1、多因素作用的广谱抗心律失常药物多因素作用的广谱抗心律失常药物Cordarone Amiodarone HCLR以奎尼丁为代表，抑制快通道钠离子内流 la类：延长动作电位时程IbIb类：缩短动作电位时程lclc类：对动作电位影响极小或无影响以心得安为代表，肾上腺受体阻滞剂以胺碘酮为代表，延长动作电位时程和 有效不应期以异搏定为代表，阻滞钙离子通道l六十年代后期发现胺碘酮具有抗心绞痛作用l七十年代初才发现胺碘酮有明显抗心律失常作用l八十年代初美国用它治疗顽固性心律失常，因剂量大(负荷剂量达37.8g,维持量达1.2g/d)，出现严重毒副作用l胺碘酮的临床应用进入低潮l1989和1991年心律失常抑
2、制试验(CAST I和II)的结果表明，IC类抗心律失常药氟卡尼、英卡尼和莫雷西嗪治疗心梗后室性心律失常作用值得怀疑l重新评价胺碘酮治疗心律失常的地位l目前临床进展：GESICA,BASIS,PILOT,CAMIAT,EMIAT,ATMA,CTAF 等临床结果充分肯定了胺碘酮的地位心肌缺氧自主平衡系统的改变电解质紊乱药物代谢物的影响心脏疾病III类药物：钾通道阻滞，延长动作电位时程钠通道阻滞(轻度)钙通道阻滞(轻度)非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体减慢窦性心律延长心肌动作电位时程和有效不应期减慢心房、房室结和房室旁路的传导降低外周阻力并且减慢心率，从而降低心肌耗氧量直接作用于冠脉血管平滑肌，增
3、加冠脉流量口服负性肌力作用轻或无降低主动脉压和外周阻力，从而维持心输出量lRR间期延长lPR间期延长lQT间期延长，目前认为可延长至0.50-0.55slQRS波通常不增宽l可出现独特的分裂双峰T波口服静脉 达峰时间(Tmax)2.5-5小时15-30分钟 半衰期(T1/2)20-100天最短可在数小时之内 生物利用度50%蛋白结合率67%-98%67%-98%组织分布肺、肝、肾、心、脂肪等肺、肝、肾、心、脂肪等 组织蓄积脂肪脂肪 代谢/代谢产物肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐肝脏/去乙基乙胺 碘呋酮盐酸盐 排泄胆汁，粪便，肾排泄极少胆汁，粪便，肾排泄极少房性心律失常(房扑、房颤转律或转律后维持
4、窦性心律)结性心律失常室性心律失常(治疗威胁生命的室性期前收缩及室速，预防室速及室颤)伴-P-的心律失常心肌梗塞后心律失常心律失常伴心功能不全房颤、房扑的转律和窦律的维持威胁生命的室速或室颤(猝死存活者)l研究目的：评价胺碘酮对心梗并伴随左室射血分数降低的存活者总死亡率、心源性死亡率和心律失常死亡率的影响l研究设计：随机、双盲、安慰剂对照的研究l研究对象：1486名心梗后5-21天、左室射血分数小于等于40的患者随机分成二组：胺碘酮组：743名安慰剂组：743名l研究方法：胺碘酮负荷量：800毫克/天14天，然后400毫克/天14周胺碘酮维持量：200毫克/天l随访时间：2年Lancet 19
5、97;349:667-74负性肌力作用被抵销降低外周阻力，从而降低后负荷，维持心输出量延长平台期，钙内流时程延长QT离散度小与奎尼丁不同，可达龙延长动作电位平台期(2相)抑制早期后除极可达龙阻滞钙通道研究目的：评价低剂量胺碘酮治疗严重充血性心衰的临床疗效研究设计：多中心、前瞻性的随机研究研究对象：516例常规治疗的慢性充血性心衰病人(左室射血分数0.35；舒张末期直径3.2cm/m2；心胸比率0.55)研究方法：随机分成二组：胺碘酮组260：除一般抗心衰治疗外，负荷量600mg/d14 d，维持量300mg/d 2年对照组256：接受一般抗心衰治疗随访时间：2年THE LANCET Satur
6、day 20 August 1994 Vol.344 No.8921 Pages 493-498改善症状保持房室同步，改善血液动力学预防栓塞避免抗凝治疗导致的出血等副反应病因解除AF1年心房无明显增大心力衰竭、栓塞病史、冠心病心绞痛可达龙(胺碘酮)索托洛尔心律平氟卡胺可达龙(胺碘酮)减慢房室结传导，控制心室率不影响心功能抗心肌缺血致心律失常作用最小可用于器质性心脏病，如缺血性心脏病或心功能不全有关使用I类药物增加死亡率的担心与可达龙无关缺点：副反应氟卡胺不能控制心室率致心律失常：宽QRS的 VT/VF诱发心力衰竭心律平致心律失常诱发心力衰竭索托洛尔降低心功能致心律失常：尖端扭转型室速(Tdp)
7、胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效！研究目的：评价常规抗心律失常药物和胺碘酮治疗对室颤存 活者的疗效研究对象：室颤复发的高危人群研究方法：228例随机分成二组：胺碘酮组：113常规治疗：115例随访时间：6年研究终点：心源性死亡、室颤导致的心脏停搏或晕厥Am J Cardiol 1993;72:280-287l口服可预防发作，降低死亡率l静脉可终止发作。有报道终止率71，33在2小时内有效l即使不预防发作，也使室率减慢，从而降低致命性l适于反复、持续、顽固性室速或室颤，或伴心力衰竭者l多因素作用，广谱l负性肌力作用轻或无，维持心输出量l舒张外周及冠状血管l强有力的抗纤颤作用l
8、减慢房室结的传导l不产生室内传导障碍l延长QT间期，但QT离散度小l小剂量即有效，相对生物利用度高l抑制心律失常，降低死亡率l不影响心功能，适用于心功能不全者l抗心肌缺血，适用于缺血性心脏病l房颤或房扑心脏转复后维持窦律最有效l有效控制房颤房扑心室率l不产生束支传导阻滞l致心律失常作用极小l理想的危险与效益比率l心外脏器的毒副作用l负荷期和半衰期长，并且因人而异l使用方法较复杂局部：静脉炎全身反应：-脸红、多汗、恶心、血压下降-轻、中度的心动过缓-一过性转氨酶升高-心律失常加剧 负荷量：600mg/d，每天3次，持续8-10天 维持量：100-400mg/d(宜根据个体反应采用最小有效剂量)5
9、mg/kg，加入5%葡萄糖液中缓慢推注，不得短于3分钟 负荷量：5mg/kg加入250毫升5%葡萄糖液中于20分钟-2小时内滴注，24小时内可重复2-3次 维持量：10-20mg/kg(600-800mg/24h)加入250毫升葡萄糖液中维持数日l禁止与致尖端扭转型室速的药物合用l不宜与b-受体阻滞剂及钙拮抗剂合用l与苯妥英合用可提高苯妥英血药水平l与华法令、洋地黄合用时，此二药用量减半l术前应通知麻醉师，病人正服用胺碘酮lECG改变：QT间期延长并可能出现U波，此证明了它的药理作用而非毒性反应l可达龙含碘，可能使甲状腺功能的试验发生改变，但诊断甲亢或甲减仍然要依据临床症状l注意使用最小有效剂量以避免或使不良反应降至最小l治疗期间避免日照或采取保护措施l甲状腺功能不全或有家族史者慎用可达龙l静脉用药必须在CCU进行，并尽量采用滴注l静脉用药只能加入5%葡萄糖液，且不得与其它制剂混合白色刻痕片，200毫克/片，10片/盒，铝塑包装淡黄色透明溶液，150毫克/安瓿(3毫升)，6安瓿/盒 l 抗缺血作用口服无负性肌力作用致心律失常作用最小 抑制心律失常，降低死亡率
