1、妊娠与系统性红斑狼疮妊娠与系统性红斑狼疮LOGOSLESLE患者妊娠管理患者妊娠管理 何时是何时是SLE患者妊娠的最佳时机患者妊娠的最佳时机?1妊娠期间用药应如何选择？妊娠期间用药应如何选择？2LOGOSLE对生育的影响 vSLE患者在疾病诊断前后的妊娠率与普通患者在疾病诊断前后的妊娠率与普通人群相比明显降低（人群相比明显降低（2.1/%比比3.4%）v病情活动、接受大剂量皮质激素治疗的病情活动、接受大剂量皮质激素治疗的SLE患者可出现月经周期紊乱和无排卵周患者可出现月经周期紊乱和无排卵周期期v狼疮肾炎继发的终末期肾衰可引起闭经狼疮肾炎继发的终末期肾衰可引起闭经-自自身免疫反应或身免疫反应或C
2、TX引起卵巢早衰引起卵巢早衰v并并 APS者因并发卵巢静脉血栓者因并发卵巢静脉血栓-影响受孕影响受孕LOGOSLESLE患者妊娠时机v无重要脏器受累无重要脏器受累v病情稳定至少半年、最好病情稳定至少半年、最好1年以上年以上v泼尼松用量每日小于泼尼松用量每日小于10mgv免疫抑制药免疫抑制药(如如CTX、MTX、雷公藤等、雷公藤等)停停用半年以上用半年以上v肾功能稳定肾功能稳定(Scr正常或估测的正常或估测的GFR60 ml/min/1.73m2、24h尿蛋白小于尿蛋白小于0.5 g/d)v原有原有APL阳性者，阴转阳性者，阴转3个月以上个月以上LOGOPregnancies in SLE sh
3、ould be Pregnancies in SLE should be planned:contraceptionplanned:contraception 口服避孕药口服避孕药 狼疮不稳定者、抗磷脂抗体所致高凝状态、肾狼疮不稳定者、抗磷脂抗体所致高凝状态、肾病综合征、既往有血栓史，应慎用病综合征、既往有血栓史，应慎用 长效避孕针长效避孕针-Depo-progesterone-Depo-progesterone 长期应用增加骨质疏松发生，大于长期应用增加骨质疏松发生，大于2年，检测年，检测骨密度，补充钙剂和骨密度，补充钙剂和Vit D 工具避孕工具避孕 IUD-IUD-易诱发感染易诱发感染L
4、OGO妊娠期间用药妊娠期间用药v 妊娠前三个月病情明显活动妊娠前三个月病情明显活动终止妊娠终止妊娠v 妊娠三个月后出现疾病活动妊娠三个月后出现疾病活动加大加大GC剂量控制剂量控制病情病情v 轻度活动轻度活动-小剂量强的松（小于小剂量强的松（小于20 mg/d）中度狼疮活动中度狼疮活动-大剂量的糖皮质激素大剂量的糖皮质激素 重症者重症者-静脉甲强龙冲击静脉甲强龙冲击v 强的松强的松 10mg/日的剂量可能增加先兆子痫、妊日的剂量可能增加先兆子痫、妊高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破的发生率，高征、妊娠糖尿病、感染和胎膜早破的发生率，应尽可能维持最小剂量应尽可能维持最小剂量LOGOA 人体临床对人体
5、临床对照试验无危险照试验无危险B 人体数据确人体数据确认或动物试验认或动物试验提示无危险提示无危险C 缺少人体数缺少人体数据，动物试验据，动物试验未作或提示危未作或提示危险险D 有风险，但有风险，但益处更大益处更大X 妊娠期妊娠期禁用禁用 LOGO免疫抑制剂对妊娠和免疫的影响免疫抑制剂对妊娠和免疫的影响A 人体临床对人体临床对照试验无危险照试验无危险B 人体数据确人体数据确认或动物试验认或动物试验提示无危险提示无危险C 缺少人体数缺少人体数据，动物试验据，动物试验未作或提示危未作或提示危险险D 有风险，但有风险，但益处更大益处更大X 妊娠期妊娠期禁用禁用 LOGO妊娠与原发病的相互关系 妊娠对
6、母亲妊娠对母亲SLE的病情是否有影响？的病情是否有影响？1母亲母亲SLE对胎儿及新生儿是否有影响？对胎儿及新生儿是否有影响？2母亲母亲SLE对妊娠结局的影响？对妊娠结局的影响？3LOGO妊娠对母亲妊娠对母亲SLE影响影响 vSLE病情复发或加重病情复发或加重约约50%v妊娠的各个阶段和产后妊娠的各个阶段和产后3月内均可出现月内均可出现v危险因素：危险因素：疾病活动期妊娠疾病活动期妊娠 受孕前多年疾病反复复发受孕前多年疾病反复复发 受孕前受孕前6月内病情活动者月内病情活动者 停用治疗药物有关停用治疗药物有关LOGOSLE患者妊娠期疾病活动v轻、中度活动轻、中度活动大多数大多数 皮肤表现：皮肤表现
7、：25%90%关节痛关节痛/炎：炎：20%小剂量激素、小剂量激素、HCQ、AZA等较弱的免等较弱的免疫抑制剂可控制病情疫抑制剂可控制病情 血液系统：血小板减少，占血液系统：血小板减少，占10%40%LOGOSLE患者妊娠期疾病活动患者妊娠期疾病活动v重度活动者重度活动者1530 肾脏肾脏 既往既往LN者，者，20%30%复发复发 肾功能恶化者，终止妊娠后，肾功能恶化者，终止妊娠后，25%持续持续性肾损，部分需终生透析性肾损，部分需终生透析 中枢神经系统中枢神经系统LOGO鉴别妊娠生理改变、相关并发症及狼疮活动 v 轻微轻微PLT降低降低见于约见于约8%的正常妊娠女性的正常妊娠女性v PLT明显
8、下降明显下降狼疮活动、严重先兆子痫或狼疮活动、严重先兆子痫或HELLP综合征综合征(溶血、肝酶升高、血小板降低溶血、肝酶升高、血小板降低)；v 不同程度贫血不同程度贫血见于约见于约50%的健康妇女妊娠期的健康妇女妊娠期v 溶血溶血狼疮活动或狼疮活动或HELLP综合征综合征v 正常妊娠时，由于雌激素诱导肝脏合成增加，补正常妊娠时，由于雌激素诱导肝脏合成增加，补体水平升高体水平升高1015%，补体下降，补体下降狼疮活动狼疮活动v 正常妊娠妇女还可出现关节痛、背痛、颧部红斑、正常妊娠妇女还可出现关节痛、背痛、颧部红斑、手掌红斑、呼吸费力等临床表现，应与狼疮活动手掌红斑、呼吸费力等临床表现，应与狼疮活
9、动相鉴别相鉴别 LOGOv妊娠时，体内雌激素水平明显升高妊娠时，体内雌激素水平明显升高v妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高妊娠后期和产后哺乳期，泌乳素水平升高v分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少分娩后胎盘分泌的糖皮质激素减少妊娠对妊娠对SLE病情影响因素病情影响因素LOGOSLE对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 v母体的抗母体的抗SSA/抗抗SSB在妊娠在妊娠16w后可经胎后可经胎盘由母体传递给胎儿盘由母体传递给胎儿v抗抗SSA和抗和抗SSB与与18-24w的胎儿的心脏的胎儿的心脏(尤其是传导系统的细胞尤其是传导系统的细胞)、皮肤、肝、肾、皮肤、肝、肾等组织有相同的抗原性，导致心脏传导系
10、等组织有相同的抗原性，导致心脏传导系统纤维化、心肌炎的发生和新生儿的皮肤统纤维化、心肌炎的发生和新生儿的皮肤及其他系统的损害及其他系统的损害LOGOv 胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征胎儿出生后可发生新生儿狼疮综合征v 表现：一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、表现：一过性狼疮样皮疹、完全性房室传导阻滞、血细胞减少、肝功异常等血细胞减少、肝功异常等v 皮疹皮疹:最常见，可被紫外线照射诱发，典型表现为最常见，可被紫外线照射诱发，典型表现为与成人亚急性皮肤狼疮类似的环状与成人亚急性皮肤狼疮类似的环状/椭圆形脱屑性椭圆形脱屑性红斑红斑v 胎儿出生后胎儿出生后6月内母体来源的自身抗体完全降解，月内母
11、体来源的自身抗体完全降解，病情随之缓解病情随之缓解SLESLE对胎儿及新生儿的影响对胎儿及新生儿的影响 LOGO最严重的并发症最严重的并发症:CHB v 抗抗SSA/抗抗SSB阳性孕妇中阳性孕妇中CHB发生率一般不足发生率一般不足2%，如生产过，如生产过CHB患儿，再次妊娠，新生儿患儿，再次妊娠，新生儿CHB发生率增加到发生率增加到20%。v CHB往往不可逆转，死亡率高达往往不可逆转，死亡率高达20%v 存活新生儿中，存活新生儿中，67%需植入永久性心脏起搏器，需植入永久性心脏起搏器，10%发展为严重心肌病变发展为严重心肌病变v 3度传导阻滞不可逆转度传导阻滞不可逆转v 半数新生儿狼疮患儿的
12、母亲并未诊断半数新生儿狼疮患儿的母亲并未诊断CTD，但至但至少有一半在未来少有一半在未来10年后发生年后发生SS或或SLELOGOSLESLE患者妊娠丢失的危险因素患者妊娠丢失的危险因素-发生率约发生率约20%20%v妊娠早期出现妊娠早期出现PATH者（者（24h蛋白尿大于蛋白尿大于0.5g，PLT小于小于150,000，BP大于大于140/90mmHg），妊娠），妊娠丢失率明显增加丢失率明显增加v各为妊娠丢失的独立危险因素各为妊娠丢失的独立危险因素 Obstet Gynecol,2006,107:293LOGOv 早产早产20%54%危险因素：妊娠前和期间疾病活动、肾功能损害、高危险因素：妊
13、娠前和期间疾病活动、肾功能损害、高血压、高强的松用量及母体血压、高强的松用量及母体 aPL-引起早产及胎膜早引起早产及胎膜早破的主要因素破的主要因素v 胎儿宫内发育迟缓胎儿宫内发育迟缓(IUGR)30%，轻症患者亦可发，轻症患者亦可发生生 危险因素：高血压、疾病活动（危险因素：高血压、疾病活动（LN)、aPL阳性阳性v 小于胎龄儿小于胎龄儿(Birth weight 10th percentile)-9.4%35%原因：胎盘功能不全原因：胎盘功能不全 SLE对妊娠结局的影响对妊娠结局的影响LOGO妊娠并发症的处理策略 妊娠相关高血压的诊断应如何考虑？妊娠相关高血压的诊断应如何考虑？1如何处理妊
14、娠相关高血压？如何处理妊娠相关高血压？2何时是终止妊娠的最佳时机？何时是终止妊娠的最佳时机？34围手术期药物如何调整？围手术期药物如何调整？LOGO先兆子痫先兆子痫狼疮活动狼疮活动首次妊娠首次妊娠危险性增加危险性增加无影响无影响既往有先兆子痫既往有先兆子痫危险性增加危险性增加无影响无影响多胎妊娠多胎妊娠危险性增加危险性增加影响不详影响不详LN史史危险性增加危险性增加危险性增加危险性增加发生于妊娠期发生于妊娠期常在妊娠常在妊娠20周后周后妊娠各期妊娠各期活动性尿沉渣活动性尿沉渣常阴性常阴性阳性阳性Coombs test常阴性常阴性可阳性可阳性补体补体正常正常下降下降Anti-dsDNA 抗体抗体
15、常阴性常阴性可阳性可阳性血尿酸血尿酸升高升高不变不变尿钙尿钙降低降低正常正常皮肤表现（血管炎、脱发、口皮肤表现（血管炎、脱发、口腔溃疡）腔溃疡）无无有有关节炎关节炎无无有有浆膜炎浆膜炎无无有有LOGO妊娠慢性高血压治疗妊娠慢性高血压治疗FDA分级剂量剂量可能副作用可能副作用甲基多巴甲基多巴B0.5 to 3.0 g/d妊娠早期后应用较安全妊娠早期后应用较安全拉贝洛尔拉贝洛尔C200 to 1200 mg/d胎儿发育受限胎儿发育受限硝苯地平硝苯地平C30 to 120 mg/d其他钙离子拮抗剂安全性其他钙离子拮抗剂安全性不详不详肼苯哒嗪肼苯哒嗪C50 to 300 mg/d较少较少受体阻滞受体阻
16、滞剂剂C减少胎盘血流减少胎盘血流双氢克尿噻双氢克尿噻C12.5 to 25.0 mg/d电解质紊乱，血液浓缩电解质紊乱，血液浓缩ACEI或血管或血管紧张素受体紧张素受体阻滞剂阻滞剂D/X胎儿心脑缺陷；生长受限；胎儿心脑缺陷；生长受限；肾脏发育不全；羊水过少肾脏发育不全；羊水过少首选首选二线二线药物药物LOGO终止妊娠的条件终止妊娠的条件v 如病情严重，为保证母体的安全，无论孕周大小如病情严重，为保证母体的安全，无论孕周大小均应及时终止妊娠均应及时终止妊娠v 合并以下并发症：重度妊娠高血压综合征；精神合并以下并发症：重度妊娠高血压综合征；精神异常；脑血管表现；心力衰竭；弥漫性肺间质变异常；脑血管
17、表现；心力衰竭；弥漫性肺间质变伴呼吸衰竭；伴呼吸衰竭；24h尿蛋白大于尿蛋白大于3g伴重度浮肿伴重度浮肿v 孕期监护如发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟孕期监护如发现胎盘功能低下，而胎儿已成熟v 胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗胎儿宫内有缺氧征象或出现胎儿生长受限，治疗无好转无好转v 根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适根据病情及产科指征决定终止妊娠的方式：可适当放宽剖宫产指征当放宽剖宫产指征 LOGOv对孕期达对孕期达28w、而、而7d内可能分娩者，为促内可能分娩者，为促胎肺成熟胎肺成熟 Dex 6mg im Q12h4次，或倍他米次，或倍他米松松 12mg im Q24h2次，
18、后行剖宫产术次，后行剖宫产术围手术期围手术期治疗治疗LOGO围手术期围手术期GCGC使用使用v 正常机体，大手术应激状态分泌氢考正常机体，大手术应激状态分泌氢考75150 mg/dv 长期小剂量长期小剂量GC维持者，维持者，HPA轴抑制，无法完全代轴抑制，无法完全代偿应激，可能发生急性肾上腺皮质功能不全偿应激，可能发生急性肾上腺皮质功能不全v“应激剂量应激剂量”GC方案：术前氢考方案：术前氢考100 mg，后，后100 mg，Q6h，共，共3dv 小剂量方案：术前氢考小剂量方案：术前氢考100 mg，后，后2550 mg Q8h，共，共3dv 通常通常3d后后GC快速减量至术前维持量快速减量至
19、术前维持量v 对于小手术应激状态，通常把维持量翻倍或增加对于小手术应激状态，通常把维持量翻倍或增加到相当于强的松到相当于强的松15 mg/d治疗治疗13天即可天即可LOGOACL或或LA阳性的孕妇如何处理阳性的孕妇如何处理v治疗目的：避免孕母发生血栓；降低妊娠治疗目的：避免孕母发生血栓；降低妊娠丢失丢失v既往有无自然流产史既往有无自然流产史 有无血栓史有无血栓史LOGOCurrent recommendations for APS pregnancyLOGOSLE患者产后的相关问题 SLE患者分娩后病情是否会复发？患者分娩后病情是否会复发？1哺乳期如何用药？哺乳期如何用药？2LOGO产后狼疮复
20、发的防治-预防v产后常出现病情加剧，体内的泌乳素和雌产后常出现病情加剧，体内的泌乳素和雌激素水平较高有关，激素水平较高有关，v流产、死产、过度劳累等均使病情复发、流产、死产、过度劳累等均使病情复发、恶化恶化v产后产后12小时内开始口服溴隐亭小时内开始口服溴隐亭215 mg,2/d,连续连续14d，人工喂养新生儿，人工喂养新生儿v 产后全面评价产后全面评价SLE疾病活动度疾病活动度LOGO治疗药物对哺乳的影响v 激素在乳汁中分泌量极少，哺乳期间用药是安全的激素在乳汁中分泌量极少，哺乳期间用药是安全的v 强的松用量大于强的松用量大于40mg/日，推荐服药日，推荐服药4小时后哺乳小时后哺乳;地塞米松
21、和倍他米松缺少相关研究数据地塞米松和倍他米松缺少相关研究数据v 多数多数NSAID、HCQ乳汁内含量很少，未发现明确不乳汁内含量很少，未发现明确不良反应良反应v CTX在乳汁内有分泌，有抑制婴儿造血功能的报道，在乳汁内有分泌，有抑制婴儿造血功能的报道，且有潜在远期致癌作用，不推荐用且有潜在远期致癌作用，不推荐用v MMF、MTX、AZA环孢素环孢素A在哺乳期安全性未达成在哺乳期安全性未达成共识共识LOGOSLE患者的孕期检查计划LOGO 首次就诊首次就诊(妊娠早期妊娠早期)v妇产科、风湿科妇产科、风湿科v评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、评价狼疮活动度、器官受累、实验室检查、所用药物所用药
22、物v病史收集：狼疮病程、受累器官、病情缓病史收集：狼疮病程、受累器官、病情缓解的时间、目前临床症状、复习既往和目解的时间、目前临床症状、复习既往和目前用药、既往妊娠和生育史前用药、既往妊娠和生育史v体检体检:包括血压包括血压LOGO 首次就诊首次就诊(妊娠早期妊娠早期)v全血细胞分析全血细胞分析v肾功能评价肾功能评价 尿常规及尿常规及24h尿蛋白总量尿蛋白总量,肌酐清除率肌酐清除率v抗抗SSA和抗和抗SSB抗体抗体vLA、ACL、抗双链、抗双链DNA抗体、抗体、补体补体(CH50,C3 and C4)v肺功能和肺功能和UCG评价心肺情况评价心肺情况v狼疮疾病活动指数狼疮疾病活动指数LOGO评价
23、狼疮病情活动的指标评价狼疮病情活动的指标 vSLE妊娠疾病活动指数（妊娠疾病活动指数（SLEPDAI）v妊娠期狼疮活动指数（妊娠期狼疮活动指数（LAI-P）v改良的改良的SLE活动性测定系统（活动性测定系统（m-SLAM）v2004版英岛狼疮评定组指数（版英岛狼疮评定组指数（BILAG-2004）LOGO标准的随诊间隔标准的随诊间隔v28 w之前：每之前：每4 w1次次v到到36 w：每：每23 w1次次v后每周后每周1次直至生产次直至生产American Academy of Pediatrics andthe American College of Obstetricians and Gy
24、necologists 2002LOGO孕母检查孕母检查v妊娠高血压并发症、血栓形成倾向和狼疮妊娠高血压并发症、血栓形成倾向和狼疮疾病活动度疾病活动度v妊娠早、中期：全血细胞分析，妊娠早、中期：全血细胞分析，1次次/月月v分别在妊娠早、中、晚期末：分别在妊娠早、中、晚期末：尿常规、尿常规、24h尿蛋白定量尿蛋白定量,Ccr ACL 补体补体 抗双链抗双链DNA抗体抗体LOGO胎儿监测胎儿监测v孕期16周进行首次胎儿UCG或心电图检查（PR 间期）v高危者监测频率：1次/w，16 26 w；1次/2w，26 32 wv出现PR间期大于150ms、各种类型心脏传导阻滞、心肌炎或胎儿水肿治疗：口服地
25、塞米松4mg/d，6周 血浆置换 IVIG LOGOv 与普通人群相比，与普通人群相比，SLE患者妊娠相关的并发症、母患者妊娠相关的并发症、母婴死亡率和胎儿畸形均增多婴死亡率和胎儿畸形均增多v 合并妊娠大大增加了原发病的复杂程度和治疗难度合并妊娠大大增加了原发病的复杂程度和治疗难度v 妊娠前详细评估、正规治疗，保证在疾病稳定时受妊娠前详细评估、正规治疗，保证在疾病稳定时受孕；妊娠期、围产期及产后哺乳期严密监测，对治孕；妊娠期、围产期及产后哺乳期严密监测，对治疗药物的充分认识，病情恶化时及时调整治疗和适疗药物的充分认识，病情恶化时及时调整治疗和适时实施干预性早产，是降低时实施干预性早产，是降低SLE围产儿死亡的有效围产儿死亡的有效措施措施总结
