地方性砷中毒皮肤角化课件.ppt

1、第七章第七章 生物地球化学性疾病生物地球化学性疾病第四节第四节 地方性砷中毒地方性砷中毒地方性砷中毒地方性砷中毒 （endemic arseniasisendemic arseniasis）地方性砷中毒是由于某些地区居民地方性砷中毒是由于某些地区居民长期从外环境中摄入过量的砷而引起长期从外环境中摄入过量的砷而引起的以末梢神经炎、皮肤损害和致癌作的以末梢神经炎、皮肤损害和致癌作用为主要表现的一种慢性全身性疾病。用为主要表现的一种慢性全身性疾病。入过量的砷而引起的一种生物地球化学性疾病。临床上以末梢神经炎、皮肤色素代谢异常、掌跖部皮肤角化、肢端缺血坏疽、皮肤癌变为主要表现，是一种伴有多系统、多脏器

2、受损的慢性全身性疾病。概况 乌脚病：1953年，台湾省台南和嘉义县。1980年，新疆奎屯地区发现第一个饮水型病区。1992年，贵州省首次公布；目前内蒙古、山西、贵州、陕西等省均存在。1992年卫生部认定的一种新型地方病。案例案例 上世纪70年代，在孟加拉国的恒河三角洲地区为了改善当地居民饮用常常受到粪便病原体污染的地表水，导致痢疾、霍乱、伤寒和其它致命性疾病的发生。在美国儿童基金组织的倡议下，推广了打手压井作饮用水源的公共卫生措施，手压井通常是从10100处的地下淤积层取水，这一措施迅速降低了孟加拉国介水微生物疾病的发病。但是在20年后，即上世纪90年代，当地居民普遍出现了各种皮肤损害，特别是

3、皮肤角化过度或增厚，皮肤色素变浅或过度沉着和外周神经病、心血管病等。此外，皮肤癌、各种内脏癌的发病也呈现出上升的趋势。问题1改水后当地居民疾病谱的变化提示了什么？2如何解决当地居民新的疾病问题？砷在自然界的分布砷在自然界的分布 砷是地壳的构成元素，其丰度为砷是地壳的构成元素，其丰度为1.7-1.7-1.8mg/kg1.8mg/kg，在自然界广泛分布于岩石、土壤，在自然界广泛分布于岩石、土壤和水环境中和水环境中 ，含砷矿石如砷铁矿、雄黄，含砷矿石如砷铁矿、雄黄（二硫化二砷）、雌黄（三硫化二砷）等，（二硫化二砷）、雌黄（三硫化二砷）等，砷多与锌、铜、铅等元素共生于硫化物矿藏砷多与锌、铜、铅等元素共

4、生于硫化物矿藏之中。之中。土壤中的砷主要来源于成土岩石。含有机质较土壤中的砷主要来源于成土岩石。含有机质较高的页岩所形成的土壤含砷量达高的页岩所形成的土壤含砷量达13mg/kg13mg/kg，而，而含有机质较少的砂岩所形成的土壤含砷量仅为含有机质较少的砂岩所形成的土壤含砷量仅为1mg/kg1mg/kg。腐殖质含量较高的土壤中，由于吸附。腐殖质含量较高的土壤中，由于吸附和螯合作用，使砷含量高于相对贫瘠的土壤。和螯合作用，使砷含量高于相对贫瘠的土壤。土壤平均含砷量约为土壤平均含砷量约为5mg/kg5mg/kg。人为污染也可使土壤砷含量明显升高。人为污染也可使土壤砷含量明显升高。地面水中砷含量因地理

5、、地质条件不同而地面水中砷含量因地理、地质条件不同而差别很大，淡水中砷含量在差别很大，淡水中砷含量在0.01-0.6 0.01-0.6 mg/Lmg/L之间，海水砷浓度范围在之间，海水砷浓度范围在0.03-0.03-0.06mg/L0.06mg/L。当地下水流经含砷岩层时，大量的砷溶解当地下水流经含砷岩层时，大量的砷溶解于水中，致使含砷量升高，如砷矿区附近于水中，致使含砷量升高，如砷矿区附近的地下水含砷量高达的地下水含砷量高达10 mg/L10 mg/L以上。以上。某些湖泊、沼泽地区或沿海地区，由于土壤某些湖泊、沼泽地区或沿海地区，由于土壤中砷的累积，致使地下水砷浓度达中砷的累积，致使地下水砷

6、浓度达0.2-1.82 0.2-1.82 mg/Lmg/L。不同地区的煤炭含砷量多少不等，贵州省西不同地区的煤炭含砷量多少不等，贵州省西南部农村，煤炭含砷量为南部农村，煤炭含砷量为876.3-8300mg/kg876.3-8300mg/kg，个别地区达个别地区达35000 mg/kg35000 mg/kg。当地居民以高砷。当地居民以高砷煤为燃料取暖、做饭、烘烤粮食蔬菜，致使煤为燃料取暖、做饭、烘烤粮食蔬菜，致使室内空气、玉米、辣椒中砷含量升高室内空气、玉米、辣椒中砷含量升高。砷引起人群健康危害主要是由于砷在土壤、砷引起人群健康危害主要是由于砷在土壤、水及煤炭中的含量过高所致。水及煤炭中的含量过

7、高所致。二、砷在体内的代谢二、砷在体内的代谢（一）砷的吸收（一）砷的吸收 1.1.呼吸道：主要是燃煤污染型，贵州省部分呼吸道：主要是燃煤污染型，贵州省部分农村地区，由于煤中含砷量较高，在没有烟农村地区，由于煤中含砷量较高，在没有烟囱的室内敞开燃烧，致使室内空气中砷含量囱的室内敞开燃烧，致使室内空气中砷含量急剧增高。经测定厨房空气砷达急剧增高。经测定厨房空气砷达0.43mg/m0.43mg/m3 3，客厅、卧室空气中砷在客厅、卧室空气中砷在0.072-0.20 mg/m0.072-0.20 mg/m3 3之之间。间。2.2.消化道：饮用水、粮食、蔬菜中的砷以消化道：饮用水、粮食、蔬菜中的砷以3

8、3价或价或5 5价砷的形式经消化道摄入后，大部分价砷的形式经消化道摄入后，大部分在胃肠道吸收。在消化道内在胃肠道吸收。在消化道内5 5价砷较价砷较3 3价砷价砷易吸收，无机砷较有机胂易吸收。砷在胃易吸收，无机砷较有机胂易吸收。砷在胃肠道吸收率可达肠道吸收率可达95%-97%95%-97%。3.3.皮肤粘膜：较少见，砷可贮留在皮皮肤粘膜：较少见，砷可贮留在皮 肤角蛋白中。肤角蛋白中。砷是人体的一种正常成分，人体内砷是人体的一种正常成分，人体内含砷含砷141421mg21mg，占人体中微量元素，占人体中微量元素的第的第1212位。正常人的乳腺、甲状腺、位。正常人的乳腺、甲状腺、胸腺、毛发、皮肤和骨

9、骼中砷含量胸腺、毛发、皮肤和骨骼中砷含量可达可达1.131.137.80 mg/kg7.80 mg/kg。每人每日摄入砷的总量一般不超过每人每日摄入砷的总量一般不超过0.2mg0.2mg，每日摄入无机砷的量一般不，每日摄入无机砷的量一般不超过超过50g50g。进入体内的砷，首先在血液中大量聚进入体内的砷，首先在血液中大量聚集，且集，且80%80%95%95%都局限在红细胞里，大都局限在红细胞里，大多数的砷都与血红蛋白的珠蛋白结合，多数的砷都与血红蛋白的珠蛋白结合，随后迅速分布到全身组织器官，主要蓄随后迅速分布到全身组织器官，主要蓄积在脾、胃肠道、肝、肾、肺、肌肉等积在脾、胃肠道、肝、肾、肺、肌

10、肉等部位。部位。砷在组织内也与相应组织的蛋白结合，特别砷在组织内也与相应组织的蛋白结合，特别是在皮肤、毛发、指（趾）甲和骨骼中可形是在皮肤、毛发、指（趾）甲和骨骼中可形成牢固的贮存库。成牢固的贮存库。砷进入体内两周左右，到达皮肤、毛发、指砷进入体内两周左右，到达皮肤、毛发、指甲等表皮组织，表皮组织的角蛋白中含有丰甲等表皮组织，表皮组织的角蛋白中含有丰富的巯基，砷即在此与角蛋白的富的巯基，砷即在此与角蛋白的巯基巯基（二硫（二硫键）结合，形成牢固的蓄积，甚至可达终身，键）结合，形成牢固的蓄积，甚至可达终身，故毛发中的含砷量很高。故毛发中的含砷量很高。砷在生物体内的半减期（砷在生物体内的半减期（T

11、T1/21/2）较长，约）较长，约30h30h以上，以上，故排泄较慢。肾脏是砷化物排泄的主要器官，故故排泄较慢。肾脏是砷化物排泄的主要器官，故尿砷尿砷测定亦可灵敏地反映机体砷负荷水平。测定亦可灵敏地反映机体砷负荷水平。经消化道摄入的砷由门静脉入肝，经甲基化或其经消化道摄入的砷由门静脉入肝，经甲基化或其它代谢反应后，可由胆汁排入肠道，然后随大便它代谢反应后，可由胆汁排入肠道，然后随大便排出体外。由于排出体外。由于肝肠循环肝肠循环的作用，每经胆汁排泄的作用，每经胆汁排泄一次约有一次约有20%20%左右的砷被重吸收，故由胆汁排泄左右的砷被重吸收，故由胆汁排泄时致使体内生物半减期延长。时致使体内生物半

12、减期延长。皮肤、汗腺、唾液腺、泌乳、毛发指皮肤、汗腺、唾液腺、泌乳、毛发指甲的脱落等途径，也可排出部分砷。甲的脱落等途径，也可排出部分砷。地方性砷中毒的流行病学地方性砷中毒的流行病学 地方性砷中毒分为饮水型和燃煤污染型，地方性砷中毒分为饮水型和燃煤污染型，在孟加拉、印度、中国、越南、泰国、柬埔在孟加拉、印度、中国、越南、泰国、柬埔寨等国家都有流行。寨等国家都有流行。到到20032003年底全国共有病区县年底全国共有病区县3232个，中国砷中个，中国砷中毒危害病区的暴露人口高达毒危害病区的暴露人口高达15001500万之多；已万之多；已确诊患者超过数万人。确诊患者超过数万人。流行区：台湾、新疆、

13、内蒙、贵州、山西、流行区：台湾、新疆、内蒙、贵州、山西、陕西等地。陕西等地。台湾：老流行区台湾：老流行区嘉羲和台南县嘉羲和台南县(北门、学北门、学甲、布袋、义竹甲、布袋、义竹4 4个乡、镇个乡、镇)；新流行区；新流行区台南市、屏东县、高雄县、高雄市。台南市、屏东县、高雄县、高雄市。新疆奎屯病区新疆奎屯病区 分布于分布于8787个生产连队，受个生产连队，受威胁居民约威胁居民约5 5万人。万人。内蒙古病区内蒙古病区 截止截止19941994年底已发现年底已发现5 5个盟个盟(布布)，1111个市个市(县、旗县、旗)627)627个村和一个农场个村和一个农场有地砷病。病区人口约有地砷病。病区人口约6

14、060万。万。山西省病区山西省病区 现已发现病区主要分布在大现已发现病区主要分布在大同和晋中盆地。如塑城区、应县、天镇县、同和晋中盆地。如塑城区、应县、天镇县、平遥县、汾阳县、孝义县、文水县等。病平遥县、汾阳县、孝义县、文水县等。病区人口约区人口约100100万。万。贵州省病区贵州省病区 兴仁县、兴义市、安龙县、兴仁县、兴义市、安龙县、织金县、开阳县，病区人口约织金县、开阳县，病区人口约7 7万万2020万。万。陕西省：安康、汉中市陕西省：安康、汉中市5 5个县、区实个县、区实施燃煤型砷中毒环境及病情线索调施燃煤型砷中毒环境及病情线索调查时发现，燃煤户室内空气、粮食、查时发现，燃煤户室内空气、

15、粮食、食品砷含量超标，砷中毒病人检出食品砷含量超标，砷中毒病人检出率达率达4242，是新发现的地方性砷中，是新发现的地方性砷中毒病区。毒病区。在吉林、宁夏、青海也发现了大面在吉林、宁夏、青海也发现了大面积的砷中毒病区。积的砷中毒病区。三、砷的毒作用机制三、砷的毒作用机制1.1.抑制酶的活性：三价砷与酶蛋白分子上的双巯抑制酶的活性：三价砷与酶蛋白分子上的双巯基或羧基结合，形成较稳定的络合物或环状化基或羧基结合，形成较稳定的络合物或环状化合物，从而使酶活性受到抑制。合物，从而使酶活性受到抑制。三价砷抑制：转氨酶、丙酮酸氧化酶、丙酮酸三价砷抑制：转氨酶、丙酮酸氧化酶、丙酮酸脱氢酶、磷酸酯酶、细胞色素

16、氧化酶、脱氧核脱氢酶、磷酸酯酶、细胞色素氧化酶、脱氧核糖核酸聚合酶等。糖核酸聚合酶等。五价砷抑制：五价砷抑制：-甘油磷酸脱氢酶、细胞色素氧甘油磷酸脱氢酶、细胞色素氧化酶，取代稳定的磷酰基化酶，取代稳定的磷酰基()，阻断肝，阻断肝细胞线粒体中的氧化磷酸化过程，从而抑制细胞线粒体中的氧化磷酸化过程，从而抑制ATPATP的合成。的合成。2.2.对血管神经的作用对血管神经的作用 ：砷是一种毛细血管毒物，：砷是一种毛细血管毒物，也是一种神经毒物，具有原浆毒作用，能麻也是一种神经毒物，具有原浆毒作用，能麻痹毛细血管，引起血管壁通透性增加，致使痹毛细血管，引起血管壁通透性增加，致使血管神经功能紊乱，组织细胞

17、营养缺乏。血管神经功能紊乱，组织细胞营养缺乏。3.3.诱发脂质过氧化：三氧化二砷可抑制谷胱甘诱发脂质过氧化：三氧化二砷可抑制谷胱甘肽过氧化物酶（肽过氧化物酶（GSH-PxGSH-Px）、超氧化物歧化酶）、超氧化物歧化酶（SODSOD）的活性，导致机体抗氧化防御系统平）的活性，导致机体抗氧化防御系统平衡失调，进而引起脂质过氧化损伤。砷可活衡失调，进而引起脂质过氧化损伤。砷可活化肺泡巨噬细胞自身的自由基生成系统，导化肺泡巨噬细胞自身的自由基生成系统，导致活性氧的大量产生，从而引起肺组织氧化致活性氧的大量产生，从而引起肺组织氧化损伤。损伤。4.4.导致细胞凋亡导致细胞凋亡 ：影响细胞凋亡控：影响细胞

18、凋亡控制基因的表达制基因的表达如如P P5353、C-mycC-myc、bcl-2bcl-2及相关基因（及相关基因（bcl-xbcl-x、baxbax、badbad）等，）等，其中砷对其中砷对bcl-2bcl-2基因表达的影响在细基因表达的影响在细胞凋亡中尤显重要。激活胞凋亡中尤显重要。激活caspase(caspase(胱天蛋白酶胱天蛋白酶)，从而诱导细，从而诱导细胞凋亡（胞凋亡（apoptosisapoptosis）。）。砷的致癌机制研究发现，砷可引发体内脂质过氧砷的致癌机制研究发现，砷可引发体内脂质过氧化增强，造成化增强，造成DNADNA氧化损伤，诱导细胞凋亡，并可氧化损伤，诱导细胞凋亡

19、，并可导致基因突变。导致基因突变。有人对我国台湾黑脚病流行区砷相关皮肤癌有人对我国台湾黑脚病流行区砷相关皮肤癌P P5353基基因的突变谱进行了研究，发现许多突变位点位于因的突变谱进行了研究，发现许多突变位点位于第第5 5和第和第8 8外显子，直接测序分析发现有外显子，直接测序分析发现有7 7个密码子个密码子发生错义突变，如密码子发生错义突变，如密码子149149（CTCT），密码子），密码子175(GA)175(GA)等。等。内分泌干扰作用内分泌干扰作用 研究发现砷是强力内分泌干扰研究发现砷是强力内分泌干扰物，在极低浓度下就能改变激素介导的细胞信号物，在极低浓度下就能改变激素介导的细胞信号传

20、导。传导。地方性砷中毒的病区类型地方性砷中毒的病区类型1.1.饮水型地砷病区：该类病区是居民长期饮用含饮水型地砷病区：该类病区是居民长期饮用含砷量较高的水而引起的慢性砷中毒，台湾、新砷量较高的水而引起的慢性砷中毒，台湾、新疆、内蒙、山西病区均属此类型。淡水中砷含疆、内蒙、山西病区均属此类型。淡水中砷含量在量在0.010.010.6mg/L0.6mg/L，山西病区水砷含量高达，山西病区水砷含量高达4.4mg/L4.4mg/L。当地下水流经含砷岩层时，大量的砷溶解于水当地下水流经含砷岩层时，大量的砷溶解于水中，致使含砷量高达中，致使含砷量高达10 mg/L10 mg/L以上。有些温泉以上。有些温泉

21、含砷可高达含砷可高达25mg/L25mg/L以上。以上。2.2.燃煤污染型病区燃煤污染型病区 煤一般含砷量为煤一般含砷量为5 540mg/kg40mg/kg，而贵州省病区县的煤含砷量高达，而贵州省病区县的煤含砷量高达1001009 600mg/kg9 600mg/kg。室内空气中的砷含量高达室内空气中的砷含量高达0.160.160.76mg/m0.76mg/m3 3，使室内干燥和储存的粮食也受到污染。使室内干燥和储存的粮食也受到污染。据调查病区新鲜玉米含砷量为据调查病区新鲜玉米含砷量为0.460.460.12mg/kg0.12mg/kg，而干燥和保存的玉米含砷，而干燥和保存的玉米含砷量量为为4

22、.134.132.76mg/kg2.76mg/kg；新鲜辣椒含砷量为新鲜辣椒含砷量为2.322.321.26mg/kg1.26mg/kg，而干燥，而干燥储存的辣椒却高达储存的辣椒却高达512.0512.0300.4mg/kg300.4mg/kg。3.3.混合型病区混合型病区 一个地方性砷中毒病区内同时还有一个地方性砷中毒病区内同时还有一种或几种地方病存在。如新疆奎一种或几种地方病存在。如新疆奎屯某居民村饮水含砷量为屯某居民村饮水含砷量为0.85mg/L0.85mg/L，含氟量含氟量9.9mg/L9.9mg/L，两种地方病同时存，两种地方病同时存在。在。燃煤污染型病区也发现有砷氟中毒燃煤污染型病

23、区也发现有砷氟中毒同时存在同时存在。地方性砷中毒的临床表现地方性砷中毒的临床表现（一）地方性砷中毒的特异表现（一）地方性砷中毒的特异表现 早期：早期：末梢神经炎症状末梢神经炎症状，呈四肢对称性、向，呈四肢对称性、向心性感觉障碍，如疼温觉减退、麻木、蚁走心性感觉障碍，如疼温觉减退、麻木、蚁走感等。四肢肌肉疼痛、收缩无力，甚至出现感等。四肢肌肉疼痛、收缩无力，甚至出现抬举、行走困难。患者毛发干枯，易脆断、抬举、行走困难。患者毛发干枯，易脆断、脱落。脱落。皮肤色素异常皮肤色素异常是慢性砷中毒特异性体征：弥是慢性砷中毒特异性体征：弥漫性褐色、灰黑色斑点条纹；部分皮肤出现漫性褐色、灰黑色斑点条纹；部分皮

24、肤出现点状、片状、条纹状色素脱失，呈现白色斑点状、片状、条纹状色素脱失，呈现白色斑点或片状融合。点或片状融合。皮肤色素沉着与色素缺失多同时出现在躯干皮肤色素沉着与色素缺失多同时出现在躯干部位，以腹部（花肚皮）、背部为主。部位，以腹部（花肚皮）、背部为主。饮水型砷中毒皮肤改变饮水型砷中毒皮肤改变地方性砷中毒 皮肤角化、皲裂以手掌、脚跖部皮肤角化、皲裂以手掌、脚跖部为主。四肢及臀部皮肤角化，可形为主。四肢及臀部皮肤角化，可形成角化斑、赘状物。皮肤角化、皲成角化斑、赘状物。皮肤角化、皲裂处易形成溃疡，合并感染，甚至裂处易形成溃疡，合并感染，甚至演变为皮肤癌。演变为皮肤癌。砷是一种毛细血管毒物，使血管

25、壁麻痹、砷是一种毛细血管毒物，使血管壁麻痹、通透性增加；损伤小动脉血管内膜，使通透性增加；损伤小动脉血管内膜，使之变性、坏死、管腔狭窄、血栓形成。之变性、坏死、管腔狭窄、血栓形成。多发生于下肢远端脚趾部位，病人主诉多发生于下肢远端脚趾部位，病人主诉脚背、脚趾发凉，颜色苍白，血管搏动脚背、脚趾发凉，颜色苍白，血管搏动减弱（或消失）。减弱（或消失）。由于血供减少，脚趾疼痛明显，早期以由于血供减少，脚趾疼痛明显，早期以间歇性跛行为主要表现，久之脚趾皮肤间歇性跛行为主要表现，久之脚趾皮肤发黑、坏死（乌脚病发黑、坏死（乌脚病blackfootblackfoot）。）。（三）砷的致癌、致突变、致畸（三）砷

26、的致癌、致突变、致畸作用作用1.1.致癌作用：砷是确认致癌物，主要引起皮肤癌（鳞致癌作用：砷是确认致癌物，主要引起皮肤癌（鳞癌、基底细胞癌）和肺癌，也可使当地居民肾癌、癌、基底细胞癌）和肺癌，也可使当地居民肾癌、膀胱癌、乳腺癌等发生率升高。尚无成功的动物膀胱癌、乳腺癌等发生率升高。尚无成功的动物致癌模型。致癌模型。2.2.致突变作用：基因突变、染色体畸变，致突变作用：基因突变、染色体畸变，DNADNA修复酶修复酶活性抑制。黑脚病流行区砷相关皮肤癌活性抑制。黑脚病流行区砷相关皮肤癌P53P53基因的基因的突变谱进行了研究，发现许多突变位点位于第突变谱进行了研究，发现许多突变位点位于第5 5和和第

27、第8 8外显子，直接测序分析发现有外显子，直接测序分析发现有7 7个密码子发生个密码子发生错义突变，如密码子错义突变，如密码子149149（CTCT），密码子），密码子175 175(GA)(GA)等。等。3.3.致畸作用：致畸作用：各种砷化合物对实验动物具有明显的致各种砷化合物对实验动物具有明显的致畸胎作用，并具有发育毒性及对后代的畸胎作用，并具有发育毒性及对后代的影响。但砷对人的致畸胎作用尚未见有影响。但砷对人的致畸胎作用尚未见有流行病学调查报道流行病学调查报道。地方性砷中毒的多系统损害地方性砷中毒的多系统损害.肝脏损害肝脏损害:表现为不明原因的肝脏肿大、肝区疼痛、表现为不明原因的肝脏肿大

28、、肝区疼痛、肝功能异常出现的频率较高，且能排除各种肝炎病毒感肝功能异常出现的频率较高，且能排除各种肝炎病毒感染及其它理化损伤。染及其它理化损伤。.神经系统损害：植物神经功能紊乱，短神经系统损害：植物神经功能紊乱，短 暂性脑缺血暂性脑缺血.肾脏损害：蛋白、白细胞、红细胞、管肾脏损害：蛋白、白细胞、红细胞、管 型、糖类等型、糖类等.血液系统损害：红细胞、白细胞减少血液系统损害：红细胞、白细胞减少.生殖系统损害：少精不育生殖系统损害：少精不育.心血管系统损害：心脏扩大、杂音、心心血管系统损害：心脏扩大、杂音、心 电图异常电图异常砷的其它毒性砷的其它毒性无机砷诱发糖尿病无机砷诱发糖尿病慢性砷暴露引起儿

29、童智力低下慢性砷暴露引起儿童智力低下、反应迟钝反应迟钝红细胞损伤红细胞损伤地方性砷中毒的预防措施地方性砷中毒的预防措施.改换水源改换水源.饮水除砷：沉淀饮水除砷：沉淀、过滤过滤、吸附吸附.限制高砷煤炭的开采使用限制高砷煤炭的开采使用.改良炉灶：煤烟型砷中毒病区改良炉灶：煤烟型砷中毒病区地方性砷中毒的治疗原则地方性砷中毒的治疗原则治疗末梢神经炎治疗末梢神经炎增加营养增加营养促进排泄促进排泄早期发现早期发现、处理皮肤癌处理皮肤癌第五节地方性硒中毒第五节地方性硒中毒硒在自然界中的分布硒在自然界中的分布.岩石：火山活动岩石：火山活动带入地表带入地表.土壤：地区性差异土壤：地区性差异.农作物农作物.水体

30、水体.环境污染：含硒矿藏开采，煤炭石油环境污染：含硒矿藏开采，煤炭石油 燃烧，化肥杀虫剂燃烧，化肥杀虫剂硒的毒作用机制硒的毒作用机制.形成自由基形成自由基.抑制酶的活性：脱氢酶抑制酶的活性：脱氢酶地方性硒中毒临床表现地方性硒中毒临床表现消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心、消化道症状：食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、呼出气有大蒜味等呕吐、呼出气有大蒜味等毛发脱落：头发、胡须、眉毛毛发脱落：头发、胡须、眉毛指甲脱落：指甲炎、指甲脱落指甲脱落：指甲炎、指甲脱落皮肤损害：湿疹样改变皮肤损害：湿疹样改变神经系统损害：多发性神经炎表现神经系统损害：多发性神经炎表现地方性硒中毒的防治措施地方性硒中毒的防治措施.加

31、强监督监测加强监督监测,硒含量硒含量.开展人群健康检查开展人群健康检查.改变膳食结构改变膳食结构,少吃高硒食物少吃高硒食物（大蒜、黄芪）（大蒜、黄芪）.改变种植结构改变种植结构,多种经济作物多种经济作物.患者治疗患者治疗:硫代硫酸钠、硫代硫酸钠、VitEVitE、VitC,VitC,对症治疗等对症治疗等第六节克山病第六节克山病(Keshan(Keshan disease)disease)以心肌变性坏死为主要病理改变的地方病，又以心肌变性坏死为主要病理改变的地方病，又称地方性心肌病称地方性心肌病。最早于最早于19351935年冬季发生于我国黑龙江省克山县年冬季发生于我国黑龙江省克山县克山病的病因

32、克山病的病因缺硒：低硒地带，土壤、岩石、粮菜缺硒：低硒地带，土壤、岩石、粮菜 中硒含量明显低于非病区中硒含量明显低于非病区生物感染因素：柯萨奇病毒（生物感染因素：柯萨奇病毒（、），、），Echo12Echo12、2 2、3333、27,27,真菌感染真菌感染营养失衡：营养失衡：优质蛋白、优质蛋白、钙钙、铁、锌、铁、锌、维生素维生素B B、维生维生 素素、必必 需氨基酸需氨基酸等缺乏等缺乏，高锰等，高锰等流行特征流行特征.特定区域：从东北至西南的低硒地带，特定区域：从东北至西南的低硒地带，共共1515个个省（市、区），省（市、区），个县，山区丘陵地带个县，山区丘陵地带，多，多沿大山系两侧、水系上

33、游，分布于中低山区、丘沿大山系两侧、水系上游，分布于中低山区、丘陵地带及其相邻的平原地带。陵地带及其相邻的平原地带。.年度分布：有高发、低发、平年年度分布：有高发、低发、平年;、年为发病高峰年。、年为发病高峰年。我国克山病地区分布图流行特征流行特征(续续).季节差异：北方月到月，冬季型季节差异：北方月到月，冬季型;西南西南 部，到月份，夏季型部，到月份，夏季型;东北和西南之间地东北和西南之间地 区，月份，春季型。区，月份，春季型。.人群分布：农业人口、生育期妇女、儿童为多人群分布：农业人口、生育期妇女、儿童为多 发人群。发人群。.家庭多发：农业人口家庭，贫困户家庭多发：农业人口家庭，贫困户多发

34、。多发。克山病的病理改变克山病的病理改变心脏扩大，重量增加；多发性坏死病灶，心脏扩大，重量增加；多发性坏死病灶，瘢痕，心肌变性、坏死。瘢痕，心肌变性、坏死。克山病之心脏克山病：一种地方性心肌病。为心肌的严重变性、坏死及瘢痕形成。心肌内大小和形状不一的纤维化病灶呈散在分布，其内可见残存的心肌纤维。临床表现临床表现急型克山病急型克山病亚急型克山病亚急型克山病慢型克山病慢型克山病潜在型克山病潜在型克山病急型克山病急型克山病多见于成人，但大龄儿童也是高发人群。多见于成人，但大龄儿童也是高发人群。.心源性休克型心源性休克型.急性左心衰竭型急性左心衰竭型.实验室检查实验室检查：白细胞升高、红细胞沉降率：白

35、细胞升高、红细胞沉降率增快，心脏扩大，心肌酶学改变。增快，心脏扩大，心肌酶学改变。亚急型克山病亚急型克山病岁小儿常见，心脏扩大、水岁小儿常见，心脏扩大、水肿、心力衰竭、心源性休克等。肿、心力衰竭、心源性休克等。慢型克山病慢型克山病起病缓慢，不知不觉中发病，缺氧面容、起病缓慢，不知不觉中发病，缺氧面容、心脏扩大、心脏杂音、心电图异常等。心脏扩大、心脏杂音、心电图异常等。潜在型克山病潜在型克山病 心肌病变较轻，心电图异常，症状轻微，多能心肌病变较轻，心电图异常，症状轻微，多能正常参加劳动，仅在普查中通过心电图检查才被发正常参加劳动，仅在普查中通过心电图检查才被发现。现。预防措施预防措施 治理环境，

36、治理环境，消除诱因，消除诱因，合理营养，合理营养，科学补硒科学补硒;硒盐硒盐：吨食盐加亚硒酸钠吨食盐加亚硒酸钠1515g g亚硒酸钠片亚硒酸钠片硒粮硒粮：喷施亚硒酸钠水溶液喷施亚硒酸钠水溶液其它高硒食品其它高硒食品：海产品，动物海产品，动物 肝、肾、蛋肝、肾、蛋，硒强化食品。，硒强化食品。治疗原则治疗原则按心脏病治疗，纠正心源性休克、处理按心脏病治疗，纠正心源性休克、处理肺水肿、缓解心率失常等。肺水肿、缓解心率失常等。案例案例 东北位于牡佳铁路线上的某克山病老病区,农业人口与铁路员工居住区连成一片。1971年冬至1972年春又发生了克山病的流行，1973年3月调查农业人口43户164人，检出慢

37、型克山病5人（成年男性1，成年女性4），潜在型克山病28人（成年男性1，成年女性3，儿童24人），另外有疑似潜在型1人。调查同一居住生活环境的铁路员工27户，108人，居住年限10年以上，年龄性别构成与农业人口基本相同。仅发现潜在型儿童病例1人。问题1克山病是否与环境有关？可能的病因是什么2克山病的人群流行有何特点？第七节大骨节病第七节大骨节病 大骨节病（Kaschin-Beck disease）是一种慢性、变形性、地方性骨关节病，病因尚不清楚。本病以四肢关节软骨和骺板软骨营养不良性变性、坏死，继之增生、修复为主要病理改变，以骨关节增粗、畸形、强直、肌肉萎缩、运动障碍等为主要临床表现。案例 某

38、大骨节病病例，男，某大骨节病病例，男，2727岁，外表衰老，似岁，外表衰老，似乎已乎已5050岁上下，身躯佝偻，四肢骨节肿大，行动岁上下，身躯佝偻，四肢骨节肿大，行动举步维艰，发育不良，身高只有举步维艰，发育不良，身高只有1.11.1米。他从十几米。他从十几岁开始发病，逐渐出现大骨节病的症状。开始，岁开始发病，逐渐出现大骨节病的症状。开始，他的骨节变大，从手指关节，膝关节，肩关节；他的骨节变大，从手指关节，膝关节，肩关节；慢慢地手指不能握拳，无法抬肩，弯不下腰，不慢慢地手指不能握拳，无法抬肩，弯不下腰，不能下蹲，无法迈步，失去了劳动能力，失去了生能下蹲，无法迈步，失去了劳动能力，失去了生活自理

39、能力，成为一个重度大骨节病人。在他居活自理能力，成为一个重度大骨节病人。在他居住的村子，像他这样的大骨节病人并不在少数。住的村子，像他这样的大骨节病人并不在少数。在他家里在他家里6 6口人中，就有口人中，就有3 3个人是重度大骨节病人。个人是重度大骨节病人。他他6262岁的母亲的病情和他一样重，这种病痛他母岁的母亲的病情和他一样重，这种病痛他母亲已经忍受了亲已经忍受了3030多年。多年。他所在的村位于川藏高原，海拔在他所在的村位于川藏高原，海拔在30003000米以上，米以上，村子村子周围是美丽的高山和绿色的森林，天空碧蓝如洗，周围是美丽的高山和绿色的森林，天空碧蓝如洗，这儿的这儿的植被以针叶

40、林为主，也兼杂有柳树和杨树。村民们主要的植被以针叶林为主，也兼杂有柳树和杨树。村民们主要的食物是他们自己种的青稞，饮水主要是靠山谷下面的小河食物是他们自己种的青稞，饮水主要是靠山谷下面的小河和一些山泉水。和一些山泉水。他的家庭就是全村的一个缩影，家里患病他的家庭就是全村的一个缩影，家里患病的比例也正好和全村一致。全的比例也正好和全村一致。全村有村有400400多人，其中多人，其中200200多人多人都是大骨节病人。在过去的几十年中，医学工作者无数次都是大骨节病人。在过去的几十年中，医学工作者无数次进入这条山谷，调查这儿的土壤、植被和水源，希望寻找进入这条山谷，调查这儿的土壤、植被和水源，希望寻

41、找到导致村民患上大骨节病的原因。但是，至今未能明确病到导致村民患上大骨节病的原因。但是，至今未能明确病因。因。问题问题 1 1大骨节病区有哪些环境特点？大骨节病区有哪些环境特点？2 2大骨节病有哪些发病特点？大骨节病有哪些发病特点？3 3大骨节病有什么危害？大骨节病有什么危害？大骨节病的病因大骨节病的病因1.1.环境硒水平过低环境硒水平过低2.2.真菌毒素中毒：粮食被镰刀菌污染，产生真菌毒素中毒：粮食被镰刀菌污染，产生 -毒素毒素3.3.饮水有机物污染：饮水有机物污染：)直链烷烃和环状烷烃直链烷烃和环状烷烃 )饱和或不饱和烷基酸及其酯类饱和或不饱和烷基酸及其酯类 )结构中带有羧基、羟基、甲氧基

42、的芳香结构中带有羧基、羟基、甲氧基的芳香 烃及其衍生物烃及其衍生物流行特征流行特征.地区分布：东北至西南带状分布，主要地区分布：东北至西南带状分布，主要 分布在山区丘陵地带，万人患病。分布在山区丘陵地带，万人患病。.人群分布：岁儿童高发，性别人群分布：岁儿童高发，性别 差异不明显，但差异不明显，但1616岁以上的青年及成人岁以上的青年及成人 患者，男性略高于女性。患者，男性略高于女性。.时间分布：在温带为春季，暖带在冬春时间分布：在温带为春季，暖带在冬春 之间，寒带多在春夏之交。之间，寒带多在春夏之交。病理改变病理改变 透明软骨营养不良性变性透明软骨营养不良性变性、坏死，继而增坏死，继而增生生

43、、修复，从而导致软骨内成骨障碍，骨生修复，从而导致软骨内成骨障碍，骨生长发育停滞，上述病理改变不断加重，最终长发育停滞，上述病理改变不断加重，最终使病人出现关节增生畸形使病人出现关节增生畸形、身材矮小等体征。身材矮小等体征。临床表现临床表现症状体征：症状体征：关节增粗，弯曲变形，乏力，食欲不振，肌关节增粗，弯曲变形，乏力，食欲不振，肌肉酸痛，四肢麻木等，手指粗大，如鹅头状，肉酸痛，四肢麻木等，手指粗大，如鹅头状，并向掌侧弯曲，膝关节粗大呈型或型弯曲，并向掌侧弯曲，膝关节粗大呈型或型弯曲，踝关节，足趾关节增粗，活动受限，肌肉废用踝关节，足趾关节增粗，活动受限，肌肉废用性萎缩，身材矮小。性萎缩，身

44、材矮小。大骨节病,双手呈短肢畸形大骨节病病人的手指大骨节病病人大骨节病病人大骨节病人大骨节病患者正在从瓮中舀水准备做饭。指骨基底部呈喇叭状变形，骨干粗短，关节间隙狭窄，并有内外翻畸形，关节面凹凸不平，边缘有骨刺增生 实验室检查实验室检查血清血清、毛发毛发、尿硒水平低于非病区。尿硒水平低于非病区。谷胱甘肽过氧化物酶：此酶活性明显低于非病区。谷胱甘肽过氧化物酶：此酶活性明显低于非病区。与胶原代谢有关的指标：胶原代谢紊乱。与胶原代谢有关的指标：胶原代谢紊乱。其它代谢酶活性：多种酶活性升高（碱性磷酸酶、其它代谢酶活性：多种酶活性升高（碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶等）。谷草转氨酶、乳

45、酸脱氢酶、羟丁酸脱氢酶等）。预防措施预防措施.补硒：硒盐、亚硒酸钠片；富硒酵母、高硒鸡补硒：硒盐、亚硒酸钠片；富硒酵母、高硒鸡 蛋；田间粮食作物施硒；含硒食物。蛋；田间粮食作物施硒；含硒食物。.改水措施。改水措施。.改粮措施：增加大米比例。改粮措施：增加大米比例。.人群筛查措施：人群筛查措施：X X线拍片。线拍片。治疗原则治疗原则.早期治疗：补硒、维生素类、葡萄糖醛酸钠、硫酸早期治疗：补硒、维生素类、葡萄糖醛酸钠、硫酸 软骨素、软骨素、复方硫酸钠等，关键是复方硫酸钠等，关键是“早发现、早早发现、早 早治疗早治疗”。.中晚期治疗：药物治疗、物理治疗、手术治疗，效中晚期治疗：药物治疗、物理治疗、手

46、术治疗，效 果不佳。果不佳。案例分析案例分析1 1在吉林省某县大骨节病区某屯子里，中国大骨节在吉林省某县大骨节病区某屯子里，中国大骨节病研究所的教授调查结果让他非常惊奇病研究所的教授调查结果让他非常惊奇-在这个在这个屯，汉族村民的发病率达到屯，汉族村民的发病率达到34%34%，朝鲜族村民却只，朝鲜族村民却只有有1%1%。教授仔细的比较研究以后，发现只有一个。教授仔细的比较研究以后，发现只有一个区别，就是汉族人种旱田，朝鲜族人种水田，汉区别，就是汉族人种旱田，朝鲜族人种水田，汉族人吃玉米，朝鲜族人吃大米。玉米和大米之间族人吃玉米，朝鲜族人吃大米。玉米和大米之间到底有什么差别，和大骨节病又有着什么

47、关系呢？到底有什么差别，和大骨节病又有着什么关系呢？（1 1）请考虑如何查找原因。）请考虑如何查找原因。（2 2）查阅文献归纳分析目前大骨节病的病因机制，）查阅文献归纳分析目前大骨节病的病因机制，提出你本人的病因观点。提出你本人的病因观点。2 219941994年某地方性氟中毒病区的局部地区爆发了年某地方性氟中毒病区的局部地区爆发了慢性砷中毒病例。据调查慢性砷中毒病例。据调查,该地区自该地区自2020世纪世纪8080年年代开始奶牛饲养和乳品制造业大发展代开始奶牛饲养和乳品制造业大发展,随经济条随经济条件的改善和生产、生活对用水需求的增加，开始件的改善和生产、生活对用水需求的增加，开始打手压机井

48、开发深层地下水（打手压机井开发深层地下水（20m-50m20m-50m），并期望），并期望改善水源水质，改变长期饮用浅层高氟苦咸水的改善水源水质，改变长期饮用浅层高氟苦咸水的历史。水质监测发现该地区浅层地下水富历史。水质监测发现该地区浅层地下水富F F，超过，超过卫生标准卫生标准1.31.31212倍；深层承压地下水富砷倍；深层承压地下水富砷,超过超过卫生标准卫生标准2 22020倍。倍。（1 1）请查阅文献分析砷、氟联合中毒病区的地球化）请查阅文献分析砷、氟联合中毒病区的地球化学环境特征及临床表现特点。学环境特征及临床表现特点。（2 2）地方病防治工作者可从此案例中得到哪些启示？）地方病防治工作者可从此案例中得到哪些启示？