1、CRRT中药物剂量的调整主要内容主要内容概述CRRT中影响药物代谢的因素CRRT中药物剂量调整策略临床常用药物剂量调整小结行行CRRT者药物治疗特点者药物治疗特点病情危重复杂：急性肾衰竭、急性重症坏死性胰腺炎、浓毒血症、多脏器功能衰竭综合症等需要多种药物治疗：抗微生物药物、抗心律失常药物、血管活性药物、抗神经精神疾病药物、化疗药物等体内环境紊乱、酸碱失衡：药物剂量不足或过量均可影响疗效及患者生命药物代谢过程药物代谢过程静脉用药口服用药其他途径用药(直肠、吸入）吸 收透析脂肪、细胞内外液血液循环有/无药理活性的代谢物肾脏胆汁皮肤和肺分 布转 化清 除CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因
2、素吸收：CRRT治疗时因患者病情危重，大多数药物为静脉给药，如口服给药，胃肠道功能、酸碱度、肝脏功能可影响药物吸收分布：和表现分布容积（Vd）有关。Vd一般为一不变常数，但有文献认为，重症患者氨基糖苷类Vd可增加25%转化：主要和肝脏功能有关清除：肾脏清除、非肾清除、体外清除CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素一、药物清除途径 CLT=CLR+CLNR+CLEC CLT总清除率 CLR肾脏清除率 CLNR非肾清除率 CLEC体外清除率非肾清除：胆道、呼吸道、皮肤等体外清除：透析、滤过、灌流、吸附、置换等CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素一、药物清除途径若局部药物清除占
3、总清除率的25-30%以上，局部清除的改变具有重要临床意义主要由非肾清除途径的药物，CRRT对其清除影响较小，一般无需调整药物剂量如药物主要经肾脏清除，CRRT一般也可将其清除，需按CRRT剂量调整药物剂量CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素环孢素，CLNR=1，常规药物剂量2-5mg/kg/24h，肾功能损伤及CRRT治疗时药物剂量仍为2-5mg/kg/24h万古霉素，CLNR=0.03，常规药物剂量1g/12h，CVVH(2L/h)时药物剂量1g/24-28h，CVVH(1L/h)时药物剂量1g/48-96hCRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素二、药物蛋白结合率透析
4、膜（滤过膜）孔径：20-300.000m大部分药物的分子量在500Da以下（少数分子量较大，如万古霉素为1448Da）白蛋白分子量约为69kDa，只有不与蛋白结合的游离药物可通过透析或滤过被清除CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素如药物蛋白结合率高，又主要经过肾脏清除，CRRT剂量大小与药物剂量密切相关，当CRRT剂量较小时，需谨防药物蓄积中毒如药物蛋白结合率高，但主要经非肾清除途径代谢，CRRT治疗时一般可按常规剂量给药，而与CRRT剂量无关CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素筛选系数（sieving coefficients,S）=滤出液药物浓度/血浆药物浓度因只有
5、游离药物可被滤器清除，理论上，S=1-血浆蛋白结合率研究表明，实际测定的S与理论推算并无明显差异S越高，表明血液净化治疗清除的药物越多CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素三、药物表观分布容积（Vd）表现分布容积为一数学概念，是假设药物以血浆浓度均匀分布于机体的水容积Vd(L/kg)=药物剂量(mg/kg)/药物血浆浓度(mg/L)IHD时，因血液净化时间有限，Vd较大的药物主要经过肾外途径清除，标准CRRT24h进行，Vd对清除效率无影响CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素四、CRRT治疗参数CRRT方式：药物清除以对流为主还是以弥散为主血流量：清除率不可能超过血流量，
6、如果药物完全经滤器清除，清除率等于血流量透析液流量：以弥散为主要清除方式时，清除率不超过透析液流量超滤率：以对流为主要方式，清除率不超过超滤率CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素血液透析 药物清除主要与透析液流量和药物分子量有关透析液流量药物清除分子量药物清除透析液流量分子量对清除效率影响CVVHD中药物的清除（血流量100 ml/min）CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素血液滤过（后稀释）药物清除率(ml/min)=超滤率(ml/min)SCRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素血液滤过（前稀释）药物清除率(m
7、l/min)=超滤率(ml/min)S血流量/(血流量+置换液流量)五、透析膜（滤过膜）特性孔径：最初使用的铜仿膜、血仿膜孔径较小，对药物的滤过有屏障作用膜表面积：膜表面积药物滤过吸附性：某些种类的透析膜对药物有吸附作用，PMMA、AN69吸附能力最强，药物因吸附与膜上而清楚增加CRRT中影响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素六、其他药物电荷：根据Gibbs-Donnan效应，携带阴离子的药物更易被清除血中游离脂肪酸浓度：可影响某些药物与血浆蛋白的结合，如头孢梦多、头孢噻吩、头孢西丁等疾病种类：腹膜炎可改变万古霉素Vd影响超滤素的因素：血压、血浆渗透压、血液粘稠度、血路长度与宽度等CRRT中影
8、响药物代谢的因素中影响药物代谢的因素完善的病史和查体评估患者疾病情况确定目的药物负荷剂量和维持剂量监测药物疗效和副作用CRRT中药物剂量调整策略中药物剂量调整策略完善的病史和查体完善的病史和查体用药史：除处方药物外，包括非处方药、保健药、饮酒史药物过敏史身高、体重身体水潴留状态合并症表现确定药物剂量的方法确定药物剂量的方法利用现有资料 最常用，使用方便以药代动力学为理论基础，经临床实践校正实时监测血药浓度 最准确，操作难度较大 对于治疗窗窄、毒性大的药物最适用根据药代动力学公式计算 主要针对没有临床资料的药物 表表1 肾脏科常用药物的药代参数及行肾脏科常用药物的药代参数及行HD和和CRRT时调
9、整情况时调整情况 药名药名 半衰期（半衰期（h）蛋白结合率蛋白结合率 Vd 肾功能正常剂量肾功能正常剂量 HD后追量后追量 CRRT剂调整剂调整青霉素青霉素V钾钾 0.6 5080 0.5 0.25 q6h 透后给药透后给药 不用调整不用调整阿莫西林阿莫西林 1 1525 0.26 0.25-0.5 q8h 透后给药透后给药 不用调整不用调整头孢唑啉头孢唑啉 2 80 0.13-0.22 0.5-1.5 q6h 0.5-1 0.5-1.5 q12h头孢克洛头孢克洛 1 25 0.24-0.35 0.25-0.5 tid 0.25 不用调整不用调整头孢哌酮头孢哌酮 1.6-2.5 90 0.14
10、-0.20 1-2 q12h 透后给药透后给药 不用调整不用调整头孢呋辛头孢呋辛 1.2 33 0.13-0.18 0.75-1.5 q8h 透后给药透后给药 1.0 q12h头孢他啶头孢他啶 1.2 17 0.28-0.4 1-2.0 q8h 1.0 1-2.0 q24-48h阿米卡星阿米卡星 1.4-2.3 5 0.22-0.29 7.5mg/kg q12h 2/3正常量正常量 30-70 q12-18h妥布霉素妥布霉素 2.5 95 不清不清 5-40mg qd 不清不清 100 常规患者用药策略常规患者用药策略负荷剂量：迅速达到有效血药浓度，与Vd有关负荷剂量=理想浓度Vd体重维持剂量
11、：在现有浓度基础上追加至理想浓度维持剂量=（理想浓度-现有浓度）Vd体重举例：妥布霉素Vd0.23L/kg，理想浓度6mg/L，患者体重60kg负荷剂量=6 0.23 60=84（mg）如目前血药浓度为2mg/L，维持剂量=（6+2）0.23 60=54（mg）CRRT中药物剂量调整策略中药物剂量调整策略负荷剂量：和Vd呈线性关系，一般不需调整维持剂量：以肾脏清除为主的药物CRRT治疗往往也可清除一部分如果患者原本基于无尿给药，往往需补充剂量或缩短给药间隔对于原本肾脏清除正常的患者来说，体外清除如不能完全代偿损失的肾脏清除，就必须减少药物剂量防止蓄积中毒抗生素类抗生素类头孢菌素类 Vd较小，血
12、浆蛋白结合率，非肾清除比例药物之间差异较大 主要经肾脏清除的药物，如头孢唑啉、头孢他啶，与常规剂量相比，CRRT时需减少药物剂量或延长给药间隔 主要经非肾途径清除的药物，如头孢哌酮、头孢曲松，CRRT时可按常规剂量给药抗生素类抗生素类奎诺酮类 蛋白结合率20-70%左右，肾脏和非肾清除比例接近，CRRT可清除一部分 与常规剂量相比，CRRT时一般需要根据透析剂量延长给药时间或减少单次剂量抗生素类抗生素类碳氢霉烯类 血浆蛋白结率较低，非肾清除比例较小，CRRT中一般需延长给药时间 泰能的两种成分（亚胺培南和西斯他丁）均可在CRRT中清除，但亚胺培南清除效率显著高于西斯他丁，治疗过程中可能前者尚未
13、达到有效剂量，后者已经到达蓄积中毒剂量，可能诱发癫痫 行CRRT治疗的患者不推荐使用泰能，如有必要，可使用美罗培南抗生素类抗生素类糖肽类 万古霉素血浆蛋白结合率低，非肾清除极少，CRRT治疗中需根据透析剂量延长给药间隔1-8倍 替考拉宁血浆蛋白结合率约60-90%，非肾清除约30%，受CRRT清除影响较小，如根据无尿药代动力学参数给药，一般不需额外调整剂量抗病毒药物抗病毒药物 一般血浆蛋白结合率在10-30%，非肾清除比例差别较大，齐多夫定阿昔洛韦更昔洛韦 齐多夫定在CRRT治疗时一般不需调整剂量，如透析剂量较低，给药剂量可减半 阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦、刚昔洛韦等CRRT中一般需延长给药
14、间隔2-8倍或减量抗真菌药物抗真菌药物 两性霉素B、伊曲康唑、酮康唑血浆蛋白结合率高，主要经非肾途径清除，CRRT时一般无需调整剂量 氟康唑5-Fc血浆蛋白结合率低，非肾清除少，受CRRT影响较大 Pittrow L等总结文献认为，CRRT治疗中，氟康唑负荷剂量等于无肾衰者，维持剂量相当于无尿时剂量再来一个常数a（CAVH,CVVH时a=2.2，CAVHD,CVVHD时a=3.8）抗结核药物抗结核药物 利福平、异烟肼、吡嗪酰胺主要经非肾途径清除，如无肝功能异常，常规CRRT时一般无需调整剂量 乙胺丁醇血浆蛋白结合率低，非肾清除较少，CRRT治疗时可清除一部分，可延长给药时间1-2倍其他其他 糖
15、皮质激素：非肾途径清除，无需调整剂量 肝素：非肾途径清除，无需调整剂量。但当患者有出血倾向时慎用 地高辛、奎尼丁：无尿剂量一般为常规剂量的10-25%，CRRT较无尿时无需调整剂量 吗啡、度冷丁、纳络酮：无需调整剂量小结小结 CRRT中药物剂量大小与药物清除密切相关，后者受药物清除途径、血浆蛋白结合率、表现分布容积、滤器性质等多种因素影响 药物的负荷剂量一般无需调整（较常规剂量），维持剂量可查阅已有资料，也可监测药物浓度或根据公式计算 文献对CRRT治疗时药物调整的基础可能是常规剂量或无尿剂量，需仔细鉴别 一般情况下，如以无尿剂量为基础，经CRRT清除的药物需要加量或缩短间隔，而以常规剂量为基础时，很多药物都需要减量或延长给药间隔
