1、 目标要求：掌握变应性鼻炎、鼻窦炎的主要症状；鼻出血的常见部位和止血方法；熟悉急性鼻炎的病因和治疗；鼻息肉的主要表现；了解鼻疖的处理；两种慢性鼻炎的区别；重点：急性鼻窦炎的病因和治疗原则；变应性鼻炎的主要症状；鼻出血的各种止血方法；难点：两种慢性鼻炎的临床特点；鼻前庭炎：鼻前庭皮肤弥漫性炎症；分急、慢性两种。病因：不良刺激、损伤、抵抗力低（糖尿病）、感染等；急 性：局部疼痛，触痛明显；查体：鼻前庭皮肤充血、肿胀、糜烂。慢 性：局部痒、干燥、结痂。查体：鼻毛稀少，皮肤增厚、结痂或皲裂等。病因治疗：急性期：热湿敷，理疗，外用药物，抗生素治疗。慢性期：3%双氧水清除痂皮，外用软膏治疗。反复者应排除糖
2、尿病等。指鼻前庭及外鼻皮肤毛囊、皮脂腺或汗腺的局限性急性化脓性炎症。主要致病菌：金黄色葡萄球菌。局部红、肿、热、痛，脓点；全身症状：颏下、颌下淋巴结肿大 并发症：上唇及面颊部蜂窝织炎、海绵窦血栓性静脉炎。末成熟者：局部理疗、涂药；成熟者：促其破溃排脓；全身抗生素治疗切忌挤压，反复者应排除糖尿病等。俗称“感冒”。病 因：病毒感染：鼻病毒、腺病毒、流感和副流感病毒及冠状病毒感染。易继发细菌感染；经呼吸道传播，病程约1W；分初期、卡他期、恢复期；鼻内有干燥感、痒感、喷嚏多，鼻塞、鼻涕多、全身症状 检查：粘膜充血、肿胀、有分泌物。早期为清水样，以后变为粘液性、脓性。并发症：急性鼻窦炎、中耳炎、下呼吸道
3、感染；鉴别诊断：流感：变应性鼻炎：急性呼吸道传染病：治 疗：一般疗法：注意休息、饮食，中成药等；对症支持：麻黄素生理盐水滴鼻（连续应用不超过7天）；抗生素：合并细菌感染和疑有并发症时用。病因：无明确致病微生物。局部因素：鼻腔疾病（急性鼻炎）、药物性；理化刺激：全身因素：慢性病、营养不良、内分泌失调、烟酒嗜好等。病理：分两型；慢性单纯性鼻炎：鼻粘膜充血，下鼻甲明显，分泌增加。慢性肥厚性鼻炎：鼻粘膜下层、骨膜和骨增生肥厚，以下鼻甲明显。1、慢性单纯性鼻炎：（1）鼻塞：呈间歇性和交替性；（2）多涕：粘液性，继发感染时呈脓性；（3）检查：鼻粘膜慢性充血，鼻甲肿胀，表面光滑、弹性好，对血管收缩剂敏感，鼻
4、腔有粘涕；2、慢性肥厚性鼻炎：（1）鼻塞：较重，呈持续性；（2）粘涕或脓涕：量少；（3）其它症状：耳鸣、听力下降，头痛，嗅觉减退，咽喉炎；（4）检查：鼻甲粘膜肥厚，不平，弹性差，对收缩剂不敏感，鼻腔有粘涕或脓涕。两种慢性鼻炎鉴别两种慢性鼻炎鉴别慢性单纯性慢性肥厚性鼻塞间歇性，交替性持续性鼻涕略多，粘液性量不多，粘液或粘脓性、粘稠嗅觉减退不明显多明显耳鸣、听力减退 多无可有鼻甲粘膜充血肿胀、光滑、弹性好肥厚、表面不平、结节状、弹性差对血管收缩剂反应良好不好治疗非手术以手术为主1、慢性单纯性鼻炎：病因治疗：减充血剂：0.5-1%麻黄素生理盐水；（间断使用）中成药：鼻部激素：针刺疗法：2、慢性肥厚性
5、鼻炎：下鼻甲粘膜收缩良好者：同慢性单纯性鼻炎；下鼻甲粘膜硬化剂注射：5%鱼肝油酸钠、50%GS；激光、高频电刀、冷冻疗法；手术：下鼻甲部分切除。是一种发展缓慢的以鼻粘膜萎缩为特征的慢性炎症。病 因：1、原发性：2、继发性：分泌物等不良刺激、鼻腔某些治疗后、鼻特殊性疾病损害；临床表现：鼻、咽干燥感鼻塞、鼻出血、嗅觉丧失、恶臭头痛、头昏鼻梁宽平-鞍鼻鼻粘膜干燥，鼻腔宽大，鼻甲缩小，有黄绿色痂皮为其特征性表现。治 疗：尚无特效疗法。局部治疗：鼻腔冲洗、鼻内用药、手术治疗；全身治疗：加强营养，改善环境及个人卫生。分型：常年性变应性鼻炎（PAR）季节性变应性鼻炎（SAR，花粉症）变应原：吸入物：尘、螨、
6、花粉、动物皮毛、化学物质等；食物：鱼虾、牛奶、鸡蛋等；发病机制：型变态反应（见下图）接触变应原接触变应原产生产生IgEIgE抗体抗体IgEIgE抗体吸附抗体吸附于介质于介质C C表面表面鼻粘膜致敏鼻粘膜致敏再次接触变应原再次接触变应原抗原抗体结合抗原抗体结合介质介质C C释放介质（组胺等）释放介质（组胺等）鼻痒鼻痒喷嚏喷嚏鼻粘膜苍白鼻粘膜苍白或浅蓝色或浅蓝色大量水样涕大量水样涕（含大量嗜酸粒含大量嗜酸粒C C）变应性鼻炎发病机制及病理变应性鼻炎发病机制及病理水肿水肿鼻塞鼻塞1、典型症状：阵发性喷嚏、大量清水样涕、鼻塞、鼻痒；2、鼻腔检查：粘膜苍白水肿（浅蓝色）、鼻道可见水样涕；3、实验室检查：
7、变应原皮肤试验鼻分泌物涂片特异性IgE测定鼻粘膜激发试验 并发症：变应性鼻窦炎支气管哮喘分泌性中耳炎1、药物治疗：（1）抗组胺药：扑尔敏、赛庚定、西替利嗪、开瑞坦；（2）介质细胞稳定剂：色苷酸钠喷剂；（3）糖皮质激素：伯克纳、雷诺考特喷剂；（4）减充血药：连续应用7天；2、避开变应原：最有效方法；3、特异性脱敏疗法：4、降低鼻粘膜敏感性：对下鼻甲粘膜的冷冻疗法、激光、20%硝酸银烧灼等；5、手术：翼管神经切断术、筛前神经切断术；鼻中隔偏曲、鼻甲肥厚手术。病因：不明；好发于筛窦；中鼻道微环境学说变态反应慢性炎症临床表现：1、症状：持续性鼻塞、嗅觉障碍、闭塞性鼻音、睡眠时打鼾、鼻窦炎、中耳炎；2、
8、检查：鼻腔内可见表面光滑、灰白色或淡黄色半透明新生物，如新鲜荔枝肉，触之柔软，不易出血，无痛；重者呈“蛙鼻”鼻息肉鼻息肉 并发症：鼻窦炎分泌性中耳炎支气管哮喘 鉴别诊断：鼻腔乳头状瘤鉴别诊断：脑膜-脑膨出 治疗：激素疗法手术摘除圈套器套入鼻息肉根部圈套器套入鼻息肉根部 鼻窦解剖：“鼻窦炎”“鼻及鼻窦炎”全身因素：劳累、受寒、营养不良、抵抗力低、卫生环境差；局部因素：鼻腔疾病：急性鼻炎（最常见）、变应性鼻炎、鼻息肉等邻近病灶：窦口阻塞：局部压力骤变：致病菌：多为化脓性球菌；病理：卡他期 化脓期 并发症临床表现：1、全身症状：2、局部症状：鼻塞、脓涕、头痛或局部疼痛；头痛部位 时 间 上颌窦炎 前
9、额 晨轻午后重额窦炎 前额 晨渐重午渐轻前组筛窦炎 似额窦炎后组筛窦炎 似蝶窦炎蝶窦炎 眼球深部 晨轻午后重 临床表现：3、体征：局部红肿与压痛、鼻道脓涕，粘膜充血肿胀；红肿及压痛 上颌窦炎 尖牙窝 额窦炎 眶内上角前组筛窦炎 内眦、鼻根后组筛窦炎 蝶窦炎临床表现：4、检 查：体位引流鼻窦X线、CT上颌窦穿刺、鼻腔置换 并发症：呼吸道感染消化道漫延邻近器官感染治疗原则：去除病因、畅通引流、控制感染、预防并发症。治 疗1、全身治疗：一般疗法：增强体质，改善生活和工作环境等；抗生素应用：治 疗2、局部治疗：滴鼻：血管收缩剂、皮质激素；上颌窦穿刺冲洗：有诊断及治疗的作用（无发热及抗生素控制下）置换疗
10、法、理疗：第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎n病因：多由急性鼻窦炎转化而来病因：多由急性鼻窦炎转化而来n致病菌与急性鼻窦炎相似致病菌与急性鼻窦炎相似n临床表现：临床表现：1 1、全身症状：不明显、全身症状：不明显2 2、局部主要症状：脓涕、鼻塞、局部主要症状：脓涕、鼻塞、头痛、嗅觉减退；头痛、嗅觉减退；3 3、检查：鼻腔、体位引流、检查：鼻腔、体位引流、X X线、线、鼻窦鼻窦CTCT、内窥镜、上颌窦穿刺等。内窥镜、上颌窦穿刺等。第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎 鼻腔检查：粘膜慢性充血、肿胀或肥厚，中鼻甲肥大或息肉样变；第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎 体
11、位引流：前组鼻窦炎：中鼻道后组鼻窦炎：嗅裂、鼻咽第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎 局部治疗：血管收缩剂、糖皮质激素：鼻腔冲洗：置换疗法：上颌窦穿刺冲洗：咬破筛泡进入筛窦咬破筛泡进入筛窦第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎全身治疗：大环酯类抗生素抗变态反应稀化剂第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎手术治疗：辅助手术：解除中鼻道及附近阻塞鼻内窥镜鼻窦手术：钩突切除术、前组筛窦开放术、额窦口开放术、上颌窦根治术。第八节第八节 慢性化脓性鼻窦炎慢性化脓性鼻窦炎唇龈沟切口唇龈沟切口暴露尖牙窝暴露尖牙窝凿开上颌窦前壁凿开上颌窦前壁用咬骨钳扩大上颌窦前壁用咬骨钳扩大上颌窦前
12、壁进口进口缝合切口缝合切口上颌窦根治术上颌窦根治术 系统药物治疗：包括抗生素和局部类固醇激素及黏液促排剂，低浓度鼻黏膜血管收缩剂。解除鼻阻塞：可考虑辅助性手术，如腺样体切除、鼻息肉切除。经鼻内镜鼻窦手术：切除钩突和开放前筛，尽量不要开放其它鼻窦。用抗生素和皮质激素可加速黏膜上皮再生；含酶制剂灌洗窦腔，促进创面的清洁和愈合；生理盐水清洗鼻腔有助于增加局部血液循环并促进黏液纤毛清除功能；激素喷剂具有局部抗变态反应、抗炎、抗水肿作用；吉诺通有助于分泌物稀化，增强纤毛系统的清除功能；是指鼻中隔偏离中线，影响功能并产生临床症状者。第九节第九节 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 病因：外伤：发育：鼻腔占位性病变：第九
13、节第九节 鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲 鼻塞：多呈持续性鼻塞，单侧为著。鼻出血：局部突起部分粘膜张力的增加、变薄易于出血。头痛：偏曲部位对鼻甲压迫。体征：可见偏曲，重者外鼻的畸形。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲-临床表现临床表现鼻鼻中中隔隔偏偏曲曲 临床症状与体征结合易于诊断。需注意是否合并有鼻部的其他疾病。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲-诊诊 断断 无临床症状者无需处理。临床症状明显者：鼻中隔黏膜下矫正术鼻中隔重建术单纯的棘突切除鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲-治治 疗疗 治疗：手术。鼻中隔粘膜下切除术鼻中隔成形术 手术切口手术切口分离粘骨膜分离粘骨膜用中隔旋转刀切用中隔旋转刀切除鼻中隔软骨除鼻中隔软骨用咬骨钳去除弯用咬骨钳去除
14、弯曲的鼻中隔骨部曲的鼻中隔骨部缝合粘膜切口缝合粘膜切口放橡皮指套内放橡皮指套内加纱条堵塞加纱条堵塞病因：局部因素鼻部外伤：挖鼻、擤鼻、直接外伤致鼻黏膜的损伤；鼻腔及鼻窦炎症：鼻中隔病变：肿瘤：病因：全身因素：凡引起血压增高，凝血功能障碍或血管张力改变的全身性疾病均可发生鼻出血。诊断：确定出血部位：常见出血部位：儿童及青年 中老年人 部位 前 后 量 少 大 估计出血量：判断出血原因：1、一般处理：镇静，坐位或半卧位，疑有休克者，取平卧位；勿将血液咽下；冷敷前额和后颈。2、常用止血方法：（1）指压法：用于前部少量出血，高血压病人忌用血管收缩剂；2、常用止血方法：（2）烧灼法：用于少量出血且部位明
15、确；化学烧灼：50%三氯醋酸、50%硝酸银；物理烧灼法：高频电刀、激光等；（3）填塞法：用于出血较剧、渗血面广；鼻腔填塞法（前鼻孔填塞）：用凡士林纱条（多在48h内取出）、碘仿纱条（可72h后取出）或明胶海绵；后鼻孔填塞法：气囊或水囊压迫止血：前鼻孔填塞前鼻孔填塞后鼻孔填塞物后鼻孔填塞物后鼻孔填塞纱球圆枕形锥形后鼻孔填塞纱球圆枕形锥形后鼻孔填塞导尿管牵引后鼻孔填塞导尿管牵引将纱球引入后鼻孔将纱球引入后鼻孔后鼻孔填塞后鼻孔填塞+前鼻孔填塞前鼻孔填塞（4）血管结扎法：用于大出血或顽固性出血；（5）冷冻止血法：对鼻腔前部出血较为适宜（6）血管栓塞法：3、全身治疗：维生素C、K4、P。止血药：抗血纤溶
16、芳酸（PAMBA）、6-氨基已酸（EACA）、止血敏或云南白药抗休克鼻骨骨折临床表现：鼻出血、疼痛、变形、肿胀，骨擦音、皮下气肿、脑脊液鼻漏；鼻骨正侧位X线可见骨折线。治疗原则：1、错位性骨折复位：（1）时机：肿胀前或肿胀消退后10天内进行；（2）注意：复位器械远端不能超过内眦连线；2W内禁止压迫鼻部。2、伤口处理：是由真菌感染引起的鼻及鼻窦的疾病。病因：常见的鼻致病性真菌:曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等。病理：非侵袭型：变应性真菌性鼻窦炎、真菌球；侵袭型：急性暴发型、慢性侵袭型。临床表现：变应性真菌性鼻窦炎：多见于青年，常伴有鼻息肉、支气管哮喘和多种变应原皮肤试验阳性反应。临床症状:有鼻塞，多涕或
17、鼻涕倒流；鼻腔检查:可见典型的粘稠的绿色或棕色黏液和鼻息肉。黏液涂片经染色可见有嗜酸性黏蛋白、夏雷结晶及真菌菌丝碎片。CT检查与鼻窦炎相似。临床表现：真菌球：病程缓慢，病变多见于单侧上颌窦，症状轻微，鼻塞和脓涕；影像学特征为单窦发病、骨质破坏和病变内有钙化灶。急性暴发型：发展较快，迅速出现眼和脑部症状；早期鼻黏膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死。影像学检查 早期可见黏膜增厚，晚期可见骨质破坏。临床表现：慢性侵袭型：病程进展缓慢，涕中带血，鼻腔内有结痂或干酪样物形成；鼻黏膜充血、肿胀，中鼻道脓液或息肉；鼻窦CT：窦腔密度增高不均匀，可有骨破坏。治疗原则：早期手术治疗：清除鼻腔及鼻
18、窦的坏死物及不可逆病变，恢复及保持鼻窦的通畅引流。对于急性爆发性型，应在大量应用抗真菌药物的的同时，积极抢救生命。一、鼻前庭囊肿 病因：腺体潴留潴留囊肿 先天性异常球颌突囊肿 病理：囊肿呈圆型或椭圆型，生长缓慢；囊肿体积大可引起周围骨质的吸收，合并感染可为脓性。一、鼻前庭囊肿 临床表现：早期无症状，大者可引起鼻塞和胀感；检查：局部隆起，可触及囊性肿块；穿刺抽出液体（CT检查）即可确诊。治疗：手术摘除（经唇龈沟切口）治疗：手术摘除（经唇龈沟切口）手术切口 剥离囊肿（一）粘液囊肿：病因：鼻窦开口完全堵塞；（一）粘液囊肿：临床表现：早期多无症状，囊肿增大可引起头痛，眼球移位、复视、溢泪、视力减退等；检查：局部隆起，有按乒乓球感；X线检查、穿刺抽液可确诊。治疗：囊肿切除+鼻窦口开放（二）浆液囊肿：与鼻窦炎症或变应性水肿有关，多无症状，鼻窦X光片及CT均有诊断意义；治疗：一般不主张手术。上颌窦囊肿（三）上颌窦牙源性囊肿：含牙囊肿：发生与牙齿发育有关，表现为未长出的牙齿和增殖的造釉细胞被包围在囊肿内；X光：窦腔增大，内含有牙影。治疗：以手术治疗为主。上颌窦含牙囊肿（三）上颌窦牙源性囊肿：齿根囊肿：齿根感染而形成的囊肿，X光片示病牙根尖部圆形的囊影，伴周围组织的吸收现象，治疗以手术治疗为主。根尖囊肿
