1、提高下肢ASO腔内治疗的远期疗效苏州大学附属第二医院血管外科李晓强 介入技术进步及新器材、新技术的推广，腔内技术可治疗更多复杂病变:长段闭塞、膝下小动脉病变等 大量复发病例已经出现，复发病例 造影，血栓支架08,5,12,术前MRA左股浅开口处闭塞08，5，15，支架置入远端流出道好09，2，复发造影支架内狭窄、血栓造影支架内狭窄、血栓复发病例08,7 MRA,术前7,27,支架置入流出道流出道术后术后9月复发，造影支架内、远端狭窄月复发，造影支架内、远端狭窄流出道流出道 这些复发病例，产生重要影响：病人：怀疑：技术、病治不好 医生：心理负担，今后的治疗如何？国内外的中远期疗效：国外TASC
2、C D,二年：32-52%。三年19-56%。国内TASC C,D 二年：31-65%。三年21-47.6%如何提高腔内治疗的远期疗效成为血管外科医生必须面对的问题。一、影响腔内治疗远期疗效的因素一、影响腔内治疗远期疗效的因素 1.病变的部位、长度、性质：a.病变部位：重要影响:髂股腘动脉 髂：3年一期通畅率76-83%，同搭桥，b.TASC分型：TASC A型B型C型D型，TASCII分型：综合以往经验，建议对 A、B和部分C型 采取腔内治疗，D型病变采取手术治疗 尽管如此：D型已经广泛采用腔内治疗 c.程度：狭窄较闭塞性病变有较高的远期通畅率。Tseti：髂动脉狭窄：5年一期通畅率64%9
3、2%，髂动脉闭塞：5年一期通畅率48%85%。2.流出道及血流动力学影响：TASC分型仅强调病变的解剖因素，未强调血流动力学对远期通畅率的影响。流出道差，远期通畅率不高。3.腔内治疗方式（PTA/支架）：PTA后再狭窄：弹性回缩、斑块破裂、夹层。解决：血管内支架。髂动脉支架：多中心：5年，一期通畅率90%，PTA仅为68%股腘动脉支架：是否可以提高远期通畅率存在争议 近年有大量的相关报告：结果不一 TASC：支架后股腘动脉1年一期通畅率67%，3年58%，并不优于单纯PTA。支架后再狭窄的原因：内膜增生、血栓，支架断裂也会影响腔内治疗后的远期疗效 4.全身情况：长期预后：除患肢外，取决于对心脑
4、血管事件危险因素的控制。每年5%有症状的PAD：心血管事件（心梗脑卒中）死亡 控制危险因素方面控制危险因素方面:PAD患者明显低于冠状动脉疾病(CAD)的患者：抗高血压药使用PAD为92%，CAD 97%；降血脂治疗PAD70%，CAD81%；抗血小板药物PAD82%，CAD86%；血管外科医生应当重视及加强对这方面治疗。二、如何提高腔内治疗远期疗效二、如何提高腔内治疗远期疗效 1.治疗方法的改进：杂交手术或导管溶栓技术 部分TASCC、D型病例或慢性下肢缺血症状最近加重：ASO继发血栓形成的患者，手术方式：股动脉切开取栓、导管溶栓。可使长段病变变为短段病变，减少支架的长度和数量 增加腔内治疗
5、成功的机会，获得较好的远期通畅率。2.腔内新技术：如斑块切除系统（SilverHawk）、低温冷冻治疗（Cryoplasty）、药物洗脱支架和球囊（Drug-Eluting Balloons and Stents）。SilverHawk如何切除斑块如何切除斑块 不使用球囊扩张 避免气压伤和血管弹性回缩 内腔平滑 减少支架的放置SilverHawk 长段病变临床研究回顾病例数量病例数量临床研究临床研究结果结果McKinsey2751年年62.2%的一期通畅率的一期通畅率89.7%的救肢率的救肢率Zeller841年一期通畅率：年一期通畅率：原发病变84%再狭窄病变和支架内再狭窄病变54%Keel
6、ing601年一期通畅率年一期通畅率61.7%救肢率救肢率86.2%Sarac731年通畅率为年通畅率为43%，救肢率为，救肢率为75%Kandzari69手术成功率为手术成功率为99%，6个月救肢率为个月救肢率为 82%TALON6011年年80%无无TLR 98%手术成功率，手术成功率，5%并发症率并发症率DEFINITIVE LE520跛行患者跛行患者6个月一期通畅率为个月一期通畅率为 91.6%CLI患者患者6个月救肢率为个月救肢率为95.4%药物涂层球囊 已经成为治疗股腘动脉病变最令人振奋的技术之一：THUNDER、FENPAC试验 2008年新英格兰医学杂志发表 前瞻、随机、多中心
7、研究 THUNDER试验：紫杉醇-碘剂涂层球囊（48例）与普通球囊（54例）：6月，24月,降低管腔损失：内膜厚度0.4 VS 1.7mm,p0.001 0.41 vs 1.82mm,p0.001二维再狭窄率：17 VS 44%19 VS 55%FENPAC试验：药物同前，两组共87例,观察时间：6月，24月。结果：与上述试验相似，管腔损失率显示相似的降低再狭窄率也同样减少 结论 DEB球囊通过显著抑制内皮增生，达到显著改善血管的再狭窄和目标血管重建的效果。达到降低支架使用率的程度药物涂层外周支架 Zilver紫杉醇药物洗脱支架：COOK公司 PTX全球注册研究和随机对照试验794例患者，48
8、0例对照 结果：12月随访已经完成 98.4%支架未断裂，89%病变无需二次干预，二次干预率降低54%，3.控制发生心脑血管事件危险因素：控制发生心脑血管事件危险因素：a.戒烟戒烟:吸烟是决定PAD进展和预后最重要因素。戒烟：改善跛行症状，提高通畅率持续吸烟：移植物失败的风险增加3倍，b.控制高血压控制高血压:合并冠脉疾病的PAD，采用血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂和受体阻断剂可增加预期寿命，ACE抑制剂可降低PAD患者25%的心血管事件发生率及死亡率。虽然缺少抑制肾素血管紧张素对腔内治疗远期通畅率资料，但ACC/AHA推荐ACE抑制剂用于所有动脉硬化性血管疾病患者。控制目标130/80mm
9、Hg。c.降脂治疗：他汀类，ASO患者即使血脂正常也应进行降脂治疗，降低PAD患者心血管方面死亡率，降低围手术期死亡率，降低术后再狭窄的发生率，改善间跛患者症状及抑制进展。d.控制血糖 糖尿病患者严重肢体缺血腔内治疗的远期疗效明显差于非糖尿病患者。所以：从根本上提高腔内治疗远期疗效的方法是针对动脉硬化病因的治疗 4.规范的后续治疗及随访：密切随访和早期干预。长期规范的抗血小板治疗。抗血小板药物抗血小板药物 降低PAD患者心血管病的死亡率，减少再狭窄及提高通畅率 所有所有PAD患者均需长期服用抗血小板药物。患者均需长期服用抗血小板药物。阿司匹林：研究最多，每天75150mg，长期服用。提倡术后两种抗血小板药物联用，如用氯吡格雷+阿司匹林或西洛他唑+阿司匹林，在冠脉支架术后取得了明显的远期效果。术后随访：频率及次数还没有统一方案和标准，但常规的做法是：术后3、6、12月各一次，以后每6月一次的长期随访。随访项目包括：临床症状、肢体动脉脉搏、ABI、血管多普勒等。术前合理选择病人，治疗和控制危险因素，术后规范用药及密切随访，是目前提高腔内治疗远期疗效的切实可行是目前提高腔内治疗远期疗效的切实可行的方法。的方法。谢谢谢谢
