1、癌痛治疗的三阶梯疗法1.世界卫生组织(WHO)一直倡导对癌症痛患者使用三阶梯式镇痛方案2.目前仍然是指导临床癌痛治疗的基本原则3.口服为主，坚持个体化方案4. 使70-90%的癌痛患者疼痛得到了控制三阶梯治疗方法的局限性1.剩下的10-30%怎么办？2.真的需要“三步”走吗？3.第二步确有必要吗？癌痛管理新理念癌痛管理新理念-多模式镇痛、平衡镇痛多模式镇痛、平衡镇痛脊髓背角Ca 2+通道拮抗剂NMDA 拮抗剂去甲肾上腺素5-羟色胺内源性阿片非甾体类抗炎药：氟比洛芬酯、依托考昔、双氯芬酸钠多模式镇痛鞘内药物输注系统简介鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛网膜下腔，作用鞘内药物输注治疗将药物直接注入蛛
2、网膜下腔，作用于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量。以于脊髓相应的位点，因此大大减少了药物的用量。以吗啡为例，如果患者每天口服吗啡为例，如果患者每天口服300mg的吗啡，那么鞘的吗啡，那么鞘内只需内只需1mg即可。由于药物用量大大减少，副作用相即可。由于药物用量大大减少，副作用相应就少而轻微，即使出现了，经过短时应就少而轻微，即使出现了，经过短时间的适应也很快就消失了，同时整个系间的适应也很快就消失了，同时整个系统完全植入患者体内，不影响患者的日统完全植入患者体内，不影响患者的日常生活，极大地提高了患者的生活质量。常生活，极大地提高了患者的生活质量。鞘内药物输注系统的基础伤害感受器将“疼
3、痛”信号传至脊髓后角.脊髓后角神经释放P物质.P物质触发触发神经元 将疼痛信号传至大脑. 阿片类药物可以抑制P物质的释放，阻断疼痛信号的传递. 疼痛的感觉减轻.鞘内药物输注治疗的优势鞘内药物输注治疗的优势治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛治疗常规镇痛疗法所无法减轻的病痛 可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，可降低口服阿片类药物的副作用，例如恶心，呕吐，镇静，以及便秘以及便秘可减少或避免口服镇痛剂可减少或避免口服镇痛剂增强日常生活能力增强日常生活能力对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛对脊髓电刺激治疗无效的患者可有效镇痛鞘内药物输注系统镇痛对患者的有益帮助1）速效止痛，剂量更小，副
4、作用更少）速效止痛，剂量更小，副作用更少2）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗）帮助恢复身体机能，辅助抗癌治疗3）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛）泵植入体内，可体外加药，方便长期控制疼痛4）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让）根据疼痛程度变化，医生灵活调节每天药量，让患者获得最佳疼痛控制患者获得最佳疼痛控制何时采用鞘内药物输注治疗癌性疼痛？积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引起的疼痛。积极抗癌治疗阶段：出现癌症本身或治疗所引起的疼痛。 对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。对止痛剂需求量加大，无法耐受或已经出现严重副反应。 对体外镇痛或神经阻滞等方法短暂有效，但须
5、长期使用。对体外镇痛或神经阻滞等方法短暂有效，但须长期使用。 疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、疼痛已严重影响生活质量：如身体动作、睡眠、进食、家人照护。家人照护。 因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。因疼痛而中断或放弃抗癌治疗。 混合性疼痛混合性疼痛鞘内药物输注治疗适应症癌痛癌痛弥散性疼痛弥散性疼痛顽固性腰腿痛或下背痛（顽固性腰腿痛或下背痛（FBSS）轴性躯干性疼痛轴性躯干性疼痛 骨质疏松症骨质疏松症 蛛网膜炎蛛网膜炎 内脏性疼痛内脏性疼痛头部头部/颈部疼痛颈部疼痛鞘内药物输注治疗疗效癌性/非癌性疼痛Reference No. Pts Cancer Non-cancer Good-Ex
6、cellent Pain ReliefPaice et al 1996 429 1/3 2/3 95%Devulder 1994 33 All - 76%Follett et al 1992 37 35 2 77%Onofrio, Yakash 1990 53 All - 64%Penn, Paice 1987 43 35 8 84%Shetter, 1986 14 All - 79%Krames, Gershow 1985 17 All - 88%鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：鞘内药物输注系统的鞘内输注药物有：硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于硫酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（仅适用于美
7、国）美国）盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美盐酸吗啡无菌溶液（无防腐剂）（适用于美国外）国外）Lioresal（巴氯芬鞘内注射剂）（巴氯芬鞘内注射剂）鞘内输注氟尿苷（鞘内输注氟尿苷（FUDR）或甲氨蝶呤）或甲氨蝶呤国内外动态1979 年Wang 等首次将吗啡蛛网膜下腔注射控制癌症痛以来，鞘内镇痛用于治疗各类慢性顽固性疼痛在全世界范围得到了广泛认可。2000 年，多学科鞘内镇痛专家小组召开第1 次会议（the polyanalgesic consensus conference，PACC）并制定第1个关于鞘内镇痛管理的专家共识。 随着鞘内镇痛的不断进展，分别于2003 年和2007 年二度修
8、改和更新专家共识。本着追求最佳临床治疗效果和病人整体预后的宗旨，2011 年PACC 专家组31 位专家再次聚会，回顾分析了2007 年1 月15 日到2011年3 月1日相关文献（391 篇），调研总结全世界15000 临床医生鞘内镇痛应用情况，修改并制定了2012版专家共识。适应症：既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未适应症：既往的肿瘤根除治疗（手术、化疗和放疗）未能缓解疼痛的癌痛患者；能缓解疼痛的癌痛患者；积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；积极的口服药物治疗未能控制疼痛的患者；罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如罕见的慢性非恶性肿瘤疼痛患者，其病情严重程度，如癌痛、终
9、末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。癌痛、终末期结缔组织疾病或晚期脱髓鞘疾病患者。预期寿命大于预期寿命大于3个月以上？个月以上？筛选试验疼痛缓解筛选试验疼痛缓解50%以上？以上？预期寿命大于3个月以上？筛选试验疼痛缓解50%以上？禁忌症：禁忌症：凝血功能异常，凝血功能异常，全身感染或穿刺部位感染，全身感染或穿刺部位感染，不能接受该技术患者，不能接受该技术患者，穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。穿刺及导管留置径路上肿瘤侵犯。不良反应：不良反应：出血，出血，感染感染脑脊液漏脑脊液漏导管移位、脱出、折断及输注部件故障导管移位、脱出、折断及输注部件故障呼吸抑制呼吸抑制便秘便秘恶心呕吐恶心呕吐尿潴留尿潴留
10、瘙痒瘙痒过敏。过敏。不良反应-出血可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身可发生在术中、术后、浅表或深部、机械性或全身因素因素术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间术前凝血功能指标在可接受范围内（凝血酶原时间提高到正常值提高到正常值75%等），术前等），术前3-7天停止抗凝治疗天停止抗凝治疗术中认真止血，避免术中认真止血，避免Tuohy针反复穿刺针反复穿刺术后严密观察后背痛及神经系统异常术后严密观察后背痛及神经系统异常术后注意创口渗血渗液术后注意创口渗血渗液不良反应-感染局部感染、中枢神经系统感染发热、寒战、白细胞增多、头痛、呕吐，后背或颈部疼痛、四肢僵硬、脑膜刺激征，克氏征阳性、布
11、氏征阳性、神经系统异常无菌操作、避免储药池污染敏感抗生素，必要时取出植入装置不良反应-脑脊液漏用粗的Tuohy针有脑脊液漏的风险导管相关并发症的主要原因导管从中位线放置穿刺针处断裂中位线中位线（Midline）导管相关并发症的主要原因穿刺针导致导管破裂 通过穿刺针向后牵引导管可能会使导管断裂或穿孔。破裂的导管破裂的导管不良反应-导管移位、脱出、折断及输注部件故障导管移位固定锚松驰或没有使用固定锚、没有牢固的固定至腰背筋膜输注泵的过度运动另一种较少见的导致导管移位的原因与病人活动时椎骨、韧带或其他脊柱旁软组织的活动有关。不良反应-输注系统故障输注系统故障：严格检查和核对输注系统输注系统故障：严格
12、检查和核对输注系统工作情况，确保管道通畅，部件工作正常工作情况，确保管道通畅，部件工作正常不良反应-阿片类药物相关积极对症处理处理呼吸抑制、便秘、恶心积极对症处理处理呼吸抑制、便秘、恶心呕吐、尿潴留、瘙痒、过敏等不良反应呕吐、尿潴留、瘙痒、过敏等不良反应不良反应-镇痛无效早期多为机械性因素，晚期通常为耐受、病情进展早期多为机械性因素，晚期通常为耐受、病情进展首先检查输注系统故障，首先检查输注系统故障，X X线透视、局麻药试验、脊髓造影线透视、局麻药试验、脊髓造影，再考虑药物耐受或病情进展。，再考虑药物耐受或病情进展。阿片药耐受排除装置异常及出现新的疾病每天增加10%-30%，重新计算药物浓度与
13、容积，权衡输注速度每日不超过脑脊液量的10%。阿片药物轮替或休假连续输注VS间断输注脂溶性高阿片类药物可乐定氟哌利多生长抑素及降钙素腺苷咪达唑仑NMDA受体拮抗剂GABA类似物巴氯芬和加巴喷丁、罗哌卡因、奥曲肽鞘内应用是安全的。而阿片类药物 (如哌替啶、美沙酮 、曲马多 )、局部麻醉药 (如丁卡因)、肾上腺素能激动剂 (如右美 托 咪啶 )、所有的NMDA 抑制剂、其 他非阿片类药物 (如 咪唑安定、甲强龙、氟哌利多、昂丹司琼 )具有神经毒性，因此不推荐应用于鞘内。然而 ，专家组认为某些临床情况 下 (如终末期癌痛 患者 )，被充分 良好告知的情况下，可应用更大的药物剂量、更大的浓度和合用一些
14、超指南范 围的药物 ，以取得最佳的治疗效果 。阿片类药物诱导痛觉过敏 Opioidinduced hyperalgesia,OIH机制不清：涉及到阿片受体功能改变、兴奋性神经递质活性增强、抑制性机制不清：涉及到阿片受体功能改变、兴奋性神经递质活性增强、抑制性神经递质功能降低、内源性阿片肽（强啡肽、胆囊收缩素、降钙素基因相神经递质功能降低、内源性阿片肽（强啡肽、胆囊收缩素、降钙素基因相关肽）、关肽）、P物质、物质、NO、免疫因子等、免疫因子等预防：鞘内微剂量吗啡预防：鞘内微剂量吗啡25-50g/d可提供长时间有效镇痛可提供长时间有效镇痛 ，同时可减少，同时可减少OIH 发生机会发生机会 。治疗：
15、阿片药物休假加用辅助药物治疗：阿片药物休假加用辅助药物NMDA受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂、钙通道拮抗剂受体拮抗剂、阿片受体拮抗剂、钙通道拮抗剂鞘内置管肉芽肿与药物相关：吗啡、氢吗啡酮与药物相关：吗啡、氢吗啡酮 、舒芬太尼和、舒芬太尼和 曲马多曲马多等等 。巴氯芬也会引起与阿片类药物不同的导管尖端。巴氯芬也会引起与阿片类药物不同的导管尖端异物反应异物反应尽可能小的剂量和浓度的阿片类药物，间断给药而尽可能小的剂量和浓度的阿片类药物，间断给药而非持续给药，使用非阿片类的辅助药物；齐考诺肽非持续给药，使用非阿片类的辅助药物；齐考诺肽 、芬太尼不会导致肉芽肿、芬太尼不会导致肉芽肿鞘内植入式药物输注系统镇痛流程体位摆放及影像定位穿刺角度-浅角度旁中正位斜穿法旁正中位斜穿术旁正中位斜穿术 30针头在透视下的位置棘突椎弓根针头穿刺针芯旋转穿刺针芯旋转90度抽出度抽出通过穿刺针导入导管穿刺针导管导管最终位置切开扩大穿刺点以便于固定切开扩大穿刺点以便于固定退穿刺针要角度平直，不要用力猛抽退出导引导管以及导芯退出导引导管以及导芯导管放置-确认脑脊液流出导管放置-夹闭导管以避免脑脊液流失过多 导管固定-选用V形翼固定锚准备囊袋连接导管和药泵的皮下隧道修剪远端导管
