1、心脏术后监护心脏术后监护上海交通大学医学院附属瑞金医院心外科李海清 主治医师血流动力学评估 最重要的是评估组织氧供是否充足。传统经典评估方法：血压、心率、尿量、肢体冷暖干湿、毛细血管充盈（超过3s异常）其他参数：Swan-Ganz导管、中心静脉压血流动力学评估监测设备：Swan Ganz 导管 持续心排量监测仪（CCO)血流动力学评估 休克是一种组织灌注不足状态。休克类型：心源性、低血容量性、感染性、神经源性 Swan-Ganz导管有助鉴别这些休克类型。相关参数：CO(4-8L/min),CI（2.5-4.0L/min/m2,SVR（700-1600dyn.s/cm5）,PVR（40-130d
2、yn.s/cm5）,CVP(2-5mmHg),PAP(30/10mmHg),PCWP(LAP,LVEDP 8-10mmHg),SvO2(与SpaO2相差小于25%）血流动力学评估 SvO2 降低 1）心输出量降低：心肌收缩力差，容量不足，心率慢。2）氧含量降低：贫血，给氧不足。3）周围组织耗氧增加：震颤。感染性休克SvO2可不降低甚至升高血流动力学评估基本要求 监护医生需要知道的信息术前诊断术后诊断手术方式、手术过程手术医生麻醉情况管路、导管、引流管等静脉应用药物及具体剂量术中或术后及早期并发症基本要求一进监护室即刻记录所有生命体征连接监护仪器即刻完善检查：生化、血常规、DIC、胸片、心电图记
3、录引流连接呼吸机：根据血气调整呼吸机参数胸引管、导尿管有创动脉压监测管路：打折、气泡、无菌Swan-Ganz导管：测RA、PA、PCWP、CO、SvO2等基本要求 左房或右房导管（特殊病例）起搏导线 心电图（术后3d）胸片（术后1h）低心排状态 总的原则：CI低于2L/min/m2 临床表现：1）皮肤湿冷 2）尿少 3）意识淡漠 血流动力学参数：Swan-Ganz导管 血气分析：乳酸升高 SvO2 降低 处理：心率、前负荷、后负荷、心肌收缩力心率、心律异常 心率快 心率慢 节律异常前负荷不足 前负荷和LVEDP、PCWP相关 一种情况是血容量减少：血液丢失、血浆丢失、血管扩张、补液不足 另一种
4、情况是心脏充盈障碍：心包填塞、张力性气胸、正压通气压力过大，影响血液回流。处理：针对原因。后负荷异常 后负荷升高：疼痛、儿茶酚胺水平增高 处理：首选硝普钠 后负荷降低：扩血管药物过量、感染 处理：减少扩血管药物、去甲肾上腺素心肌收缩力减弱 原因原因1）术前存在心功能不全2）术中心肌保护不充分3）冠脉气栓或微栓4）心脏畸形纠正不充分5）急性心肌梗死6）药物造成心肌收缩抑制7）低氧8）酸碱失衡9）感染或低血容量性休克10）发热或过速11）过敏反应12）低钙血症心肌收缩力减弱 处理：出现低心排状态时，处理首先是心率，然后是前负荷，第三是后负荷，最后才是心肌收缩力。有明确证据显示心肌收缩力减弱引起低心
5、排时方可应用正性肌力药物。心脏管理-低血压定义：收缩压低于90mmHg；老年人血压要求偏高；结合低心排临床表现。容量不足：CVP降低、PCWP降低，补液。围手术期心梗：EKC改变，CK-MB,cTnT，LVEDP，低心排。心律失常。输血过多：低钙发生，静脉补充氯化钙。药物：扩血管药物。张力性气胸：术中损伤肺或PEEP过高肺大泡破裂心脏管理-血压过高 定义：理想血压 120-130mmHg以下，过高出血 术后泵状态：儿茶酚胺升高，心肌收缩力及外周阻力升高 疼痛 麻醉药物快速代谢 动脉瘤术后心脏管理-心律失常 窦性心动过速：受体阻滞剂 房性早搏：受体阻滞剂、地高辛 房扑、房颤：地高辛、可达龙、电复
6、律 阵发性房性心动过速：窦性心动过缓：阿托品、异丙肾上腺素 结性心律：异丙肾上腺素、起搏器 室早：血钾、低氧、酸碱。利多卡因首剂1mg/kg，2-4mg/min维持 室速 室颤肺的管理 到达监护室呼吸机参数必须是：FiO2 100%;潮气量 10-15ml/kg；f 10-14次/分；PEEP 2-8mmHg 呼吸机参数根据对病情评估及血气分析结果调整 呼吸机辅助期间注意吸痰肺的管理 拔除气管插管指征1）咳嗽反射良好，抬头离开枕头2）良好的心脏、肾脏、营养状态3）肺活量10-15ml/kg4）最大吸气压力超过20cmH2O5）吸入氧浓度40%是PaO2大于70mmHg6）PaCO2 35-45
7、mmHg7）pH值正常，BE正常8）没有恶性心律失常9）引流量少10）气道分泌物能够处理11）胸片满意肾脏管理 尿少：小于0.5ml/kg/h，需要处理。少尿或肾功能衰竭原因：肾前性（低血容量、低排、填塞）、肾性（肾小管坏死、栓塞）、肝肾综合征、肾后性（尿管、前列腺）。肾衰并发症：高钾、代酸、呼吸功能不全、中枢神经障碍、贫血、血小板减少、出血等。处理：纠正病因，对症治疗。肾脏管理 透析指征 1）顽固性酸中毒 2）难以控制性高钾 3）严重体液负荷液体和电解质管理 总的原则：体外循环创伤引起炎症反应、血管通透性增高、组织水肿，术后早起减轻组织水肿。液体管理目标：1）维持有效血容量2）减轻过多的组织
8、间液 3防止充血性心力衰竭和继发性肺水肿。评估术后容量状态：CVP、PCWP、PAPd、CO、出入量、Hct、尿量、体检。维持电解质正常。术后出血 原因 1）术前应用抗凝、抗血小板药物 2）家族性凝血功能异常 3）再次手术，粘连，创面大 4）CPB时间长 5）外科技术 6）输血反应 7）高血压术后出血 处理：1）凝血机制紊乱：复温、鱼精蛋白、抗纤溶、纤维蛋白原、凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆、冷沉淀、钙、VII因子、VitK1等。2）外科出血：开胸止血术后出血 开胸止血指征 1）第一个小时引流量300-500ml 2）第二个小时引流量200-300ml 3）连续6-8个小时每小时引流量超过100ml谢 谢！
