1、由由20082008年最新年最新ADA/EASD 2ADA/EASD 2型糖尿病型糖尿病治疗共识引发的对治疗方案的思考治疗共识引发的对治疗方案的思考天津医科大学总医院天津医科大学总医院 冯冯 凭凭 教授教授20082008EASD/ADAEASD/ADA共识共识:2:2型糖尿病高血糖控制指南型糖尿病高血糖控制指南诊断诊断生活方式改变和二甲双胍生活方式改变和二甲双胍HbA1c7%否否是是a+基础胰岛素基础胰岛素 疗效最佳疗效最佳+磺脲类磺脲类比较经济比较经济+格列酮类格列酮类b HbA1c7%HbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a否否是是a+格列酮类格列酮类d强化胰岛素强化胰岛素c+基
2、础胰岛素基础胰岛素c+磺脲类磺脲类dHbA1c7%HbA1c7%否否是是a否否是是a胰岛素强化治疗胰岛素强化治疗+二甲双胍二甲双胍+/格列酮类格列酮类 a。A1C达标（7）前应每3个月检测一次A1C水平，以后每6个月检测一次A1C水平。b.与增加体液潴留、充血性心力衰竭和骨折的风险有关。罗格列酮可能与增加心梗风险有关，吡格列酮可能与此无关。c详见胰岛素治疗的启动及调整法则。d.尽管3种口服药都能被使用，但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗+基础基础/强化胰岛素强化胰岛素cDiabetologia（2008）51：811明确的明确的风险提示风险提示2008ADA/EASD20
3、08ADA/EASD共识共识注释：注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测个月检测A1C水平，直到水平，直到A1c7%,然后至少每然后至少每6个月检测一次。个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。时干预方式应该改变。a.除了格列本脲除了格列本脲(优降糖优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。关于安全性方面缺乏足够的临床资料。第第1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍第第2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍
4、二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a第第3步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素首选首选:充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 +吡格列酮吡格列酮 -无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡吡格列酮格列酮+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛
5、素Diabetes Care 2008(31)30201007 8 9 101112 1 2 3 4 5 6 7 8 9A.M.P.M.早餐早餐午餐午餐晚餐晚餐7550250基础胰岛素基础胰岛素基础血糖基础血糖胰岛素胰岛素(U/mL)血糖血糖(mg/dL)时时 间间健康人胰岛素和血糖曲线健康人胰岛素和血糖曲线 Type 2 DM Insulin Therapy:Basal insulin Initiation“The predominant abnormality is a raised basal plasma-glucose the logical initial therapy shou
6、ld be to lower the basal plasma glucose to normal basal insulin supplement can be provided by single,daily injection of a very long-acting insulin.”Holman and Turner 1972“最主要的异常是最主要的异常是基础血糖升高基础血糖升高合理的合理的初始治疗应该是把基础血糖降低初始治疗应该是把基础血糖降低基础胰岛素应该是每天一次注射，作用时间基础胰岛素应该是每天一次注射，作用时间长的胰岛素长的胰岛素”人类对于基础胰岛素的渴望由来已久人类对于
7、基础胰岛素的渴望由来已久时间时间(h)400300200100066101418222血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mg/dL)2型糖尿病患者型糖尿病患者 （未治疗）（未治疗）正常正常进餐进餐进餐进餐进餐进餐201510 5 0血浆葡萄糖血浆葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高水涨船高”Adapted from Polonsky KS et al.N Engl J Med.1988;318:1231-1239.空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础空腹血糖正常化是全天血糖控制的基础 2型糖尿病患者型糖尿病患者 （来得时治疗后）（来得时治疗后）来得时来得时治疗后空腹血
8、糖下降，餐后血糖治疗后空腹血糖下降，餐后血糖“水落船低水落船低”07版版中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南指南明确了指南明确了“理想的基理想的基础胰岛素础胰岛素”特性，来得特性，来得时为最符合指南推荐的时为最符合指南推荐的基础胰岛素基础胰岛素：a.a.持续作用持续作用2424小时小时b.b.平稳无峰平稳无峰c.c.低血糖发生率显著低血糖发生率显著低低选择理想的基础胰岛素选择理想的基础胰岛素甘精胰岛素是目前使空腹血糖甘精胰岛素是目前使空腹血糖“安全达标安全达标”最好的胰岛素最好的胰岛素时间（小时）时间（小时）4.03.02.01.00 0 4 8 12 16 20 24mg/kg/min
9、NPH胰岛素皮下注射胰岛素皮下注射Lepore M et al.Diabetes.2000;49:2142-2148平稳无峰平稳无峰作用作用24小时小时稳定控制血糖稳定控制血糖甘精胰岛素甘精胰岛素 Treat-to-Target（n765）：）：多中心，随机对照，12 OAD控制不佳的T2DM，未曾用胰岛素，A1c在7.5%-10%。随机加上睡前注射来得时或NPH，治疗24周甘精胰岛素甘精胰岛素 vs.NPHGlargine vs.NPHTreat-to-TargetA1C下降绝对值相似:-1.7%vs.-1.7%安全达标率安全达标率提高提高25%的达标率的达标率(33.2%vs.26.7%,
10、p0.05)低血糖发生率低血糖发生率降低近降低近60%的夜间低血糖发生率的夜间低血糖发生率胰岛素剂量相似:0.4-0.5 IU/kgRiddle MC,et al,Diabetes Care.2003 Nov;26(11):3080-6如何选择基础胰岛素？如何选择基础胰岛素？020406061014182226 hrs38U10U正常人分泌曲线正常人分泌曲线胰岛素浓度.(mU/L)预混胰岛素预混胰岛素餐前低血糖餐前低血糖夜间低血糖夜间低血糖预混胰岛素比例固定预混胰岛素比例固定,顾此失彼顾此失彼如何选择基础胰岛素？如何选择基础胰岛素？0204060正常人分泌曲线正常人分泌曲线胰岛素浓度.(mU/
11、L)餐时胰岛素餐时胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素早餐早餐晚餐晚餐午餐午餐睡前睡前基础基础+餐时餐时-个体化治疗个体化治疗Adapted from:1.Leahy JL.In:Leahy JL,Cefalu WT,eds.Insulin Therapy.New York,NY:Marcel Dekker,Inc.;2002.2.Bolli GB et al.Diabetologia.1999;42:1151-1167.甘精胰岛素甘精胰岛素唯一理想的基础胰岛素唯一理想的基础胰岛素基础胰岛素为核心的治疗基础胰岛素为核心的治疗2008共识推荐首先达到空腹血糖共识推荐首先达到空腹血糖正常化目标正常化目标1
12、2 3 4Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.来得时来得时+OAD+OAD来得时来得时+1R+1R来得时来得时+2R+2R来得时来得时+3R+3ROADOAD单用或单用或联合治疗联合治疗基础胰岛素基础胰岛素一天一次一天一次（优化）（优化）基础基础+1+1针速效针速效（餐后血糖波动（餐后血糖波动最大的最大的1 1餐前）餐前）饮食和运动饮食和运动HbAHbAICIC未控制未控制时间时间基础基础+2+2针速效针速效（餐后血糖波动（餐后血糖波动最大的最大的2 2餐前）餐前）基础基础+3+3针速效针速效HbAHbAICIC未控制，未控制，FBGFBG达标达标基础胰
13、岛素是基础胰岛素是2型糖尿病治疗的基石型糖尿病治疗的基石1234 1234门诊 病房 预混胰岛素控制不佳预混胰岛素控制不佳治疗策略探讨治疗策略探讨基础胰岛素起始治疗方案基础胰岛素起始治疗方案l是真正实现是真正实现“平稳降糖平稳降糖”、个体化治疗的前提和基础、个体化治疗的前提和基础 是控制好基础血糖、改善全天血糖谱，实现是控制好基础血糖、改善全天血糖谱，实现A1c7.0%的基础和根本的基础和根本l一级国际指南（共性）：一级国际指南（共性）：2008 ADA/EASD共识指出以基础胰岛素作为共识指出以基础胰岛素作为核心核心治疗方案治疗方案l二级中国二级中国2007版指南（个性）：版指南（个性）：“
14、一般一般情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛情况下，基础胰岛素是口服药物失效时实施口服药和胰岛素联合治疗的素联合治疗的首选首选用药用药”Gerstein HC,et al.Diabet Med.2006;23(7):736-742.入组对象入组对象:2型糖尿病患者型糖尿病患者(HbA1c 7.5-11%),02种口服降糖药治疗种口服降糖药治疗 随机分组随机分组:一组一组(n=206),加用来得时加用来得时;一组一组(n=199),增加口服药剂量增加口服药剂量来得时+OAD组优化OAD组%44%+61%27%P0.002连续连续2次次A1C7的患者百分比的患者百分比INSIGHT研
15、究研究(T=24周周)48.5%42.2%PNS不增加低血糖事件不增加低血糖事件患者百分比%来得时+OAD组优化OAD组N=209N=199N=209N=199OADOAD控制不佳控制不佳,加用基础胰岛素后加用基础胰岛素后更多更多A1CA1C达标达标,更少低血糖更少低血糖空腹血糖正常化是空腹血糖正常化是胰岛素个体化治疗的先决条件胰岛素个体化治疗的先决条件三餐后均正常三餐后均正常餐时无需增加药物餐时无需增加药物三餐后均高三餐后均高+3+3餐时口服药或餐时口服药或3R3R仅仅2 2主餐后高主餐后高+2+2餐时口服药或餐时口服药或2R2R仅仅1 1主餐后高主餐后高+1+1餐时口服药餐时口服药 或或1
16、R1R口服药口服药+1+1针来得时治疗未达标，下一针来得时治疗未达标，下一步治疗方案步治疗方案:在基础胰岛素治疗基础在基础胰岛素治疗基础上可给予餐时胰岛素治疗上可给予餐时胰岛素治疗ELEONORELEONOR研究研究ELEONOR：研究设计：研究设计24 周周240名名2型型糖尿病患者糖尿病患者FPG126FPG1268-16 wksOptimization确定餐后血糖高峰确定餐后血糖高峰餐后血糖高峰时间餐后血糖高峰时间加谷赖胰岛素加谷赖胰岛素(Apidra)餐后血糖高峰时间餐后血糖高峰时间加谷赖胰岛素加谷赖胰岛素(Apidra)Scientific Committee:S.Del Prato
17、,A.Nicolucci,G.VespasianiCoordinating Investigator:S.Del Prato4002000血糖血糖(mg/dl)7 PM 7 AM 7甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素甘精胰岛素二甲双胍最大二甲双胍最大治疗剂量治疗剂量ELEONOR：研究结果：研究结果 组组 1 (n=91)开始甘精胰岛素 开始谷赖胰岛素终点8.81.0%7.80.9%7.10.7%-1.7%组组 2 (n=109)开始 甘精胰岛素 开始谷赖胰岛素终点8.90.9%7.80.9%7.00.7%-1.9%HbA1C降低Scientific Committee:S.Del Prato,A
18、.Nicolucci,G.VespasianiCoordinating Investigator:S.Del Prato明显改善血糖控制和明显改善血糖控制和HbA1C达标达标组组1组组2Del Prato S et al.EASD 20089.06.57.07.58.08.50 12 36（周）（周）HbA1C(%)ADA/EASD 控制目标控制目标20406080100达到达到 HbA1C 7.0的患者例数的患者例数(%)51%55%0p=NS来得时来得时+OHAs来得时来得时+1次次 Apidra+OHAs4名患者出现了名患者出现了5次严重的低血糖次严重的低血糖组组1组组2ELEONOR:
19、研究结果研究结果有效改善有效改善HbA1C，低血糖事件更少低血糖事件更少ELEONOR：结论：结论 注射一次 Apidra 可明显改善HbA1C 半数以上研究对象实现HbA1C6.5 9%入入组组前已使用前已使用来得时来得时+OADs 3 个月以上个月以上FBG 120 mg/dL调调整目整目标值标值:2h 餐后血糖餐后血糖:135 mg/dLFBG:100 mg/dL治治疗疗期期24 周周随随访访1 周周主餐主餐组组 甘精胰甘精胰岛岛素素+OAD+一天一次谷一天一次谷赖赖胰胰岛岛素素早餐早餐组组 甘精胰甘精胰岛岛素素+OAD+一天一次谷一天一次谷赖赖胰胰岛岛素素随机随机2h-pp=2-hou
20、r 餐后餐后BG FBG=空腹血糖空腹血糖;OAD=口服降糖口服降糖药药 OPAL 研究研究设计设计Insulin congress 2007:LM et al.Diabetes 2007;56(Suppl.1):1-A896 193-OR.有效降低有效降低HbA1c到到7%Calculated for the per-protocol analysis set(N=316)基基线线终终点点7.357.037.296.94全部全部主餐主餐组组6.76.86.97.07.17.27.37.4HbA1c(%)p0.0001p0.00017.326.99早餐早餐组组p0.0001在早餐在早餐/在主餐
21、在主餐+1针餐时速效胰岛素针餐时速效胰岛素,都能有效降低都能有效降低HbA1c0.50.40.30.20.10.0早餐组早餐组主餐组主餐组较基线较基线HbA1c 变化变化(%)*=0.048*0.31*0.36*Adjusted means calculated using ANCOVA with stratum and treatment group as fixed effects and HbA1c baseline values as covariate;equivalence was established if the 95%confidence limits were betwe
22、en the interval-0.4,0.4*Calculated for the per-protocol analysis set(N=316),95%confidence limits=0.115,0.211;p 6.5%;7.0%基线基线 HbA1c 7.0%;9.0%36.850.0HbA1c 6.5%的患者比例的患者比例(%)0510152025303540p=0.5945505525.026.9p=0.25N=14N=23N=31N=29早餐组早餐组主餐组主餐组早餐（主餐）前注射速效胰岛素的早餐（主餐）前注射速效胰岛素的8点血糖谱点血糖谱Calculated for the p
23、er-protocol analysis set(N=100);data are mean;*p0.05;p0.0001 早餐后早餐后2h午餐后午餐后2h晚餐后晚餐后2h3:00 a.m.早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前100120140160180血糖血糖(mg/dL)5.66.77.88.910.011.1血糖血糖(mmol/L)基基线线终终点点注射速效胰注射速效胰岛岛素素*午餐（主餐）前注射速效胰岛素的午餐（主餐）前注射速效胰岛素的8点血糖谱点血糖谱Calculated for the per-protocol analysis set(N=34);data are mean
24、;*p0.05;p0.0001 3:00 a.m.1001201401601805.66.77.88.910.011.1*早餐后早餐后2h午餐后午餐后2h晚餐后晚餐后2h早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mg/dL)血糖血糖(mmol/L)基基线线终终点点注射速效胰注射速效胰岛岛素素 晚餐（主餐）前注射速效胰岛素的晚餐（主餐）前注射速效胰岛素的8点血糖谱点血糖谱Calculated for the per-protocol analysis set(N=71);data are mean;*p0.05;p0.0001 3:00 a.m.1001201401601805.66
25、.77.88.910.011.1*早餐后早餐后2h午餐后午餐后2h晚餐后晚餐后2h早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前血糖血糖(mg/dL)血糖血糖(mmol/L)基基线线终终点点注射速效胰注射速效胰岛岛素素 胰岛素剂量改变胰岛素剂量改变基基线线*终终点点基线基线*终点终点早餐早餐组组主餐主餐组组 胰胰岛岛素素剂剂量量(U)5311132527122705101520253035餐餐时时速效胰速效胰岛岛素素基基础础胰胰岛岛素素来得来得时时Calculated for the per-protocol analysis set(N=316);data are mean*For insul
26、in glulisine:starting dose安全性安全性:两组低血糖发生率相似两组低血糖发生率相似*0123456全部低血糖全部低血糖被证实的被证实的低血糖低血糖被被证实证实的的症状性低血糖症状性低血糖严严重低血糖重低血糖被证实的被证实的夜间低血糖夜间低血糖低血糖事件数（件低血糖事件数（件/人人/年）年）4.765.342.723.690.01 0.032.552.580.270.52p=0.70p=0.31p=0.27p=0.18p=0.97*Calculated for the safety analysis set(N=393);blood glucose 60 mg/dL(3.
27、3 mmol/L)早餐早餐组组主餐主餐组组餐前餐前/餐后餐后2-h 血糖平均变化血糖平均变化(95%CI)*p6.5 9%的的患者，基于患者，基于治疗满意度、顺应性治疗满意度、顺应性考虑考虑，给予继，给予继续补充续补充 1针餐时速效胰岛素，可有效改善针餐时速效胰岛素，可有效改善HbA1c 和和PPG水平，实现安水平，实现安全达标。全达标。结论结论：“OAD+1针基础针基础+1针餐时速效胰岛素针餐时速效胰岛素”的治疗的治疗方案方案，为为“基础胰基础胰岛素岛素+OAD”治疗血糖控制不理想的治疗血糖控制不理想的T2DM患者，患者，提供了提供了简单、有效的简单、有效的下一步下一步强化治疗方案强化治疗方
28、案！临床启示临床启示1234 1234Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.门诊 病房预混胰岛素控制不佳预混胰岛素控制不佳治疗策略探讨治疗策略探讨强化治疗以及之后的治疗策略强化治疗以及之后的治疗策略基础加3次速效胰岛素是合理的强化治疗强化之后一定要变为预混胰岛素吗？12341234Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.门诊 病房预混胰岛素控制不佳预混胰岛素控制不佳治疗策略探讨治疗策略探讨020406061014182226 hrs38U10U正常人分泌曲线正常人分泌曲线胰岛素浓度.(mU/L)预混胰岛素预混胰岛素餐前低
29、血糖餐前低血糖夜间低血糖夜间低血糖甘精胰岛素甘精胰岛素预混胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖预混胰岛素容易引起餐前和夜间低血糖T reat-To-Targethypoglycemiah低低血血糖糖 低血糖是血糖达标的最大障碍低血糖是血糖达标的最大障碍 许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性并发症的惧怕，许多患者对低血糖的恐慌远远超过了对长期慢性并发症的惧怕，这样就动摇了患者及其家庭、甚至医生对胰岛素强化治疗的信这样就动摇了患者及其家庭、甚至医生对胰岛素强化治疗的信心心 患者出于对低血糖的恐惧，有可能以牺牲血糖控制为代价，减患者出于对低血糖的恐惧，有可能以牺牲血糖控制为代价，减少低血糖的发生少低
30、血糖的发生 ShiuShiu等人的研究表明，有高达等人的研究表明，有高达19.2%19.2%的患者为了避免低血糖而的患者为了避免低血糖而把他们的血糖水平维持在较高水平把他们的血糖水平维持在较高水平Banting Modal for Scientific Achievement.Robert S Sherwin.67th ADA.2007 低血糖是血糖达标的最大障碍低血糖是血糖达标的最大障碍Wild D,von Maltzahn R,Brohan E,et al.A critical review of the literature on fear of hypoglycemia in diab
31、etes:Implications for diabetes management and patient education.Patient Educ Couns.2007;68(1):10-5.Cryer PE,Davis SN,Shamoon H.Hypoglycemia in Diabetes.Diabetes Care，2003，26:1902-1912.一次严重的医源性低血糖或由此诱一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处！持血糖在正常范围所带来的益处！Insulin is a remedy primar
32、ily for the wise and not for the foolish,be they patients or doctors.Everyone knows it requires brains to live long with diabetes,but to use insulin successfully requires more brains -E.P.Joslin 1923Insulin is a double edge sword with one edge blunt and other one Sharp在良好的血糖控制在良好的血糖控制与低风险的低血糖之间取得平衡与
33、低风险的低血糖之间取得平衡 低血糖危险性低血糖危险性低血糖发生率低血糖发生率%事件数事件数 /病人病人 年年血糖控制血糖控制HbA1c(6.5%HbA1c(6.5%或或7.0%7.0%）达标率）达标率 GSCI GSCI:Glucose Safe Control Index:Glucose Safe Control Index 血糖安全控制指数（血糖安全达标指数）血糖安全控制指数（血糖安全达标指数）HbA1c HbA1c 达标率达标率低血糖危险性低血糖危险性GSCIGSCI =来得时来得时OAD vs.OAD vs.预混胰岛素：预混胰岛素：LAPTOPLAPTOP研究研究LAPTOP来得时+O
34、AD 预混30Rp 值疗效疗效HbA1C下降绝对值(%)-1.64-1.310.0003体重增加(Kg)1.42.10.08安全安全确证的低血糖(events/pt yr)4.079.870.0001剂量剂量研究终点的胰岛素剂量(IU)28.264.5-方便方便方案复杂性1.符合生理需要1.不符合生理需要2.简单,方便 2.复杂Janka HU,et al,Diabetes Care.2005 Feb;28(2):254-9 一项多中心、开放研究一项多中心、开放研究(T=24周周),364例口服药例口服药(磺脲双胍磺脲双胍)控制不佳的控制不佳的T2DM,随机增随机增加甘精胰岛素加甘精胰岛素qd
35、或预混或预混30R bidGINGER:研究目的与研究设计研究目的与研究设计研究目的：明确甘精胰岛素+3次Apidra的强化胰岛素治疗方案“基础追加”的有效性优于每天2次预混胰岛素的治疗方案 比较预混胰岛素与基础追加治疗方案：血糖数值 HbA1C达标率 低血糖事件 晚期糖尿病并发症的改变 体重、体重指数 生活质量/治疗满意度研究设计：52周、开放、随机、多国、多中心的临床研究，研究对象是先前接受一天2次预混胰岛素治疗、血糖控制欠佳的2型糖尿病患者Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD GINGER：研究流程：研究流程甘精胰岛素甘精胰
36、岛素+3次次 Apidra(n=153)资格审查期资格审查期 8 周周52周周 2 周周YHbA1C7.5-11.0%每天每天2次预混次预混胰岛素胰岛素(n=157)0 周周筛选期筛选期治疗期治疗期+继续继续 OAD+继续继续 OADRn=401n=310Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD GINGER：研究结果：研究结果p=0.0001Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD 时间时间(周周)0102030405060HbA1C(%)6,66,87,07,27,47,
37、67,88,08,28,48,68,89,0预混胰岛素预混胰岛素 Apidra+甘精胰岛素甘精胰岛素基础追加治疗血糖控制更有效基础追加治疗血糖控制更有效HbA1C 7%的患者的患者(%)47%28%Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD10203040050基础追加基础追加预混预混5101520250p=0.2385低血糖事件低血糖事件/患者患者/年年1418.5基础追加基础追加预混预混 疗效更佳且低血糖事件更少疗效更佳且低血糖事件更少GINGER：研究结果：研究结果P0.0001GINGER：结论：结论甘精胰岛素+Apidra(基
38、础追加)组的血糖控制优于预混胰岛素组血糖控制改善并不伴随低血糖发生率升高Fritsche A et al.EASD 2008,Abstract A-08-2045-EASD12周研究结果周研究结果:证实证实Lantus安全达标率更高安全达标率更高卜石卜石,杨文英教授等杨文英教授等,中华医学杂志中华医学杂志2007年年11月月27日第日第87卷第卷第44期期-54%-78%每日2次预混胰岛素治疗的2型糖尿病患者转为每日1次来得时联合OAD可以达到血糖控制,安全性更高.FBG(mmol/L)HbA1c(%)应用预混胰岛素控制不佳的型糖尿病患应用预混胰岛素控制不佳的型糖尿病患者基于日常临床实践改用甘
39、精胰岛素联合者基于日常临床实践改用甘精胰岛素联合口服降糖药对血糖控制的研究口服降糖药对血糖控制的研究Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.研究背景介绍研究背景介绍对于很多患者来说，单用预混胰岛素 不足以达到血糖充分控制 每天变异很大应用预混胰岛素优化空腹血糖控制可导致 增加低血糖的风险 患者的生活方式不够灵活Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.研究目的研究目的本观察性研究的目的是评价应用预混胰岛素控制不佳的型糖尿病患者改用甘精胰岛素联
40、合口服降糖药在日常临床实践中的疗效和安全性Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.研究设计研究设计 入组患者:5045 中心数:1791 平均病程:8.7年 平均FBG:10mmol/L 平均餐后BG:10.8mg/dl 平均HbA1c:8.3%在德国进行的多中心在德国进行的多中心,开放开放,非干预临床研究非干预临床研究,2007年年12月发表在著名的月发表在著名的”Clinical Practice
41、”杂志上杂志上纳入排除标准纳入排除标准纳入标准:使用预混胰岛素联用或未联用口服降糖药的2型糖尿病患者 医生和患者决定是否由”预混胰岛素”转换为”甘精胰岛素,转换的原因如下:预混胰岛素疗效不佳预混胰岛素疗效不佳(68.8%),频繁发生低血糖频繁发生低血糖 (入组前3个月发生低血糖平均次数为54.2次,23.5%,n=1306),患者想要更加灵活的生活方式(55.6%),能够放弃餐间甜点(37.1%),各种原因导致的胰岛素混匀不佳(13.7%)预混胰岛素治疗耐受性不好(13.3%).排除标准:对甘精胰岛素及其成份过敏者Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007
42、Dec;61(12):2009-18.试验方法试验方法研究开始后,患者皮下注射甘精胰岛素每天一次;l医生决定注射剂量 口服药的剂量,种类,和剂量调整由医生决定研究观察时间:0,2,6,12周Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.结果：换用甘精胰岛素后结果：换用甘精胰岛素后,血糖控制良好血糖控制良好低血糖发生率大大降低！低血糖发生率大大降低！入组前3个月n=1306 入组后3个月n=16医生对甘精胰岛
43、素的评价医生对甘精胰岛素的评价(“好好”和和“非常好非常好”)Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.总总 结结通过12周的治疗,使用甘精胰岛素显著改善HbA1c和FBGFBG降低3mmol/L餐后血糖降低 3mmol/LHbA1c降低1.1%低血糖的发生大大降低,n=1306 vs n=16Hammer H,Klinge A.Int J Clin Pract.2007 Dec;61(12):2009-18.应用预混胰岛素控制不佳的型糖应用预混胰岛素控制不佳的型糖尿病患者改用甘精胰岛素联合口服尿病患者改用甘精胰岛素联
44、合口服降糖药后在血糖控制改善的基础上，降糖药后在血糖控制改善的基础上，低血糖发生率也大大降低！低血糖发生率也大大降低！2008ADA/EASD2008ADA/EASD共识共识注释：注释：2型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每型糖尿病患者的代谢管理方案；每次就诊时强调生活方式干预和每3个月检测个月检测A1C水平，直到水平，直到A1c7%,然后至少每然后至少每6个月检测一次。个月检测一次。A1C7%时干预方式应该改变。时干预方式应该改变。a.除了格列本脲除了格列本脲(优降糖优降糖)和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。和氯磺丙脲以外的磺脲类药物。b.关于安全性方面缺乏足够的临床资料。关
45、于安全性方面缺乏足够的临床资料。第第1步步一经诊断一经诊断生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍第第2步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+磺脲类磺脲类a第第3步步 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+强化胰岛素强化胰岛素首选首选:充分验证的核心治疗充分验证的核心治疗 次选：尚未充分验证的治疗次选：尚未充分验证的治疗 生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍 +吡格列酮吡格列酮 -无低血糖-水肿/CHF-骨丢失生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+吡吡格列酮格列酮+磺脲类磺脲类a生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+GLP-1激动剂激动剂b-无低血糖 -体重减轻 -恶心/呕吐生活方式干预生活方式干预+二甲双胍二甲双胍+基础胰岛素基础胰岛素Diabetes Care 2008(31)2008共识推荐首先达到空腹血糖共识推荐首先达到空腹血糖正常化目标正常化目标12341234Diabetes Metab Res Rev 2007;23:257264.门诊 病房预混胰岛素控制不佳预混胰岛素控制不佳治疗策略探讨治疗策略探讨要想知道梨子的滋味，要想知道梨子的滋味，就必须亲口尝一尝！就必须亲口尝一尝！ingle：一次：一次imple：简单：简单afe3S谢谢谢！谢！
