1、治疗心力衰竭药物治疗心力衰竭药物掌握：掌握：抑制抑制RASRAS、强心苷类强心苷类熟悉：熟悉：其他治疗其他治疗CHFCHF药物药物了解：了解：CHFCHF病理生理机制病理生理机制教学目标教学目标心脏重要性心力衰竭（心力衰竭（heart failure,HF)心肌收缩力下降，心脏排血量不能满足机体心肌收缩力下降，心脏排血量不能满足机体代谢需要一种病理状态。代谢需要一种病理状态。充血性心力衰竭充血性心力衰竭（congestive heart failure,CHF)预后较差预后较差心衰会有什么感觉限制患者日常生活能力限制患者日常生活能力I级级II级级III级级IV级级心力衰竭心力衰竭心排出量心排出
2、量RAS激活激活AngII心血管重构心血管重构A缺血症状缺血症状V淤血症状淤血症状交感神交感神经兴奋经兴奋醛固酮分泌醛固酮分泌血容量血容量前负荷前负荷水钠潴留水钠潴留外周阻力外周阻力后负荷后负荷心肌舒缩功能心肌舒缩功能NA外周阻力外周阻力后负荷后负荷1222343.3.正性肌正性肌力药物力药物 2.2.减轻负荷药物减轻负荷药物1.RAS(1.RAS()4.4.受体阻断药受体阻断药强心苷类：强心苷类：地高辛地高辛非苷类：米力农非苷类：米力农利尿药利尿药血管扩张药血管扩张药ACEIACEI：卡托普利卡托普利卡维地洛卡维地洛 治疗心衰药物分类治疗心衰药物分类ATAT1 1-R(-R()：氯沙坦：氯沙
3、坦 好比减轻货车上的货物好比减轻货车上的货物 限制毛驴速度限制毛驴速度,从而节约能量从而节约能量就像毛驴吃了前面的萝卜，毛驴快跑就像毛驴吃了前面的萝卜，毛驴快跑 患男，高血压病史患男，高血压病史20年，近感心悸、气促、胸闷，年，近感心悸、气促、胸闷，下肢浮肿，咳粉红色泡沫痰。查：下肢浮肿，咳粉红色泡沫痰。查：Bp：180/110mmHg，HR：110次次/min，呼吸：，呼吸：28次次/min，心电图：心房纤颤、冠脉供血不足心电图：心房纤颤、冠脉供血不足 诊断：诊断：高血压、心力衰竭高血压、心力衰竭 治疗：治疗：毛花苷毛花苷C 0.4mg静注，硝普钠静注，硝普钠20ug/min静滴，静滴，12
4、小时后病情缓解，停用，每日口服地高辛小时后病情缓解，停用，每日口服地高辛0.25mg，氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg/次，螺内酯次，螺内酯20mg/次，依那普利次，依那普利20mg/次，次，20天后好转出院天后好转出院 问题：问题：病例中药物发病例中药物发挥了什么作用？挥了什么作用？第二节第二节 肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统抑制药醛固酮系统抑制药 （drugs used for inhibiting renin-angiotension system）RAS与与CHF血管紧张素血管紧张素II 醛固酮醛固酮前负荷前负荷后负荷后负荷心肌肥厚心肌肥厚心力衰竭心力衰竭ACEI：卡托普利、依那普
5、利：卡托普利、依那普利AT1拮抗药：氯沙坦、缬沙坦拮抗药：氯沙坦、缬沙坦1.1.缓解心衰症状缓解心衰症状2.2.改进生活质量，降低病死率改进生活质量，降低病死率3.3.逆转心室肥厚，改善预后逆转心室肥厚，改善预后基石基石 全部心衰患者全部心衰患者合用利尿药、地高辛合用利尿药、地高辛 ACEI：卡托普利、依那普利：卡托普利、依那普利1.1.从小剂量开始，逐渐增量从小剂量开始，逐渐增量2.2.长期维持治疗，不应轻易撤药长期维持治疗，不应轻易撤药 卡托普利：卡托普利：6.25mg/次次,2次次/d 增至增至 50mg/次次,3次次/d依那普利：依那普利：2.5mg/次次,2次次/d 增至增至 10m
6、g/次次,2次次/d不良反应不良反应 加重心衰，电解质、代谢紊乱加重心衰，电解质、代谢紊乱第三节第三节 利尿药（利尿药（DiureticsDiuretics）机制：降低心脏前、后负荷机制：降低心脏前、后负荷 轻、中度轻、中度CHFCHF噻嗪类噻嗪类 重度重度-袢利尿药袢利尿药 合用合用保钾利尿药保钾利尿药一线药，一线药，有液体潴留的全部心衰患者有液体潴留的全部心衰患者 第四节第四节 受体阻断药受体阻断药*19心衰患者与健康人心衰患者与健康人 1、2密度比较密度比较 1 心衰患者心衰患者*P 0.05 *P=NS 2健康人健康人受体密度（受体密度（f mol/mg)*20 不同不同-阻滞剂的作用
7、机制阻滞剂的作用机制*21全面阻滞全面阻滞 1、1、2，保护心肌，而，保护心肌，而 美托洛尔仅能阻滞美托洛尔仅能阻滞 1受体受体具有血管扩张活性，不会产生心肌过具有血管扩张活性，不会产生心肌过 度抑制度抑制独具抗氧化作用、逆转左室肥厚和血独具抗氧化作用、逆转左室肥厚和血 管重构管重构卡维地洛卡维地洛（carvedilol，金络）金络）【应用应用】常规药物常规药物、病情稳定的全部心衰患者病情稳定的全部心衰患者，扩张型心肌病扩张型心肌病受体阻断药受体阻断药*23 受体阻滞剂的作用时间受体阻滞剂的作用时间0临床临床有益有益临床临床恶化恶化12345678910 1112 月 注意事项：注意事项：1.
8、1.从小量开始从小量开始2.2.奏效慢，奏效慢，3 3个月个月长期用改善心功能长期用改善心功能3.3.合用合用利尿药利尿药.ACEI.ACEI.地高辛地高辛4.4.禁用禁用:严重心动过缓严重心动过缓,左室功左室功,房室房室传阻滞传阻滞 血压血压,哮喘哮喘受体阻断药受体阻断药*25 卡维地洛给药阶梯方案卡维地洛给药阶梯方案 （cardiac glycosides）第四节第四节强心苷类强心苷类洋地黄毒苷（长效）洋地黄毒苷（长效）地高辛地高辛 （中效）（中效）毛花苷毛花苷C C （西地兰，速效）（西地兰，速效）紫花洋地黄紫花洋地黄毒毛花苷毒毛花苷K（速效）速效）不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比
9、较表不同强心苷类甾核上的羟基数与体内过程比较表 药物药物 羟基羟基 吸收率吸收率 蛋白结合蛋白结合 肝肠循环肝肠循环 生物转化生物转化 肾排出肾排出 血浆血浆 (%)(%)(%)(%)(%)t1/2 洋地黄毒苷洋地黄毒苷 1 90100 97 27 3070 10 57d 2 6085 收缩血管收缩血管(四四)对血管的作用对血管的作用收缩血管收缩血管血管阻力降低，心排血量增加血管阻力降低，心排血量增加【临床应用临床应用】效差：效差：甲亢及严重贫血、肺心病、甲亢及严重贫血、肺心病、1.治疗治疗CHF最佳最佳：伴房颤、房扑或：伴房颤、房扑或心室率快的心室率快的CHFCHF良好：良好：瓣膜病、风心病
10、、高心病、瓣膜病、风心病、高心病、冠心病冠心病活动性心肌炎活动性心肌炎1.1.治疗治疗CHF-CHF-收缩功能障碍收缩功能障碍为缓解症状时加用为缓解症状时加用 Atrial fibrillation心房纤颤心房纤颤2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常房颤房颤:1 1）治心房纤颤）治心房纤颤房室结传导房室结传导 强心苷强心苷室率Atrial flutter 心房扑动心房扑动2.治疗某些心律失常治疗某些心律失常 房扑房扑房房颤颤2 2）治心房扑动）治心房扑动心室率心室率强心苷强心苷心房心房ERP 折返折返 传导传导 3）治阵发性室上性心动过速治阵发性室上性心动过速迷走迷走【不良反应不良反应】2 2
11、.胃肠反应胃肠反应3.3.神经系统反应神经系统反应1.1.心脏毒性反应心脏毒性反应早期反应早期反应最严重最严重1)1)快速性心律失常：快速性心律失常：室性早搏，室性心动过速室性早搏，室性心动过速2)2)房室传导阻滞房室传导阻滞3)3)窦性心动过缓窦性心动过缓强心苷心脏毒性反应强心苷心脏毒性反应停药指征停药指征1.1.室性早搏室性早搏2.2.窦性心动过缓窦性心动过缓 60 3ng/ml3ng/ml 及时纠正诱因：低血钾、低血镁、及时纠正诱因：低血钾、低血镁、缺氧、高血钙、肾功不良、急性心缺氧、高血钙、肾功不良、急性心肌梗死肌梗死中中 毒毒 救救 治治补钾补钾2.2.快速性心律失常者快速性心律失常
12、者3.3.严重室速和室颤严重室速和室颤 苯妥英钠、利多卡因苯妥英钠、利多卡因 4.4.心动过缓或房室阻滞心动过缓或房室阻滞 阿托品阿托品5.5.致死性中毒致死性中毒 地高辛抗体的地高辛抗体的FabFab片段片段1.1.停药停药【相互作用相互作用】1.1.抗心律失常药抗心律失常药-血浓血浓2.2.苯妥英钠苯妥英钠-血浓血浓3.拟肾上腺素药拟肾上腺素药-自律性自律性4.排钾利尿药排钾利尿药-易中毒易中毒 给药方法给药方法1.1.先全效量后维持量先全效量后维持量 显效快，易中毒显效快，易中毒 2.2.每日维持量每日维持量4 45t5t1/21/2达稳态达稳态 显效慢，但不易中毒显效慢，但不易中毒Di
13、goxinDigoxin popo 0.25mg 0.25mg qdqd强心苷类特点强心苷类特点 正性肌力作用、缺乏正性松弛作用正性肌力作用、缺乏正性松弛作用 毒性大，安全范围小毒性大，安全范围小 对严重的对严重的CHFCHF疗效不佳，不降低死亡率疗效不佳，不降低死亡率 新开发的品种不多，临床应用的仅新开发的品种不多，临床应用的仅3 35 5种种*51心力衰竭的药物治疗原则心力衰竭的药物治疗原则1.1.釆取综合治疗措施，减少心脏负荷釆取综合治疗措施，减少心脏负荷 减少体力活动和精神应激；高减少体力活动和精神应激；高血压患者应有效控制血压。血压患者应有效控制血压。2.2.限制钠盐摄入限制钠盐摄入
14、 3.3.首选利尿剂首选利尿剂 对各种心衰都适用对各种心衰都适用4.4.各种药物的正确选用各种药物的正确选用*52 传统的心衰常规治疗传统的心衰常规治疗：强心、利尿、扩血管强心、利尿、扩血管 新的新的“常规治疗常规治疗”：ACEIACEI、阻滞剂、利尿剂、阻滞剂、利尿剂、有时加用地高辛有时加用地高辛本章重点回顾本章重点回顾强心苷类作用强心苷类作用,机制机制,应用应用,不良反应及防治不良反应及防治?治疗心力衰竭的药物分类治疗心力衰竭的药物分类?第七节第七节 非苷类正性肌力药非苷类正性肌力药（一）（一）-适于强心苷不佳或禁忌者适于强心苷不佳或禁忌者;伴伴HRHR慢慢,传导阻滞者传导阻滞者（二）磷酸
15、二酯酶抑制药（二）磷酸二酯酶抑制药(PDEI)(PDEI)米力农米力农(milrinonemilrinone)氨力农氨力农(armrinonearmrinone)1 1R R激动药：激动药：多巴酚丁胺多巴酚丁胺 扩张小动脉扩张小动脉 血管扩张药血管扩张药 扩张静脉扩张静脉 外周阻力外周阻力 回心血量回心血量 后负荷后负荷 前负荷前负荷 改善心功能改善心功能 LVFP LVEDP 氧耗氧耗 肺楔压肺楔压 CHF 好转好转扩血管药扩血管药辅助治疗辅助治疗1.1.关于强心苷中毒引起的心动过速型心关于强心苷中毒引起的心动过速型心 律失常，下列哪种措施是错误的律失常，下列哪种措施是错误的（）A A 停用
16、强心苷停用强心苷B B 可用氯化钾可用氯化钾C C 可用苯妥英钠可用苯妥英钠D D 用高效能利尿药促进其排泄用高效能利尿药促进其排泄E E 可用利多卡因可用利多卡因2.2.地高辛中毒与下列哪种离子有关（地高辛中毒与下列哪种离子有关（）A A 心肌细胞内心肌细胞内K K浓度过低浓度过低B NaB Na浓度过高浓度过高C CaC Ca2+2+过低过低D D 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+过高，过高，K K浓度过低浓度过低E E 心肌细胞内心肌细胞内CaCa2+2+过低，过低，K K浓度过高浓度过高3.3.肾功能不良者最易蓄积中毒的药物是：肾功能不良者最易蓄积中毒的药物是：A A 西地兰西地兰
17、 B B 洋地黄毒苷洋地黄毒苷C C 哌唑嗪哌唑嗪 D D 地高辛地高辛E E 氨氯地平氨氯地平ACEAng I缓激肽缓激肽Ang II血管收缩血管收缩醛固酮醛固酮失活肽失活肽PGI2NO抗生长增殖、抗肥厚抗生长增殖、抗肥厚促进促进促进促进AT1RAS与与CHF血管紧血管紧张素原张素原肾素前负荷前负荷后负荷后负荷心肌重构心肌重构心功能心功能交感神经张力交感神经张力ACEIB B2 2受体受体抗醛固酮药抗醛固酮药螺内酯螺内酯保钠排钾保钠排钾 促生长，促生长，心肌重构心肌重构阻止心肌阻止心肌摄取摄取NA醛固酮醛固酮降低病死率，降低病死率，30%合用合用ACEI*62单纯单纯-阻滞的不利之处阻滞的不利之处
