1、儿童儿童AMLAML诊治新进展诊治新进展1970 基于骨髓和基于骨髓和外周血形态外周血形态检查建立诊检查建立诊断断1976 基于标准化基于标准化的染色技术，的染色技术，FAB形态诊断形态诊断标准形成，标准形成，分为分为M1M61985 根据细胞化根据细胞化学和免疫组学和免疫组化特征，在化特征，在1976年年 FAB分型标准上分型标准上增加增加M0与与M7两个亚型两个亚型1998WHO首次整合了首次整合了细胞遗传学，临细胞遗传学，临床表现以及形态床表现以及形态特征发布诊断分特征发布诊断分型标准：型标准：t(15;17),t(8;21),inv(16)作为作为AML最最常见的重现性细常见的重现性细
2、胞胞遗传学异常遗传学异常进进入诊断分型标准。入诊断分型标准。2008 WHO再次修订发布再次修订发布了以了以MICM为标准诊为标准诊断体系的诊断断体系的诊断 分型分型标准，其中对于重标准，其中对于重现性的现性的基因基因 突变在突变在诊断和预后上突出诊断和预后上突出意义得到突显意义得到突显2016 WHO WHO 诊断分型诊断分型标准再次修订标准再次修订整个过程都贯穿着我们逐步增加对整个过程都贯穿着我们逐步增加对AMLAML作为一组异质性疾病的认识作为一组异质性疾病的认识AMLAML的分类与时俱进的分类与时俱进The global map of molecular subtypes in AML
3、 according to 2016 WHO Molecular classes of AML and concurrent gene mutations 重现性重现性AML基因突变具有不同的功能基因突变具有不同的功能 2014.Published by The Company of Biologists Ltd突变对AML预后的影响 RAD21 和/或 NRAS codon 12/13mutations预后好。NPM1 mutations 合并IDH1/IDH2 mutations容易复发。NPM1合并DNMT3A/FLT3ITD生存期短，复发相关性死亡高。NPM1合并ASXL1/RUNX1
4、预后不好。单因素和多因素分析发现存在下列基因突变ASXL1,RUNX1,SRSF2,SF3B1,STAG1,MLLPTD,EZH2预后差。2017 ELN revision,2 major contributors to this class,ASXL1 and RUNX1,are recognized as adverse prognostic markers in the absence of a favorable prognostic lesion.因此在ELN中作为常规检测，基因突变已经整合到AML危险度分级中。细胞遗传学预后良好与预后不良的患者需采用的治疗方案较明确，而预后中等组尚
5、无公认的最佳方案 正常核型占多数 预后中等组生存差异明显 不同研究不同研究5年年OS范围较大：范围较大：24%-42%（成人）（成人）预后中等预后中等最佳治疗 尚不明确预后不良预后不良异基因移植获益更多预后良好预后良好更适合传统化疗问题：患者比例最高 生存差异明显因此，对于因此，对于预后中等的患者预后中等的患者，需要进一步对其进行分层，进而指导治疗，需要进一步对其进行分层，进而指导治疗正常核型（正常核型（NK-AML）的）的AML预后因素有待完善预后因素有待完善NK-AML基因突变 NK-AML占AML50%。分为三类：NPM1 mutated,bi-allelic CEBPA,和 chrom
6、atin-spliceosome 突变。三者之间没有重叠（排他性）。75%的NPM1突变存在甲基化相关基因的突变（DNMT3A,TET2,IDH1,IDH2）。NPM1突变最易合并FLT3,NRAS,PTPN11突变。粘合素复合体基因RAD21,SMC3,SMC1A和MYC的突变热点簇则与NPM1互相隔离。30%Mutated bi-allelic CEBPA 存在GATA2 和NRAS mutations.20%存在WT1 和CSF3R突变。跟NPM1相似，突变与年龄没有关系，往往发生在年轻人。涉及染色体剪切体的突变如RUNX1突变，ASXL1,splicing factor genes(S
7、F3B1,SRSF2,U2AF1,and ZRSR2),STAG2 和MLL partial tandem duplication(MLLPTD)占AML20%。NGSNGS有助于发现新型分类指标有助于发现新型分类指标 N N EnglEngl J Med 2016;374:2209-21.J Med 2016;374:2209-21.New genetic findings of AML in the era of NGS New genetic findings of AML in the era of NGS N N EnglEngl J Med 2016;374:2209-21.J M
8、ed 2016;374:2209-21.New genetic findings of AML in the era of NGS New genetic findings of AML in the era of NGS Key message and Findings:Patterns of co-mutations segregated AML cases into 11 non-overlapping classes,each with a distinct clinical phenotype and outcome Beyond known disease classes,3 ad
9、ditional heterogeneous classes emerged u AML with mutations in chromatin and RNA-splicing regulators u AML with TP53 mutations and/or chromosomal aneuploidies u AML with IDH2R172 mutations N N EnglEngl J Med 2016;374:2209-21.J Med 2016;374:2209-21.AML危险度分类依据Herve Dombret and Raphael Itzykson.How and
10、 when to decide between epigenetic therapy and chemotherapy in patients with AML.59th ASH education program.基于基因检测技术的AML治疗方案Alexander E.Perl.The role of targeted therapy in the management of patientswith AML.59th ASH education Program。MRC：MDS相关性变化；HMA：去甲基化药物；髓系肿瘤的基因易感性髓系肿瘤的基因易感性Many a research has c
11、onfirmed the germline predisposition of AML involve different genes Genetic factors are important factor for individual developing AML Genetic factors are important factor for individual developing AML u How I diagnose and manage individuals at risk for inherited myeloid malignancies.Blood.2016;128(
12、14):1 u Inherited and somatic defects in DDX41 in myeloid neoplasms.Cancer Cell.2015;27(5):658-670.u Germline ETV6 mutations in familial thrombocytopenia and hematologic malignancy.Nat Genet.2015;47(2):180-185.u Germline RBBP6 mutations in familial myeloproliferative neoplasms.Blood.2016;127(3):362-
13、365.Genomic analysis of germ line and somatic variants in familial myelodysplasia/acute myeloid leukemiaKey PointsKey Points Known pathogenic germ line variants in 12 genes can explain nearly 30%of families with inherited predisposition to MDS/AML.Asymptomatic carriers of germ lineRUNX1mutations dev
14、elop detectable clonal hematopoiesis with a cumulative risk of 80%by age 50 years.blood-2015-04-641100WHO classification of myeloid neoplasms with germ line predisposition and guide for molecular genetic diagnostics It is mandatory to screen for these genes at diagnosis to confirm or rule out the ge
15、rmline predisposition to myeloid neoplasms in 2016WHO and 2017 ELN guideline儿童和成人儿童和成人AML核型差异核型差异 Seminars in Hematology,Volume 50,Issue 4,2013,325-332Nat Med.2018 Jan;24(1):103-112.Nat Med.2018 Jan;24(1):103-112.Nat Med.2018 Jan;24(1):103-112.Nat Med.2018 Jan;24(1):103-112.Nat Med.2018 Jan;24(1):10
16、3-112.世界范围内较大的多中心协作组儿童世界范围内较大的多中心协作组儿童AML治疗效果治疗效果NCR Rate(%)CBF(%)HSCT CR1(%)Death CR1(%)EFS(%)OS(%)AML 99240(2009)94371935616756SJCRH AML 02230(2010)94252796371MRCAML 12455(2011)9220765666AML 99 146(2013)9529516514667777Midostaurin,Quizartinib(AC220),Gilteritinib(ASP2215).JCI insight.2017 Sep 21;2(
17、18).Enasidenib(AG-221)AG-120IDH305Inhibitors of mutant IDH1/IDH2：Targeting dysregulated pathwaysOthersTargeting MLLMitochondria-targeted therapiesMonoclonal antibodies and antibody-drug conjugatesBispecific T cellengaging antibodies(BiTEs)Adoptive cellular therapyCytokine release syndromeEmerging im
18、munological therapies for AML(table 2)8JCI insight.2017 Sep 21;2(18).Future directions in immunotherapy:Tumor vaccines and checkpoint inhibitors低剂量化疗治疗儿童低剂量化疗治疗儿童AMLAML临床疗效确切临床疗效确切(白细胞数白细胞数55万病人万病人)疗效相当疗效相当 苏州儿童医院：应用低剂量方案高剂量治疗140例儿童急性髓系白血病CRPRNR020406080100低 剂 量预激常规化疗p=0.8116p=0.5907p=0.8109patient
19、number%低剂量化疗联合低剂量化疗联合G-CSF高剂量化疗高剂量化疗高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱 1mg/m2/d(米托蒽醌米托蒽醌 5mg/m2/d)阿糖胞苷阿糖胞苷 10mg/m2/12hG-CSF 5g/kg/d1/3常规剂量1/10常规剂量高三尖杉酯碱高三尖杉酯碱 3mg/m2/d(柔红霉素柔红霉素 50mg/m2/d)阿糖胞苷 100mg/m2/12h足叶乙甙足叶乙甙 100mg/m2/dASH 2017 1397 poster:Clinical outcomes and mutation clearance in children with AML treated with low
20、-dose chemotherapy plus G-CSF for remision induction缓解率总体生存率无事件生存率累积复发率总体生存率无事件生存率累积复发率低剂量方案常规方案低剂量方案常规方案低剂量方案常规方案队列整体生存信息（高+低剂量共140例）低剂量方案低剂量方案常规方案常规方案低剂量化疗治疗取得确切临床疗效：生存率低剂量化疗治疗取得确切临床疗效：生存率低剂量化疗显著降低副作用和治疗费用低剂量化疗显著降低副作用和治疗费用Low-intensiveStandard-intensive020406080p0.0001*Duration of agranulocytosis(
21、day)Low-intensiveStandard-intensive0204060p20*109/L,day)0IIIIIIIV020406080100Low-intensiveStandard-intensiveinfection levelpatient number%low dosestandard dose050000100000150000p=0.0008*cost for the first cycle粒缺时间（天）粒缺时间（天）血小板恢复时间（天）血小板恢复时间（天）感染等级分组感染等级分组第一疗程治疗费用第一疗程治疗费用050100150200250300DignosisD0
22、D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10D11Case1case2case3case4case5case6case7case8The mean WBC count at diagnosis was 127109/L,range 41.62 to 283.41109/L.01020304050607080D0D1D2D3D4D5D6D7D8D9D10 D11Case1case2case3case4case5case6case7case8D0 represented the day before MAG/HAG began to use,D1 represented the first day
23、of MAG/HAG used.At the point of D1 in case 2 and case 6,the WBC were higher than 50109/L,we postpone the usage of G-CSF.治疗过程中控制总白细胞数低于治疗过程中控制总白细胞数低于5 5万万WBC(x109)彩色：任意时间点wbc超过4万的病人低剂量方案治疗中总白细胞数呈现下降趋势低剂量方案治疗中总白细胞数呈现下降趋势166例病人（SDC 96例，LDC 70例）的生存分析 临床缓解病人是否获得基因组突变的清除？Induction Consolidation103103样本全外显
24、子测序200X200X初诊初诊疗程疗程 1疗程疗程 2Follow-up常规剂量 3-55年450450样本靶向深度测序LDCLDC否能有效清除肿瘤细胞及作用机制？否能有效清除肿瘤细胞及作用机制？低剂量化疗有效清除基因组肿瘤突变低剂量化疗低剂量化疗常规剂量化疗常规剂量化疗白血病患者平均平均7.5个突变个突变突变频率30%低剂量组“渐进式”清除模式未检测到突变未检测到突变(巩固强化后巩固强化后2年随访年随访)复发复发复发复发完全清除与未完全清除模式突突变变频频率率疗程疗程2 2疗程疗程1 1初诊初诊疗程疗程2 2疗程疗程1 1初诊初诊疗程疗程2 2疗程疗程1 1初诊初诊疗程疗程2 2疗程疗程1
25、1初诊初诊低剂量常规剂量组未完全清除完全清除未完全清除完全清除预示较差的预后白血病常见基因（NRAS，KIT）被清除未清除突变与白血病相关性未知未发现成人中常见AML相关的难以清除的表观基因（DNMT3A，IDH2）生长突变的清除疗程1疗程2初诊NRASCEPBAKITKRASCCND2WT1“生长信号”耐药突变的清除DNMT3AIDH2TET2ASXL1EZH2IDH2SETD2NSD2DOT1LLSD1初诊疗程1疗程2未被清除突变未完全清除完全清除没有成人白血病中的表观耐药突变SELPLGKCNN3GPRIN2ZNF441SARM1FCGBPHLA-DRB5De Novo AML and
26、MDS-RAEBTRandomized factors:Age（10y or10y）WBC25 or25 or 50109/L)Medical centerWBC50109/LWBC50109/LRandomization*FAB(M0-M6)MAGDAE/Epi-AEEvaluation 1CR/PRNRSame regimen used in Induction 1 IR LAEAHAHAEALACRAllo-HSCTFLAGPR/NRInduction 1Induction 2Consolidation 1?WBC50109/L off this TrialEvaluation 2LAE
27、AHAFor 1-5dConsolidation 2Consolidation 3Consolidation 4Salvage treatmentRegistryAra-C 100mg/m2.q12hAra-C 100mg/m2.q12h for 5 daysLR HR 地西他滨联合低剂量化疗在难治/复发AML（RR-AML）的疗效观察 RR-AML诊断：1.难治性AML诊断标准：经过标准方案治疗2个疗程无效的初治病例；CR后经过巩固强化治疗，12 个月内复发者；12 个月后复发但经过常规化疗无效者；2次或多次复发者；髓外白血病持续存在者 2.复发性AML诊断标准：完全缓解（CR）后外周血再次
28、出现白血病细胞或骨髓中原始细胞0.050（除外巩固化疗后骨髓再生等其他原因）或髓外出现白血病细胞浸润。中华血液学杂志2017年3月第38卷第3期，183-184。2013.7.252013.8.242017.6.222017.7.2417.8.1417.8.29主诉：面苍伴皮肤出血点10天，发热5天血常规：两系下降BM:巨粒两系增生障碍 染色体未见异常溶血、PNH阴性诊断：再生障碍性贫血 ATG治疗后 环孢素口服 门诊随访肛周脓肿切开术血象异常BM:原幼22%多重PCR:(-)染色体：45，XY，-7诊断：急性髓细胞白血病（MDS转化）BM:增生低下，原始细胞3%BM:增生低下，原始细胞9%地
29、西他滨+MAG2017.8.3肖 男 10岁11月17.9.11BM:增生低下，原始细胞4%CR2017.6.62017.6.102017.6.172017.7.717.7.2117.8.18主诉：全身瘀点瘀斑半月余血常规：三系下降BM（5-22）:原始细胞18%，高危MDS-RAEB-型之骨髓象活检（5-31）:原始细胞11.5%，高危MDS-RAEB-型之骨髓象BM（6-7）:粒系增生活跃，原始细胞占18%地西他滨+MAGBM：骨髓抑制，原始细胞占9%BM:增生低下，原幼2%BM:部分血稀，原始细胞1%母亲单倍体移植李 男 8岁8月免疫分析型：髓系表达多重PCR（-）Fish(-)染色体：
30、46；XY基因突变：RUNX1基因Q272*突变预处理方案：预处理方案：FLAG+Ara-C+Bu+ATG+CTX2017.4.16 2017.4.1617.5.19 主诉：因间断发热4天就诊血常规：W：7.29 x109/LHb:93 g/L、plt:110 x109/L、N:0.43x109/LBM:原始细胞85%，髓象符合M5免疫分型：髓系，MAGBM:增生活跃，原始细胞16%D+MAG蒋 男 10岁5月多重PCR：阴性染色体：46，XY，del(5)(q31)12/46,XY3基因突变：阴性BM:增生活跃，原始细胞 39%17.4.24FISH 5q-92%17.5.2117.6.16
31、17.5.21BM:增生活跃，原始细胞 3%FISH 5q-阴性MA+EA+LA无关供体HSCT2017.6.21 2017.6.2617.7.25 主诉：ALL4年，化疗结束1年半，近期患儿出现血小板进行性降低。髓象原始细胞占54%，白血病免疫分型：髓系表达，43种基因多重RT-PCR:未检出，急非淋组套：PDGFRB（位于5q32-33）和CSF1R（位于5q32-33.1）位点信号缺失，比例分别约为60%和65%。fish示5q-阳性60%，20q12-阳性40%。D+MAGBM:增生活跃，原始细胞4%D+MAG赵 11岁1月BM:增生活跃，原始细胞 45%17.7.1317.7.291
32、7.8.29BM:增生活跃，原始细胞 3%FISH 5q-阴性EA单倍体HSCTBM:增生重度减低，原始细胞5%外周细胞及骨髓查TP53基因存在错义突变IDIDGenderGenderageageFAB subtypeFAB subtypeKaryotypeKaryotypeBM BM Fusion Fusion FISHFISHMutationMutation1男10岁5月AML（M5）46，XY，del(5)(q31)12/46,XY385%negative5q-阳性92%，-5阴性TP53 negative2女11岁1月AML-unclassified45，XX,del(5)(q12q2
33、3),add(17)(p12),-2014/idem,i(7q)1/46，XX854%negative5q-阳性60%，20q12-阳性40%PDGFRB（5q32-33）60%、CSF1R（5q32-33.1）65%，TP53 TP53 Missense mutationMissense mutation3男12岁1月AAMDS46，XY，-7，der(18)t(18;22)(p11;q11)，+2118%negative：-7阳性,80%negative4男10岁10月MDSAML45，XY,-72022%negative：-7阳性,？negative5男7岁10月AML（M5）48，XY
34、,del(1)(q31),del(3)(q13),-7,+8，del(18)(q12),+mar1,+mar216/46,XY480%negativenegativeNRAS基因G13D突变（51.1%，1021/1998），突变比例较高，6男8岁6月MDSAML46，XY18%negativenegativeRUNX1基因Q272*突变（47.7%，953/2000）7女11岁5月AML（M5a）46，XX，add(9)(q34)12/46，XX3 20%negativenegativeWT1，TP53，ASXL1基因变异8男8岁1月MDSnot return我院4%，外院13%negativenegative9女8岁10月AML（M4复发）not return，初诊时46，XX，t（8;21）（q22;q22）8/46，XX4复发时14%RR-AML治疗方案总结 AML是一组高度异质性的疾病，AML在疾病的发生发展过程中，伴随着分子遗传克隆的动态演化，因此动态的评价AML的分子学改变将有助于对AML进行精细的预后分层和预后评价、个性化治疗。遗传学的易感性因素是AML重要的疾病发生的驱动因素，因此，初诊评价患者及家族是否有遗传易感因素对后续的治疗策略的制定有着重要影响，临床应重视并常规筛查。随着突变参与的信号通路的揭示，新型靶向药物的应用，将使AML的疗效进一步提高。
