1、简述简述缺血性脑血管病缺血性脑血管病出血性脑血管病出血性脑血管病其他其他注：脑血管病是临床高发疾病，由于后遗症多，严重地影响了病人的生存质量。所以早期诊断及治疗，晚期康复成为临床工作的重点。例例 1刘刘XX 女女 54岁，工人岁，工人 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴不语（一）主诉：突发右侧肢体无力，伴不语40min。（二）现病史：患者于入院前二）现病史：患者于入院前40min与家人生气与家人生气后突然出现右侧肢体活动不能，伴不语，不伴后突然出现右侧肢体活动不能，伴不语，不伴头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊。当即行头颅头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊。当即行头颅CT检查未见异常。入院前检查未见异常。入
2、院前5min右侧肢体无力右侧肢体无力及不语完全恢复，门诊以及不语完全恢复，门诊以“TIA”收住院。患者收住院。患者病后神志清楚，无发热、头痛、头晕、恶心及病后神志清楚，无发热、头痛、头晕、恶心及呕吐，大小便正常。呕吐，大小便正常。例例 1（三）既往史：有（三）既往史：有“高血压高血压”史史10年，平时血年，平时血压压 160100mmHg，最高时血压可达最高时血压可达 200110mmHg。平时仅有轻度头晕，仍能正常平时仅有轻度头晕，仍能正常工作；工作；2年前年前MRI发现发现“丘脑腔隙性梗塞丘脑腔隙性梗塞”，当时仅表现为头晕，经治疗恢复；否认心脏病当时仅表现为头晕，经治疗恢复；否认心脏病史。
3、史。（四）家族史：否认家族中有类似疾患。（四）家族史：否认家族中有类似疾患。例例 1（五）入院体检：（五）入院体检：T 36.5，BP 15090mmHg，R 20min，P 88min，一一般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；心、肺、腹检查未见异常；脊柱四肢无畸形；心、肺、腹检查未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈无抵抗，颈无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性；嗅征均阴性；嗅觉检查正常；双眼视力、视野粗查正常，眼底觉检查正常；双眼视力、视野粗查正常，眼底视乳头边界清
4、楚，色泽正常，动静脉比例为视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为1：2；双侧瞳孔直径；双侧瞳孔直径2.5mm，直接和间接对光反直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射正常；无复视；角膜反射正常；例例 1（五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力无（五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角不偏，双耳听力正常，无眼震；咽反射存在；不偏，双耳听力正常，无眼震；咽反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常；伸舌居中，咽下运动正常，双侧软腭上提正常；伸舌居中
5、，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩，肌力舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩，肌力5级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻和跟级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；膝胫试验稳准，轮替试验灵活；Romberg征征阴性；全身感觉正常；腹壁反射（），足跖阴性；全身感觉正常；腹壁反射（），足跖反射（）；四肢腱反射（）；踝阵挛反射（）；四肢腱反射（）；踝阵挛阴性；双侧阴性；双侧Babinski、Chaddock、Hoffmann和和Rossolimo征均阴性。征均阴性。例例 1（六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：1定位诊断：根据患者右侧肢体一过性的无力，定位诊断：根据
6、患者右侧肢体一过性的无力，伴不语，考虑病变在左侧大脑半球大脑中动脉伴不语，考虑病变在左侧大脑半球大脑中动脉供血区。供血区。2定性诊断：根据患者既往有脑卒中的危险因定性诊断：根据患者既往有脑卒中的危险因素高血压多年，本次起病突然，表现为右侧肢素高血压多年，本次起病突然，表现为右侧肢体的无力和不语，发病后体的无力和不语，发病后 40min，症状完全症状完全消失，并且头颅消失，并且头颅CT扫描未见异常，故考虑左扫描未见异常，故考虑左侧颈内动脉系统侧颈内动脉系统TIA。例例 1（六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：附记：附记：1入院次日发现患者有反应迟钝，体检入院次日发现患者有反应迟钝，体检
7、发现右侧面纹稍浅，右上肢肌力发现右侧面纹稍浅，右上肢肌力5级，右下肢级，右下肢肌力肌力5级弱，右侧病理征阳性，故考虑左侧大级弱，右侧病理征阳性，故考虑左侧大脑半球有新的梗塞。脑半球有新的梗塞。2入院第二日患者有下肢无力加重，约入院第二日患者有下肢无力加重，约3级；级；右上肢肌力右上肢肌力5级弱。右侧面纹稍浅，因病后患级弱。右侧面纹稍浅，因病后患者病情逐渐加重，故考虑为进展性卒中。复查者病情逐渐加重，故考虑为进展性卒中。复查颅颅CT示左侧大脑半球前外侧面额极及额叶背示左侧大脑半球前外侧面额极及额叶背外侧面上方有低密度灶。外侧面上方有低密度灶。例例 1（六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过
8、：附记：附记：3入院第三日经颅多普勒超声检查：双入院第三日经颅多普勒超声检查：双侧颈内动脉颅外段血流速度对称；频谱形态正侧颈内动脉颅外段血流速度对称；频谱形态正常；双侧大脑中动脉血流不对称；右侧大脑中常；双侧大脑中动脉血流不对称；右侧大脑中动脉血流异常升高，右颈内动脉动脉血流异常升高，右颈内动脉C1段血流速段血流速度增加，伴涡流形成；左侧大脑中动脉血流相度增加，伴涡流形成；左侧大脑中动脉血流相对减低，于对减低，于I级分支水平血流信号明显减低，级分支水平血流信号明显减低，仅探及一微弱的血流信号；右大脑中动脉仅探及一微弱的血流信号；右大脑中动脉I级级分支深度达分支深度达28mm处均可探及处均可探及
9、23支血流信支血流信号。左大脑前动脉血流速度相对减低。提示脑号。左大脑前动脉血流速度相对减低。提示脑动脉硬化，左大脑中动脉动脉硬化，左大脑中动脉1级分支水平部分闭级分支水平部分闭塞，左大脑前动脉血流减低，有大脑中动脉及塞，左大脑前动脉血流减低，有大脑中动脉及颈内动脉颈内动脉C1段轻度狭窄。段轻度狭窄。例例 1（七）诊断分析：检查病人，表现为反应迟钝、（七）诊断分析：检查病人，表现为反应迟钝、言语声音低沉、不爱说话和运动、右侧鼻唇沟言语声音低沉、不爱说话和运动、右侧鼻唇沟稍浅、伸舌居中、右臂不能上举、右手握拳不稍浅、伸舌居中、右臂不能上举、右手握拳不聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活动、右侧聚、右
10、下肢不能伸屈、右足趾不能活动、右侧上下肢腱反射偏低、右侧上下肢腱反射偏低、右侧 Hoffmann征征（）、右侧（）、右侧 Babihski征（）、感觉无障征（）、感觉无障碍。故患者主要表现为以有下肢为主的右侧偏碍。故患者主要表现为以有下肢为主的右侧偏瘫，伴有轻度精神障碍瘫，伴有轻度精神障碍无动性缄默。其病无动性缄默。其病变部位应在额叶，主要影响了皮质运动区的上变部位应在额叶，主要影响了皮质运动区的上段或其下行的锥体束纤维；有轻度无动性缄默，段或其下行的锥体束纤维；有轻度无动性缄默，则属于额叶前部的影响。因无失语，上肢运动则属于额叶前部的影响。因无失语，上肢运动障碍较轻，故皮质运动区下段影响不大
11、。障碍较轻，故皮质运动区下段影响不大。例例 1（七）诊断分析：患者起病呈卒中式，无外伤、（七）诊断分析：患者起病呈卒中式，无外伤、感染及颅内压增高的表现，从临床角度看，不感染及颅内压增高的表现，从临床角度看，不支持外伤、炎症及占位性病变，而像血管性病支持外伤、炎症及占位性病变，而像血管性病变，尤其是有一次缺血性发作的表现，以后偏变，尤其是有一次缺血性发作的表现，以后偏瘫的发展较慢，无头痛及血压增高，在安静情瘫的发展较慢，无头痛及血压增高，在安静情况下发病，故不支持出血，而像进展型缺血性况下发病，故不支持出血，而像进展型缺血性卒中，为大脑前动脉供血范围的病变。通过头卒中，为大脑前动脉供血范围的病
12、变。通过头部部CT扫描完全符合临床表现。经颅多普勒超扫描完全符合临床表现。经颅多普勒超声检查亦支持诊断。声检查亦支持诊断。例例 1（七）诊断分析：大脑前动脉闭塞造成的梗塞少（七）诊断分析：大脑前动脉闭塞造成的梗塞少见。大脑前动脉倘在前交通动脉分出前发生堵见。大脑前动脉倘在前交通动脉分出前发生堵塞，因有通过前交通动脉来的有效血液供应，塞，因有通过前交通动脉来的有效血液供应，常无临床症状；倘堵塞在远端，或前交通动脉常无临床症状；倘堵塞在远端，或前交通动脉的代偿供应不充分，则一侧额叶内侧即产生梗的代偿供应不充分，则一侧额叶内侧即产生梗塞；倘另一侧大脑前动脉细小，平时完全靠本塞；倘另一侧大脑前动脉细小
13、，平时完全靠本侧供应，则引起双侧额叶内侧的梗塞；一侧闭侧供应，则引起双侧额叶内侧的梗塞；一侧闭塞时，对侧下肢较上肢瘫痪为重，远端无力最塞时，对侧下肢较上肢瘫痪为重，远端无力最明显，可合并下肢感觉障碍。病人常有反应迟明显，可合并下肢感觉障碍。病人常有反应迟钝、无动性缄默、对周围无兴趣，甚至出现痴钝、无动性缄默、对周围无兴趣，甚至出现痴呆。本例的临床表现及呆。本例的临床表现及CT扫描所见是完全符合扫描所见是完全符合一侧大脑前动脉闭塞的，闭塞似在前交通动脉一侧大脑前动脉闭塞的，闭塞似在前交通动脉分出以后的部位。分出以后的部位。例例 2张张X X 男性男性 30岁岁 工人。工人。（）主诉：突发头痛（）
14、主诉：突发头痛1个月，伴右手麻木无力个月，伴右手麻木无力半个月。半个月。（二）现病史：患者于入院前（二）现病史：患者于入院前1个月无明显诱因个月无明显诱因出现间断性左侧头胀痛，自认为出现间断性左侧头胀痛，自认为“感冒感冒”未治未治疗。半个月前出现头晕。右手麻木无力、左侧疗。半个月前出现头晕。右手麻木无力、左侧嘴角不自主抽动，无意识丧失。嘴角不自主抽动，无意识丧失。10天前在当地天前在当地医院就诊，做头颅医院就诊，做头颅CT检查示检查示“左顶枕占位性左顶枕占位性病变，有强化现象病变，有强化现象”，行左侧颈内动脉造影未，行左侧颈内动脉造影未见异常，为进一步诊疗来到我院。病后自觉认见异常，为进一步诊
15、疗来到我院。病后自觉认字、写字及表达能力明显下降。无发热、吞咽字、写字及表达能力明显下降。无发热、吞咽困难，无耳鸣耳聋及大小便障碍。困难，无耳鸣耳聋及大小便障碍。例例 2（三）既往史：每日饮白酒（三）既往史：每日饮白酒250g，抽烟抽烟1盒；否盒；否认高血压、糖尿病等疾病。认高血压、糖尿病等疾病。（四）家族史：母亲有（四）家族史：母亲有“脑血栓，半身不遂脑血栓，半身不遂”史，史，父亲有父亲有“心脏病心脏病”史。史。（五）入院体检：（五）入院体检：BP 13590mmHg，R20min，P 80min，一般情况尚可，发育正一般情况尚可，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见常，营养中等；
16、眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智异常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言语流利，轻度命名性失语、失读、能正常，言语流利，轻度命名性失语、失读、失写；脑膜刺激征阴性；失写；脑膜刺激征阴性；例例 2（五）入院体检：脑膜刺激征阴性；视力左侧（五）入院体检：脑膜刺激征阴性；视力左侧03，右侧，右侧02；视野粗测正常，眼底正常，；视野粗测正常，眼底正常，双侧瞳孔等大，直径双侧瞳孔等大，直径4mm，直接和间接对光直接和间接对光反射灵敏，眼姿居中，诸方向活动充分；面部反射灵敏，眼姿居中，诸方向活动充分；面部感觉正常，张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩，感觉正常，张口无偏
17、斜，咀嚼肌有力无萎缩，角膜反射灵敏，面纹对称，闭目有力；听力正角膜反射灵敏，面纹对称，闭目有力；听力正常，无眼球震颤；发音正常。软腭及咽下运动常，无眼球震颤；发音正常。软腭及咽下运动正常，伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌肉无萎正常，伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌肉无萎缩，右手肌力缩，右手肌力4级，余肢体肌力正常，四肢肌级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，无不自主运动；共济运动正常，感张力正常，无不自主运动；共济运动正常，感觉系统未见异常；腹壁反射正常，提睾反射正觉系统未见异常；腹壁反射正常，提睾反射正常，四肢腱反射（），病理征阴性；植物常，四肢腱反射（），病理征阴性；植物神经系统未见异常。神经系统未
18、见异常。例例 2（六）辅助检查：（六）辅助检查：1.入院次日腰穿脑脊液检查：压力入院次日腰穿脑脊液检查：压力140mmH2O，细胞总数细胞总数16mm3，白细胞白细胞8mm3）。）。蛋蛋白白0.54gL，葡萄糖葡萄糖3.14mmol/L。氯化物氯化物 131mmolL，脑脊液囊虫补体结合试验阴脑脊液囊虫补体结合试验阴性。性。2.入院第三日头颅入院第三日头颅CT示：左侧颞枕交界区有大片示：左侧颞枕交界区有大片状低密度影，边界不清，密度不均，强化后病状低密度影，边界不清，密度不均，强化后病灶区内有散在脑回样强化和小结节样强化，无灶区内有散在脑回样强化和小结节样强化，无占位效应。占位效应。例例 2（
19、六）辅助检查：（六）辅助检查：3.入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。4.入院第八日患者无明确的失用，无体像障碍，入院第八日患者无明确的失用，无体像障碍，也无手指失认症和左右定向障碍，但计算力明也无手指失认症和左右定向障碍，但计算力明显下降，且书写不能。显下降，且书写不能。5.入院第入院第29日行股动脉插管左颈动脉左椎动脉造日行股动脉插管左颈动脉左椎动脉造影：左颈动脉、左侧大脑中动脉和大脑前动脉、影：左颈动脉、左侧大脑中动脉和大脑前动脉、左侧椎动脉未见异常。左侧椎动脉未见异常。例例 2（七）经治医师诊疗经过。（七）经治医师诊疗经过。1定位诊断；中年男性，
20、急性发病，病史中左定位诊断；中年男性，急性发病，病史中左侧头痛，左侧口角抽动。右手力弱，故病变在侧头痛，左侧口角抽动。右手力弱，故病变在左侧顶叶，且患者有轻度失写、失读，也考虑左侧顶叶，且患者有轻度失写、失读，也考虑病变位于左顶枕叶。与头颅病变位于左顶枕叶。与头颅CT所见相吻合。所见相吻合。2定性诊断：定性诊断：（1）动静脉畸形）动静脉畸形（2）星形胶质细胞瘤）星形胶质细胞瘤（3）慢性酒精中毒性脑病）慢性酒精中毒性脑病（4）脑囊虫病）脑囊虫病例例 2（七）经治医师诊疗经过。（七）经治医师诊疗经过。2定性诊断：定性诊断：（1）动静脉畸形：患者中年男性，急性起病，）动静脉畸形：患者中年男性，急性起
21、病，突发头痛，伴有嘴角抽动，尔后出现右手无力突发头痛，伴有嘴角抽动，尔后出现右手无力麻木，故病变应首先考虑动静脉畸形。头颅麻木，故病变应首先考虑动静脉畸形。头颅CT增强后有强化现象，也支持动静脉畸形的增强后有强化现象，也支持动静脉畸形的可能，但外院左侧颈内动脉造影未见异常，故可能，但外院左侧颈内动脉造影未见异常，故动静脉畸形的诊断有待进一步明确。动静脉畸形的诊断有待进一步明确。例例 2（七）经治医师诊疗经过。（七）经治医师诊疗经过。2定性诊断：定性诊断：（2）星形胶质细胞瘤：）星形胶质细胞瘤：1级星形胶质细胞瘤在级星形胶质细胞瘤在 CT上表现为低密度病灶，与脑实质分界较为上表现为低密度病灶，与
22、脑实质分界较为清楚，周围多无水肿带，占位效应不明显，强清楚，周围多无水肿带，占位效应不明显，强化后一般仅有轻度强化。这种肿瘤好发于顶枕化后一般仅有轻度强化。这种肿瘤好发于顶枕额叶，且症状及体征多符合顶部占位，故不能额叶，且症状及体征多符合顶部占位，故不能排除此病的可能。排除此病的可能。例例 2（七）经治医师诊疗经过。（七）经治医师诊疗经过。2定性诊断：定性诊断：（3）慢性酒精中毒性脑病：患者有）慢性酒精中毒性脑病：患者有10多年的饮多年的饮酒史，每日饮酒酒史，每日饮酒500克左右，且患者病变较弥克左右，且患者病变较弥漫，无明确的占位效应，故与长期饮酒的脑病漫，无明确的占位效应，故与长期饮酒的脑
23、病也需进一步排除。但患者无痴呆等慢性酒精中也需进一步排除。但患者无痴呆等慢性酒精中毒的症状，故不能肯定诊断。毒的症状，故不能肯定诊断。（4）脑囊虫病；根据）脑囊虫病；根据CT示左顶枕交界区的片状示左顶枕交界区的片状低密度病灶，脑囊虫病不能完全除外。低密度病灶，脑囊虫病不能完全除外。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：患者脑部病变部位比较明确，从临床及患者脑部病变部位比较明确，从临床及CT扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。所谓有过所谓有过左口角抽动左口角抽动，实际上是由于右侧，实际上是由于右侧面瘫，而使左面肌活动相对增强之故。面瘫，而使左面肌活动
24、相对增强之故。患者起病突然，定位症状明显，不符合脑患者起病突然，定位症状明显，不符合脑囊虫病的表现，脑脊液囊虫补体结合试验阴性，囊虫病的表现，脑脊液囊虫补体结合试验阴性，亦不支持脑囊虫病的诊断。亦不支持脑囊虫病的诊断。有头痛、局灶症状及有头痛、局灶症状及CT局部改变，要想到局部改变，要想到有无占位性病变，但有无占位性病变，但CT无占位效应，腰穿压无占位效应，腰穿压力也不高，目前无占位性病变证据。力也不高，目前无占位性病变证据。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：动静脉畸形最常引起的是脑出血或合并蛛动静脉畸形最常引起的是脑出血或合并蛛网膜下腔出血，引起脑缺血性改变者很少。本网膜下腔出血，引起
25、脑缺血性改变者很少。本例缺少脑血管畸形的临床证据，而且脑血管造例缺少脑血管畸形的临床证据，而且脑血管造影的结果也证明没有脑血管畸形。影的结果也证明没有脑血管畸形。患者主要为局灶性脑症状，慢性酒精中毒患者主要为局灶性脑症状，慢性酒精中毒性脑病也不像。像这样一个脑部项枕区的局灶性脑病也不像。像这样一个脑部项枕区的局灶性病变。脑梗塞是应考虑的，参阅患者左侧性病变。脑梗塞是应考虑的，参阅患者左侧DSA脑血管造影的脑血管造影的X线片，可见左侧颈内动脉线片，可见左侧颈内动脉起始部稍上方有一段明显的狭窄，管径不足其起始部稍上方有一段明显的狭窄，管径不足其上下方上下方13，左大脑中动脉远端分支显影较少。，左大
26、脑中动脉远端分支显影较少。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：患者有长期饮酒抽烟史，这些都是脑血管患者有长期饮酒抽烟史，这些都是脑血管病的重要危险因素。患者虽然年轻，血管病变病的重要危险因素。患者虽然年轻，血管病变的引起可能与此有关。我们考虑脑部问题不要的引起可能与此有关。我们考虑脑部问题不要单考虑颅内的改变。像本例血管的病变在颅外，单考虑颅内的改变。像本例血管的病变在颅外，稍加注意即可看出血管的改变稍加注意即可看出血管的改变。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：分水岭区脑梗塞主要发生于脑动脉的交界分水岭区脑梗塞主要发生于脑动脉的交界区，包括：大脑前动脉与大脑中动脉的交界区，区，包括：
27、大脑前动脉与大脑中动脉的交界区，梗塞位于大脑凸面旁矢状带；大脑前、中、后梗塞位于大脑凸面旁矢状带；大脑前、中、后动脉共同供血的顶枕叶三角区；大脑中动脉皮动脉共同供血的顶枕叶三角区；大脑中动脉皮层支与深穿支的交界区；其它偶见基底节侧脑层支与深穿支的交界区；其它偶见基底节侧脑室旁白质及小脑。分水岭区梗塞的发生主要由室旁白质及小脑。分水岭区梗塞的发生主要由于颈内动脉或其顿内分支早有梗阻性病变，当于颈内动脉或其顿内分支早有梗阻性病变，当有血流动力学的轻度改变如睡眠时血压降低、有血流动力学的轻度改变如睡眠时血压降低、心输出量减少、全身性低血压等情况下即可引心输出量减少、全身性低血压等情况下即可引起分水岭
28、区的梗塞。起分水岭区的梗塞。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：像本例早期有一段时间的左侧头痛即可能像本例早期有一段时间的左侧头痛即可能与左侧颈内动脉狭窄有关。局灶症状的出现反与左侧颈内动脉狭窄有关。局灶症状的出现反映了梗塞的发生。本例目前症状虽然不重，但映了梗塞的发生。本例目前症状虽然不重，但从长远考虑，颈内动脉的狭窄应考虑外科手术从长远考虑，颈内动脉的狭窄应考虑外科手术处理。为了进一步证实可作颅脑处理。为了进一步证实可作颅脑Doppler超声超声检查。检查。例例 2（八）诊断分析：（八）诊断分析：附记：经颅脑附记：经颅脑Doppler超声示：双侧半球血流不超声示：双侧半球血流不对称。左
29、大脑中动脉及颈内动脉对称。左大脑中动脉及颈内动脉C1段明显低段明显低于右侧。其中，左大脑中动脉血流于探测深度于右侧。其中，左大脑中动脉血流于探测深度50mm以浅信号微弱，以浅信号微弱，I级分支血流部分消失。级分支血流部分消失。左大脑前动脉血流代偿增高，右半球血流正常，左大脑前动脉血流代偿增高，右半球血流正常，椎基底动脉系统血流正常。椎基底动脉系统血流正常。提示左侧大脑中动脉提示左侧大脑中动脉1级水平部分血流信级水平部分血流信号消失，考虑血管闭塞。号消失，考虑血管闭塞。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （一）主诉：眩晕、恶心、右侧肢体无力（一）主诉：眩晕、恶心、右侧
30、肢体无力2 2天。天。（二）现病史：患者于入院前（二）现病史：患者于入院前2 2天午休后起床时突然天午休后起床时突然感到眩晕、恶心、站立不稳，伴右侧肢体无力；感到眩晕、恶心、站立不稳，伴右侧肢体无力；无头痛及呕吐；无耳鸣及耳聋。无头痛及呕吐；无耳鸣及耳聋。1 1天前来我门诊就天前来我门诊就医。体检神志清楚，言语流利，血压医。体检神志清楚，言语流利，血压18018090mmHg90mmHg，双眼球活动充分，有水平眼震，瞳孔等大圆，直双眼球活动充分，有水平眼震，瞳孔等大圆，直径径2mm2mm，眼底动脉硬化，伸舌居中，颈无抵抗，左眼底动脉硬化，伸舌居中，颈无抵抗，左侧肢体肌力侧肢体肌力5 5级，右侧
31、上下肢肌力级，右侧上下肢肌力5 5级弱，肌张力级弱，肌张力正常，四肢腱反射偏低，右侧半身痛觉减退；四正常，四肢腱反射偏低，右侧半身痛觉减退；四肢共济运动尚可；病后睡眠及大小便均正常。头肢共济运动尚可；病后睡眠及大小便均正常。头颅颅CTCT口头报告为口头报告为“多发性脑梗塞多发性脑梗塞”。为进一步治。为进一步治疗门诊以疗门诊以“多发性脑梗塞多发性脑梗塞”收入院。收入院。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （三）既往史：既往身体健康；无眩晕发作史；否（三）既往史：既往身体健康；无眩晕发作史；否认冠心病、高血压及糖尿病史；病前每日饮酒认冠心病、高血压及糖尿病史；病前每日饮
32、酒200200克，吸烟克，吸烟1 1包。包。（四）家族史：否认家族中有类似疾患。（四）家族史：否认家族中有类似疾患。（五）入院体检：（五）入院体检：BP150BP15090mmHg90mmHg，R18R18minmin，P P 8080minmin，一般情况尚好，发育正常，营养中等；一般情况尚好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未见异常；头颅无畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未见异常；心、肺、腹部检查未见异常；脊柱四肢无畸形；心、肺、腹部检查未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈无抵抗，无抵抗，KernigK
33、ernig、LasegueLasegue征均阴性。征均阴性。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （五）入院体检：双侧视力及视野粗查正常，眼底（五）入院体检：双侧视力及视野粗查正常，眼底视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为l l：3 3；双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径 2 2mmmm，直接和间接对光反射正常；直接和间接对光反射正常；左侧眼睑下垂，眼姿居中，双眼球诸方向运动充左侧眼睑下垂，眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射正常；面部感觉正常；张分，无复视；角膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，
34、皱额口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角不偏、鼓腮有力；味觉正及示齿面纹对称，口角不偏、鼓腮有力；味觉正常；双耳听力正常，左视时有水平眼震；声音稍常；双耳听力正常，左视时有水平眼震；声音稍嘶哑，咽反射存在；咽下时偶有呛咳，软腭上提嘶哑，咽反射存在；咽下时偶有呛咳，软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌略偏左，舌肌正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌略偏左，舌肌无萎缩。无萎缩。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：1 1定位诊断定位诊断2 2定性诊断定性诊断例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 5
35、2岁岁 工人工人 （六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：1 1定位诊断：根据患者突然出现的眩晕、恶心及右定位诊断：根据患者突然出现的眩晕、恶心及右侧肢体无力，右侧颈部以下痛觉减退，加上左侧侧肢体无力，右侧颈部以下痛觉减退，加上左侧眼睑下垂，考虑病变在脑干或大脑半球。眼睑下垂，考虑病变在脑干或大脑半球。2 2定性诊断：根据患者在休息后突然发生的眩晕、定性诊断：根据患者在休息后突然发生的眩晕、恶心、右侧肢体的无力及麻木，考虑为椎基底动恶心、右侧肢体的无力及麻木，考虑为椎基底动脉供血不足或多发性脑梗塞。脉供血不足或多发性脑梗塞。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人
36、 （六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：附记：病人在住院后出现左侧头顶部持续性胀痛。附记：病人在住院后出现左侧头顶部持续性胀痛。1.1.入院第三日头颅入院第三日头颅CTCT报告：未见异常。报告：未见异常。2.2.入院第入院第1212日头颅日头颅MRIMRI报告：未见异常。但从片上报告：未见异常。但从片上左侧延髓的外侧可见一小片状左侧延髓的外侧可见一小片状T2T2加权像高信号改加权像高信号改变，左侧小脑半球的下外侧部分可见变，左侧小脑半球的下外侧部分可见T1T1加权像低加权像低信号和信号和T2T2加权像高信号改变。加权像高信号改变。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁
37、工人工人 （七）诊断分析：追问病史，患者在休息后突然出（七）诊断分析：追问病史，患者在休息后突然出现眩晕、视物转动、伴恶心和右侧肢体力弱。病现眩晕、视物转动、伴恶心和右侧肢体力弱。病后时有饮水呛咳、声音嘶哑。经过后时有饮水呛咳、声音嘶哑。经过2 2周的治疗，目周的治疗，目前眩晕已明显减轻。阳性体征有病人行走时步基前眩晕已明显减轻。阳性体征有病人行走时步基宽，缓慢；左侧上睑下垂，左侧瞳孔直径约宽，缓慢；左侧上睑下垂，左侧瞳孔直径约2.52.5mmmm，右侧瞳孔直径约右侧瞳孔直径约3 3mmmm，对光反应好，左侧面部麻木对光反应好，左侧面部麻木感，痛觉减退；左侧软颚上提差，声音稍嘶哑，感，痛觉减退
38、；左侧软颚上提差，声音稍嘶哑，右侧半身痛觉减退，左侧上肢轮替运动稍差，左右侧半身痛觉减退，左侧上肢轮替运动稍差，左下肢跟膝胫试验较右侧差。无锥体束征和锥体外下肢跟膝胫试验较右侧差。无锥体束征和锥体外系损害的表现。系损害的表现。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （七）诊断分析：（七）诊断分析：根据患者的症状和体征，病变的部位应在左根据患者的症状和体征，病变的部位应在左侧延髓的背外侧部和小脑的一部位。在延髓主要侧延髓的背外侧部和小脑的一部位。在延髓主要累及左侧第累及左侧第9 9、1010颅神经核、三叉神经脊束核、前颅神经核、三叉神经脊束核、前庭核、网状结构中的交感神经
39、成分、脊髓丘脑侧庭核、网状结构中的交感神经成分、脊髓丘脑侧束等。束等。MRIMRI片上也能看到这一部分有异常信号，并片上也能看到这一部分有异常信号，并在左侧小脑下外侧也能看到有异常信号。在左侧小脑下外侧也能看到有异常信号。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （七）诊断分析：（七）诊断分析：Wallenberg Wallenberg综合征在椎基底动脉系统闭塞性综合征在椎基底动脉系统闭塞性疾病是比较常见的，常以眩晕开始，多伴有呕吐、疾病是比较常见的，常以眩晕开始，多伴有呕吐、说话声音嘶哑、进食尤其是喝水呛咳、吞咽困难说话声音嘶哑、进食尤其是喝水呛咳、吞咽困难多需用鼻饲、
40、走路不稳。检查时常见病变侧有多需用鼻饲、走路不稳。检查时常见病变侧有 HornerHorner征，有水平性眼球震颤，病变侧头面部及征，有水平性眼球震颤，病变侧头面部及对侧颈部以下痛温觉减退，病变侧软腭不能上提，对侧颈部以下痛温觉减退，病变侧软腭不能上提，声带麻痹，并有共济失调。因小脑后下动脉常有声带麻痹，并有共济失调。因小脑后下动脉常有异常，与小脑前下动脉支配的范围常有些交叉，异常，与小脑前下动脉支配的范围常有些交叉，重时还可影响病变侧第重时还可影响病变侧第1111、1212颅神经的麻痹。颅神经的麻痹。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （七）诊断分析：（七）诊断分
41、析：Wallenberg Wallenberg综合征感觉障碍多为交叉性的，综合征感觉障碍多为交叉性的，有时是偏侧性的或仅为对侧颈部以下痛温觉减退。有时是偏侧性的或仅为对侧颈部以下痛温觉减退。像本例为病变侧头面及对侧半身的情况也可见到。像本例为病变侧头面及对侧半身的情况也可见到。本病发生后眩晕常为短暂性的，多在数日内消失。本病发生后眩晕常为短暂性的，多在数日内消失。小脑性共济失调亦较易恢复，症状多在一两周内小脑性共济失调亦较易恢复，症状多在一两周内消失。眼球震颤多数不持久。消失。眼球震颤多数不持久。HornerHorner征多数为持征多数为持久性的。吞咽障碍一般经二三周即能恢复吞咽，久性的。吞咽
42、障碍一般经二三周即能恢复吞咽，少数早期不需鼻饲。吞咽障碍即使很轻，但软腭少数早期不需鼻饲。吞咽障碍即使很轻，但软腭麻痹总是长期存在。个别严重的吞咽障碍需长期麻痹总是长期存在。个别严重的吞咽障碍需长期鼻饲。鼻饲。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （七）诊断分析：（七）诊断分析：感觉障碍通常不会恢复。因本病无运动障碍感觉障碍通常不会恢复。因本病无运动障碍的后遗症，一般能恢复工作或操劳家务。因此总的后遗症，一般能恢复工作或操劳家务。因此总的说预后是好的，本病与小脑前下动脉堵塞的临的说预后是好的，本病与小脑前下动脉堵塞的临床表现不同之处，在于本病的颅神经损害以第床表现不同
43、之处，在于本病的颅神经损害以第IXIX、X X颅神经为主，而小脑前下动脉堵塞的颅神经损害颅神经为主，而小脑前下动脉堵塞的颅神经损害以第以第VIVI、VllVll，甚至颅神经为主。根据本病的临床甚至颅神经为主。根据本病的临床特征诊断一般不难。脑干或小脑出血一般不会有特征诊断一般不难。脑干或小脑出血一般不会有这样完整的综合征。这样完整的综合征。例例 3穆穆X X X X 男性男性 52 52岁岁 工人工人 （七）诊断分析：（七）诊断分析：本例开始没有诊断清楚的原因一方面可能是本例开始没有诊断清楚的原因一方面可能是吞咽障碍较轻，对延髓的损害没有认清，更重要吞咽障碍较轻，对延髓的损害没有认清，更重要的
44、是查体不够细致，没有把阳性体征检查出来。的是查体不够细致，没有把阳性体征检查出来。另外，另外，MRIMRI报告未见异常，但实际上是有问题的。报告未见异常，但实际上是有问题的。因此临床医生一方面要重视病人的现病史和症状，因此临床医生一方面要重视病人的现病史和症状，检查要得出准确的体征，同时对特殊检查不能单检查要得出准确的体征，同时对特殊检查不能单看报告，也要亲自翻阅检查的原始资料。看报告，也要亲自翻阅检查的原始资料。例例 4王王 X X X X 女性女性 66 66岁岁 干部干部 （一）主诉：突发头晕、左侧肢体无力伴呛咳和言（一）主诉：突发头晕、左侧肢体无力伴呛咳和言语不清语不清1 1天。天。（
45、二）现病史：患者于入院前（二）现病史：患者于入院前1 1天行走时突发头晕、天行走时突发头晕、视物旋转，伴恶心及视物模糊。同时左侧上下肢视物旋转，伴恶心及视物模糊。同时左侧上下肢亦感无力，不能站立。遂在附近医院给予针灸治亦感无力，不能站立。遂在附近医院给予针灸治疗，上述症状稍有减轻。于病后疗，上述症状稍有减轻。于病后1212h h来我院急诊，来我院急诊，当时检查神志清楚，血压当时检查神志清楚，血压18018090mmHg90mmHg，言语欠流言语欠流利，颅神经未见异常，左侧上下肢肌力利，颅神经未见异常，左侧上下肢肌力4 4级，左侧级，左侧病理征阳性，急诊头颅病理征阳性，急诊头颅CTCT扫描未见异
46、常。为进一扫描未见异常。为进一步治疗以步治疗以“椎基底动脉系统脑梗塞椎基底动脉系统脑梗塞”收住院。患收住院。患者病后无意识丧失及肢体抽搐；无头痛及呕吐；者病后无意识丧失及肢体抽搐；无头痛及呕吐；偶有饮水呛咳；睡眠尚正常。偶有饮水呛咳；睡眠尚正常。例例 4王王 X X X X 女性女性 66 66岁岁 干部干部 （三）既往史：有（三）既往史：有“高血压高血压”病史病史1010年，平时血压年，平时血压不详，最高达不详，最高达200200100mmHg100mmHg；有有“冠心病冠心病”3”3年；年；性情急躁；吸烟性情急躁；吸烟 40 40余年，每日余年，每日1 1包。包。（四）家族史：否认家族中有
47、类似疾患。（四）家族史：否认家族中有类似疾患。（五）入院体检：（五）入院体检：Bp 180Bp 18095mmHg95mmHg，R 20minR 20min，P P 8888minmin，一般情况尚好，发育正常，营养中等；一般情况尚好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；心、肺、腹未见异常；脊柱四肢无头颅无畸形；心、肺、腹未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚，精神及智能检查正常；构音不畸形；神志清楚，精神及智能检查正常；构音不清；颈无抵抗，清；颈无抵抗，KernigKernig和和LasegueLasegue征均阴性；征均阴性；例例 4王王 X X X X 女性女性 66 66岁岁 干部干部 （五）
48、入院体检：双眼视力、视野粗查正常，眼底（五）入院体检：双眼视力、视野粗查正常，眼底检查视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例检查视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例1 1：2 2；双侧瞳孔直径双侧瞳孔直径 3 3mmmm，直接和间接对光反射灵敏；直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分；无复视；角眼姿居中，双眼球诸方向运动充分；无复视；角膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀嚼膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀嚼肌有力；闭目有力，皱额额纹对称，示齿左侧鼻肌有力；闭目有力，皱额额纹对称，示齿左侧鼻唇沟浅，口角偏右；双耳听力正常，无眼震；咽唇沟浅，口角偏右；双耳听力正常，无眼震；咽
49、反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常；反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌偏左，舌肌无萎缩；双侧耸肩及转颈有力；伸舌偏左，舌肌无萎缩；例例 4王王 X X X X 女性女性 66 66岁岁 干部干部 （五）入院体检：右利手；四肢肌肉无萎缩；左侧（五）入院体检：右利手；四肢肌肉无萎缩；左侧上下肢肌力上下肢肌力4 4级，右侧上下肢肌力级，右侧上下肢肌力5 5级；四肢肌张级；四肢肌张力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验尚准，力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验尚准，轮替试验尚灵活；轮替试验尚灵活；RombergRomberg征阴性；全身浅、深征阴性；全身浅、深感
50、觉和精细感觉均正常；腹壁反射（十）；双上感觉和精细感觉均正常；腹壁反射（十）；双上肢腱反射（），双膝、跟腱反射（十十）；肢腱反射（），双膝、跟腱反射（十十）；掌颏反射阴性；双侧掌颏反射阴性；双侧 BabinskiBabinski和和 ChaddockChaddock征均征均阳性；双侧阳性；双侧 HoffmannHoffmann和和RossolimoRossolimo征均阴性；植征均阴性；植物神经系统未见异常。物神经系统未见异常。例例 4王王 X X X X 女性女性 66 66岁岁 干部干部 （六）经治医师诊疗经过：（六）经治医师诊疗经过：l l定位诊断定位诊断2 2定性诊断定性诊断例例 4王
