1、第六章第六章 小学生心理障碍的甄小学生心理障碍的甄别与处理别与处理第一节第一节 小学生注意缺陷多动障碍的甄别与处理小学生注意缺陷多动障碍的甄别与处理 小陆，男，小陆，男，9 9岁，小学三年级的学生，听课不到岁，小学三年级的学生，听课不到5 5分钟分钟就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉就和小朋友讲话；平时课堂作业必须在老师的监督之下勉强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，强完成，否则一下课就冲出教室去玩；做作业时非常粗心，常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的常丢三落四，一个小时的家庭作业要做三个小时，父母的打骂也无济于事。去年到某医院诊断为打骂也无济于
2、事。去年到某医院诊断为ADHDADHD，服用利他林，服用利他林后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不后，多动症状有所好转，但是家长担心药物有副作用，不久就停用了。最近，父母管教他时，经常发脾气、摔东西，久就停用了。最近，父母管教他时，经常发脾气、摔东西，并说：并说：“我是多动症，我改不了啦我是多动症，我改不了啦”等等。有时发完脾气等等。有时发完脾气后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于后，他也会向家长认错，并写了不少保证书，但仍无济于事，家长无奈，前去求助。事，家长无奈，前去求助。个案资料个案资料 思考思考lADHD ADHD 是管教是管教失当引起的吗？失当引起的吗？l
3、孩子孩子长大就会摆脱长大就会摆脱ADHDADHD？一、注意缺陷多动障碍的概念一、注意缺陷多动障碍的概念 注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，ADHD）是儿童期）是儿童期常见的一种发展性异常，主要表现为在认知参常见的一种发展性异常，主要表现为在认知参与活动中存在与年龄不相称的注意力不集中、与活动中存在与年龄不相称的注意力不集中、活动过度和冲动行为，导致学习困难、人际关活动过度和冲动行为，导致学习困难、人际关系不良以及自我评价低下，对儿童心理发展产系不良以及自我评价低下，对儿童心理发展产生严重负面影响。生严重负面影响。
4、二、二、ADHD的历史演变的历史演变l1845年，德国神经病学家年，德国神经病学家Hoffman，提出了提出了“多动症多动症”这这一名称一名称l1932年，年，Kramerh和和Pallow用用“儿童活动过多综合征儿童活动过多综合征”的名称予以报道的名称予以报道l1947年，年，Strauss和和Lehtinen认为这类症状与脑损伤有关认为这类症状与脑损伤有关系，因此命名为系，因此命名为“脑损伤综合征脑损伤综合征”。l1949年，年，Clemewts称为称为“轻微脑功能失调轻微脑功能失调”l1968年，年，DSM-II，称为，称为“儿童多动反应儿童多动反应”l1980年，年，DSM-III命名
5、为命名为“注意缺陷障碍伴多动注意缺陷障碍伴多动”l1987年，年，DSM-III-R定名为定名为“注意缺陷多动障碍注意缺陷多动障碍”三、三、ADHD的出现率的出现率l公认：公认：5%l范围：范围：0.5%26%（我国（我国1.02%14.09%）l男女比例：男女比例：29 1 l高峰年龄：高峰年龄：89岁岁 年度年度地区地区人数人数年龄年龄出现率出现率1983吉林省吉林市吉林省吉林市115766145.10%1993湖南省湖南省8644儿童少年儿童少年6.04%1995内蒙古包头地区内蒙古包头地区1473971214.09%2004广西省桂林象山区广西省桂林象山区91625124.25%200
6、5江苏省苏州市江苏省苏州市11031小学生小学生13.86%2006云南省昆明市云南省昆明市56506147.12%2006长春市长春市71006181.02%2008牡丹江市牡丹江市699469946 614149 9.04%04%2009鲁北地区鲁北地区823582354 416166 6.3%3%2010长春市中心区长春市中心区711771176 618182.18%2.18%2010上海市闸北区上海市闸北区990099005 515154.6%调查人数在调查人数在5000人以上的人以上的ADHD的出现率流行病学调查结果（的出现率流行病学调查结果（1980-2011）对儿童对儿童ADHD
7、出现率的思考出现率的思考 采用的诊断标准和测量量表不统一采用的诊断标准和测量量表不统一；各调查的严谨性不一致；各调查的严谨性不一致；评定者带来的差异；评定者带来的差异；各调查的年龄范围有出入；各调查的年龄范围有出入；地域差异导致出现率有差异；地域差异导致出现率有差异；抽样方法不同。抽样方法不同。四、四、ADHD的危害的危害行为问题行为问题学业障碍学业障碍社交困难社交困难自卑自卑学习障碍学习障碍社交困难社交困难自卑自卑法律事件、吸烟法律事件、吸烟意外伤害意外伤害学业失败学业失败自卑自卑物质滥用物质滥用伤害伤害/意外事件增多意外事件增多失业失业自卑自卑社会关系差社会关系差伤害伤害/意外事件增多意外
8、事件增多物质滥用物质滥用成人成人多动症多动症行为问题行为问题10ADHD健康和安全健康和安全自行车意外增加自行车意外增加50%看急诊增加看急诊增加33%机动车事故增加机动车事故增加2-4倍倍社会社会滥用药物的风险增加滥用药物的风险增加2倍倍成年期很可能出现社会功能成年期很可能出现社会功能 退化退化教育和就业教育和就业48%被开除被开除35%失学失学低职业成就低职业成就旷工和失业旷工和失业 损失增加损失增加家庭家庭父母离婚或分居的频率增高父母离婚或分居的频率增高兄弟姐妹间打架争吵的几率兄弟姐妹间打架争吵的几率增加增加2-4倍倍ADHD患者学业影响患者学业影响ADHD患者患者非非ADHD患者患者高
9、中毕业率高中毕业率62%99%大学毕业率大学毕业率9%68%学习障碍发生率学习障碍发生率46%1%辍学或被开除辍学或被开除71%21%ADHD儿童存在明显的社会交往和情绪受损儿童存在明显的社会交往和情绪受损ADHD儿童儿童非非ADHD儿童儿童儿童应激与苦恼问题儿童应激与苦恼问题35.24.4家庭生活困扰问题家庭生活困扰问题26.12.9人际关系困扰问题人际关系困扰问题20.82.0课堂学习问题课堂学习问题37.04.3业余活动问题业余活动问题12.51.5ADHD与少年违法犯罪与少年违法犯罪 对对1292名违法犯罪少年的调查结果：名违法犯罪少年的调查结果：l978名学龄期患名学龄期患ADHDl
10、患病率高达患病率高达75%提示提示ADHD患儿易发生心理变态、品患儿易发生心理变态、品行障碍，甚至违法犯罪。行障碍，甚至违法犯罪。ADHD ADHD 与犯罪与犯罪 （8484例青少年）例青少年）43%27%21%12%偷窃偷窃攻击攻击故意破坏故意破坏行为紊乱行为紊乱与对照比较，与对照比较，P均均0.001Barkley et al.JAACAP 1991五、五、ADHD的成因的成因脑结构及功能失调；脑结构及功能失调；神经生理功能异常；神经生理功能异常；神经生化因素（多巴胺、神经生化因素（多巴胺、5 5羟色胺）；羟色胺）；家庭环境、家庭环境、遗传遗传因素；因素；怀孕时期母亲过度喝酒、吸烟、使用药
11、物；怀孕时期母亲过度喝酒、吸烟、使用药物；早产；早产；出生时体重过低出生时体重过低(小于小于2500g)2500g)或缺氧；或缺氧；接触过多有毒物质，如铅等；接触过多有毒物质，如铅等；身体疾病身体疾病 (如如甲状腺问题、脑部损伤甲状腺问题、脑部损伤)ADHDADHD儿童额叶和颞叶体积减少儿童额叶和颞叶体积减少(Sowell et al.,Lancet,2003)体积减少最明显的区域用红色和橙色标出ADHDADHD前额叶体前额叶体积减小积减小ADHDADHD颞叶体积颞叶体积减小减小ADHD的葡萄糖的葡萄糖代谢活性明显降低代谢活性明显降低(右右)ADHD的低觉醒理论的低觉醒理论 l1974年，年，
12、Satterfield等提出。等提出。lADHD儿童比正常儿童具有较低的觉醒水平，儿童比正常儿童具有较低的觉醒水平，其较高的活动水平和寻求刺激的行为可能是试其较高的活动水平和寻求刺激的行为可能是试图去提高自身的觉醒水平，因而表现出过多的图去提高自身的觉醒水平，因而表现出过多的运动以保持觉醒状态。运动以保持觉醒状态。ADHD儿童的睡眠障碍儿童的睡眠障碍 l在在ADHD儿童中，约有儿童中，约有70%的的ADHD儿童存在睡眠失儿童存在睡眠失调。调。lADHD儿童儿童REM百分比减少，百分比减少，REM潜伏期延长。潜伏期延长。l在在ADHD儿童的睡眠中，周期性腿动（儿童的睡眠中，周期性腿动（PLMS）
13、、睡）、睡眠呼吸紊乱（眠呼吸紊乱（SDB）等睡眠障碍现象也非常普遍。）等睡眠障碍现象也非常普遍。lADHD儿童存在白天嗜睡。儿童存在白天嗜睡。lADHD组儿童父母对其有更多的睡眠报怨。组儿童父母对其有更多的睡眠报怨。ADHD睡眠剥夺睡眠剥夺行为行为注意涣散，难以集中，多动，冲动注意涣散，难以集中，多动，冲动注意力不集中，思维迟钝注意力不集中，思维迟钝认知认知短时记忆、言语记忆、理解记忆、空间记忆受损，短时记忆、言语记忆、理解记忆、空间记忆受损，阅读理解、算术能力下降，反应时延长阅读理解、算术能力下降，反应时延长认知能力下降，认知作业能力下降，认知能力下降，认知作业能力下降，警觉任务测试的反应时
14、延长、错误率警觉任务测试的反应时延长、错误率增加增加执行能力执行能力偏低偏低下降下降神经生化神经生化血浆儿茶酚胺高于正常儿童血浆儿茶酚胺高于正常儿童血浆儿茶酚胺显著升高血浆儿茶酚胺显著升高情绪情绪存在抑郁或焦虑情绪存在抑郁或焦虑情绪烦躁、易激惹，焦虑等消极情绪呈线烦躁、易激惹，焦虑等消极情绪呈线型增长，而积极情绪下降型增长，而积极情绪下降脑电特征脑电特征ADHD儿童儿童或或慢波增强。通过生物反馈增强快波慢波增强。通过生物反馈增强快波活动，能消除儿童活动，能消除儿童ADHD的一些症状的一些症状慢波活动增强，波幅升高；快波活动慢波活动增强，波幅升高；快波活动减少，波幅降低。通过生物反馈增强减少，波
15、幅降低。通过生物反馈增强快波活动，能消除睡眠剥夺的一些症快波活动，能消除睡眠剥夺的一些症状状事件相关电位成事件相关电位成分分P300 潜伏期延迟、波幅降低潜伏期延迟、波幅降低P300 潜伏期延迟、波幅降低潜伏期延迟、波幅降低脑血流灌注脑血流灌注脑血流灌注量较正常儿童明显降低，低灌注部位涉脑血流灌注量较正常儿童明显降低，低灌注部位涉及额叶、颞叶、枕叶和丘脑；左基底节灌注明显低及额叶、颞叶、枕叶和丘脑；左基底节灌注明显低于右侧，右侧扣带回和颞叶灌注低于左侧相应部位。于右侧，右侧扣带回和颞叶灌注低于左侧相应部位。脑血流灌注量明显降低，越靠近颞叶、脑血流灌注量明显降低，越靠近颞叶、海马区、基底节，这种
16、改变越明显，海马区、基底节，这种改变越明显，左侧额叶和颞叶血流量明显低于右侧。左侧额叶和颞叶血流量明显低于右侧。脑成像脑成像大脑额叶区、基底节等部位存在结构与功能异常。大脑额叶区、基底节等部位存在结构与功能异常。睡眠剥夺后，大脑额叶区活动异常睡眠剥夺后，大脑额叶区活动异常干预药物干预药物中枢兴奋剂如盐酸哌甲酯干预能改善中枢兴奋剂如盐酸哌甲酯干预能改善ADHD儿童的儿童的症状症状兴奋剂如咖啡因干预能改善症状兴奋剂如咖啡因干预能改善症状ADHD与睡眠剥夺的比较与睡眠剥夺的比较 六、六、ADHD的鉴别的鉴别 当前对注意缺陷多动障碍的诊断缺乏客观当前对注意缺陷多动障碍的诊断缺乏客观的检测手段，儿童又无
17、特异体征，主要还是依的检测手段，儿童又无特异体征，主要还是依据家长的描述、父母或教师的问卷，然后做出据家长的描述、父母或教师的问卷，然后做出综合评价，来确定儿童是否是综合评价，来确定儿童是否是 ADHD。（一）鉴别标准（一）鉴别标准l美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第四版美国精神病协会精神障碍诊断和统计手册第四版（DSM-IV）。）。l欧洲等许多国家采用的是世界卫生组织（欧洲等许多国家采用的是世界卫生组织（WHO）的国际疾病分类第十版（的国际疾病分类第十版（ICD-10）。）。l2001年，中华医学会精神科分会经过讨论，制定年，中华医学会精神科分会经过讨论，制定了中国精神障碍分类方案和诊断
18、标准，即了中国精神障碍分类方案和诊断标准，即CCMD-3。（二）（二）DSM-IV DSM-IV的的诊断标准诊断标准1 症状学标准症状学标准l注意缺陷症状注意缺陷症状l多动、冲动症状多动、冲动症状2 起病与病程起病与病程l7岁前出现症状岁前出现症状l至少持续至少持续6个月个月3 症状造成的损害至少在两种场合出现症状造成的损害至少在两种场合出现l例如学校和家里例如学校和家里4 严重程度严重程度l具有明显的临床损害证据具有明显的临床损害证据l体现在社交、学业或成年后职业功能等方面体现在社交、学业或成年后职业功能等方面5 排除以下疾患排除以下疾患l精神发育迟滞精神发育迟滞l广泛性发育障碍广泛性发育障
19、碍l重症精神疾病重症精神疾病l特殊学习技能发育障碍特殊学习技能发育障碍l各种器质性疾患或药物所致的多动症状各种器质性疾患或药物所致的多动症状注意缺陷注意缺陷多动多动冲动冲动（三）（三）ADHDADHD的的核心核心症状症状 DSM-IV注意缺陷症状注意缺陷症状 1.经常不注意细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意经常不注意细节或在作业、工作或其他活动中粗心大意2.完成任务或玩耍时常常难以维持注意力完成任务或玩耍时常常难以维持注意力3.与人交流时常常难以倾听，心不在焉，似听非听与人交流时常常难以倾听，心不在焉，似听非听4.常常无法按照指令行事，无法完成作业、家务或工作中的任务常常无法按照指令行事，
20、无法完成作业、家务或工作中的任务（并非因对抗性行为或无法理解指令）（并非因对抗性行为或无法理解指令）5.常常难以组织任务或活动常常难以组织任务或活动6.常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的常常逃避、不喜欢或不愿从事需要长时间集中精神才能完成的事情（如学校或家庭作业）事情（如学校或家庭作业）7.常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、常常在完成任务或活动时丢三落四（如玩具、学校作业、铅笔、书籍或工具）书籍或工具）8.常常很易被外来刺激分散精力常常很易被外来刺激分散精力9.日常活动中常常健忘日常活动中常常健忘DSM-IV 多动症状多动症状1.在座位上常常手脚多动在
21、座位上常常手脚多动2.在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座在教室或其他要求坐好的场合，常常擅自离开座位位3.常常在不适当的场合四处跑动或攀爬常常在不适当的场合四处跑动或攀爬4.常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动常常难以安静地玩耍或从事安静的娱乐活动5.常常一刻不停地活动，好像有个机器在驱动他常常一刻不停地活动，好像有个机器在驱动他6.常常言语过多常常言语过多DSM-IVDSM-IV 冲动症状冲动症状7.常常问话未完即抢先作出未经思考的回答常常问话未完即抢先作出未经思考的回答8.常常难以等待按顺序做事情常常难以等待按顺序做事情9.常常干扰或强迫他人（如强行加入谈话或常常干扰或强迫他人（
22、如强行加入谈话或游戏）游戏）（四）（四）ADHD的分类的分类l注意缺陷型：在注意缺陷的注意缺陷型：在注意缺陷的9 9条症状中至少符条症状中至少符合合6 6条。条。l多动多动/冲动型：在多动、冲动的冲动型：在多动、冲动的9 9条症状中至少条症状中至少符合符合6 6条。条。l混合型：同时符合注意缺陷型和多动、冲动型混合型：同时符合注意缺陷型和多动、冲动型的诊断标准的诊断标准(各型均需至少符合各型均需至少符合6 6条条)。思考思考l依据依据DSM-IV 来鉴别来鉴别ADHD有什么值得注意有什么值得注意的地方？的地方？l医生、家长、教师对医生、家长、教师对ADHD的评定哪个更的评定哪个更为重要？为重要
23、？（五）其他鉴别方法（五）其他鉴别方法量表量表1.Conners教师评定量表（教师评定量表（28个条目）个条目）2.Conners父母症状问卷（父母症状问卷（48个条目）个条目）3.Conners简明症状问卷（简明症状问卷（10个条目）个条目）4.儿童学习行为问卷（杨晓玲）儿童学习行为问卷（杨晓玲）5.CBCL儿童行为量表儿童行为量表 6.家庭场合问卷（家庭场合问卷（Barkley）7.ADHD评定量表（评定量表（DuPaul）8.儿童注意缺损多动障碍量表（刘翔平）儿童注意缺损多动障碍量表（刘翔平）31 Conners简明症状问卷简明症状问卷 题号题号题目题目程度1不安宁或活动过多不安宁或活动
24、过多2易激惹，好冲动易激惹，好冲动3打扰其他儿童打扰其他儿童4难于完成已开始的工作，注意力短暂难于完成已开始的工作，注意力短暂5经常地坐立不安经常地坐立不安6注意力不集中，易于分心注意力不集中，易于分心7要求必须立即满足要求必须立即满足易于受挫折易于受挫折8常常容易哭常常容易哭9情绪变化迅速且激烈情绪变化迅速且激烈10易发脾气，暴躁和不可预料的行为易发脾气，暴躁和不可预料的行为注：注：“程度程度”项的计分法：无，计项的计分法：无，计0 0分；稍有，计分；稍有，计1 1分；相当多，计分；相当多，计2 2分；分；很多，计很多，计3 3分。分。（五）其他鉴别方法（五）其他鉴别方法注意力检测注意力检测
25、l整合视听持续性操作测验整合视听持续性操作测验（Intermediate Visual and Auditory Continuous Performance Test，IVA-CPT）l注意力变量测验注意力变量测验（Test Of Variables of Attention，TOVA）（六）（六）ADHD与正常顽皮儿童的区分与正常顽皮儿童的区分1.多动程度多动程度 2.行为是否有目的性行为是否有目的性 3.是否区分场合是否区分场合 4.在一定的环境和条件下在一定的环境和条件下能否能否自我约束和控制自我约束和控制5.快速、反复和轮换动作时快速、反复和轮换动作时反应不同反应不同6.中枢神经兴奋
26、剂中枢神经兴奋剂作用效果不同作用效果不同（七）（七）ADHD与天才儿童的区分与天才儿童的区分1.学习成绩呈下降的趋势吗？学习成绩呈下降的趋势吗？2.是不是由于注意力缺乏、冲动性、过度活跃而有学习障是不是由于注意力缺乏、冲动性、过度活跃而有学习障碍？这些行为表现是因为感到厌倦？超前掌握了知识？碍？这些行为表现是因为感到厌倦？超前掌握了知识？3.是因为仅仅只需投入很小的一部分注意资源就能掌握课是因为仅仅只需投入很小的一部分注意资源就能掌握课堂的内容，所以才表现出注意缺陷吗？堂的内容，所以才表现出注意缺陷吗？4.当信息以他当信息以他/她们觉得有趣又能长见识的方式呈现时，他她们觉得有趣又能长见识的方式
27、呈现时，他/她们是否能较好地学习和集中注意力？她们是否能较好地学习和集中注意力？（八）（八）ADHD与与精神发育迟缓精神发育迟缓儿童的区分儿童的区分1.MR儿童智商低下，常在儿童智商低下，常在7070以下；以下；ADHDADHD儿童一般则属正儿童一般则属正常范围，或者略微偏低；常范围，或者略微偏低；2.2.ADHDADHD儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，儿童学习成绩不稳定，波动性大，随着年级增高，成绩逐渐下降；成绩逐渐下降；MR儿童学习成绩总是很差。儿童学习成绩总是很差。3.社会适应力：社会适应力：ADHD儿童除了学习困难外，在社交、游儿童除了学习困难外，在社交、游戏、购物、劳动等
28、方面都可能是能手。而戏、购物、劳动等方面都可能是能手。而MR儿童多伴儿童多伴有社会适应能力缺陷，他们不会或不善于与同学交往，有社会适应能力缺陷，他们不会或不善于与同学交往，动作呆板幼稚、鲁莽、伴有语言、情感等障碍。动作呆板幼稚、鲁莽、伴有语言、情感等障碍。（九）（九）ADHD的的共存障碍共存障碍对立违抗性障碍（对立违抗性障碍（ODDODD）：）：54%-93%54%-93%品行障碍（品行障碍（CD)CD)：42.7%-56%42.7%-56%焦虑性障碍：焦虑性障碍：25%-50.8%25%-50.8%抑郁性障碍：抑郁性障碍：13-26.8%13-26.8%双相情感障碍：双相情感障碍：22%22
29、%学习障碍（学习障碍（LDLD）：）：10%-92%10%-92%抽动障碍：抽动障碍：30-35%30-35%37对立违抗障碍40%抽动症11%行为障碍14%ADHD alone31%焦虑40%抑郁 20%MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry 1999;56:10881096 物质滥用 30%七、七、ADHD的干预的干预（一）协同原则（一）协同原则药物药物家庭教育和家庭教育和行为干预行为干预学校教育和学校教育和行为干预行为干预（二）干预的目标（二）干预的目标l减少减少ADHDADHD症状症状l减少共存障碍的症状减少共存障碍的症状l减轻对各种功能的损
30、害减轻对各种功能的损害（三）药物干预（三）药物干预有效成分有效成分商品名商品名药药效效适用对象适用对象长长效型效型MethylphenidateMethylphenidate专注达专注达 ConcertaConcerta1212小时小时一天一一天一剂剂6 6岁岁以上以上短效型短效型MethylphenidateMethylphenidate利他林利他林 RitalinRitalin一一剂维持剂维持3-43-4小时小时6 6岁岁以下以下,ADHD ADHD 已经对已经对日常生日常生活造成活造成严重影严重影响的儿童响的儿童中枢兴奋剂作用机制中枢兴奋剂作用机制（三）行为干预（三）行为干预l行为干预的
31、目的：改变行为。行为干预的目的：改变行为。l行为干预通常由经过训练的家长和老师通过改善行为的特行为干预通常由经过训练的家长和老师通过改善行为的特殊技巧来执行。殊技巧来执行。包括在表现出期待的行为时给予奖励（如正性强化）或包括在表现出期待的行为时给予奖励（如正性强化）或没有达到目标时承担后果（如惩罚）。反复实施奖励和没有达到目标时承担后果（如惩罚）。反复实施奖励和惩罚可逐渐使行为得以塑造。惩罚可逐渐使行为得以塑造。l给予家长进行行为干预培训和实行课堂行为干预能很好的给予家长进行行为干预培训和实行课堂行为干预能很好的改变改变ADHD儿童的行为。儿童的行为。l多种研究均证实了行为干预对儿童多种研究均
32、证实了行为干预对儿童ADHD的有效性。的有效性。43行为干预方法行为干预方法对儿童的表现给予奖励或优对儿童的表现给予奖励或优惠。惠。儿童完成作业后被允许玩电儿童完成作业后被允许玩电脑。脑。问题行为发生后在预定一段问题行为发生后在预定一段短时间内取消正性强化物。短时间内取消正性强化物。儿童与同伴打架，被命令在儿童与同伴打架，被命令在角落静坐五分钟。角落静坐五分钟。问题行为发生剥夺已经获得问题行为发生剥夺已经获得的奖励或优惠。的奖励或优惠。儿童由于没有完成作业，而儿童由于没有完成作业，而被罚掉自由时间。被罚掉自由时间。将正面强化和反应代价相结将正面强化和反应代价相结合。当儿童表现出目标行为合。当儿
33、童表现出目标行为给予奖励或优惠，当儿童出给予奖励或优惠，当儿童出现问题行为则剥夺奖励或优现问题行为则剥夺奖励或优惠。惠。儿童完成作业获得五角星，儿童完成作业获得五角星，离开座位失去五角星。周末离开座位失去五角星。周末将儿童所有获得的五角星兑将儿童所有获得的五角星兑换为零用钱作为奖励。换为零用钱作为奖励。l第一阶段：第一阶段：l目的目的 （1）建立信任关系；）建立信任关系；（2）了解求助者基本情况，收集相关资料；）了解求助者基本情况，收集相关资料；（3）明确主要问题，共同协商咨询目标；）明确主要问题，共同协商咨询目标；（4）介绍心理咨询方式方法和相关情况。）介绍心理咨询方式方法和相关情况。l方法
34、：会谈、心理测验。方法：会谈、心理测验。：l第二阶段：第二阶段：l目的：目的：（1）分析求助者不良行为产生的原因；）分析求助者不良行为产生的原因；（2）改变不良的行为。）改变不良的行为。l方法：代币法。方法：代币法。行为干预案例行为干预案例 第一步：目标选择。纠正孩子发脾气、摔东西。第一步：目标选择。纠正孩子发脾气、摔东西。第二步：目标行为的监控。第二步：目标行为的监控。（1）目标过程的选择：给孩子买一个沙包和拳击手套，如果孩子发脾）目标过程的选择：给孩子买一个沙包和拳击手套，如果孩子发脾气时，引导其去打沙包。气时，引导其去打沙包。（2）基线水平的判定：求助者几乎每天都为做作业的事发脾气、摔东
35、）基线水平的判定：求助者几乎每天都为做作业的事发脾气、摔东西（次数）。西（次数）。（3）对与过程和目标有关的行为进行记录：每天记录孩子发脾气，摔）对与过程和目标有关的行为进行记录：每天记录孩子发脾气，摔东西的次数，如果没有发脾气、摔东西，可以给予奖励。东西的次数，如果没有发脾气、摔东西，可以给予奖励。第三步：获得有效结果。如果孩子通过打沙包，而没有发脾气，可以奖第三步：获得有效结果。如果孩子通过打沙包，而没有发脾气，可以奖励励10分，如果孩子这一天没有发脾气，就奖励分，如果孩子这一天没有发脾气，就奖励20分，如果发脾气，摔东分，如果发脾气，摔东西，扣掉西，扣掉5分，然后根据家庭的经济情况，可以
36、允许孩子用自己挣来的分，然后根据家庭的经济情况，可以允许孩子用自己挣来的分数买他喜欢的玩具、或看电视等。分数买他喜欢的玩具、或看电视等。结果：结果：一周内有两天没有发脾气，三天通过打沙包控制住了一周内有两天没有发脾气，三天通过打沙包控制住了自己的情绪，没有摔东西，最后，求助者得到了梦寐以求的旱冰自己的情绪，没有摔东西，最后，求助者得到了梦寐以求的旱冰鞋。对于这种游戏式的治疗方法，求助者乐于配合。鞋。对于这种游戏式的治疗方法，求助者乐于配合。（四）教育干预（四）教育干预教师的心理准备教师的心理准备 认识到认识到教育教育这些儿童是一个长期的任务这些儿童是一个长期的任务。估计到这些估计到这些ADHD
37、儿童通常除了具有注意力难以集中儿童通常除了具有注意力难以集中的问题外的问题外，还经常出现社会交往不良还经常出现社会交往不良，学习能力缺陷和品学习能力缺陷和品行问题行问题，这些儿童的自尊心和自信心也应当成为干预的目这些儿童的自尊心和自信心也应当成为干预的目标。标。要看到这些儿童身上的强项和长处。要看到这些儿童身上的强项和长处。认识到矫正这类障碍儿童是需要认识到矫正这类障碍儿童是需要一个一个系统系统的的和和有有计划计划性的性的方案方案。（四）教育干预（四）教育干预教师实施行为管理的五个原则教师实施行为管理的五个原则 那些被诊断为注意缺陷多动障碍的儿童比一般儿那些被诊断为注意缺陷多动障碍的儿童比一般
38、儿童需要更多、更为特定的行为结果反馈童需要更多、更为特定的行为结果反馈 在对这些注意力不集中的儿童进行管理时，正强在对这些注意力不集中的儿童进行管理时，正强化应当是主要的化应当是主要的 选择强化目标时，应当以完成作业的数量和质量选择强化目标时，应当以完成作业的数量和质量为指标，而不要以上课集中注意听讲等行为为指为指标，而不要以上课集中注意听讲等行为为指标标 在使用强化时，强化物最好是学生在使用强化时，强化物最好是学生所喜爱的活动所喜爱的活动 教师可以利用课堂上的特权作为强化物教师可以利用课堂上的特权作为强化物（五）（五）多模式治疗多模式治疗l研究目的：研究目的：比较比较ADHD的药物治疗、行为
39、治疗和联合治疗的的药物治疗、行为治疗和联合治疗的长期效果长期效果l579名小学生，随机分至名小学生，随机分至1-4治疗组治疗组l平行设计：平行设计：单独药物治疗（单独药物治疗（利他林利他林一日三次）一日三次）单独行为治疗单独行为治疗 药物与行为联合治疗药物与行为联合治疗常规社区保健常规社区保健49药物是治疗药物是治疗ADHD的最有效的手段的最有效的手段MTA研究：不同治疗模式的效果研究：不同治疗模式的效果l药物治疗和药物联合行为治疗显著优于行为治疗和常规社区护理药物治疗和药物联合行为治疗显著优于行为治疗和常规社区护理l在改善核心症状方面，药物治疗与药物联合行为治疗无显著差异在改善核心症状方面，
40、药物治疗与药物联合行为治疗无显著差异l行为治疗可能有助于改善某些非行为治疗可能有助于改善某些非ADHD症状或巩固药物疗效症状或巩固药物疗效The MTA Cooperative Group.Arch Gen Psychiatry.1999;56:1073-1086.The MTA Cooperative Group。Arch Gen Psychiatry 1999;56:1088-1096ADHD不伴焦虑者不伴焦虑者ADHD伴焦虑者伴焦虑者各组有效率各组有效率l药物药物+行为联合治疗组行为联合治疗组 68%68%；l药物治疗组药物治疗组 56%56%；l心理行为治疗组心理行为治疗组 34%34%；l社区治疗组社区治疗组 25%25%。51作业作业l1、导致、导致ADHD的可能因素有哪些？的可能因素有哪些？l2、如何鉴别、如何鉴别ADHD？l3、对、对ADHD如何实施有效干预？如何实施有效干预？推荐阅读推荐阅读儿童注意缺陷多动障碍的鉴别与干预儿童注意缺陷多动障碍的鉴别与干预 M.M.彭小虎著彭小虎著.长沙：长沙：湖南人民出版社，湖南人民出版社，2009.2009.53 谢谢！谢谢！
