1、第十三第十三章章基层卫基层卫生生服务管理服务管理基层卫基层卫生生服务体系服务体系是是提提供供公公共共卫卫生生与与基基本本医医疗疗服服务务的的重重 要载体：要载体：农村卫农村卫生生服服务务体体系：以乡系：以乡镇镇卫卫生生院为院为骨骨 干干、村卫生室为基础、村卫生室为基础城市卫生城市卫生服服务务体体系：社区系：社区卫卫生生服服务为务为基基 础础全球卫生策略全球卫生策略是指世界卫世界卫生生组织和各国政府组织和各国政府的的2000 2000 年以前及以后年代的一项永久性目年以前及以后年代的一项永久性目标标，即1977年世界卫生大会通过了全球卫 生策略“2000 年人人享有卫生保 健”(health f
2、or all by the year2000，HFA)“2000“2000年人人享年人人享有有卫生保健卫生保健”的的概念概念到到2000年年，世界上所世界上所有有成员都能享受到成员都能享受到基基 本的卫生保健本的卫生保健服服务务，并且通并且通过消过消除和控除和控制制 妨碍健康的各妨碍健康的各种种有害因有害因素素，人们人们都应具都应具有有 能使他们的社能使他们的社会会和经济生活和经济生活富有富有成效的成效的那那 种健康水种健康水平，平，达达到身体到身体上上、精神精神上和社上和社会会 适适应应上上的完的完好好状状态态，使使之能之能够够有有效效地地工工作作，积极积极参加社会活参加社会活动动。初级卫生
3、保健策略的含义初级卫生保健策略的含义1978年年阿拉木图阿拉木图宣宣言言：推行初：推行初级级卫生卫生保保 健健（Primary Health Care,PHC）是是 实实 现现“2000年人人享有年人人享有卫卫生保生保健健”的基的基本本策略策略和和 主要主要途途径径。是是指指最初对居民实最初对居民实施施的最基本的最基本的的、必必不可不可少少 的的卫卫生保生保健健，是社是社区区的个人和家庭的个人和家庭通通过过积积极极 参参与与普遍能够享受普遍能够享受的的，是国家卫生是国家卫生系系统和统和社社 区区整整个社会经济发个社会经济发展展的组成部的组成部分分，是是国家国家卫卫 生系生系统的中心职能和主统的
4、中心职能和主要要环环节节。初级卫生保健的涵义初级卫生保健的涵义 初级卫生保健的服务对象是全体居民。它使卫生保初级卫生保健的服务对象是全体居民。它使卫生保健健 服务最大限度地深入到人们工作和生活的场所。服务最大限度地深入到人们工作和生活的场所。初级卫生保健的技术是经过实践检验的、有科学依初级卫生保健的技术是经过实践检验的、有科学依据据 的、其费用是个人和政府支付得起的。的、其费用是个人和政府支付得起的。初级卫生保健的承担者是社会所有各部门，并且通初级卫生保健的承担者是社会所有各部门，并且通过过 个人、家庭和社区的广泛参与才能实现。个人、家庭和社区的广泛参与才能实现。工作的重点是预防疾病，增进健康
5、，控制和消除一工作的重点是预防疾病，增进健康，控制和消除一切切 危害人民健康的各种因素。危害人民健康的各种因素。开展初级卫生保健的目的是使全体人民公平地获得开展初级卫生保健的目的是使全体人民公平地获得基基 本的卫生保健服务，从而最高可能的健康水平。本的卫生保健服务，从而最高可能的健康水平。初级卫生保健策略的内容初级卫生保健策略的内容四四个方面个方面：增进增进健健康；预康；预防防疾疾病病；医医治治伤病；伤病；康康复复服服务。务。八八项内容项内容宣宣传传主要的卫生问题及认识、预防和控制这些问题主要的卫生问题及认识、预防和控制这些问题的的办办法法；改改进进食品供应和合理营养；食品供应和合理营养；促促
6、进进安全用安全用水水和基本和基本环环境卫生；境卫生；妇妇幼幼卫生保卫生保健健，包括，包括计计划生育；划生育；主主要要传染病的预防接种；传染病的预防接种；地地方方病的预病的预防防和控制；和控制；常常见见病和外伤的合理治疗；病和外伤的合理治疗；提提供供基本药物。基本药物。21世纪全球卫生发展战略世纪全球卫生发展战略1998年年第第51届世界卫生大会通届世界卫生大会通过过“21 世世纪纪人人人享人享有有卫卫生生保保健健”文文件件，明明确确指指出出“人人健人人健康康”是是人类永恒人类永恒的的理理想想。1998年年 在在阿阿拉拉木图木图召召开开的的纪纪念念国际国际初初级级卫卫生生保保健健 大大会召会召开
7、开20周年周年大大会会，再再次倡导次倡导全全球球范范围围 内内继续继续实实施施初初级级卫卫生保生保健健，并提并提出出21世世纪纪 人人人人享有卫生保健总目享有卫生保健总目标标和具体目和具体目标标。21世纪人人享有卫生保健总目标世纪人人享有卫生保健总目标使使全全体体人民人民增增加加期期望望寿寿命和命和提提高高生生活活质质量量；在国在国家之间和国家内部家之间和国家内部改改进健康公平进健康公平；使全使全体人民利用可持续体人民利用可持续卫卫生系统和服务生系统和服务。1997年年中共中共中中央央、国务国务院院关于关于卫卫生生改改革革与与 发发展的展的决决定定：改改革革城市城市卫卫生服生服务务体体系系，积
8、，积极极发展发展 社社区卫区卫生生服务服务，逐逐步步形成形成功功能合能合理理、方方便群便群众众的卫的卫 生生服务服务网网络络。“小小病在社病在社区区大病大病进医进医院院 康复康复回社区回社区”2009年年关关于深于深化化医药卫医药卫生生体体制改制改革革的意的意见见：完完善以善以社区卫生社区卫生服服务为基础的务为基础的新新型城市医型城市医疗疗卫生服卫生服 务务体系体系。大力发。大力发展展社区卫生服社区卫生服务务，加快建，加快建设设以社区以社区 卫卫生服生服务中心务中心为为主主体的城体的城市市社社区区卫生服卫生服务务网网络，完络，完 善善社社区卫生区卫生服服务务功能功能，以维护以维护社社区区居民居
9、民健健康为中康为中心心，提提供疾供疾病预防病预防控控制制等公共等公共卫卫生生服服务和一务和一般般常常见病、见病、多多发病发病、慢性病、慢性病的的初级诊疗服初级诊疗服务务。转变社。转变社区区卫生服卫生服 务务模式模式，坚持主，坚持主动动服务、上门服务、上门服服务，逐步务，逐步承承担起居担起居 民民健康健康“守门守门人人”的职责。的职责。社区卫生服务背景社区卫生服务背景资源资源配置与需要相矛配置与需要相矛盾盾需专科 诊治人群健康人群 亚健康人群常见健康问题人群疑难 病人群人群医疗保健需人群医疗保健需要要呈呈“正正三三角角”医疗供给呈医疗供给呈“倒三倒三角角”三级医疗机构二级医疗机构基层医疗 机构结
10、构性矛盾结构性矛盾：三级医院不断扩张，资源配置效率低下二级医疗机 构利用不足基层利用较低目前我国：高费用比例三级医疗机构 病人比例过高疑难疑难 重重症症二级二级服服务务 急诊急诊与住与住院院基层基层卫生组卫生组织织大部大部分门诊服分门诊服务务国际社会：医疗系统社区卫生服务概述社区卫生服务概述社区的概念社区社区(community)：1881年由德国汤尼斯提年由德国汤尼斯提出。出。社区是以家庭为社区是以家庭为基基础础的的共共同同体体，是是血血缘缘和和地地缘缘的的共共同体同体。社区是指聚居在社区是指聚居在一一定定地地域域范范围围内内的的人人们们所所组组成成的的社社会会生活生活 共同共同体体。结构上
11、：以地理结构上：以地理和和行行政政管管理理为为依依据据明明确确划划分分的的局局部部区区域域，如如 区、街、居委会；区、街、居委会；乡乡（镇镇）、村村。社社 区区社区五个要素社区卫生服务的概念社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是 在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以 基层卫生机构为主体、全科医师为骨干、合理使用 社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为 单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点，以解决社区主 要卫生问题、满足基本卫生服务需求为目的，融预 防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术 指导为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的 基
12、层卫生服务。横向的六位一横向的六位一体体针对人群，通过团队合作完成针对来就针对来就诊的病人诊的病人 提供整体提供整体性的服务性的服务纵纵 向向 的的 六六 位位 一一 体体网络计划生育 技术服务医疗预防保健康复健教社区卫生服务组织社区卫生服务组织全科医学全科医学-产生产生于于20世世纪纪60年代年代-是一门是一门新型临床新型临床二二级学级学科科面向社区与家庭，整合临床医学、预防医面向社区与家庭，整合临床医学、预防医 学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的学、康复医学以及相关人文社会科学于一体的 新型医学专科新型医学专科全全 科科 医医 学学其它其它各专科医各专科医学学-范围宽广范围宽广-内容
13、丰富内容丰富-具有地具有地域域/民族民族 特点特点全科医全科医生（家庭生（家庭医医生生）是全科医是全科医疗疗的的 主要主要执行者，是对个人执行者，是对个人、家庭和社区提家庭和社区提供供 优质优质、方便、经济有效、方便、经济有效的的、一体化的基、一体化的基层层 医疗医疗保健服务，进行生保健服务，进行生命命、健康与疾病、健康与疾病的的 全过全过程、全方位负责式程、全方位负责式管管理的医生理的医生。全科医全科医疗疗 综合了综合了生物医学、行为科生物医学、行为科学学 和社和社会科学等领域的最会科学等领域的最新新研究成果，是研究成果，是一一 种以种以个人为中心、家庭个人为中心、家庭为为单位、社区单位、社
14、区为为范范 围的围的连续性、综合性及连续性、综合性及协协调性的医调性的医疗保疗保健健 服务。服务。社社区卫区卫生服务的生服务的特特征征1.1.第第一线照顾一线照顾2.2.综综合性照顾合性照顾3.3.连连续性照顾续性照顾4.4.协协调性照顾调性照顾5.5.可可及性照顾及性照顾6.6.以以家庭为家庭为单单位位7.7.以以社区为社区为范范围围8.8.以以生物生物心理心理社会社会医医学模式学模式为为基础基础9.9.以以健康为健康为中中心心10.10.预防为主预防为主11.11.采用团采用团队队合合作的方式作的方式社区社区卫生服务的特卫生服务的特征征1.1.第一线照顾第一线照顾全科全科医生是个人和家庭医
15、生是个人和家庭的的责任制保健医责任制保健医生生守门人：守门人：（1）守健康的门）守健康的门（2）守费用的门）守费用的门社区首诊制度社区首诊制度双向转诊制度双向转诊制度2.2.综合性照顾综合性照顾社区社区卫生服务的特卫生服务的特征征全全方位方位立体性立体性服服务对务对象象:所有的人所有的人服服务内务内容容:防治保防治保康康教教一体一体化化 服服务层务层面面:生物生物心心理理社会社会 服服务范务范围围:个人个人家家庭庭社区社区3.3.连续性照顾连续性照顾社区社区卫生服务的特卫生服务的特征征沿着沿着人人的的生命周生命周期期-从生到死从生到死沿沿着着疾病周疾病周期期-做好一做好一、二、三级预、二、三级
16、预防防 责任责任的持的持续续-任何时任何时间地间地点点4.4.协调性照顾协调性照顾全全科医科医生是为生是为病病人人组织各组织各类类资资源源的中心的中心和和枢枢纽纽:-家庭资源-社区资源-各种医疗资源社区社区卫生服务的特卫生服务的特征征5.5.可及性照顾可及性照顾 地理地理上上：接接近近 关系关系上上：亲亲切切使用使用上上：方方便便 结果结果上上：有有效效价格价格上上：便便宜宜（可可接接受）受）6.6.以家庭为单位以家庭为单位家家庭是庭是提供服提供服务务的的重要场重要场所所 也也是可是可以利用以利用的的有有效资效资源源7.7.以社区为范围以社区为范围8.8.以生以生物物心理心理社会医学模式为基础
17、社会医学模式为基础社区社区卫生服务的特卫生服务的特征征9.9.以健康为中心以健康为中心10.10.预防为主预防为主11.11.采用团队合作的采用团队合作的方式方式以以全科全科医生为医生为核核心心，由其，由其他他医医生生、护、护 士士、公、公共卫生人共卫生人员员、社区团体、社区团体、社区机构、社区机构、社社区行区行政管理政管理部部门门、社区、社区居居民民代代表等组表等组成成。健康健康生物生物心理心理社会社会生生疾病疾病康复康复死死人格人格化化 综合综合性性持续持续性性协调协调性性可及性可及性优质优质高高效效的的基基层层卫卫生生服务服务全科医疗的生全科医疗的生物物-心心理理-社社会会医医学学模式模
18、式全科医护人员是社区卫生服务的供给者欧欧美各国美各国全科医全科医师师占占全部医全部医师师比比例例2/3，医医师师 与与护士护士的比例的比例为为1：2-3，他们他们提提供从小供从小到到老老、从从 防防治到治到康复、康复、从从生生理到心理到心理理、从从技术到技术到社社会会的整的整 体体服务服务，他们是，他们是社社区居民的健区居民的健康康守护神，守护神，起起到：到：守门人（首诊病人）把关人（留家、转院）照护人（防病、保健）咨询者（健康教育）协调者（各方协作）(社区社区卫生服务的内卫生服务的内容容 社区卫生诊断社区卫生诊断社区健康教育社区健康教育社区预防社区预防社区保健社区保健社区医疗社区医疗社区康复
19、社区康复计划生育技术指导计划生育技术指导社区诊断社区诊断与病人与病人诊诊断的比较断的比较项项目目社区社区诊诊断断病人病人诊诊断断1、对对象象社区社区人群（健康人及病人群（健康人及病人人）及其背）及其背景景个体个体（病人（病人）2、主、主要问要问题题事件事件、状、状况况症状症状、体、体征征3、基、基本方本方法法人口人口统计方法、卫生统统计方法、卫生统计计方法方法、流流行行病学方法、行为测病学方法、行为测量法量法病情病情分析、临床推分析、临床推理理4、资、资料来料来源源社区社区相关文相关文献献居民居民反映情反映情况况 社区社区居民健居民健康档康档案案日常日常社区卫生工作记社区卫生工作记录录 专项专
20、项社社区调区调查查社区社区筛筛检检询问询问病病史史 体格体格检检查查 实验实验室检室检查查5、目、目的与结的与结果果明确明确社区主要健康问题社区主要健康问题及及可用资可用资源源找出找出社区健康问题的影社区健康问题的影响响因因素素确定确定解决问题的顺序，解决问题的顺序，制制订社区卫订社区卫生生计划计划确定确定所患疾病的名所患疾病的名称称找出找出病病因因制订制订治疗保健方治疗保健方案案社区社区卫生服务的方卫生服务的方式式在社区卫在社区卫生服务生服务中中心心（站）提（站）提供供基本卫基本卫生生服服务务上门服务上门服务合同制服务合同制服务承包制服务承包制服务热线咨询热线咨询服务服务转诊服务转诊服务发展
21、发展社区卫生服务的重社区卫生服务的重要要意意义义有利于卫生事业适应社会需求有利于卫生事业适应社会需求由由于人于人口数量口数量和和人人口结构口结构的的变变化化，影响，影响人人民民 健健康水康水平的主平的主要要疾疾病谱的病谱的变变化。化。居居民人民人均收入均收入和和教教育水平育水平的的提提高高，使得，使得人人们们 对对卫生卫生服务的需服务的需求求也发生了很也发生了很大大的变化。的变化。有利于优化配置卫生资源有利于优化配置卫生资源发展发展社区卫生服务的重社区卫生服务的重要要意意义义有利于抑制医药费用的不合理增长有利于抑制医药费用的不合理增长我国目我国目前医药费前医药费不不合理上涨的重合理上涨的重要要
22、原原因因 之一之一是是：本应在本应在社区解决社区解决的的医疗卫生问题医疗卫生问题，被被吸吸 引到引到了城市上层机构同了城市上层机构同时时造成了消费者造成了消费者费费 用的用的增加增加。发展发展社区卫生服务的重社区卫生服务的重要要意意义义有利于加强预防为主战略有利于加强预防为主战略全科医全科医生使预防生使预防保保健经常化、主健经常化、主体体化化，切实切实有效地贯彻有效地贯彻“预防预防为为主主”的方针，的方针，体现体现 积极积极的保健而不是消极的保健而不是消极治治病病。有利于实现有利于实现“人人享有卫生保健人人享有卫生保健”的目标的目标发展发展社区卫生服务的重社区卫生服务的重要要意意义义有利于加强
23、医德医风建设有利于加强医德医风建设社区卫社区卫生服务所生服务所建建立的全科医生立的全科医生或或家家庭庭 医生医生制度，制度，使使医患关系医患关系发发生了重大变生了重大变化化。是转变医学模式的最佳途径是转变医学模式的最佳途径全全科医科医生的实践生的实践模模式式全全科医科医生的知生的知识识技技能结构能结构医医学教学教育的过育的过程程：实行以实行以社社区区为为定向的定向的教教育育目前发目前发展状展状况况社区卫生社区卫生服务体服务体系系建设建设分级诊疗制度：分级诊疗制度：核核心心要要义义与与关关键键所在所在一个目标一个目标：形成形成基基层首诊、双层首诊、双向向转诊、急转诊、急慢慢分治、分治、上下联动上
24、下联动的分级的分级诊诊疗秩序疗秩序根据患者病情需根据患者病情需要要提提供供适适宜宜、连连续续性性和和质质量量高高的的诊诊疗服务疗服务有效控制不合理有效控制不合理医医疗疗费费用用，促促进进基基本本医医疗疗服服务务的的公公平可及平可及一个体系一个体系：健全健全布布局合理、分局合理、分工工明确，以明确，以基基层为重层为重 点和相互点和相互协作的协作的分分级诊疗级诊疗服服务务体体系系明确不同层次医明确不同层次医疗疗机机构构在在分分级级诊诊疗疗中中职职责责定位定位强化全科医生队强化全科医生队伍伍和和基基层层服服务务能能力力建设建设整合推进区域医整合推进区域医疗疗资资源源共共享享，推推动动检检查查检检验验
25、结结果果互认互认构建分级诊疗制构建分级诊疗制度度的的原原则则并非单纯并非单纯的医疗的医疗服服务秩序的梳务秩序的梳理理，而是整，而是整个个医疗卫医疗卫 生制度的生制度的重构重构并非医疗并非医疗机构之机构之间间的分级的分级，而而是是全科和全科和专专科科之间的之间的 承接承接并非限制并非限制居民就居民就医医自由，而是自由，而是基基于家庭医于家庭医生生更针对更针对 的服务供给的服务供给分级诊疗制度：分级诊疗制度：国国家家提提出出具具体体目目标标任任务务到到20172017年年，分级诊疗政，分级诊疗政策策体系逐步完体系逐步完善善到到20202020年年，基基层层首首诊诊、双双向转向转诊诊、急慢分、急慢分
26、 治治、上、上下下联动的联动的分分级诊级诊疗疗模模式式逐逐步形步形成成，基本建立符合国情的分级诊疗制基本建立符合国情的分级诊疗制度度。明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定明确各级各类医疗机构诊疗服务功能定位位。现行医疗服务体系发展状况严重影响分级诊疗现行医疗服务体系发展状况严重影响分级诊疗基层机构基层机构利用率利用率逐逐步下降步下降，患患者者持续向持续向大大医医院集中院集中2005-2015：基层门诊诊疗人次占比基层门诊诊疗人次占比从从63.3%降到降到 56.4%，医院医院从从33.3%上升上升到到40%。尚未形成尚未形成规范的规范的双双向转诊向转诊：自自由由就诊、就诊、偶偶遇遇式服务式服务康
27、复服务康复服务体系薄体系薄弱弱，导致，导致相相当当一一部分康部分康复复护护理职能理职能 由医院承由医院承担，或担，或家家庭自我服务庭自我服务新新医医改改方方案案提提出出“加加强强医医药药卫卫生人才生人才队队伍伍建建设设，尽快实现尽快实现基基层医层医疗疗卫生机构卫生机构都都有合有合格格的全科的全科医医 生生”的目的目标标。与与此此相适相适应应，国国家将家将调调整高等整高等医医 学教育结学教育结构构和规和规模模，加强全加强全科科医学医学教教育育，完善，完善 标准化、标准化、规规范化范化的的临床医学临床医学教教育；育；加加大医学大医学教教 育投入，育投入，大大力发力发展展面向农面向农村村、社区社区的
28、的高等医高等医学学 本专科教本专科教育。育。建立社区卫生人建立社区卫生人才才培培养养 “长效机制长效机制”家庭医生签约服务家庭医生签约服务家庭医生家庭医生团队为团队为居居民提供民提供基基本本医医疗、公疗、公共共卫卫生和约生和约 定的健康定的健康管管理理服服务务。到到2017年，家年，家庭庭医医生签约服务生签约服务覆覆盖率达盖率达到到30%以以 上，重点上，重点人群签人群签约约服务覆服务覆盖盖率率达达到到60%以上以上。到到2020年，力年，力争争将将签约服签约服务务扩扩大大到全人到全人群群，形成形成 长期稳定长期稳定的契约的契约服服务关系，基务关系，基本本实现家庭实现家庭医医生签约生签约 服务
29、制度服务制度的全覆的全覆盖盖。政府加大政府加大投入力度投入力度新医改方案新医改方案强强调调“新增政府卫新增政府卫生生投投入入重点用重点用于于 支持公共卫支持公共卫生生、农农村卫村卫生生、城城市市社社区区卫生和卫生和基基 本医疗保障本医疗保障；完完善善政府对城乡政府对城乡基基层层医医疗卫生疗卫生机机 构的投入构的投入机机制制。”。正在进行正在进行的各种的各种试试点点收支两条线管理收支两条线管理居民健康服务信居民健康服务信息息IC卡卡建立便捷的绿色转诊通道建立便捷的绿色转诊通道互联网社区卫生服务模式互联网社区卫生服务模式发展社区卫生服务的主要对策社区卫生服务的主要对策健全社区卫生服务机构网络健全社区卫生服务机构网络充分发挥社会力量办医的积极作用充分发挥社会力量办医的积极作用规范全科医生执业注册规范全科医生执业注册改善社区卫生服务环境改善社区卫生服务环境提升社区医疗服务能力提升社区医疗服务能力加强与公立医院上下联动加强与公立医院上下联动发展社区卫生服务的主要对策社区卫生服务的主要对策落实社区公共卫生服务落实社区公共卫生服务大力发展中医药服务大力发展中医药服务加强社区卫生人才队伍建设加强社区卫生人才队伍建设转变服务模式，大力推进基层签约服务转变服务模式，大力推进基层签约服务
