1、一、氧气疗法一、氧气疗法【目的】提高患者血氧含量及动脉血氧饱和度，纠正低氧血症，降低呼吸功，减少心肌做功。【用物准备】中心供氧吸氧用物氧气装置1套(流量表、湿化瓶)，一次性使用供氧管，灭菌注射用水，胶布，棉签，接管，安全别针，弯盘，用氧记录单，根据不同用氧方法增加鼻塞、漏斗、面罩、氧气枕等。一、氧气疗法一、氧气疗法【操作方法及程序】1.1.评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。评估患者的病情、意识、呼吸状况、合作程度及缺氧程度。2.2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3.3.携用物至患者床前，核对床号及姓名，
2、向患者解释并取得合作。携用物至患者床前，核对床号及姓名，向患者解释并取得合作。4.4.将流量表及湿化瓶（内盛将流量表及湿化瓶（内盛1/31/31/21/2灭菌注射用水），安装在墙灭菌注射用水），安装在墙壁氧气装置上。壁氧气装置上。5.5.如果使用供氧管或鼻塞等氧疗装置，应先用湿棉签清洁鼻腔。如果使用供氧管或鼻塞等氧疗装置，应先用湿棉签清洁鼻腔。6.6.打开流量表开关，调节氧流量，连接吸氧装置，确定氧气流出打开流量表开关，调节氧流量，连接吸氧装置，确定氧气流出通畅，再为患者佩戴用氧装置，固定。通畅，再为患者佩戴用氧装置，固定。7.7.记录用氧时间及流量。记录用氧时间及流量。8.8.停止用氧时，取
3、下用氧装置，擦净鼻部。关流量表，取下湿化停止用氧时，取下用氧装置，擦净鼻部。关流量表，取下湿化瓶及流量表。瓶及流量表。9.9.协助患者取舒适体位，整理用物。协助患者取舒适体位，整理用物。素质要求记录健康教育患者准备记录,观察吸氧清理用物,卸表评估备齐用物洗手，戴口罩氧气表、湿化瓶（内盛灭菌注射用水）小药杯（内盛冷开水）、弯盘、纱布、棉签记录单、用氧装置（供氧管、鼻塞、漏斗、面罩、氧气枕等）将用物放治疗车上，推至患者床边全身状况：病情、意识、治疗等情况局部状况：缺氧情况、鼻腔是否通畅心理、认知、配合程度核对，解释检查环境置患者于舒适体位用氧开始时间氧流量呼吸道、用氧装置是否通畅观察呼吸困难有无改
4、善安装氧气表，检查是否通畅湿化瓶内盛1/31/2的灭菌注射用水清洁鼻腔，接供氧管，调节氧流量检查是否通畅，插管，固定停止用氧时间呼吸困难改善情况根据病情，指导患者进行有效呼吸告知患者不要自行摘除用氧装置或者调节氧流量告知患者如感鼻咽部干燥不适或者胸闷憋气时，应当及时通知医护入员告知患者有关安全用氧的知识观察记录停止吸氧协助患者舒适体位取下用氧装置关流量表开关 【注意事项】1.供氧管与鼻塞：氧流量不应超过56升/分钟；可引起皮肤刺激或破溃，避免固定过紧，检查鼻孔或耳廓有无压迫。2.普通面罩：氧流量至少6升/分钟；将面罩覆盖口、鼻及下巴，并将可弯曲金属条固定在鼻梁；调整头上的弹力带，以利于固定并保
5、证患者舒适。3.储氧面罩：任何时候储气囊必须保持充满状态：如果吸气时储气囊塌陷超过一半，增加吸入氧流量，直至观察到吸气时有少量放气；防止气囊打折；随时保持气囊自由膨胀；确保面罩与面部贴合良好，单向活瓣工作正常。氧气疗法氧气疗法【注意事项】4.简易呼吸器：注意防止胃肠充气，同时应注意采取恰当的体位，双入操作或单入操作均使用EC手法保持上呼吸道通畅。5.患者吸氧过程中，需要调节氧流量时，应当先将用氧装置取下，调节好氧流量后再与患者连接；停止吸氧时，先取下用氧装置，再关闭氧气。6.持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，无打折、分泌物堵塞或扭曲，对导管、湿化装置等应定时更换和清洗消毒。7.根据患者病情选择
6、合适的氧疗方式，注意观察、评估患者用氧效果。氧气疗法氧气疗法【注意事项】8.使用氧气筒应注意：放置阴凉处，“四防”（防热、防震、防火、防油），用氧安全。9.氧气筒内氧气切勿用空，至少保留5kg/cm2 压强。以防外界空气及杂质进入筒内，再灌入氧气时引起爆炸。10.对已用完的氧气筒，应悬挂“空”的标志。11.保持呼吸道通畅，注意气道湿化。氧气疗法氧气疗法二、拔除人工气道的护理二、拔除人工气道的护理 【目的】撤除人工气道，恢复自主呼吸。【用物准备】负压装置连接完好备用，吸痰管，气道冲洗液，10m1注射器1 个，吸痰管2 3 根，拔管后的吸氧用物，口腔护理用物及紧急插管和抢救用物，气管切开用物，照明
7、装置，无菌纱布。二、拔除人工气道的护理二、拔除人工气道的护理 【操作方法及程序】拔除气管插管 1.拔管前应向患者充分说明拔管的过程及如何配合，消除患者心理负担，使其充分合作。2.提高吸入氧浓度，增加体内氧储备。3.患者床头抬高30 45，彻底、充分地吸引气道内分泌物，之后清除口咽及鼻咽部的分泌物，防止拔管时因松开气囊分泌物误吸入气道。4.让患者深呼吸数次，必要时用简易呼吸器给予较大的潮气量，以达到膨肺的目的。5.一入将吸痰管置于人工气道远端抽吸，同时另一入给气囊放气，瞩患者咳嗽配合并快速拔除气管插管。如有患者因鼻胃肠管放置困难，由口腔放置，拔管时要把鼻胃肠管先于牙垫固定，再拔除气管插管。拔管后
8、再次确定鼻胃肠 管是否在胃内。6.拔除气管插管后，立即采用合适的吸氧措施，同时评价患者气道是否通，有无气道梗阻的症状，有无喘鸣或呼吸困难，鼓励患者做深呼吸。二、拔除人工气道的护理二、拔除人工气道的护理 拔除气管切开管 1.先更换小号金属导管(不带气囊)。2.密切观察2 3日患者可否有力地自主咳痰，无呛咳，缺氧等不良反应者可试堵管。3.试堵管1-2日后无不良反应者可拔除金属导管。4.拔管前，清洁创口皮肤，充分吸引气道及口腔内分泌物。5拔管后吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。素质要求整理用物协助医生拔除人工气道评估备齐用物负压装置连接完好备用，吸痰管，气道冲洗液，10m1注射器
9、1 个，吸痰管2 3 根，拔管后的吸氧用物，口腔护理用物及紧急插管和抢救用物，气管切开用物，照明装置，无菌纱布。彻底清除口鼻腔分泌物、协助气囊放气清洁切口处皮肤，传递无菌纱布等物品观察患者生命体征给予吸氧病情、意识、生命体征、血氧饱和度、双侧呼吸音、胸廓运动呼吸道通畅度、自主呼吸、咳嗽、吞咽情况气管切开者试堵管有无不良反应口鼻腔粘膜状况呼吸道、牙齿情况一次性物品分类处理用物归还原位核对，解释合适体位，床头抬高30 45深呼吸或吸氧患者准备拔除气管插管时鼓励患者咳嗽拔除人工气道后鼓励患者做深呼吸指导患者保持合适体位拔除气管切开管后，嘱患者咳嗽时压住切口观察,记录正确健康教育安置患者舒适卧位做好口
10、腔护理 拔除人工气道的护理拔除人工气道的护理【注意事项】1.为患者做口腔护理，观察口腔内情况。2.密切观察患者的病情变化。3.气管切开管拔除后，吸引窦道内的分泌物，以油纱覆盖切口，并以无菌纱布固定。4.嘱患者咳嗽时压住切口，切口每日换药1次，直至愈合。三、动脉、静脉置管的护理三、动脉、静脉置管的护理（一）动脉置管与护理【目的】1.进行连续直接动脉血压监测，及时、准确反应患者血压动态变化；2.采集标本，避免频繁动脉穿刺给患者带来的疼痛或血管壁损伤。【用物准备】专用动脉留置针(一般成入用20G，小儿用22G)或单腔导管（股动脉置管用)；压力换能器1 套；加压袋；敷料；防过敏胶布1卷；消毒剂；棉签；
11、一次性10m1注射器1 支；250m1生理盐水1 袋；压力模块及数据线。三、动脉、静脉置管的护理三、动脉、静脉置管的护理（一）动脉置管与护理【操作方法及程序】1.评估穿刺部位动脉血管情况，皮肤清洁，必要时备皮。2.患者取仰卧位，暴露穿刺部位。3.生理盐水冲洗压力换能器套装备用。4.戴一次性无菌手套，常规消毒、铺无菌巾。5.操作成功后，连接压力换能器,并将加压袋压力打到300mmHg ，注意关闭加压袋三通，防止加压袋漏气。6.将压力换能器套装通过数据线与压力模块连接。7.操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以缓解患者紧张情绪。8.操作结束后，询问患者有无不适，嘱患者休息。9.整理
12、用物，洗手井记录。素质要求健康教育操作后处理操作前准备操作过程评估洗手，戴口罩。再次核对医嘱，备齐用物，放置合理，专用动脉留置针或单腔导管（股动脉置管用)；压力换能器1 套；加压袋；敷料；胶布；消毒剂；棉签，10m1注射器，压力模块核对患者信息向患者解释，以取得合作取仰卧位，暴露穿刺部位生理盐水冲洗压力换能器套装备用消毒皮肤，操作成功后连接压力换能器与压力模块连接观察患者病情变化，给予心理安慰一般情况，穿刺处动脉血管情况患者心理、认知状况及配合程度告知患者注意事项如有不适及时通知医生整理床单位，合理安置患者清理用物洗手，脱口罩 （一）动脉置管与护理（一）动脉置管与护理【注意事项】1.动脉置管后
13、，观察有无渗血如有明显渗血应用无菌纱球覆盖穿刺点后给予无纺布或纱布敷料加压包扎，24小时后更换，如无渗血可直接给予透明敷料覆盖，每周更换。2.妥善固定，防止意外脱管，如桡动脉置管后将导管从大拇指绕一下再固定，防止直上直下易导致导管脱出。3.压力换能器位置应平患者腋中线第四肋间处，同时不要随意增减导管的长短，保持测压管道通畅，保障数值读取正确。（一）动脉置管与护理（一）动脉置管与护理【注意事项】4.严防动脉内血栓形成。(1)保持加压袋300mmHg的压力，使压力传感器内的生理盐水以35ml/h的速度持续冲洗导管。(2)每6小时观察有无回血，并加压冲洗。(3)保持管道连接完好，防止漏液。(4)严格
14、执行无菌技术操作。(5)穿刺处如有污染或渗血，应随时换药，保持穿刺部位的无菌及敷料完整 (6)经测压导管抽取血标本时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。(7)测压管内不能留有血液，必须冲洗干净，防止感染。（一）动脉置管与护理（一）动脉置管与护理【注意事项】5.防止气栓发生，在校对零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉内造成气栓栓塞。6.并发症的观察 (1)远端肢体缺血：密切观察手术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色发白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时告知医生并及时拔管；固定导管时，切勿环形包扎或包扎过紧。(2)局部血肿：如穿刺处出现血肿，应立即拔除导管，压迫止血5 分钟以上
15、，必要时局部加压包扎30 分钟。(3)预防感染。（二）中心静脉置管与护理【目的】快速扩容、给药、营养支持、中心静脉压（central venous Pressure，CVP)监测。【用物准备】无菌手术衣、中心静脉穿刺包、中心静脉治疗巾包、换药包、中心静脉导管、无菌手套、消毒剂、10m1生理盐水1袋、无菌纱布、透明敷料、刀片、缝针及线等。三、动脉、静脉置管的护理三、动脉、静脉置管的护理（二）中心静脉置管与护理（二）中心静脉置管与护理【操作方法及程序操作方法及程序】1.评估穿刺部位静脉血管情况、患者生命体征情况。评估穿刺部位静脉血管情况、患者生命体征情况。2.协助患者取适宜体位，锁骨下和股静脉取仰
16、卧位，颈内静脉取仰卧位头偏向协助患者取适宜体位，锁骨下和股静脉取仰卧位，颈内静脉取仰卧位头偏向对侧；股静脉穿刺要给予备皮；注意保暖。对侧；股静脉穿刺要给予备皮；注意保暖。3.建立外周静脉通路，以备抢救时给药。建立外周静脉通路，以备抢救时给药。4.戴帽子、口罩、一次性无菌手套、穿无菌隔离衣，使用氯己定消毒皮肤、铺戴帽子、口罩、一次性无菌手套、穿无菌隔离衣，使用氯己定消毒皮肤、铺无菌巾。无菌巾。5.穿刺过程中为医生提供所需物品，如中心静脉导管、生理盐水、无菌纱布、穿刺过程中为医生提供所需物品，如中心静脉导管、生理盐水、无菌纱布、注射器、缝针线、敷料等。注射器、缝针线、敷料等。6.置管成功后，给予生
17、理盐水置管成功后，给予生理盐水10ml冲洗封闭各腔，并接上分隔膜接头。冲洗封闭各腔，并接上分隔膜接头。7.操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以缓解患者紧张操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以缓解患者紧张情绪。情绪。8.操作结束后，询问患者有无不适，嘱患者休息。操作结束后，询问患者有无不适，嘱患者休息。9.整理用物，洗手并记录。整理用物，洗手并记录。三、动脉、静脉置管的护理三、动脉、静脉置管的护理 素质要求健康教育操作后处理操作前准备操作过程评估洗手，戴口罩。再次核对医嘱，备齐用物，无菌手术衣、中心静脉穿刺包、中心静脉治疗巾包、换药包、中心静脉导管、无菌手套、
18、消毒剂、10m1生理盐水1袋、无菌纱布，透明敷料核对患者信息向患者解释，以取得合作取适宜体位，建立外周静脉通路氯己定消毒皮肤，协助穿刺穿刺后10ml生理盐水冲洗各腔观察患者病情变化，给予心理安慰一般情况，穿刺处动脉血管情况患者心理、认知状况及配合程度告知患者注意事项如有不适及时通知医生整理床单位，合理安置患者清理用物洗手，脱口罩 【注意事项】1.常规观察与护理(1)患者置管成功后，要妥善固定导管，防止脱出，上腔静脉置管要拍胸片确认位置后方可使用。(2)保持导管通畅：每6小时抗凝冲洗评估回血情况，同时注意有无小的血栓，及时抽出栓子禁忌推入导管内。(3)严格无菌操作：导管内给药必须严密消毒接头，防
19、止腔内感染；导管及接头用无菌治疗巾包裹覆盖，每4小时更换，污染随时更换。(4)经导管采集血标本后，管腔及接头内不能有残留血液，必须冲洗干净，防止导管感染。(5)用无菌透明敷料时，保持敷料完整性，72小时更换，如有渗血、污染或完整性破坏随时更换。(6)导管上的静脉输液管道应24小时更换，观察液体滴注是否通畅，导管有无扭曲、受压，连接有无漏液现象。（二）中心静脉置管与护理（二）中心静脉置管与护理【注意事项】2.并发症的观察及护理(1)肺与胸膜损伤：气胸是锁骨下静脉置管常见并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。置管后常规X 线检查，可及时发现有无气胸的存在。如果患者于置管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发
20、绀，应警惕张力性气胸的可能。(2)动脉及静脉损伤：锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导管，局部加压5 15分钟。如果输入液体后，患者出现胸痛、呼吸困难等有可能导管进入胸腔，应立即终止输液，告知医生拔除导管，并视胸膛积液量，确定是否采取必要的引流术。(3)神经损伤：常见臂丛神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。（二）中心静脉置管与护理（二）中心静脉置管与护理(4)空气栓塞：常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由导针放入导管的瞬间发生。预防的方法：嘱患者屏气，以防深吸气造成胸
21、腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即由穿刺针进入血管。(5)心脏并发症：如导管置入过深，进入右心房或右心室内，可发生心律失常，可告知医生将导管适当往外拔，再拍X 线片检查导管位置(6)导管相关性感染：临床表现包括发热、寒战、低血压、精神淡漠等，考虑导管相关牲感染，应予留取导管及外周血培养送检，并拔除导管。3.心理护理 护士必须主动、耐心细致地进行讲解，讲解置管的必要惟和重要性，以消除患者的紧张和恐惧心理，配合医护入员完成护理，防止意外拔管。（二）中心静脉置管与护理（二）中心静脉置管与护理四、血流动力学监测四、血流动力学监测（一）有创动脉血压监测与护理【目的】直接、持续测量血压，对循环系统
22、中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析。【用物准备】专用动脉留置针(一般成入用20G，小儿用22G)或单腔导管（股动脉置管用)；压力换能器1套；加压袋；敷料；防过敏胶布1卷；消毒剂；棉签；一次性10m1注射器1 支；250m1生理盐水1袋；压力模块及数据线。四、血流动力学监测四、血流动力学监测（一）有创动脉血压监测与护理【操作方法及程序】1.1.评估穿刺部位动脉血管情况，皮肤清洁，必要时备皮。评估穿刺部位动脉血管情况，皮肤清洁，必要时备皮。2.2.患者取仰卧位，暴露穿刺部位。患者取仰卧位，暴露穿刺部位。3.3.生理盐水冲洗压力换能器套装备用。生理盐水冲洗压力换能器套装备用。4.
23、4.戴一次性无菌手套，常规消毒、铺无菌巾。戴一次性无菌手套，常规消毒、铺无菌巾。5.5.操作成功后，连接压力换能器，并将加压袋压力打到操作成功后，连接压力换能器，并将加压袋压力打到300mmHg300mmHg，注意关闭加压气囊，防止加压袋漏气。注意关闭加压气囊，防止加压袋漏气。6.6.将压力换能器套装通过数据线与压力模块连接。将压力换能器套装通过数据线与压力模块连接。7.7.监护仪出现有创动脉血压波形后，压力换能器应置于平腋中线监护仪出现有创动脉血压波形后，压力换能器应置于平腋中线第四肋间处，注意变换导管上三通方向完成脉冲式冲洗导管第四肋间处，注意变换导管上三通方向完成脉冲式冲洗导管 ，校对零
24、，校对零点，测压。点，测压。8.8.操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以缓解患者紧张情绪。缓解患者紧张情绪。9.9.操作结束后，询问患者有无不适嘱患者休息。操作结束后，询问患者有无不适嘱患者休息。10.10.整理用物，洗手并记录。整理用物，洗手并记录。素质要求清理用物协助置管评估备齐用物专用动脉留置针(一般成入用20G，小儿用22G)或单腔导管（股动脉置管用)；压力换能器1套；加压袋；敷料；防过敏胶布1卷；消毒剂；棉签；一次性10m1注射器1支；250ml生理盐水1袋；压力模块及数据线戴无菌手套，消毒，铺无菌巾穿刺成功后连
25、接压力换能器，加压连接压力模块，调试观察患者病情变化加压包扎，透明敷料覆盖，妥善固定病情、意识状态和合作程度评估穿刺部位动脉血管情况，皮肤清洁，必要时备皮向患者解释，取得合作仰卧位，暴露穿刺部位患者准备安慰患者勿用力牵拉，防止脱出任何不适及时报告观察,记录健康教育生理盐水冲洗压力换能器套装备用患者有无疼痛有无渗血、肿胀有无感染 （一）有创动脉血压监测与护理【注意事项注意事项】1.1.动脉置管后，观察有无渗血应用无菌纱球覆盖穿刺点后给予无纺布或纱布敷料动脉置管后，观察有无渗血应用无菌纱球覆盖穿刺点后给予无纺布或纱布敷料加压包扎，加压包扎，2424小时后更换；如无渗血可直接予透明敷料覆盖，每周更换
26、。小时后更换；如无渗血可直接予透明敷料覆盖，每周更换。2.2.妥善固定，防止意外脱管。妥善固定，防止意外脱管。3.3.压力换能器位置应平腋中线第压力换能器位置应平腋中线第4 4 肋间水平，同时不要随意增减导管的长短，保肋间水平，同时不要随意增减导管的长短，保持测压管道通畅，保障数值读取正确。持测压管道通畅，保障数值读取正确。4.4.严防动脉内血栓形成严防动脉内血栓形成 (1)(1)保持加压袋保持加压袋300mmHg300mmHg的压力，使压力传感器内的生理盐水以的压力，使压力传感器内的生理盐水以3 5ml/h3 5ml/h的速度的速度持续冲洗导管。持续冲洗导管。(2)(2)每每6 6 小时观察
27、有无回血，并加压冲洗。小时观察有无回血，并加压冲洗。(3)(3)保持管道连接完好，防止漏液。保持管道连接完好，防止漏液。(4)(4)严格执行无菌技术操作。严格执行无菌技术操作。(5)(5)穿刺处如有污染或渗血，应随时换药，保持穿刺部位的无菌及敷料完整。穿刺处如有污染或渗血，应随时换药，保持穿刺部位的无菌及敷料完整。(6)(6)经测压导管抽取血标本时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。经测压导管抽取血标本时，导管接头处应用安尔碘严密消毒，不得污染。(7)(7)测压管内不能留有血液，必须冲洗干净，防止感染。测压管内不能留有血液，必须冲洗干净，防止感染。（一）有创动脉血压监测与护理【注意事项】
28、5.防止气栓发生，在校对零点、取血等操作过程中严防气体进入动脉内造成气栓栓塞。6.并发症的观察 (1)远端肢体缺血：密切观察手术侧远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如肤色发白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时告知医生并及时拔管；固定导管时，切勿环形包扎或包扎过紧。(2)局部血肿：如穿刺处出现血肿，应立即拔除导管，压迫止血5分钟以上，必要时局部加压包扎30分钟 (3)预防感染。四、血流动力学监测四、血流动力学监测（二）中心静脉压监测与护理 【目的】有效监测容量、静脉压力和右心功能。【用物准备】压力换能器1套、一次性无菌手套、生理盐水250ml、压力监测模块及数据线、加压袋、监护仪。四、血流动
29、力学监测四、血流动力学监测（二）中心静脉压监测与护理 【操作方法及程序】1.评估患者测量中心静脉压（central venous Pressure，CVP)的途径，核对医嘱及患者，向患者解释操作的目的和过程，取得患者配合。2.予10ml生理盐水采用脉冲式的方法冲洗CVP主腔，评估导管是否通畅。3.予生理盐水250ml预充压力换能器，排出空气。4.压力换能器一端与压力监测模块数据线连接，另一端直接连于中心静脉导管主腔。5.将压力换能器置于患者腋中线第四肋间，将中心静脉导管腔方向关闭，压力换能器通大气予校对零点，校对完毕后将压力换能器与中心静脉导管相通，即可持续监测CVP 的波形和压力。6.操作完
30、毕后，将压力换能器与CVP连接处给予无菌治疗巾覆盖。7.整理用物，洗手并记录。素质要求清理用物协助置管评估备齐用物压力换能器1套、一次性无菌手套、生理盐水250ml、压力监测模块及数据线、加压袋、监护仪。连接压力换能器与CVP主腔戴无菌手套，消毒，铺无菌巾校准，调试，加压观察患者病情变化加压包扎，透明敷料覆盖，妥善固定病情、意识状态和合作程度评估穿刺部位静脉血管情况，皮肤清洁向患者解释，取得合作舒适体位，暴露穿刺部位患者准备安慰患者勿用力牵拉，防止脱出不宜剧烈活动观察,记录健康教育生理盐水采用脉冲式的方法冲洗中心静脉压（central venous Pressure，CVP)主腔，评估导管是否
31、通畅。生理盐水250ml预充压力换能器，排出空气患者有无疼痛有无渗血、肿胀有无堵塞 【注意事项注意事项】1.保持穿刺点清洁干燥，如污染、渗血或敷料完整性破坏时，应及时进行换药2.加压袋的压力加至30mmHg，使生理盐水以3-5ml/h持续冲洗测压管道，以保持导管通畅，抽血后应立即冲洗导管，避免管腔内有残留血渍。3.每天更换冲洗生理盐水，每72 小时更换压力换能器。4.严格遵守无菌操作，确保连接管牢固可靠，注意预防空气栓塞。5.CVP 可作为输液途径，因此不监测CVP 时可持续输液以保持通畅。6.管道系统连接紧密，测量CVP 时护士不要离开，因为当CVP 为负值时，很容易吸入空气。7.以平卧位测
32、量CVP 为宜，患者改变体位要重新校对零点。8.咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP 值，应在安静后10 15分钟测量。9.疑有管腔堵塞时不能强行冲注生理盐水，只能停止监测CVP，以防血块栓塞。（二）中心静脉压监测与护理 腹膜透析与护理【目的】将血液中的溶质，如尿素氮、肌酐、电解质及水等，清除至腹腔并排出体外。【用物准备】双系统透析液、透析专用夹子2 个、碘伏帽、恒温箱用于加温透析液至37、治疗巾、一次性无菌手套、输液架或挂钩用于挂透析液、清洁干净的盛放透出液袋子的盆。五、血液净化与护理五、血液净化与护理【操作方法及程序】1.评估相关化验及各项检查、生命体征及凝血、腹透管通路情况，有无腹部
33、体征。2.患者取舒适体位。3.将双联系统与患者的腹膜透析管的外接短管相连接。4.实施腹膜透析步骤：（1）引流：夹住入液管，悬挂透析液袋，将引流袋放于清洁干净的盆里，旋开患者腹膜透析管上的流量调节钮至最大，引出腹腔内交换完毕的透析液。（2）注入：移开入液管上的夹子，将新透析液冲洗双联系统管排尽中的空气后，打开患者的腹膜透析管的开关将透析液灌入患者腹腔 （3）分离：灌注结束，将外接短管与双联系统分离，短管口盖以碘伏帽使之密闭。5.操作过程中注意观察患者病情变化，必要时给予心理安慰，以缓解患者紧张情绪。6.操作结束后，询问患者有无不适，嘱患者休息。7.整理用物，洗手并记录。五、血液净化与护理五、血液
34、净化与护理 素质要求操作前准备操作后处理操作过程评估洗手，戴口罩用物准备：双系统透析液、透析专用夹子2 个、碘伏帽、恒温箱用于加温透析液至37、治疗巾、一次性无菌手套、输液架或挂钩用于挂透析液、清洁干净的盛放透出液袋子的盆。安置舒适体位将双联系统与患者的腹膜透析管的外接短管相连接引流出腹腔内已交换完毕的透析液将新透析液灌入患者腹腔灌注结束，将外接短管与双联系统分离，短管口盖以碘伏帽使之密闭。病情观察：面色、呼吸、血压、脉搏、头晕、心慌；注意保暖。相关化验及各项检查、生命体征及凝血、腹透管通路情况，有无腹部体征。安置患者，整理床单位继续观察患者环境准备：环境准备：关门窗，调节室温请家属及陪客离开
35、病室内患者准备：患者准备：核对床号、姓名、手腕带说明操作目的，解释术中须知整理用物，标本送验洗手，记录 【注意事项】1.腹膜透析的环境除应保持清洁外，应每天用消毒水消毒地面2 次，紫外线灯照射消毒2 次、40 分钟/次。2.腹膜透析管外出口护理 (1)早期出口护理(6周)每周换药1次，不用太频繁，要保证无茵，把导管固定好，注意观察有否感染征象：导管出口处周围发红；肿胀；触摸时会疼痛；导管出口处有脓性分泌物。(3)置管后2周内不要洗澡；2 6 周内可以在洗澡袋的保护下淋浴；6 周后，如愈合良好，注意：洗澡时不能盆浴，不能把出口处浸泡在水里。腹膜透析与护理【注意事项】3.透析液在使用前应用恒温箱加
36、热至37，悬挂在高于腹腔1米处，透析液依重力经导管进入腹腔。4.放出透出液时，放置在最后低于腹腔1 米处，借助于重力及虹吸作用，使腹腔内存留的透析液流入袋中。腹膜透析与护理 六、重症患者的肠外六、重症患者的肠外 及肠内营养的护理及肠内营养的护理（一）肠外营养支持【目的】经消化道以外的途径（主要是静脉）为患者提供充分的能量及全面营养物质。【用物准备】根据医嘱配制好的全胃肠外营养(total parenteral nutrition，TPN）、输液架、输液泵及泵管、无菌棉签、安尔碘、胶布。六、重症患者的肠外六、重症患者的肠外 及肠内营养的护理及肠内营养的护理【操作方法及程序】1.评估相关化验及各项
37、检查，患者生命体征、肠道及营养状况以及静脉（中心静脉、周围静脉）通路情况。2.给予10ml 生理盐水冲洗静脉导管确定有无回血，确定静脉管路是否通畅。3.核对医嘱及患者，向患者解释操作的目的和过程，取得患者配合。4.将输液泵安装于输液架上，并安放于患者静脉通路侧，避开操作区。5.洗手，戴口罩，准备用物至患者床旁，核对患者及营养液并注明床号、姓名及配制时间。6.将营养液连接于输液泵管，排气后与中心静脉导管或外周静脉套管连接、固定。7.将泵管安装在输液泵上，根据医嘱设定流速。8.操作完毕后，整理用物，洗手并记录。素质要求素质要求评估评估操作前准备操作前准备患者准备患者准备操作操作处理用物处理用物洗手
38、，记录洗手，记录意识、生命体征意识、生命体征肠道及营养状况肠道及营养状况静脉静脉(中心静脉、周围静脉中心静脉、周围静脉)通路情况通路情况全胃肠外营养全胃肠外营养(TPN）、）、输液架、输液泵及泵管、输液架、输液泵及泵管、无菌棉签、安尔碘、胶无菌棉签、安尔碘、胶布布核对患者信息核对患者信息取得配合取得配合生理盐水冲洗静脉导管确定有无回血生理盐水冲洗静脉导管确定有无回血安置输液架和输液泵安置输液架和输液泵连接营养液及静脉通路连接营养液及静脉通路遵医嘱设置流速遵医嘱设置流速（一）肠外营养支持【注意事项】1.严格执行无菌操作，三查七对，输注时用输液泵匀速泵入，避免因速度过快或过慢引起血糖水平的明显波动
39、，不利于营养物质的吸收和利用，甚至发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢并发症。应每4小时监测血糖维持在8 10mmol/L。2.输注过程中注意观察患者的反应，听取患者的主诉，有无胸闷心悸等不适，在病情允许情况下，鼓励多下床活动，防止静脉血栓的形成。3.输注过程中，每6小时经无针密闭接头用生理盐10ml冲管一次，预防静脉通路堵塞，操作过程严格无菌原则，置管部位的敷料72小时更换，发现敷料破损、局部潮湿或渗血应及时更换。4.营养液配制后，24小时内输完毕，电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可破坏脂肪乳的稳定性而引起破乳。阳离子浓度越高，脂肪乳越不稳定。单价离子(钠、钾)和二价离子(镁、钙
40、)的浓度应分别小于130mmol/L和8mmol/L。如营养液出现水油分层应立即停止输注。5.定期监测患者营养及各种指标，防止并发症的发生。（二）肠内营养支持【目的】经胃肠道以口服或管饲（经鼻胃管、鼻肠管或胃、空肠造瘘管等)的方式补充营养物质，改善和维持营养。【用物准备】胃肠泵及专用胃肠营养泵管、肠内营养制剂、鼻饲专用输注架、温开水、20ml注射器、棉签、治疗碗、碗盘、治疗巾、听诊器。【操作方法及程序】1.评估相关化验及各项检查，患者生命体征、肠道及营养状况，肠内营养管路种类及通畅情况。2.核对医嘱及患者，向患者解释操作的目的和过程，取得患者配合。3.将胃肠泵安装于鼻饲专用输注架上，并安放于患
41、者肠内营养管路侧，方便输注，防止管路牵拉。4.洗手，戴口罩，准备用物至患者床旁，三查七对。5.将肠内营养制剂倒入胃肠泵管中，装入胃肠泵中并排气。6.根据医嘱设定输注速度，打开胃肠泵及胃肠泵管的开关，输入肠内营养制剂。7.操作完毕后，整理用物，洗手并记录。五、重症患者的肠外五、重症患者的肠外 及肠内营养的护理及肠内营养的护理 素质要求素质要求评估评估操作前准备操作前准备患者准备患者准备操作操作处理用物处理用物洗手，记录洗手，记录核对患者信息核对患者信息取得配合取得配合意识、生命体征意识、生命体征营养状况营养状况肠内营养管路种类及通畅情况肠内营养管路种类及通畅情况胃肠泵及专用胃肠营养泵管、胃肠泵及
42、专用胃肠营养泵管、肠内营养制剂、鼻饲专用输注肠内营养制剂、鼻饲专用输注架、温开水、架、温开水、20ml注射器、棉注射器、棉签、治疗碗、碗盘、治疗巾、签、治疗碗、碗盘、治疗巾、听诊器听诊器安置输液架和胃肠泵安置输液架和胃肠泵将肠内营养制剂倒入胃肠泵管中将肠内营养制剂倒入胃肠泵管中装入胃肠泵中并排气装入胃肠泵中并排气遵医嘱设置流速遵医嘱设置流速（二）肠内营养支持【注意事项】1.常规监测患者的液体进出量，定期测定电解质、血糖、肝功能等，评估患者的营养情况。2.做好基础护理尤其是口腔护理。3.导管护理(1)妥善固定导管，做好标记，防止导管移位、脱出，因此要选择适合长度的管路。(2)鼻饲前要每班确认导管
43、位置，必要时X 线确定。(3)胃造口及空肠造口处的敷料应每隔2 3 日更换1 次，胃管则每周一、四更换固定胶布，若有污迹时也应及时更换。(4)防止导管堵塞：定期脉冲式冲洗管道，连续输注营养液时，应每4小时用生理盐水或温开水冲洗胃管1次。每日输注完毕，应用生理盐水或温开水冲洗管道。如需通过管道给药，给药前后也务必冲洗管道（至少20 30ml生理盐水或温开水），以免药物与营养液反应，而失去药效，进而堵塞管路。（二）肠内营养支持【注意事项】4.输注护理(1)肠内营养泵输注泵管建议每日要更换。(2)控制输注速度从低到高：一般从40 60ml/h提高到120 150ml/h，极其危重患者起始输注速度可从20-30ml/h 开始。(3)控制输注浓度也要由低到高。(4)要注意肠内营养液的温度，不宜过高或过低。(5)观察患者有无腹痛、呕吐等症状，患者不能耐受，可减慢输注速度（浓度)或停止输注。(6)胃内喂养时，患者应取头高3045卧位，定时检查胃潴留，以减少误吸发生率。若检查胃潴留，其前后也要冲洗管路。如果胃潴留200ml，应暂停2小时后再评估。
