性贫血合并血小板减少) )6 6精神病急性期精神病急性期7 7危及生命的恶性肿瘤危及生命的恶性肿瘤8 8其他严重内科疾病其他严重内科疾病橙色预警橙色预警合并症转至合并症转至三级综合性三级综合性医院进行产医院进行产前监护及随前监护及随访，直至分访，直至分娩娩1.1. 心脏病变较严重，心功能心脏病变较严重，心功能级，心肌炎后级，心肌炎后遗症，较严重的心律失常遗症，较严重的心律失常2.2. 胸廓畸形胸廓畸形伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不伴轻度肺功能不全，哮喘伴肺功能不全全3.
11、3. 肾炎伴肾功能损害肾炎伴肾功能损害4.4. 需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状需用胰岛素治疗的糖尿病，病情未稳定的甲状腺疾病腺疾病5.5. 血小板减少（血小板减少（PLT50PLT5010109 9/L/L），），重度贫血重度贫血6.6. 癫痫癫痫7.7. 自身免疫性疾病自身免疫性疾病8.8. 智力障碍智力障碍9.9. 妊娠期并发症：三胎妊娠，妊娠期并发症：三胎妊娠，RhRh血型不合可能，血型不合可能，前置胎盘，子痫前期，羊水过多前置胎盘，子痫前期，羊水过多10.10. 其他疾病其他疾病原则上在二级原则上在二级及以上医院进及以上医院进行产前检查行产前检查1.1.哮喘哮喘2.2.慢性肝
12、炎，肝炎病毒携带者慢性肝炎，肝炎病毒携带者3.3.病情稳定的甲状腺疾病病情稳定的甲状腺疾病4.4.血小板减少（血小板减少（PLT100PLT24BMI24，产道畸形或骨盆狭，产道畸形或骨盆狭小，不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿小，不良孕产史，疤痕子宫，子宫肌瘤或卵巢囊肿5cm5cm7.7.妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产妊娠并发症：双胎妊娠，先兆流产/ /早产，早产，FGRFGR，ABOABO血血型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，肝型不合可能，妊娠期高血压疾病，妊娠期糖尿病，肝内胆汁淤积症（内胆汁淤积症（ICPICP），胎膜早破，羊水过少，），胎膜早破，羊水过少，3636周周胎
13、位不正等胎位不正等8.8.其它其它紫色预警紫色预警公共卫生临床中公共卫生临床中心诊治（妊娠梅心诊治（妊娠梅毒需转至区县定毒需转至区县定点医疗机构诊治）点医疗机构诊治）所有妊娠合并传染性疾病所有妊娠合并传染性疾病如如HIVHIV、梅毒等性传播疾病；、梅毒等性传播疾病；开放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等开放性或粟粒型肺结核、肺结核稳定型、急性肝炎等 如何预防产科风险？如何预防产科风险？ 第一步：全面的产前检查。尽管仍不清楚哪些特别的产前检查措施改善了妊娠结局，但从早孕起就开始系统接受产前检查的孕妇，其妊娠过程更为健康，低体重新生儿较少 产前检查目的是 认识引起不良妊娠及分娩预后的高危因
14、素认识引起不良妊娠及分娩预后的高危因素 找到通过改进或治疗后能改善分娩结局的找到通过改进或治疗后能改善分娩结局的相应措施相应措施 例 如： 1.不良风险因素，孕妇营养不良、吸烟、酗酒及吸毒（可以改变） 2.最大限度地降低神经管缺陷的发生，必须在怀孕前即开始补充叶酸 3.早孕期避免使用药物和接触环境毒物 4.识别孕前的慢性疾病并有计划地治疗，如糖尿病、甲亢、高血压 5. 认真估计孕周可以减少某些分娩并发症，如医源性早产或过期妊娠 6. 识别有可能复发的前次妊娠产科并发症，如早产、中期妊娠流产，妊娠糖尿病，高血压，产后出血等病史 7. 识别与孕妇年龄、病史及家族史有关的遗传学危险因素 8. 孕期至
15、少进行一次感染性疾病筛查，如乙型肝炎、梅毒、AIDS及泌尿道感染 如何避免产科医疗错误如何避免产科医疗错误 减少医疗错误、提高孕妇及围产儿的安全性是产科医疗活动的重中之重 人们经常会犯错误，即使受过高级培训、具有奉献精神的医务人员难免 幸运的是很多错误并不造成伤害，致命的伤害更是罕见。美国每年仍有 44000 人死于可以预防的医疗差错（1996年） 错误的发生在于人类行为的错误的发生在于人类行为的三个水平三个水平 第一水平：以技能为基础的水平，包括大量无意识的、自动的行为（如驾驶） 第二水平：对规范化医疗的认知水平；在这一水平，熟悉的问题可用贮存的规则解决。用 DR C BRAVADO 助记符
16、来评价胎儿监护记录图就是例证 第三水平：对新知识的认知水平，它是用来解决新的问题，需要不断地关注并获取新的信息Dr C Bravado Describe risk Contraction Bra=Baseline rate variability accelerations deceleration overall assesment 错误可分为两类错误可分为两类： 1.不慎失误（slip）也称低级错误 通常受到疲劳、喝酒、情绪状态异常、躁声及类似的分散注意力的情况的影响 必须有意识地监测这些自动的常规，以避免出现不慎失误。（例将盐当成糖放到了咖啡中；将小数点位数写错；开医嘱时将常规的处理方法
17、写错） 2.错误（mistake）：违背常规，以错误的规则或错误的“经验”来解决问题 如：对有产科出血倾向的患者不积极进行准备；妊高征应用硫酸镁不监测呼吸、膝反射及尿量；缩宫素应用中缺乏严密观察 真正的医学专家具有大量病例的报道以及有关的解决问题的原则，从而经常依赖这些原则进行医疗活动（循证医学） 防范产科风险的技巧防范产科风险的技巧 1、倾听孕妇诉说是一项很重要的技巧，坦率的交谈能使医患之间相互信任，促使孕产妇和产科医师在处理上达成相互能接受的计划 2、根据孕产妇的骨盆、胎儿、全身状况制定周密而合理的分娩计划 3、让孕产妇保持一定的决策控制权利，因为孕妇常担心在待产和分娩过程中她将失去这些权
18、利 4、对产程中有可能发生的问题及危险与孕产妇进行讨论，很大程度上能够提高孕妇对分娩的信心 防范产科风险的技巧防范产科风险的技巧 5、 对一些孕妇有的不正确的分娩观念（如坚决要求剖宫产）的对策： 告之阴道分娩与剖宫产利弊及可能发生各种预后，一旦阴道分娩不成功，而采取的补救措施 针对孕产妇家庭方面针对孕产妇家庭方面 分娩时，多数孕妇的家庭成员往往感到茫分娩时，多数孕妇的家庭成员往往感到茫然无助。因此试图影响孕妇或者医务人员。然无助。因此试图影响孕妇或者医务人员。 对策：在产前（通过产前咨询、产前检查、孕妇学校）与其家庭成员建立信任关系，能减少分娩过程中发生冲突和潜在风险 鼓励孕妇的配偶参与分娩计
19、划的拟定，使其配偶能更好地理解分娩中可能要发生的情况 在孕妇同意的情况下，通过邀请他或她在孕妇的医疗过程作为合作伙伴提供帮助（家庭化分娩） 针对医务人员方面针对医务人员方面 对医务人员来说，分娩并非易事，胎儿娩出之前，结局难以确定；产程可能很长；可能出现责任风险的阴影 一个功能良好的产科医疗队伍能够提高孕妇的满意度和改善妊娠结局。它提供的服务是其它人员无法提供的。高效率围产医学单位的风格特征有:没有完美的个人没有完美的个人, ,只有完美的团队只有完美的团队为什么三个和尚会没水喝为什么三个和尚会没水喝西游记给我们的团队启示西游记给我们的团队启示: : 唐僧唐僧 孙悟空孙悟空 沙和尚沙和尚 猪八戒
20、猪八戒 共生又叫互利共生，是两种生物彼此互利地共生又叫互利共生，是两种生物彼此互利地生存在一起，缺此失彼都不能生存的一类种间关生存在一起，缺此失彼都不能生存的一类种间关系，是生物之间相互关系的高度发展系，是生物之间相互关系的高度发展 美国美国-桥牌文化桥牌文化 日本日本-围棋文化围棋文化 中国中国-麻将文化麻将文化 防范产科风险的技巧防范产科风险的技巧 1.值班时，主治医师或者助产士随叫随到。如果需要离开，应该明确地告诉医院及替班的同事，并留下通讯方式 2.称职的产科医师应该能够发现问题并承认自身能力的局限性，及时地请求上级医师的指导或其他科室的会诊 防范产科风险的技巧防范产科风险的技巧 3.
21、 对一个复杂的处理计划的讨论，最好远离孕妇进行，这样可以充分地交换不同观点，避免孕产妇因医生的分歧而产生不信任 4.在日本高水平的围产医学中心，护士、医师和工作人员之间的等级制度达到最小化。没有任何人“拥有”患者。每个人都有提出自己处理意见的权利 产科风险处理产科风险处理 孕产妇的特殊性 （1）妊娠及分娩活动涉及到母婴两人 （2）在接受医疗措施前，大部分孕妇通常都是健康的 （3）孕妇及其家庭期望小孩非常健康、分娩过程极其顺利 孕妇不愉快的感受不愉快的感受是常见的诉讼原因。反映出患者或其家庭对医疗结局、医疗措施、医疗费用的不满 产科风险处理产科风险处理 医疗事故诉讼对所有相关人员都会造成巨大损失
22、。有的诉讼通常要经过若干年才能解决。有无法计算的花费，甚至造成产科医务人员的流失 产科风险处理产科风险处理 资资 料：料： 美国和加拿大约75%的产科医师在其职业生涯中被起诉过。诉讼花费和赔偿金逐年攀升 被起诉的机会与一个医务人员的接生量直接相关，而与其素质和专长无关。家庭医师也不能幸免。经济条件不佳患者更常会起诉 诊断失误是第二位导致职业责任索赔的原因，几乎影响了所有的医学专业。20世纪90年代后期，“诊断失误”索赔费用增加了285% 产科诉讼中产科诉讼中8 8种常见的指控是：种常见的指控是： 1. 产前保健疏忽（例如没有诊断出妊娠糖尿病、多胎妊娠、感染疾病） 2. 遗传咨询疏忽（对某些家族
23、遗传性疾病、或对年龄超过35岁的孕妇没有提供遗传指导或检查） 3. 妊娠相关并发症处理的疏忽（对先兆子痫处理失误）。 4.产程处理中胎儿监护的疏忽（没有按照常规听取胎心或进行胎心电子监护） 5.催、引产药物的使用不当（对经产妇使用高剂量催产素引产；选择性引产而造成医源性早产；米索前列醇的使用） 6.对异常分娩诊断和处理的不当（例如对产程进展异常的孕妇没有适当干预措施，或者未能诊断出子宫破裂） 7.对分娩并发症包括胎位异常、产钳、肩难产处理的失误（不按照已建立的常规使用助产方式、助产指征） 8.剖宫产不当（例如有剖宫产指征而没有进行剖宫产，或在决定手术后20至30分钟之内还没有进行手术；或无指征
24、剖宫产） 风险处理的风险处理的5 5个个C C 同情（compassion） 交流（communication） 称职（competence） 记录（charting） 坦诚（confession） 同情同情每例诉讼都是因患者的不满引起的。这种不满通常发生在导致诉讼的事件之前。患者很难起诉她们喜欢的医务人员、或者关心她们的医务人员 交流交流患者身上花费的时间越多，被起诉的可能性越小。患者不希望感到医务人员接待她时匆匆忙忙，忽视她们的担心。 将病情和检查结果充分地向患者解释，能使患者更为满意，帮助孕妇及其家庭理解、分担分娩固有的不确定性和高风险性 称职称职重要特征是诚实诚实和保证每项产科干保证每
25、项产科干预措施都有明确指征预措施都有明确指征。医务人员必须具有技术，接受过培训，并有经验，能为患者提供恰当的医疗。当满足不了这些要求时，应寻求会诊或咨询 记录记录很多诉讼是因为医疗记录中有关文件的记录不全引起并且败诉的。起诉时，医疗记录被当作主要的证据 通常诉讼发生在多年以后，当事人记忆淡忘，记录必须要标注日期和时间，完整、及时、准确和客观。绝不能忽略或掩盖错误。即使对没有并发症的阴道分娩，应该有完整的、清晰的记录 坦诚坦诚过去不鼓励和患者讨论医疗差错。然而，一些研究证实，患者提起诉讼的一个重要的原因是她们怀疑医务人员掩盖了错误。几乎所有患者都希望其主管医师不要掩盖错误，即使错误很小 上述风险处理的5个部分可作为降低医疗事故风险的保留策略。更为重要的是，他们也为产科医务人员提供了极好的策略，以确保他们为孕妇及其家庭提供满意而安全的医疗服务 总总 结结 在分享人类生活最快乐和最激动人心时刻的同时，产科医务人员必须接受分娩安全性的挑战。下列建议有助于使产科医务人员朝着使所有孕产妇获得圆满的、安全的分娩经历目标迈进 提高产科助产技术 清楚产科医疗中母亲和新生儿的风险 知道如何避免错误 认真领会产科医疗队伍各部门之间、患者及其家庭之间的重要的相互关系 努力实践 five C
