1、aki的定义、诊断及鉴别 主要内容 AKI的定义 AKI的生物标记物 ARF流行病学(发生率和预后)ARF诊断和鉴别诊断 ARF治疗证据Why from ARF to AKI Renal kidney Failure injury 在致病因子作用下发生了不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段。将“衰竭”改为“损伤”对于早期诊断、早期治疗及降低病死率有更积极的意义。理想的AKI 定义 易感性：能够反应不同程度的肾功能损害 早期性：能够更适时地发现肾损伤的早期阶段 生物标志物：需要寻找比Scr、Bun更有价值的生物标记物或尿的生理性排泄物质，以更好地预测早期肾损伤的发生、动态改变及预后。既
2、往的ARF定义 是由是由多种病因多种病因引起的临床综合征。表现为肾引起的临床综合征。表现为肾功能在数日、数周内（功能在数日、数周内（2天天 2周周）急剧坏转，）急剧坏转，体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质体内代谢产物潴留以及由此引起的水、电解质及酸碱平衡紊乱（及酸碱平衡紊乱（多种临床表现多种临床表现）。）。肾小球滤过率通常下降达正常值的肾小球滤过率通常下降达正常值的50%以上，以上，或在慢性肾衰竭的基础上又下降或在慢性肾衰竭的基础上又下降15%以上。以上。肾功能衰竭持续肾功能衰竭持续 3月月高危阶段高危阶段R Riskisk损伤阶段损伤阶段I Injurynjury衰竭阶段衰竭阶段F F
3、ailureailure丢失阶段丢失阶段L Lossoss终末期肾衰终末期肾衰E ESKDSKDGFR下降下降 25%或或 Scr x 1.5倍倍 24 h尿量尿量 50%或或 Scr x 2倍倍尿量尿量 75%或或Scr 3 倍或倍或 4mg/dl尿量尿量 0.3ml/kg/h x24h或无尿或无尿x12h非少尿型非少尿型少尿型少尿型2002年年ADQI AKI的的RIFLE标准标准Crit Care 2004;8(4):204-2122005年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识 AKIN(Acute Kidney Injury Network)2005年9月阿姆斯特丹定义定义 病程在三个月以内
4、血、尿、组织学及影像病程在三个月以内血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏结构与功能异常学检查所见的肾脏结构与功能异常标准标准48小时内血肌酐小时内血肌酐0.3mg/dl(25mmol/L)或较原先水平增高或较原先水平增高50%；和；和/或尿量减少或尿量减少（0.5ml/kg/hr 6小时，可排除梗阻性肾病或脱小时，可排除梗阻性肾病或脱水状态）水状态）Critical Care 2007;11:R31 48小时内两次测量肌酐 要排除梗阻和其他原因引起尿量减少的可逆因素，而且基于充分补液治疗后的尿量 如无基础血肌酐值，Ccr133umol/L,BUN20mmol/L,仅合并轻中度贫血、双侧肾脏增大
5、有时也可诊断AKI2005年阿姆斯特丹年阿姆斯特丹AKI分期的专家共识分期的专家共识分期 血清肌酐标准 尿量标准1期升高0.3mg/dl或在基线基础上增加到150%-200%6h)2期 在基线基础上增加到200%-300%12h)3期 在基线基础上增加到300%（或4.0mg/dl伴随血肌酐急性升高至少0.5mg/dl)少尿(12h Critical Care 2007;11:R31 AKI的诊断的诊断-KDIGO（2012）急性肾损伤的诊断标准48h48h内血清肌酐值增加内血清肌酐值增加0.3mg/dl0.3mg/dl（26.5mol/l26.5mol/l），或），或在发病前在发病前7 7天
6、血清肌酐值较基线增天血清肌酐值较基线增高高1.51.5倍，或倍，或尿量尿量0.5ml/kg/h0.5ml/kg/h，持续，持续6 6小时小时Kidney Int,2012,2:19AKI的分期的分期-KDIGO（2012）分期分期血清肌酐血清肌酐尿量尿量1基线的基线的1.5-1.9倍或倍或0.3mg/dl（26.5mol/l）0.5ml/kg/h，持续，持续6-12h2基线的基线的2.0-2.9倍倍0.5ml/kg/h，持续，持续12h3基线的基线的3.0倍，或倍，或Scr增加至增加至4.0mg/dl（353.6mol/l），或开始肾替代治疗，），或开始肾替代治疗，或在小于或在小于18岁的患者
7、，岁的患者，eGFR降至降至35ml/min/1.73m20.3ml/kg/h，持续，持续24h，或无尿或无尿12hKidney Int,2012,2:19为何选用Scr作为AKI诊断的标志物 血肌酐的轻微上升伴随并发症增多及病死率上升 JASN 2005;16:3365 Crit Care Med 2005;33:2194 Chertow等研究显示，血肌酐上升26.5umol/l(0.3mg/dl)，病死率上升4.1倍 JASN 2005;16:3365 临床检验证明，血肌酐上升26.5umol/l与检验技术波动的关系不大 Clin Chem 1992;38:1933-1953Scr在AKI
8、定义应用中的局限性 相同程度的肾损伤可能Scr变化不同，不同程度的肾损伤Scr变化可能相同基础肾功能状态内生肌酐生成率饮食状况 在疾病恢复期，Scr的变化可能滞后于肾功能实际变化其他正在验证中的生物标记物 半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C：是内源性半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可自由地在肾小球滤过，并在肾小管重吸收和代谢，不能被肾小管分泌。肾损伤分子(KM-1)：跨膜孤受体，缺血和中毒可引起该物质在近端小管中高表达，通过蛋白水解脱落进入尿液中。中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(NGAL)：是结合在明胶酶上的25ku的蛋白质，缺血性损伤可引起小管升支粗段NGAL分泌迅速增加。Clin Nephrol 2005;
9、64(1):41-46Kidney Int 2002;62(1):237-244Lancet 2005;365:1231-1238其他正在验证中的生物标记物 钠氢交换子3(NHE3)：近端小管含量最丰富的顶端膜钠转运子，肾小管损伤后通过胞吐形式进入尿液。白细胞介素(IL-18)：缺血时受损近端小管的半胱天冬酶作用下裂解为成熟形式并释放入尿。N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶(NAG)和基质金属蛋白酶-9(MMP-P)：反映近端小管损伤的标志。JASN 2005;16:45 流行病学ARF发病率不同国家和地区的发病率不同不同国家和地区的发病率不同 以色列以色列(1960s)发病率发病率52pmp 英国
10、（英国（1998）发病率发病率 137pmp 马德里马德里(1990s)发病率发病率 209pmp 西班牙（西班牙（1996）发病率）发病率 229pmp 我国？我国？估计每年约估计每年约2050万人万人Kidney Int 1996;50:811-818ARF发病率社区获得性：主要在城市和乡村的基层医院首诊，常与感染及中毒有关，可呈人群或家庭发病。也包括老年人肾后梗阻。医院获得性：主要在大医院，与老年人、慢性疾病患者的抢救，新诊疗技术应用及院内多重感染有关。多与重症感染、药物中毒、低血压、造影剂等引起的ATN有关。病情重，常出现MOF，预后差。Nat Clin Prac Nephrol 20
11、06;2:364-377BMJ 2006;333:786-790 多中心观察性研究，北美、南美、欧洲、亚洲和澳大利亚的54个中心的29000ICU重症患者中，AKI发生率5.7%，其中4.3%经RRT治疗 平均年龄67岁，男性64%。其中30%有基础肾损害 AKI的诱发因素依次为脓毒性休克、大手术、心源性休克、低血容量和药物 总院内病死率60.3%,其中52%死于ICU。存活患者中13.8%出院时仍需要RRT治疗AJKD 2005;45(1):96-101ARF发病率 院内获得性院内获得性社区获得性社区获得性新入院患者新入院患者ARF的发病率为的发病率为0.15%1%，住院期间为住院期间为2%
12、5%2000年非洲裔美国人的调查研究显示，社年非洲裔美国人的调查研究显示，社区获得性区获得性ARF发生率是医院获得性的发生率是医院获得性的3.5倍倍(0.55%vs 0.15%)，与其经济和医疗水平低，与其经济和医疗水平低有关有关Arch Intern Med 2000;160:1309Recent Data Nephrologie 1998;19:49-55ARF与年龄的关系ARF90%应用B超辅助老年急、慢性肾衰的鉴别诊断(中华肾脏病杂志 1999;15(6):249-251)鉴别肾衰竭原因的B超诊断评价不符合典型所见的原因 ARF表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄表现为肾脏偏小或肾皮质偏薄 先天
13、性肾发育不良或先天性肾发育不良或老年肾老年肾 少数中草药所致肾损害少数中草药所致肾损害 CRF表现为肾脏大表现为肾脏大 多囊肾多囊肾 肾淀粉样变病肾淀粉样变病 糖尿病肾病早期糖尿病肾病早期 瘤细胞浸润瘤细胞浸润鉴别肾衰竭原因的化验指标评价不符合典型所见的原因 贫血贫血常见于常见于CRF，但也可见于，但也可见于 急性肾小管间质性肾病急性肾小管间质性肾病 急进性肾炎急进性肾炎 原发性小血管炎原发性小血管炎 慢性肾脏病基础上发生的慢性肾脏病基础上发生的ARF ARF同时伴有出血性病变同时伴有出血性病变 低血钙低血钙/高血磷高血磷常见于常见于CRF，但也可见于，但也可见于 慢性肾脏病基础上发生的慢性肾
14、脏病基础上发生的ARF 夜尿增多夜尿增多常见于常见于CRF，但也可见于，但也可见于 某些急性肾小管间质性肾病某些急性肾小管间质性肾病有有有无肾衰竭病史有无肾衰竭病史ARF无无CRF or AonC肾脏大小肾脏大小不知道不知道CRF多囊肾多囊肾淀粉样变淀粉样变ARF大大小小指甲肌酐高指甲肌酐高不确定不确定ARFCRF高高不高不高参考参考Hb,Ca，P等等正常正常急诊肾活检急诊肾活检不确定不确定密切观察密切观察符合符合ARFARF DiagnosisRenal FailureARF CRF病史病史 无慢性肾病史无慢性肾病史 有慢性肾病史有慢性肾病史 常无资料常无资料 B超超 肾脏增大肾脏增大 肾脏
15、缩小肾脏缩小？指甲肌酐指甲肌酐 正常正常 增高增高 90%85%血色素血色素 少见贫血少见贫血 常见贫血常见贫血 参考参考血钙磷血钙磷 低钙高磷低钙高磷 参考参考Renal FailureARFPrerenalIntrinsic renalPostrenalARF-Diagnosis血容量绝对血容量绝对/相对不足、肾血管因素相对不足、肾血管因素浓缩尿浓缩尿BUN/Scr 20:1补液或利尿试验补液或利尿试验双侧尿路梗阻、双侧尿路梗阻、前列腺过度肥大前列腺过度肥大尿闭突发或间歇尿闭突发或间歇影像学证实影像学证实影像学检查在肾后性ARF诊断中的意义 典型表现典型表现 双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张
16、双侧肾盂积水、双输尿管上段扩张 膀胱尿潴留膀胱尿潴留 无典型表现的原因无典型表现的原因 双肾出血血块梗阻输尿管双肾出血血块梗阻输尿管 双肾结石碎石后堵塞输尿管双肾结石碎石后堵塞输尿管 尿路梗阻发生迅速尿路梗阻发生迅速-滤过压骤然减少滤过压骤然减少鉴别指标鉴别指标 肾前性肾前性 ARF ATN病因病因ATN-prerenal azotemia尿比重尿比重 1.020 500 1.3 1.1补液试验补液试验 尿量增加尿量增加 无效无效 尿钠尿钠(mEq/L)40钠排泄分数钠排泄分数(%)2肾衰指数肾衰指数 1Ucr/Scr 40 22周周临床上无法用单一疾病解释临床上无法用单一疾病解释ARFARF
17、原因原因 ARF误漏诊（误漏诊（43.9%)的常见类型的常见类型v 误诊为慢性肾衰竭误诊为慢性肾衰竭 14.1%v 误诊为肾病原因待查误诊为肾病原因待查 11.7%v 误诊为其它疾病误诊为其它疾病 18.1%v 急进性肾炎误诊率急进性肾炎误诊率 90%v 急性间质性肾炎误诊率急性间质性肾炎误诊率 63%v 肾小管坏死误、漏诊率肾小管坏死误、漏诊率 52%ARF 治疗原则BMJ 2006;333:786-790明确并纠正肾前性和肾后性因素保证有效心输出量和肾血流量检查所有正在使用的药物，停止肾毒性药物，调整药物剂量，必要时监测药物浓度治疗急性并发症(水、电、酸碱紊乱)提供充分的营养支持，减少代谢
18、废物的产生积极治疗感染，减少静脉和尿路插管治疗出血倾向，预防性使用质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂，避免阿司匹林一旦出现尿毒症症状开始透析ARF治疗证据BMJ 2006;333:786-790治疗疗效证据评价袢利尿剂和安慰剂袢利尿剂和安慰剂多巴胺和安慰剂多巴胺和安慰剂心钠素和安慰剂心钠素和安慰剂肾脏替代治疗：持续和肾脏替代治疗：持续和间断间断胰岛素样生长因子胰岛素样生长因子-1-1和和安慰剂安慰剂甲状腺素和安慰剂甲状腺素和安慰剂对生存率和肾功能恢复无益处对减少死亡和透析无益并不延长非透析生存期在生存率和肾功能恢复上无区别对减少死亡和透析无益对减少死亡和透析无益也许增加尿量，但大剂量时有毒性副作用包
19、括心动过速，血管外坏死和外周坏疽可能导致低血压持续性替代治疗减少低血压发生增加重症病人的死亡率袢利尿剂袢利尿剂 无助于预防无助于预防ARF ARF利尿剂治疗的理论基础：利尿冲刷肾小管管型，减少管型堵塞导致的ATNBMJ 2006;333:420袢利尿剂不能治疗袢利尿剂不能治疗ARF，及减少，及减少RRT治疗治疗BMJ 2006;333:420Chest 2005;128:2847解释：利尿剂增加尿量的病例可能只是中度肾小管损伤，并不能改变疾病的严重程度因此：给予单次剂量是合理的，若无效则不建议再用AIN的发病率 占所有肾活检的占所有肾活检的1%-15%占占AKI的的2-3%占不明原因占不明原因
20、ARF的的10%-29%AIN 是常见的肾脏疾病是常见的肾脏疾病12%的的AIN发展为发展为CKD病因学病因学 药物过敏性药物过敏性 感染相关性感染相关性 特发性特发性:TINU syndrome，-TBM Ab Else 肾脏对药物不良反应具有易感性 肾血流量丰富，占心输出量的肾血流量丰富，占心输出量的1/4 肾脏组织耗氧量大肾脏组织耗氧量大 肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使肾小球毛细血管袢和肾小管周围的毛细血管网使药物药物-组织接触表面积庞大组织接触表面积庞大 肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物（或毒物）肾小管具有尿浓缩功能，使某些药物（或毒物）在肾小管间质中的浓度提高在肾小管间质
21、中的浓度提高药源性肾脏疾病 急性肾衰竭急性肾衰竭 肾前性、肾实质性、肾后性肾前性、肾实质性、肾后性 慢性肾衰竭慢性肾衰竭 镇痛药肾病、含马兜铃酸成分中药相关的肾病镇痛药肾病、含马兜铃酸成分中药相关的肾病 肾小球或微血管性肾小球病肾小球或微血管性肾小球病 微小病变、膜性肾病、红斑狼疮、微小病变、膜性肾病、红斑狼疮、HUS、血管炎、血管炎 肾小管肾小管-肾间质疾病肾间质疾病 急性肾小管坏死、急性肾小管坏死、急性肾小管间质性肾炎急性肾小管间质性肾炎 肾性尿崩症、肾小管酸中毒、电解质紊乱肾性尿崩症、肾小管酸中毒、电解质紊乱AIN 的致病药物种类 抗生素抗生素 Penicillins Cephalosp
22、orins Rifampin SMZ Vancomycin Erythromycin etc.非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 Almost all agents 利尿剂：利尿剂：Thiazides Furosemide Else：Antiulcer agents,Herbs etc.病理特点 病变位于肾间质部位病变位于肾间质部位 炎症细胞浸润炎症细胞浸润 水肿水肿 局灶肾小管病变局灶肾小管病变肉芽肿形成肉芽肿形成 肾小球及肾血管无明显病变肾小球及肾血管无明显病变临床特点 肾功能快速下降肾功能快速下降 尿检异常尿检异常 血尿血尿 轻度蛋白尿轻度蛋白尿（less than 1.5g/d）无菌性无菌性
23、WBC 尿或尿或 WBC 管型管型 嗜酸细胞尿嗜酸细胞尿(不常见不常见)肾小管功能障碍肾小管功能障碍肾小管功能障碍 近端肾小管重吸收功能减退近端肾小管重吸收功能减退 肾小管源性蛋白尿肾小管源性蛋白尿,肾性糖尿肾性糖尿,氨基酸尿氨基酸尿 远端肾小管功能障碍远端肾小管功能障碍 低渗尿低渗尿,酸化功能减退酸化功能减退 用药后用药后2-60天发病，一般在天发病，一般在1-3周内周内 可单独或与可单独或与NSAID共同致病共同致病 常见发热、皮疹、血常见发热、皮疹、血/尿嗜酸细胞增加尿嗜酸细胞增加 轻度蛋白尿，非少尿轻度蛋白尿，非少尿ARF多见多见 病理肾间质浸润细胞为单核、淋巴细胞、嗜酸细病理肾间质浸
24、润细胞为单核、淋巴细胞、嗜酸细胞，可见淋巴胞，可见淋巴/上皮细胞肉芽肿上皮细胞肉芽肿 停药（或激素）治疗有效，肾功能可完全恢复停药（或激素）治疗有效，肾功能可完全恢复-内酰胺类抗生素致AIN特征NSAID导致ARF的特征 机理机理 1、低血容量；、低血容量；2、COX抑制使舒血管性前列腺素合成减少，导致肾内抑制使舒血管性前列腺素合成减少，导致肾内血流量下降。血流量下降。易感因素易感因素 1、高龄、高龄 2、原有严重的系统性疾病或低血容量状态、原有严重的系统性疾病或低血容量状态 3、原有肾小球疾病或应用、原有肾小球疾病或应用ACEI类药物类药物 临床特点临床特点 1、有易感因素患者与强力利尿剂联
25、用大多可使肾小球、有易感因素患者与强力利尿剂联用大多可使肾小球功能迅速下降，急性肾衰发生率功能迅速下降，急性肾衰发生率0.5-1%2、大多在一周内出现肾功能损害，与用药剂量可能不、大多在一周内出现肾功能损害，与用药剂量可能不相关，可伴有肾病综合症表现，全身表现不突出相关，可伴有肾病综合症表现，全身表现不突出 3、病理表现呈多样性、病理表现呈多样性 4、部分病人有慢性化趋势（以往有用药史）、部分病人有慢性化趋势（以往有用药史）预防措施预防措施 1、避免或纠正易感因素、避免或纠正易感因素 3、用药前正确评价血容量状态和肾功能、用药前正确评价血容量状态和肾功能NSAID导致ARF的特征AIN+NS
26、NSAIDs 氨苄青霉素 利福平 锂 干扰素 苯妥英钠 D-青霉胺糖皮质激素治疗 多数人主张使用，使用指征多数人主张使用，使用指征 停用药物后肾功能恢复延迟停用药物后肾功能恢复延迟 肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成肾间质弥漫细胞浸润或肉芽肿形成 方法方法 口服，中等量，好转即减量，共口服，中等量，好转即减量，共2-3月月环磷酰胺治疗 指征指征 激素激素2周无效周无效 方法方法 口服口服 静脉静脉预后 病程数天到数周，个别数月病程数天到数周，个别数月 影响预后的因素影响预后的因素年龄年龄是否及时停药是否及时停药肾衰竭持续的时间肾衰竭持续的时间间质细胞浸润程度（单核细胞）间质细胞浸润程度（单核细胞）间质纤维化程度间质纤维化程度(1-2(1-2周出现纤维化周出现纤维化)
