1、ICS与儿童哮喘的长期管理武汉市儿童医院武汉市儿童医院陆小霞陆小霞病史特点病例病例性别：男 年龄：4岁11月主诉：咳嗽5天，发热2天，喘息1天现病史：患儿5天前受凉后出现咳嗽，初为偶有干咳，3天后表现为夜间刺激性咳嗽，白天活动后加重，伴有流涕，否认咯血、异物吸入等，自服“阿莫西林”等药物，症状无好转；2天前患儿开始发热，体温波动在38-39之间，无寒战及抽搐等不适，在当地医院输液“头孢”（具体不详）等药物，1天前开始喘息，伴有胸闷、气促及睡眠不安，于外院行“沙丁胺醇等”雾化吸入治疗无明显好转。门诊遂以“哮喘”收入院。2022-8-8既往史：有“湿疹”及“变应性鼻炎”史；反复喘息史：自1岁10月
2、以来发作性喘息3-5次/年，多在刺激性干咳后出现，喘息在运动后加剧，春秋季明显；曾间断吸入“舒利迭等”治疗；否认食物过敏史；否认结核接触史。家族史：患儿母亲有“变应性鼻炎”病史特点病例病例2022-8-8体格检查病例病例T 36.5,R38次/分,HR 110bpm,BP 110/70mmHg急性面容，神志清楚，烦躁，说话时有气短，口唇发绀，有吸气性三凹征，咽充血，左肺呼吸音低，双肺底可及哮鸣音，湿罗音。心律齐，心音有力，心脏各听诊区均未闻及杂音。腹部外形正常，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脏及脾脏肋下未触及，神经系统及四肢未见异常。2022-8-8辅助检查病例病例血常规：WBC 6.61109
3、/L，GR81.8%，EOS 5.9%CRP：58 mg/L；PCT 0.51ng/ml血气分析：SaO2 0.88;PH 7.36;PaO2 58mmHg;PaCO2 39mmHg血吸入性变应原 狗毛*阳性+；食入性变应原 坚果*阳性+；血清IgE：512 IU/mLTBNK细胞联合检查(六项)正常；免疫全套(5项)IgA 1.57g/L，余正常痰液培养、痰液真菌培养、血培养及血真菌培养均为阴性肺炎支原体抗体 两次均为阴性结核杆菌芯片检测、结核感染T细胞检测均为阴性2022-8-8辅助检查病例病例3.15 肺部CT示：左肺肺不张，右肺中下叶肺炎，左侧胸腔少量积液，左肺上下叶支气管闭塞。202
4、2-8-8治疗经过1.患儿入院后在雾化“Salbutamol 0.5ml及Budesonide suspension 1.0 ”，吸氧及输液等处理下仍呼吸困难不能缓解，端坐呼吸，一小时后复查：血气分析 PH 7.39，PO2 52mmHg，SO2 0.85，PCO2 31mmHg，即转PICU进一步治疗。2.转入PICU后病情进一步加重，当日行呼吸机辅助通气治疗。3.16/3（入院后第二天）行支气管镜检结果示：塑型性支气管炎，支气管内膜炎。4.抗感染：美罗培南、万古霉素、阿奇霉素等5.对症支持：丙种球蛋白及雾化、叩背吸痰等病例病例2022-8-82014.3.252014.3.31病例病例诊断
5、重症肺炎 塑型性支气管炎儿童支气管哮喘 急性发作儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志儿童支气管哮喘诊断与防治指南，中华儿科杂志.2008;46(10):745-753.2013 儿童社区获得性肺炎管理指南儿童社区获得性肺炎管理指南(修订修订)中华儿科杂志中华儿科杂志2013,51(10):745-752病例病例缓解期治疗方案病例病例信必可都保 80ug/4.5ug，1吸每次，2次/日按需使用万托林孟鲁司特钠 5mg Qn当患儿出现夜间刺激性咳嗽，即给予当患儿出现夜间刺激性咳嗽，即给予足剂量雾化足剂量雾化吸入布地奈德（吸入布地奈德（1mg1mg，bidbid，连用，连用7 7天天 1-2-
6、71-2-7方案方案）1-3月复诊，复诊评估指标：C-ACT；体征；肺功能；检查吸药技术方法及环境因素控制等用药及控制情况（1 1月-3-3月）1-2-71-2-7方案，第二方案，第二天刺激性天刺激性 孟鲁司特孟鲁司特 5mg Qn5mg Qn 孟鲁司特孟鲁司特 5mg Qn5mg Qn 孟鲁司特孟鲁司特 5mg Qn5mg Qn用药及控制情况用药情况用药情况按时吸药按时吸药按时吸药按时吸药按时吸药按时吸药临床症状临床症状无喘息发作无喘息发作C-ACTC-ACT评分评分2525无喘息发作无喘息发作C-ACTC-ACT评分评分2525无喘息发作无喘息发作C-ACTC-ACT评分评分2525肺功能
7、肺功能FEV1:85%PreFEV1:85%PrePEF:8PEF:88 8%Pre%PreFEV1:FEV1:8 88 8%Pre%PrePEF:9PEF:90 0%Pre%PreFEV1:9FEV1:96 6%Pre%PrePEF:9PEF:98 8%Pre%Pre药物使用药物使用 孟鲁司特孟鲁司特 5mg Qn5mg Qn qdqd孟鲁司特孟鲁司特 5mg qn5mg qn普米克普米克 1 1吸吸 qdqd孟鲁司特孟鲁司特 5mg qn5mg qn儿童哮喘需要长期维持治疗吗？ICS用于儿童哮喘长期维持治疗的疗效及安全性儿童哮喘长期维持治疗方案患儿的长期依从性是哮喘控制的重要因素问题问题达
8、到症状的良好控制水平，并维持正常活动状态将未来急性发作、固定性气流受限和副反应的风险降至最低儿童哮喘管理的长期目标GINA 2014长期、持续、规范、个体化治疗快速缓解症状防止症状加重和预防复发哮喘的防治原则中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.总原则急性发作期慢性持续期和临床缓解期长期规律雾化吸入ICS治疗的必要性一项系统综述纳入7项比较停用和继续使用ICS对哮喘急性发作风险的研究，荟萃分析结果表明，对于哮喘控制良好的哮喘患者来说，与继续使用ICS患者相比，停用ICS可使哮喘急性发作风险增加停药哮喘加重Rank
9、MA,et al.The risk of asthma exacerbation after stopping low-dose inhaled corticosteroids:a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials.J Allergy Clin Immunol.2013;131(3):724-9.哮喘加重相对风险值增加2.35倍肺功能指标：FEV1降低130mL晨间PEF降低18L/min平均标准哮喘症状评分增加0.43倍儿童轻度哮喘也会发生致死性急性发作Bergstrm SE,et al.R
10、espir Med.2008 Sep;102(9):1335-41.研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。儿童哮喘需要长期维持治疗吗？ICS用于儿童哮喘长期维持治疗的疗效及安全性儿童哮喘长期维持治疗方案患儿的长期依从性是哮喘控制的重要因素问题问题 ICS 白三烯调节剂 LABA 茶碱 长效口服2受体激动剂 全身用糖皮质激素 抗IgE抗体 抗过敏药物 变应原特异性免疫治疗儿童哮喘长期控制的治疗药物中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753
11、.2022-8-81糖皮质激素多途径多环节控制非特异性气道炎性疾病多项指南推荐ICS用于儿童哮喘的长期维持中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南指南20081 GINA 2012.2 ICON 2012.3中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.GINA 2012指南推荐：5岁以下儿童哮喘最有效的长期治疗药物是ICS中国儿童支气管哮喘诊断与防治指南2008对于5岁以下儿童哮喘的长期治疗，最有效的治疗药物是最有效的治疗药物是ICS。对于大多数患儿推荐使用低剂量ICS，如果低剂量如果低剂量ICS不能控制不能控制症状，增加症状，
12、增加ICS剂量是最佳选择剂量是最佳选择。无法应用或不愿使用ICS，或伴过敏性鼻炎的患儿可选用白三烯受体拮抗剂（LTRA）中华医学会儿科学分会呼吸学组,等.儿童支气管哮喘诊断与防治指南.中华儿科杂志,2008,46(10):745-753.与孟鲁司特比较，ICS能显著降低需要使用全身激素的急性发作风险需要使用全身激素的急性发作风险Castro-Rodriguez GA,et al.The role of inhaled corticosteroids and montelukast in children with mildmoderate asthma:results of a systema
13、tic review with meta-analysis.Arch Dis Child 2010;95:365370.在1996年1月-2009年11月发表的18项前瞻性随机对照试验比较了吸入糖皮质激素和孟鲁司特用于治疗轻中度持续性哮喘患者的疗效，荟萃分析结果表明，在18项研究纳入的3757例患者中，与孟鲁司特相比，吸入糖皮质激素可显著降低需要使用全身激素的急性发作风险（RR=0.83，P=0.01）。雾化吸入布地奈德用于儿童持续性哮喘控制效果优于口服孟鲁司特Szefler SJ,Carlsson L-G,Uryniak T,Baker JW.Budesonide inhalation su
14、spension versus montelukast in children aged 2 to 4 years with mild persistent asthma.J Allergy Clin Immunol:In Practice 2013;1:58-64一项为期52周的开放、随机、对照的多中心研究纳入202例2-4岁轻度持续性哮喘患儿，给予布地奈德混悬液（n=105）或孟鲁司特（n=97）治疗，主要终点指标是52周内首次急性发作（需加用其他哮喘药物）的时间。结果显示，两组间主要终点指标无差异(183d vs 86d)，但52周时口服激素的患儿比例布地奈德治疗组显著低于孟鲁司特组(2
15、1.9%vs37.1%,P=0.022)。布地奈德混悬液(n=105)孟鲁司特(n=97)52周内不需要口服激素治疗的百分比（%）与口服孟鲁司特相比，雾化吸入布地奈德可显著减少哮喘急性发作所需的口服激素治疗时间（月）2022-8-8有效性有效性安全性？安全性？对于药物的选择，除了疗效外，医生和家长同样非常关注安全性2022-8-8儿童长期使用ICS的担忧儿童生长延迟？对HPA轴的影响？降低骨密度，增加骨折风险？局部副作用？GINA指南：长期低剂量ICS对儿童生长发育无显著不良影响GINA 2012:40.糖皮质激素的使用与儿童生长的关系：l控制不佳或严重的哮喘影响儿童的生长发育，未能达到预期的
16、成人身高l并无长期对照试验报道ICS（100-200g/d）的长期使用对生长有显著不良影响l当高剂量使用ICS时，可能造成生长迟缓l在短期和中期研究中，生长迟缓的发生与剂量呈相关性l不同年龄的患儿对ICS导致的生长迟缓效应的易感性不同，2-10的儿童比成人更易感l在治疗的第一年，糖皮质激素导致的生长率的变化似乎是暂时的。使用ICS治疗的哮喘患儿可在较晚的年龄达到正常的成人身高（根据家庭成员来估计）GINA指南：长期低剂量ICS对儿童骨折和骨密度无显著不良影响GINA 2012:40.糖皮质激素的使用与儿童骨发育的关系：l并无研究报道使用ICS的患儿骨折风险显著升高l口服或全身激素可增加骨折的风
17、险，骨折风险的升高与治疗疗程数相关，在4个疗程后增加32%。使用ICS可降低全身激素疗程的需求l持续2-5年的有对照的纵向研究和一些横断面调查显示，ICS治疗对骨矿物质密度无不良影响lICS使用可能会导致男孩在进入青春期时骨矿物质增生减少，但这种风险可被降低口服激素用量所带来的获益抵消平均基础皮质激素与ACTH诱导皮质激素水平（nmol/L）基础*ACTH*基础*ACTH*基础*ACTH*基础*ACTH*安慰剂组0.25 mg BID组0.50 mg BID组1.0 mg BID组雾化吸入布地奈德对下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPAA)功能无显著不良影响一项研究纳入178例吸入激素依赖型持续性哮喘
18、患儿，随机分入布地奈德0.25mg、bid治疗组（47例），0.50 mg、bid治疗组（42例），1.0 mg、bid治疗组（45例）和安慰剂组（44例），主要疗效指标为夜间和日间哮喘症状评分与基线（随机分组前7天的平均数）相比的差异，并观察不良事件发生率。结果表明，各剂量布地奈德组与安慰剂组对比，基础皮质醇水平与ACTH刺激的皮质醇水平无显著差异。Shapiro G,et al.,Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension(Pulmicort Respules)in young children with inhaled
19、steroid-dependent,persistent asthma.The Journal of allergy and clinical immunology,1998.102(5):789-796.*：基础的皮质醇水平*：ACTH刺激的皮质醇水平START研究：布地奈德治疗并不增加哮喘患儿的常见副反应Silverman M,et al.Safety and tolerability of inhaled budesonide in children in the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma(START)tri
20、al.Pediatr Allergy Immunol 2006:17(Suppl.17):1420.不良事件布地奈德联合常规治疗组（n=1004）常规治疗组（n=977）呼吸系统感染440（43.8%）428（43.8%）咽炎290（28.9%）304（31.1%）鼻炎285(28.4%)267(27.3%)病毒感染201(20.0%)184（18.8%）支气管炎164(16.3%)183(18.7%)发热117(11.7%)100(10.2%)中耳炎112(11.2%)96(9.8%)鼻窦炎87(8.7%)99(10.1%)咳嗽88(8.8%)81(8.3%)结膜炎88(8.8%)79(8.
21、1%)头痛86(8.6%)72(7.4%)事故/受伤75(7.5%)79(8.1%)胃肠炎81(8.1%)68(7.0%)哮喘加重50(5.0%)73(7.6%)肺炎38(3.8%)57(5.8%)START研究对纳入的1981例5-10岁轻度持续性哮喘患者进行了安全性研究，所有患者均接受常规哮喘治疗，其中1004例接受布地奈德200 g/d治疗，977例患者接受安慰剂治疗，治疗维持三年，观察两组患者常见副反应的发生率。结果显示，常规治疗加入布地奈德治疗用于新近发病的轻度持续性哮喘患儿是可耐受的。长期使用ICS安全性数据良好ICS长期使用安全性好1-2对骨代谢无显著影响3对生长发育无显著影响4
22、-5 未增加其他常见副反应61GINA 2012:40.2 Brand PL.Inhaled corticosteroids should be the first line of treatment for children with asthma.Paediatric Respiratory Reviews,2011,12:245249.3 Agertoft L,et al.Bone mineral density in children with asthma receiving long-term treatment with inhaled budesonide.Am J Respi
23、r Crit Care Med,1998,157:178183.4 Shapiro G,et al,Efficacy and safety of budesonide inhalation suspension(Pulmicort Respules)in young children with inhaled steroid-dependent,persistent asthma.The Journal of allergy and clinical immunology,1998,102(5):789-796.5湛洁谊,等.雾化吸入糖皮质激素对支气管哮喘患儿下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的影响.
24、实用儿科临床杂志,2009,24(16):1244-6.6 Silverman M,et al.Safety and tolerability of inhaled budesonide in children in the Steroid Treatment As Regular Therapy in early asthma(START)trial.Pediatr Allergy Immunol,2006,17(Suppl.17):1420.儿童哮喘需要长期维持治疗吗？ICS用于儿童哮喘长期维持治疗的疗效及安全性不同吸入疗法用于哮喘患儿长期管理患儿的长期依从性是哮喘控制的重要因素问题问题
25、诊断有误 吸入技术有误或未掌握使用方法 被动吸烟 合并鼻炎 对治疗的反应不同 患者的认知和依从性差哮喘控制不佳的原因Haughney J,et al.Achieving asthma control in practice:understanding the reasons for poor control.Respir Med,2008,102:1681-1693.吸入技术掌握不佳是哮喘控制不佳的重要原因Giraud V,Roche N.Misuse of corticosteroid metered-dose inhaler is associated with decreased ast
26、hma stability.Eur Respir J,2002;19(2):246-51.哮喘不稳定评分（AIS）操作错误，技术掌握不佳操作错误，技术掌握佳操作正确n 一项研究纳入3709例哮喘患者，根据调查问卷来分析吸入操作与哮喘控制状况的关系。结果表明，操作错误的患者哮喘更不稳定，控制更差。P0.0001AIS：哮喘不稳定评分，根据过去一个月内患者呼吸道症状频率、2-激动剂的使用、夜间醒来次数、锻炼导致的呼吸困难、对疾病的自我认知等方面进行评分，从0到9不等，评分越高，说明哮喘控制越不佳。35pMDI(气雾剂)pMDI+储雾罐DPI(干粉剂)家庭Nebulizer(雾化器)超声雾化器 喷射
27、雾化器不同吸入给药方式的装置雾化吸入对患者的配合性、协同性要求少Dolovich MB,Ahrens RC,Hess DR,et al.Device Selection and Outcomes of Aerosol Therapy:Evidence-Based Guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology Chest,2005,127:335-371.与其他吸入装置相比，雾化吸入：对患者协同性无要求潮式呼吸即有效可使用高剂量可调整剂量不释放CF
28、C可同时辅助供氧可实现联合药物治疗（若药物之间无配伍禁忌）与储雾罐+MDI相比，雾化器使用正确率更高两种吸入装置使用的总错误率结果总错误率（%）24.815.9P0.001在在154例例1-6岁的哮喘患儿中岁的哮喘患儿中调查吸入疗法的使用情况，调查吸入疗法的使用情况，其中储雾罐其中储雾罐+MDI组组110例、例、雾化吸入组雾化吸入组44例，结果表明，例，结果表明，与储雾罐与储雾罐+MDI相比雾化吸相比雾化吸入装置使用正确率更高入装置使用正确率更高Welch MJ,et al.Evaluation of Inhaler Device Technique in Caregivers of Youn
29、g Children with Asthma.Pediatric Allergy,Immunology,and Pulmonology.2010,23(2):113-120.38雾化吸入治疗适合各年龄段的儿童使用洪建国.哮喘治疗中吸入装置的应用.中国医刊.2003;38(11):25-27吸入装置年龄范围7岁雾化器压力定量气雾吸入器(PMDI)气雾剂+面罩式储雾罐气雾剂+吸嘴型储雾罐干粉剂(DPI)推荐的装置推荐的装置不推荐的装置不推荐的装置哮喘再发风险的风险比95%可信区间相对风险降低雾化吸入布地奈德治疗vs其他非雾化方式吸入激素治疗0.470.28-0.7853%与非雾化方式相比，雾化吸入
30、可使哮喘急性再发风险降低53%n雾化吸入布地奈德一个月后，患儿在随访期（急诊或住院事件后31-180天）因哮喘再次急诊或住院的相对风险与接受非雾化的吸入激素治疗的患者相比降低53%McLaughlin T,et al.Risk of recurrent emergency department visits or hospitalizations in children with asthma receiving nebulized budesonide inhalation suspension compared with other asthma medicationsCurrent Me
31、dical Research and Opinion,2007,23(6):13191328.雾化吸入布地奈德用于哮喘的治疗急性发作期的快速缓解治疗急性发作 先兆期的预先干预治疗非急性发作期的长期控制治疗哮喘治疗糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(2014年修订版),临床儿科杂志,2014,32(6):504-511.雾化吸入布地奈德用于哮喘的预先干预治疗1.Rivera-Spoljaric K,et al.J Pediatr,2009,154:877-8812.Papadopoulos Ng et al.Allergy,2012;67:976-9973.Zeiger RS et al
32、.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.出现先兆征象至急性喘息发作 通常有约5天的“机会窗”时间。预先干预治疗可有效预防后续 可能发生的哮喘急性发作1,2，推荐MIST研究1-2-7方案 3。n 在反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，在反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，间断足剂量应用间断足剂量应用ICSICS的有效性的有效性n 主要终点：急性发作的频率，即主要终点：急性发作的频率，即1212个月的治疗期内，个月的治疗期内，使用口服糖皮质激素治疗使用口服糖皮质激素治疗喘息急性发作喘息急性发作的疗程数的疗程数。MIST研究设计研究设计n在139例12-53月龄的
33、反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，评价每日低剂量或间断足剂量应用ICS的有效性n主要终点：急性发作的频率，即12个月的治疗期内，为了治疗喘息急性发作，所使用的口服糖皮质激素疗程数Zeiger RS,et al.Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.雾化吸入布地奈德用于哮喘预先干预治疗的用药方案 导入期：2周治疗期：52周除呼吸道疾病期间*呼吸道疾病期间*(139例）安慰剂每晚一次，沙丁胺醇按需用药安慰剂每晚
34、一次布地奈德（1.0mg./d）a.m.布地奈德（1.0mg/d）p.m.仅用7天*根据患儿父母的调查，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状，并根据这些特定的症状确认儿童治疗开始时间，即呼吸道疾病开始出现症状或表现时，开始给患儿使用7天疗程的足剂量布地奈德治疗。Zeiger RS,et al.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.研究结果（研究结果（1 1）患者比例（患者比例（%）53.453.47.67.66.16.11.51.56.16.121.521.53.93.9n根据患儿父母的调查，呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽、鼻部症状等根据患儿父母的调查，呼
35、吸道疾病期间先于喘息发作的症状主要有咳嗽、鼻部症状等咳嗽咳嗽胸部杂音胸部杂音呼吸问题呼吸问题呼吸杂音呼吸杂音外表、食欲、外表、食欲、行为、活动行为、活动或睡眠改变或睡眠改变鼻部症状鼻部症状发热发热Zeiger RS,et al.Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wheezing.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿预先干预治疗，可减少急性发作次数7.03.27患者一年内的急性发作次数*治疗后急性发作次数参照呼吸道疾病的治疗次数Zeig
36、er RS,et al.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.*一项随机、双盲、平行组研究在278例12-53月龄的反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，评价每日低剂量或间断足剂量应用ICS的有效性，结果显示，雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿抢先治疗，可减少急性发作次数及急诊次数。雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿预先干预治疗，可减少急诊次数4.62.4患者一年内的急诊次数Zeiger RS,et al.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.一项随机、双盲、平行组研究在278例12-53月龄的反复气喘发作、哮喘预测指数阳性的患儿中，评价每日低剂量或间
37、断足剂量应用ICS的有效性，结果显示，雾化吸入布地奈德用于哮喘患儿抢先治疗，可减少急性发作次数及急诊次数。研究结论研究结论n 对于反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿，对于反复喘息发作、哮喘预测指数阳性的患儿，提前明确先于喘息发作的症状，出现此症状时，提前明确先于喘息发作的症状，出现此症状时，即给予足剂量雾化吸入布地奈德治疗，可减少即给予足剂量雾化吸入布地奈德治疗，可减少 患者急性发作和急诊次数。患者急性发作和急诊次数。Zeiger RS,et al.Daily or Intermittent Budesonide in Preschool Children with Recurrent Wh
38、eezing.N Engl J Med,2011,365:1990-2001.用药方案推荐：足剂量雾化吸入布地奈德用药方案推荐：足剂量雾化吸入布地奈德（1mg1mg，bidbid，连用，连用7 7天天 1-2-71-2-7方案方案）监测患儿症状，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状监测患儿症状，判断呼吸道疾病期间先于喘息发作的症状调查患儿喘息复发的风险：调查患儿喘息复发的风险：APIAPI如果患儿出现预先设定的先于喘息发作的呼吸道疾病症状，即给予药物治疗如果患儿出现预先设定的先于喘息发作的呼吸道疾病症状，即给予药物治疗儿童复发性喘息的预测及治疗策略儿童复发性喘息的预测及治疗策略 API阳性的复
39、发性喘息阳性的复发性喘息(过去一年至少有过去一年至少有4 4次喘息发作次喘息发作)学学龄前儿童理应遵循指南推荐予每日控制治疗，但由于其严龄前儿童理应遵循指南推荐予每日控制治疗，但由于其严重程度相对比较轻、该年龄组依从性差，在未得到合理治重程度相对比较轻、该年龄组依从性差，在未得到合理治疗时，可考虑采用疗时，可考虑采用1-2-71-2-7方案减少急性发作（权宜之计，方案减少急性发作（权宜之计，总比不用好）；总比不用好）；对持续性哮喘仍应遵循指南予每日控制治疗，但在长期维对持续性哮喘仍应遵循指南予每日控制治疗，但在长期维持治疗基础上，一旦有呼吸道疾病症状出现时可灵活应用持治疗基础上，一旦有呼吸道疾
40、病症状出现时可灵活应用1-2-71-2-7方案；方案；API阴性阴性的复发性喘息患儿采用的复发性喘息患儿采用1-2-71-2-7方案更合适。方案更合适。思考？思考？儿童哮喘需要长期维持治疗吗？ICS用于儿童哮喘长期维持治疗的疗效及安全性不同吸入疗法用于哮喘患儿长期管理患儿的长期依从性是哮喘控制的重要因素思考？思考？长期吸入糖皮质激素治疗依从性现状药物持有率均值（药物持有率均值（%）0.160.160.120.12雾化吸入雾化吸入布地奈德组布地奈德组非雾化吸入非雾化吸入糖皮质激素组糖皮质激素组*药物持有率：用药天数与随访天数的比值药物持有率：用药天数与随访天数的比值一项来自一项来自佛罗里达佛罗里
41、达MedicaidMedicaid系统中系统中1097610976例年龄例年龄8 8岁的儿童（平均年龄岁的儿童（平均年龄3.83.8岁）的研究发现，岁）的研究发现，患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率患者因哮喘发作急诊或住院后一年内，吸入糖皮质激素患者的药物持有率平均值平均值仅为仅为12%-16%12%-16%Camargo C,et al.Am J Health-Syst Pharm.2007;64:1054-1061.吸入糖皮质激素的一年内药物持有率吸入糖皮质激素的一年内药物持有率*哮喘患儿药物治疗依从性有待提高55治疗依从性高的患者哮喘控制率也高Klok T,
42、et al.Its the adherence,stupid!(that determines asthma control in preschool children)Eur Respir J,2013 Jul 11.Epub ahead of print 基于指南进行的哮喘护理在大多数哮喘儿童中可获得良好的效果。ICS治疗的依从性是长期哮喘控制效果的独立强预测因子，研究发现，治疗依从性大于80%的哮喘患儿控制状况最佳。儿童哮喘个体化治疗的6R原则right patientright deviceright drugs right dose6Rright durationright time2022-8-8总 结 ICS是儿童哮喘控制的首选药物 相对于哮喘本身风险及ICS的确切疗效，有必要给予长期ICS的治疗 低剂量ICS的副作用较小 雾化吸入给药方式相比其他方式更具有优势哮喘患儿的长期控制任重而道远2022-8-8谢 谢！
