1、 护理质量管理标准2016.03 随着卫生部开展的优质护理服务不断深化，对患者实施随着卫生部开展的优质护理服务不断深化，对患者实施全程、无缝隙的责任制整体护理模式全面展开，为进一步推全程、无缝隙的责任制整体护理模式全面展开，为进一步推进护理服务模式改革，提高护理整体服务质量，湖北省护理进护理服务模式改革，提高护理整体服务质量，湖北省护理质量控制中心特组织全省护理专家在参照卫生部质量控制中心特组织全省护理专家在参照卫生部基础护理基础护理服务工作规范服务工作规范、综合医院分级护理指导原则（试行）综合医院分级护理指导原则（试行）等文件精神基础上，编写了等文件精神基础上，编写了湖北省护理质量管理手册湖
2、北省护理质量管理手册，其目的是进一步规范临床护理工作，规范护理行为，保障医其目的是进一步规范临床护理工作，规范护理行为，保障医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。（卫生部相关文件：一、自卫生部相关文件：一、自2009年年7月月1日施行；日施行；1.医院分级护理指导医院分级护理指导原则；二、原则；二、2010年年1月月22日印发：日印发：1、住院患者基础服务项目、住院患者基础服务项目试试行；行；2、基础护理服务工作规范；、基础护理服务工作规范；3、常用临床护理技术服务规范；、常用临床护理技术服务规范；4、卫生部卫生部的通知）
3、的通知）护理质量标准目录护理质量标准目录o 基础护理质量标准o 重危病人护理质量标准o 病区管理质量标准o 护理文件书写质量标准o 消毒隔离管理质量标准o 护理安全管理质量标准o 专科护理质量标准 引流管类护理质量标准 静脉置管护理质量标准 气道管理护理质量标准 各种仪器操作护理质量标准o 专科护理质量标准重点科室质量标准o 门诊输液中心护理质量标准基础护理质量考核标准（14条）条）v 1护理级别与医嘱、病情、病人生活自理能力相符（护理级别是医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理，并根据患者的情况变化进行动态调整。分级护理分为四个级别:特级护理、一级护理、二级护理和三级护
4、理。标记:一级护理为红色、二级护理为绿色、三级护理可不设标记）。v 2实施责任护士负责制，每位护士分管病人数8人，责任护士知晓病人“十知道”(床号、姓名、年龄、病情（诊断、辅助检查阳性结果）、治疗、护理、饮食、心理、家庭、经济状况)，实行全程、连续、无缝隙护理v 3病人床铺清洁干燥、平整、无渣屑、无异味、无污迹；床头柜清洁，物品摆放整齐；床下无杂物；便器、脸盆、鞋子等物品规范放置v 4落实晨、晚间护理，面部、头发清洁；口腔清洁无残渣；皮肤、会阴清洁无污迹；指(趾)甲平整无污垢。基础护理质量考核标准v5住院病人穿患服，患服清洁；护士协助病人更衣时注意保暖v6长期卧床病人，根据病情及患者需求进行床
5、上温水擦浴，每周1次头发护理 v7卧位护理：协助患者翻身及有效咳嗽；协助床上移动；有预防压疮护理措施；取舒适体位，保持患者的功能位，预防垂足；运用约束带患者，防止约束部位出现血液循环障碍和皮肤破损。各种管路妥善固定，标识清晰、床脚刹车固定v8饮食护理：指导患者订餐，落实治疗饮食，保持进餐环境清洁；送饭到床头，协助患者进餐，落实餐前洗手及清洗餐具；为需要鼻饲的患者落实鼻饲护理，观察胃肠道反应 基础护理质量考核标准v9排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁排泄护理：协助卧床患者床上使用便器；失禁患者遵医嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会患者遵医嘱采取相应措施；留置尿管患者，保持会阴部皮肤清洁；
6、尿管及尿袋妥善固定，定期更换，阴部皮肤清洁；尿管及尿袋妥善固定，定期更换，及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好及时排放尿液，观察尿液的颜色、性质及量并做好记录记录v lO对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，对病人进行安全知识指导，提供安全的环境，有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不有预防跌倒、坠床、烫伤的警示标识，协助行动不便病人下床、入厕、活动等便病人下床、入厕、活动等v11根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，根据医嘱给予口服药，送药到手，看服到口，指导服药，特殊情况做好交接班指导服药，特殊情况做好交接班 基础护理质量考核标准v 12输液卡签字规范、输液滴数与实际相符
7、；输液瓶上输液卡签字规范、输液滴数与实际相符；输液瓶上的标签规范；的标签规范；PICC（PICC-是外周静脉置入中心静脉是外周静脉置入中心静脉导管导管）、）、CVP（CVC-中心静脉置管）、中心静脉置管）、留置针敷贴上留置针敷贴上签名及穿刺日期记录规范签名及穿刺日期记录规范；无输液外渗、输液管中无气泡；无输液外渗、输液管中无气泡v 13定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液定时巡视病人，主动观察病人的病情，及时更换液体、拔针体、拔针（定时巡视时间要求：特级护理特级护理，严密观察患者病情变化，监测生命体征；一级护理一级护理，每小时巡视患者；二级护理，二级护理，每2小时巡视患者；三三级护理级
8、护理，每3小时巡视患者）v 14根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术根据病情做好健康教育，如药物、饮食、特检、术前准备要求、健康行为训练及心理护理等前准备要求、健康行为训练及心理护理等重危病人护理质量考核标准（10条）v1、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、床铺清洁、干燥、平整、无杂物；床头柜清洁、整齐；床下无杂物、物品规范放置整齐；床下无杂物、物品规范放置v2、落实病人、落实病人“三短九洁三短九洁”，（，（“三短三短”:头发短、头发短、指甲短、胡须短，指甲短、胡须短，“九洁九洁”:头发、颜面、皮肤、头发、颜面、皮肤、眼、耳、口、鼻、指眼、耳、口、鼻、指(趾趾)甲、会阴。）做好
9、口腔、甲、会阴。）做好口腔、尿道口等护理尿道口等护理 v3、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮、卧位舒适、安全，有安全防护措施；进行压疮风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治风险及跟踪评估，并做好上报工作；落实压疮防治措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部：措施；带入、难免、院内发生压疮及时上报护理部：保持肢体功能位置，预防垂足发生保持肢体功能位置，预防垂足发生重危病人护理质量考核标准 v 4保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、规范，导保持持续吸氧通畅、有效，输氧卡记录完整、规范，导管、湿化水、湿化瓶定期更换管、湿化水、湿化瓶定期更换（国家卫生计生委办公厅国家卫生计生委办
10、公厅20132013年年1212月月2323日日基层医基层医疗机构医院感染管理评价标准疗机构医院感染管理评价标准湿化器添加水应使用无菌水每天更换湿化器添加水应使用无菌水每天更换；氧气湿化瓶：一次性的氧气湿；氧气湿化瓶：一次性的氧气湿化瓶一人一用。连续使用的氧气湿化瓶要求化瓶一人一用。连续使用的氧气湿化瓶要求24小时更换一次更换一次,消毒后备用状态的湿化瓶有效期是一周消毒后备用状态的湿化瓶有效期是一周）v 5各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更各种引流管、导管位置正确、固定妥善、通畅，定时更换；按时记录出入液量。换；按时记录出入液量。v 6膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范
11、，特膀胱冲洗、肠内营养、腹腔及盆腔冲洗等操作规范，特殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标示。殊治疗卡书写规范，挂有醒目的标示。（基层医疗机构医院感染管基层医疗机构医院感染管理评价标准理评价标准规定导尿管：采用连续密封的尿液引流系统，悬垂集尿袋并低于膀胱水平，规定导尿管：采用连续密封的尿液引流系统，悬垂集尿袋并低于膀胱水平，不接触地面。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。有医院提出：除了有些膀胱手术病不接触地面。不常规使用抗菌药物冲洗膀胱预防感染。有医院提出：除了有些膀胱手术病人用生理盐水膀胱沖冼，其余均不膀胱冲洗人用生理盐水膀胱沖冼，其余均不膀胱冲洗）重危病人护理质量考核标准 v 7鼻饲、吸痰病人，
12、床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；鼻饲、吸痰病人，床边按要求备治疗盘，每日更换，操作规范；家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作家属和护工不得进行吸痰、鼻饲操作 v 8病人病人T375每日测量体温每日测量体温4次；次；T39每日测量每日测量6次，有次，有降温处理措施，并有复测记录（低热降温处理措施，并有复测记录（低热37.537.9；中等热；中等热3838.9；高热；高热3940.9；超高热；超高热41及以上。）及以上。）v 9、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落、保持监护、吸引、吸氧、呼吸机等抢救仪器的有效性；按要求落实消毒与灭菌工作实消毒与灭菌工作。（医院常用物品的消
13、毒方法及注意事项规定：氧气湿化瓶、。（医院常用物品的消毒方法及注意事项规定：氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩：一人一换，用后可在清雾化器、呼吸机及麻醉机的螺纹管、氧气面罩、麻醉口罩：一人一换，用后可在清洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡于含有效氯洁的基础上耐高温的采用压力蒸汽灭菌，不耐高温的部分可清洁后浸泡于含有效氯500mg/L的消毒液内的消毒液内30分钟后，清水冲净晾干，清洁干燥封闭保存备用。连续使分钟后，清水冲净晾干，清洁干燥封闭保存备用。连续使用的必须每日清洁消毒，用毕终末消毒）用的必须每日清洁消毒，用毕终末消毒）v 10、责任
14、护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特、责任护士掌握分管病人的病情、饮食、心理、诊断、治疗及特殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化殊检查结果和阳性体征等；严密观察病情变化病区管理质量考核标准（14条）v1保持病区安静、整洁、保持病区安静、整洁、温馨温馨，走廊宽敞明亮，走廊宽敞明亮，无障碍物：窗帘整洁美观：病床之间有遮隔设施；无障碍物：窗帘整洁美观：病床之间有遮隔设施；无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置无积尘、无蜘蛛网、无痰迹、无异味，摇床柄放置规范规范v2办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱办公室内用具定点放置，无非办公用品；冰箱定期清理，无私人物品定期清理，无私
15、人物品v3、配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息、配餐间清洁、整齐、安全，无私人物品；休息室整洁、舒适；库房整洁、安全室整洁、舒适；库房整洁、安全v4微波炉定位放置，有安全警示微波炉定位放置，有安全警示、专人管理；病、专人管理；病区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等区内禁止吸烟；禁止使用电热杯、电炉、电饭煲等病区管理质量考核标准v5、各项护理标识齐全、醒目、各项护理标识齐全、醒目【床头卡、一览表床头卡、一览表（危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、（危、重标识），责任护士包干门栏标识（禁食、记录出入液量、隔离、药物过敏）记录出入液量、隔离、药物过敏）】v6、有陪伴管理措施；专人
16、管理健康教育沟通会工、有陪伴管理措施；专人管理健康教育沟通会工作；经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按作；经常征求病人及家属意见，有记录和反馈；按病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床病情需要根据医嘱留陪，陪伴和家属不得睡病床v7、健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更、健康教育宣传栏结合季节与专科特点，定期更换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康换，并有记录；根据专科特点开展多种形式的健康教育教育病区管理质量考核标准v 8每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行每日打印服药单、治疗单、注射单、饮食单等，有查对者及执行者签名，并按日期顺序保存者签名，并按日期顺序
17、保存。（医疗机构管理条例实施细则。（医疗机构管理条例实施细则第第53条、条、2013年国年国家卫生计生委、国家中医药家卫生计生委、国家中医药管理管理局印发局印发 的的医疗机构病历管理规定医疗机构病历管理规定第六章之规定：医疗机第六章之规定：医疗机构的门诊病历保存期不得少于构的门诊病历保存期不得少于15年住院病历保存期不得少于年住院病历保存期不得少于30年。年。”医嘱单、护理记录单等医嘱单、护理记录单等随病历保管，有些医院服药单、治疗单、注射单、饮食单等按时间顺序每月装订保存随病历保管，有些医院服药单、治疗单、注射单、饮食单等按时间顺序每月装订保存3年）年）v 9护士交接班记录重点突出，记录完整
18、、签名清楚护士交接班记录重点突出，记录完整、签名清楚（交班内容：交班内容：1、病房、病房动态动态:：包括当日住院患者数、出院：包括当日住院患者数、出院(转院、转科转院、转科)、入院、入院(转入转入)、手术、手术(分娩分娩)、死亡患者数、死亡患者数；2、重点病情、重点病情:：交接本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题，如新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断交接本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题，如新入患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断;入院后阳性症状体征入院后阳性症状体征;分娩患者的分娩方式分娩患者的分娩方式;当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情当日手
19、术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况况;术后患者回病房时间及生命体征术后患者回病房时间及生命体征;专科观察、术后治疗专科观察、术后治疗;危重患者的生命体征、病情变化，与护理相关的危重患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标，特殊用药情况，管路及皮肤情况异常指标，特殊用药情况，管路及皮肤情况;死亡患者的抢救经过、死亡时间。死亡患者的抢救经过、死亡时间。3、检查治疗、检查治疗:(次日特殊检次日特殊检查、治疗查、治疗)交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查患交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检
20、查患者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等，并填写记事本。者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等，并填写记事本。4.交接医嘱执行情况交接医嘱执行情况:将各项治疗、护理、将各项治疗、护理、已完成及未完成的工作向交班者交接。）已完成及未完成的工作向交班者交接。）v 10按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名按规定每天查对医嘱、治疗、给药执行情况，及时记录并签名病区管理质量考核标准v11护理业务学习及护理查房每月护理业务学习及护理查房每月1次，交次，交替进行，并有记录替进行，并有记录v12病房财产每半年清点病房财产每半年清点1次，被服每季清次，被服每季清点点1次，日常使用财产每班
21、清点均有记录次，日常使用财产每班清点均有记录v13有护理不良事件登记本，发生缺陷及时有护理不良事件登记本，发生缺陷及时记录；每周有讨论、分析，每月有总结、改记录；每周有讨论、分析，每月有总结、改进措施进措施v14保持安全消防通道通畅，通道、管道井、保持安全消防通道通畅，通道、管道井、配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态配电房内无杂物堆放；应急箱处于备用状态护理文件书写质量考核标准（4类）类）体温单体温单v 1姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历姓名、性别、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后或产后天数、页码填写正确、号、日期、住院天数、手术后或产后天数、
22、页码填写正确、完整完整v 2，绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写，绘图点线清晰，绘图时用红、蓝铅笔或专用工具、书写时用碳素墨水或蓝黑墨水体温单时用碳素墨水或蓝黑墨水体温单(20分分)v 3在在4042之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、之间的相应栏内填写：入院、手术、分娩、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、转科、出院、死亡及时间。在相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量。体重、大便次数、入量、出量、尿量。当日当日6pm以后入院的以后入院的病人可不填大便次数病人可不填大便次数。如体温在。如体温在4042之间时，入院时之间时，入院时间提前间
23、提前l格格v 4新入院、手术后、体温新入院、手术后、体温375，三日内每天记录四，三日内每天记录四次体温，正常体温每天绘制次体温，正常体温每天绘制1次。次。体温体温39，4小时记小时记录录1次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录次体温，物理降温、脉搏短绌按要求记录护理文件书写质量考核标准 医嘱单医嘱单v1姓名、住院病历号、科别、病室、床号、姓名、住院病历号、科别、病室、床号、页码、日期、时间填写正确、完整页码、日期、时间填写正确、完整v2重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书重整、转科、手术后、产后医嘱按要求书写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时写并画线，皮试结果按要求书写，医嘱作废时按要求书
24、写按要求书写v3字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改，签名正规无涂改，签名正规v4护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护护士不得开医嘱及更改医嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名士不得独立执行医嘱，必须有上级护士签名护理文件书写质量考核标准 住院患者首次评估单住院患者首次评估单（结合医院病历）（结合医院病历）v1科别、床号、住院病历号、姓名、性别、科别、床号、住院病历号、姓名、性别、联系方式填写正确、完整，签名正规联系方式填写正确、完整，签名正规v2各各“口口”填写准确，首次评估记录在填写准确，首次评估记录在4小时内完成。资料收集属实，字
25、迹清楚，小时内完成。资料收集属实，字迹清楚，用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改用碳素墨水或蓝黑墨水书写，无涂改v3所有病历均有住院患者首次护理评估单所有病历均有住院患者首次护理评估单护理文件书写质量考核标准 护理记录单护理记录单（结合医院病历）（结合医院病历）v 1正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需正确选择记录单：告病重、病危者；病情发生变化，需要陪护者：需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者要陪护者：需要观察某项症状、体征或其他特殊情况者v 2.规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清规范填写，日期、时间完整、准确、规范、无错别字，字迹清晰，应用医学术语。采用碳素墨
26、水或蓝黑墨水书写，签名正规。晰，应用医学术语。采用碳素墨水或蓝黑墨水书写，签名正规。按要求改错，签时间和签名按要求改错，签时间和签名v 3生命体征观察记录及时、准确，不得修改生命体征观察记录及时、准确，不得修改v 4入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称（如入量的记录，只需写某组第一个溶质的名称（如Vc组组ml），记录量为溶液和溶质的总和，出入量每，记录量为溶液和溶质的总和，出入量每24h于次于次日日7时画双线总结时画双线总结1次，并记录到前次，并记录到前1日体温单相应栏内日体温单相应栏内v 5各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确填写各项病情观察栏及空格栏根据专科情况和病情需求正确
27、填写相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义相关内容，按填写要求记录，避免随意简化产生歧义v 6抢救记录及时，补记时间在抢救记录及时，补记时间在6小时以内，具体到分钟，补记完小时以内，具体到分钟，补记完毕后，另起一行在毕后，另起一行在“其他其他”栏内注明补记时间后签全名，非抢救栏内注明补记时间后签全名，非抢救记录不得补记记录不得补记v 7根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、根据医嘱、疾病护理常规及病情进行记录，记录及时、客观、准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间准确，与病情相符，体现疾病专科特点。每班每位护士书写时间不得不得30分钟分钟护理文件书写质
28、量考核标准 手术清点记录单手术清点记录单v1楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括楣栏填写完整，所有的管道都要记录，包括尿管，不得空格尿管，不得空格v2术中输血的血型、血液成份名称、血量记录术中输血的血型、血液成份名称、血量记录准确、完整准确、完整v3术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填术前、术中、术后的器械、敷料清点数目填写准确、完整写准确、完整v4术中护理情况填与真实、完整术中护理情况填与真实、完整v5字迹清晰、签名正规字迹清晰、签名正规消毒隔离管理质量考核标准（15条）条）v1病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜病床用一次性扫床巾扫床；床头柜一柜一巾一巾(每天擦拭一次每天擦拭一次)，用后
29、放入消毒液中，用后放入消毒液中浸泡浸泡清洗清洗拧干备用拧干备用v2终末处理及时：出院、转科病人病床单终末处理及时：出院、转科病人病床单元用元用500mgL含氯消毒液擦拭；死亡及含氯消毒液擦拭；死亡及传染病病人病床单元用传染病病人病床单元用2000mgL含氯含氯消毒液擦拭消毒液擦拭消毒隔离管理质量考核标准 v3 3治疗室、换药室、检查室治疗室、换药室、检查室 (1)(1)严格区分清洁区、污染区严格区分清洁区、污染区 (2)(2)每日用消毒液擦拭治疗台、拖地每日用消毒液擦拭治疗台、拖地2 2次，并有专次，并有专用抹布，拖把有标识用抹布，拖把有标识 (3)(3)每天用紫外线照射消毒每天用紫外线照射消
30、毒_30min_30min次，紫外线次，紫外线灯管定期用酒精棉球擦拭灯管定期用酒精棉球擦拭 (4)(4)无菌溶液开启有日期、时间无菌溶液开启有日期、时间(不得超过不得超过2424小小时时)；无菌盘抽出的药液不得超过；无菌盘抽出的药液不得超过4 4小时小时 (5)(5)无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期无菌钳、镊定期消毒，干燥保存有效期4 48 8小时小时 (6)(6)物品摆放规范物品摆放规范消毒隔离管理质量考核标准 v4换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作换药、注射、穿刺、插管等各项侵入性操作要严格执行无菌操作规程要严格执行无菌操作规程v5实行一人一针一管一带一消毒；每操作一人实行一人一针一
31、管一带一消毒；每操作一人后应用快速手消毒剂消毒手后应用快速手消毒剂消毒手v6无菌包应小于无菌包应小于30cm30cm50cm；内；内放化学指示卡，外贴放化学指示卡，外贴3M胶带，标明灭菌日期、胶带，标明灭菌日期、有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺有效期、锅次、责任者、物品名称；按有效期顺序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求序专柜保存；物品符合消毒、灭菌要求消毒隔离管理质量考核标准 v7、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用、凡病人用过的湿化瓶每日更换，按照要求消毒，备用于清洁盘中于清洁盘中v8电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情况下每电动吸引器使用后及时按照要求消毒；备用情
32、况下每周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者周消毒一次，瓶外标明消毒日期及责任者v9体温表用后及时用体温表用后及时用500mgL含氯消毒液浸泡消毒，含氯消毒液浸泡消毒，每天更换消毒液一次；每周大消毒每天更换消毒液一次；每周大消毒1次次v10可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭可重复使用的呼吸机、麻醉机、雾化器的管道须灭菌或高水平消毒；每病人使用之间更换菌或高水平消毒；每病人使用之间更换v11血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监血压表袖带、氧气枕、平车、轮椅无污迹，各类监护仪器、病历夹定期擦拭护仪器、病历夹定期擦拭消毒隔离管理质量考核标准 v12生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严
33、格生活垃圾与感染垃圾分别存放及处理，严格执行医疗废物交接制度，认真填写交接本执行医疗废物交接制度，认真填写交接本v13医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，医务人员掌握职业暴露后报告、处理程序，严格执行标准预防严格执行标准预防v14病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病房内换下的被服必须丢入污衣袋内，不在病区、走廊清点病区、走廊清点v15一次性物品不得重复使用；使用后的一次性一次性物品不得重复使用；使用后的一次性利器放入利器盒，放至利器放入利器盒，放至34时更换，时更换，利器盒外记利器盒外记录使用科室及日期录使用科室及日期护理安全管理质量考核标准（11条）v1严格执行护理不良事件登记、报告制
34、度，发生护严格执行护理不良事件登记、报告制度，发生护理不良事件按规定上报。各科室应建立护理不良事件理不良事件按规定上报。各科室应建立护理不良事件登记本，各项不良事件有登记，每月有讨论分析、处登记本，各项不良事件有登记，每月有讨论分析、处理意见及防范措施。理意见及防范措施。v2认真执行认真执行“三查八对一注意三查八对一注意”制度，对患者实施制度，对患者实施两种以上识别方法，住院患者使用两种以上识别方法，住院患者使用“腕带腕带”；准确执；准确执行医嘱，保证临床用药安全；每日查对医嘱并有记录，行医嘱，保证临床用药安全；每日查对医嘱并有记录，严格执行手术核对制度，防止手术患者、手术部位、严格执行手术核
35、对制度，防止手术患者、手术部位、手术方式发生错误及术中物品遗漏。手术方式发生错误及术中物品遗漏。护理安全管理质量考核标准 v3各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急各科室有护理紧急风险预案，护士知晓应急程序。有重点护理环节的管理措施程序。有重点护理环节的管理措施(如输血、输液、如输血、输液、管道护理及药物不良反应等管道护理及药物不良反应等)。有跌倒、坠床等意。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有压疮风险评估与报告制度，正确实施预防压疮有效护理措施有效护理措施v4急救车用物齐全、性能良
36、好；急救用物应在急救车用物齐全、性能良好；急救用物应在消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变消毒灭菌有效期内。急救药品无破损、浑浊、变质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后质、过期，有专人管理，每周清点并记录；用后及时补充并上锁管理及时补充并上锁管理护理安全管理质量考核标准 v5 急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸急救器材：如心电监护仪、呼吸机、氧气、吸痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用痰器、呼吸囊、除颤仪等仪器性能良好，处于备用状态，急救物品完好率状态，急救物品完好率100%v6常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，常备注射药品定点存放，标签醒目，放置整齐，药品不
37、得混放；有效期管理，外形相似药品分开放药品不得混放；有效期管理，外形相似药品分开放置，每月清理并有记录置，每月清理并有记录v7口服药原始包装保存；无口服药原始包装保存；无“三无三无”(无生产日期、无生产日期、生产厂家、保质期生产厂家、保质期)药品；冰箱内无过期药品、物药品；冰箱内无过期药品、物品。品。特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，特殊药物：如注射用胰岛素置于冰箱内保存，注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明注明开始使用日期、时间并签名，使用期限按说明书要求；其他药按规范放置书要求；其他药按规范放置护理安全管理质量考核标准 v8外用药、内用药、消毒剂分类、定点存放，不外用药、内用
38、药、消毒剂分类、定点存放，不得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器得混放；标签醒目；无过期、变质药品；原装容器储存，容器一次性使用储存，容器一次性使用v9麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专性药品等，应定量存放，标识醒目，专人负责，专柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接柜专锁保管，用后及时记录并补充，每班严格交接并签名；并签名；10氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存氯化钾等高浓度药品应专柜专锁存放，标识醒目放，标识醒目v10药物过敏试验应带急救盒药物过敏试验应带急救盒(抢救用药及用物抢救用药及用物
39、)，并向病人宣教注意事项。并向病人宣教注意事项。v11学生、进修生实习期间，应在注册护士的指学生、进修生实习期间，应在注册护士的指导下进行工作，严格执行导下进行工作，严格执行护士条例护士条例相关规定。相关规定。专科护理质量考核标准（3类）类）v 引流管类护理质量考核标准（含脑室引流、胸腔引流、心包引流、（含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流）引流）【PTCD是一种微创的诊疗方法，是经皮肝穿刺胆道是一种微创的诊疗方法，是经皮肝穿刺胆道引流引流用于用于治疗各种原因治疗各种原因 导致
40、的恶性梗阻性黄疸导致的恶性梗阻性黄疸,可替代传统的外科姑息胆肠吻合可替代传统的外科姑息胆肠吻合术，已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法术，已成为恶性梗阻性黄疸病人晚期姑息治疗的一种常用方法,对于已对于已无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起无手术根治机会的胰腺癌、胆管癌、原发性肝癌及肝门淋巴转移等引起的恶性胆道梗阻的病人可解除的恶性胆道梗阻的病人可解除 胆管梗阻胆管梗阻,减轻黄疸减轻黄疸,改善肝功能及全身改善肝功能及全身情况情况,延长生存延长生存 时间和提高生活质量。时间和提高生活质量。】、静脉置管护理质量考核标准（含静脉留置针、（含静脉留置针、PICC-
41、是外周静脉置入中心静脉导管是外周静脉置入中心静脉导管、CVC-中心静中心静脉置管、脉置管、VPA-植入式静脉输液港植入式静脉输液港 植入式静脉输液港植入式静脉输液港、动静脉造瘘）、动静脉造瘘）v 气道管理护理质量考核标准（含气管插管、气管切开、内套管更换、含气管插管、气管切开、内套管更换、面罩给氧、雾化吸入）面罩给氧、雾化吸入）v 各种仪器操作护理质量考核标准（含多功能监护仪、输液泵、注（含多功能监护仪、输液泵、注射微量泵、呼吸机）射微量泵、呼吸机）引流管类护理质量考核标准（12条）(含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流)v1、护
42、士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人、护士着装规范，戴口罩及手套；熟悉病人病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、病情；向病人或家属解释置管的目的、时间、意义，以便取得配合意义，以便取得配合v2认真执行无菌操作原则，普通引流装置每认真执行无菌操作原则，普通引流装置每日更换日更换1次，抗返流装置每周更换次，抗返流装置每周更换1次，同一次，同一病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、病人多根管道应分别标有明显标识（管道名称、置管日期）置管日期）v3认真落实各项引流护理常规，根据病情需认真落实各项引流护理常规，根据病情需要及医嘱定时夹闭、开放引流管要及医嘱定时夹闭、开放引流管v4注意观察管口周围皮肤
43、及敷料情况，保持注意观察管口周围皮肤及敷料情况，保持干燥无污染干燥无污染v5引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及引流管各连接处紧密通畅，无扭曲折叠及脱落；高度适宜，压力适当，流运正常；严密脱落；高度适宜，压力适当，流运正常；严密观察引流液的观察引流液的颜色、性状、量、液面有无波动；颜色、性状、量、液面有无波动；每班至少记录每班至少记录1次次v6主动巡视病人，落实生命体征的监测及相主动巡视病人，落实生命体征的监测及相关症状体征的观察，发现异常及时通知医生关症状体征的观察，发现异常及时通知医生引流管类护理质量考核标准(含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流
44、、膀胱造瘘、盆腔引流)v7在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭在翻身、搬动、转运病人时按要求夹闭引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以引流管并妥善固定，保持正常引流位置，以防脱管及发生意外防脱管及发生意外v8加强识别及预防并发症：观察有无皮下加强识别及预防并发症：观察有无皮下气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及气肿、瘘、腹痛、黄疸、感染、出血等。及时发现，通知医生并配合处理时发现，通知医生并配合处理v9落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤落实病人的基础护理，保持皮肤、衣裤及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护及床铺清洁干燥，根据病情需要给予口腔护理每日理每日12次次引流管类护理质量考核标准(含脑
45、室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流)v10做好健康教育：告知病人或家属各类做好健康教育：告知病人或家属各类置管的目的、注意事项、休息、活动、饮置管的目的、注意事项、休息、活动、饮食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关食、功能锻炼、意外情况处理方法等相关知识知识v11做好心理护理，及时了解病人的心理做好心理护理，及时了解病人的心理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理活动，鼓励病人积极配合治疗和护理v12严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。严格掌握拔管指征，根据医嘱拔管。拔管后做好相关病情观察及护理记录拔管后做好相关病情观察及护理记录引流管类护理
46、质量考核标准(含脑室引流、胸腔引流、心包引流、T管、PTCD引流、胃肠减压、留置尿管、腹腔引流、膀胱造瘘、盆腔引流)静脉置管护理质量考核标准（10条）(含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘)v1，护士着装规范，戴口罩、手套，熟悉病人，护士着装规范，戴口罩、手套，熟悉病人的病情的病情v2向病人或家属解释操作目的及方法，消除向病人或家属解释操作目的及方法，消除紧张和恐惧心理，按要求签定知情同意书及填紧张和恐惧心理，按要求签定知情同意书及填报置管申请单报置管申请单v3严密观察导管外露长度，导管有无回血、严密观察导管外露长度，导管有无回血、滑脱，穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，滑脱，
47、穿刺部位有无红肿、脓性分泌物及疼痛，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，输液有无外渗，缝线及贴膜是否脱落等，PICC导管置入后须经导管置入后须经X线定位后方可输液线定位后方可输液静脉置管护理质量考核标准(含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘)v4操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保操作时动作轻柔，病人体位适宜，确保病人舒适安全，行病人舒适安全，行PICC者避免置管肢体过者避免置管肢体过度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者度活动；行颈内静脉或锁骨下静脉置管者避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗避免头部过度扭转，以免将导管滑脱，洗澡或洗头时应避免浸湿敷贴澡或洗头时应避免浸湿敷贴v5严格
48、遵守无菌操作规程，预防感染。保严格遵守无菌操作规程，预防感染。保持穿刺部位干燥、清洁，持穿刺部位干燥、清洁，穿刺部位及周围穿刺部位及周围皮肤应每次用皮肤应每次用75酒精及酒精及l碘伏消毒碘伏消毒，并，并盖以无菌敷料盖以无菌敷料静脉置管护理质量考核标准(含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘)v6定期维护：中心静脉导管置管后定期维护：中心静脉导管置管后24小时更小时更换敷料，以后可隔日更换敷料换敷料，以后可隔日更换敷料1次；专用贴膜可次；专用贴膜可延长至延长至7天更换一次，但若出现潮湿、松动、造天更换一次，但若出现潮湿、松动、造透应及时更换：透应及时更换：各种导管均注明穿刺日期、维护
49、各种导管均注明穿刺日期、维护日期和责任人日期和责任人v7妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气妥善固定，保持导管通畅，预防感染、空气进入管道及堵管等并发症，进入管道及堵管等并发症，连续输液时每日更换连续输液时每日更换输液器输液器1次，三通接头每日更换次，三通接头每日更换1次：肝素帽至次：肝素帽至少每周更换少每周更换1次次静脉置管护理质量考核标准(含静脉留置针、PICC、CVC、VPA、动静脉造瘘)v8掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的掌握各类导管留置时间、拔管指征、正确的拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀拔管方法。每日严密观察插管病人生命体征，怀疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要
50、求留取疑导管相关感染时应考虑拔除导管，按要求留取导管尖端豇址送培养和血培养：导管尖端豇址送培养和血培养：留置针保留时间留置针保留时间原则上不超过原则上不超过96小时小时v9加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及加强心理护理，做好健康宣教，告知病人及家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、家属留置导管的目的、导管留置期间的注意事项、维护时间等相关知识和要求维护时间等相关知识和要求v10及时、准确记录置管护理时间、部位、导及时、准确记录置管护理时间、部位、导管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以管置入长度、导管是否通畅、穿刺点皮肤情况以及责任者及责任者气道管理护理质量考核标准（11条）(含
