1、“临证察机临证察机”诊治腰腿痛诊治腰腿痛 见见 国国 繁繁 北京中医医院平谷医院北京中医医院平谷医院腰腰 腿腿 痛痛 医生一组症状。患者个性化治疗。即使都是坐骨神经痛，病机不一样，治疗方法各异。即使病机一样，患者胖瘦、体质不一样，治疗依旧各异。所以，今天讲课的主题就围绕着“临证察机”个性化治疗个性化治疗展开。病因多病因多 病机复杂病机复杂 腰臀腿痛是由多种原因引起。常同时或交替出现的一组证候群。病因相同，病机不一定相同，追根溯源找病机。既往以体力劳动者的发生率较高，目前可见于各类人群，为临床常见、多发病。常见病症常见病症1.1.脊柱病。脊柱病。多有腰骶椎先天性、退行性、损伤性、姿势性、炎症性病
2、因。如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、脊柱退行性骨关节病、强直性脊柱炎、骨质疏松症、脊柱结核、脊柱骨折脱位，以及脊柱（骶髂）关节紊乱等。2.2.腰骶部病症。腰骶部病症。多有腰骶椎旁及背腰、臀、腿等部筋肉的损伤性、姿势性、炎症性等病因。如急性腰扭伤、慢性腰部劳损、第三腰椎横突综合征、坐骨神经痛、臀（腿）皮神经损伤、梨状肌综合征等。3.3.内脏疾患内脏疾患（下腹部肿瘤、泌尿、妇科等）的牵涉痛，等。诊治特点诊治特点 病因复杂 起病急缓不同 多以腰、臀和/或腿部疼痛，活动受限为主症。疼痛表现及伴发症状各异 需认真综合病史、症状、体征和影像学 明确病位、诊断，予以适当治疗。疼疼 痛痛 疼痛疼痛是人体对伤害
3、性刺激的一种自我感觉（生理、心理），也是形成病理性改变的一种症状表现。包括伤害性刺激作用于机体所引起的“痛”感觉，以及机体对伤害性刺激的痛反应。疼痛多伴有一种或多种感觉，如胀痛、酸痛、重痛、刺痛、绞痛、灼痛、冷痛、隐痛、掣痛、撕裂痛等。有时伴有不同程度的情绪反应。以疼痛为主证的多种病症。是具有中医推拿优以疼痛为主证的多种病症。是具有中医推拿优势的、有效的、适宜的病种。势的、有效的、适宜的病种。授课主要内容 1.常见腰腿痛疾病有哪些？2.易被忽略的腰腿痛疾病有哪些？3.如何鉴别诊断、精准治疗？4.怎样减少腰腿痛的复发？与腰臀腿与腰臀腿相关相关疼痛的疼痛的 临床特点临床特点1.1.椎间椎间盘源性盘
4、源性疼痛疼痛 椎间盘自身结构病变所致。呈局限性或相应节段病灶的放射性肢体疼痛。伴有明确的定位性功能障碍。2.2.硬脊膜及神经根受累硬脊膜及神经根受累 神经源性疼痛多出现：向远端的放射痛。一般近侧痛感，远侧感觉异常或麻木感。根性神经痛多有肌萎缩3.3.肌源性疼痛肌源性疼痛 多呈深在、模糊的钝痛。压 痛较局限、固定、明显，多 可触及与周围组织界限清楚 的活动性条索状包块(肌束痉 挛、发硬)，时有向近端 放射痛。局部封闭常可缓解疼痛。4.4.关节囊损伤或周围炎症累及关节囊损伤或周围炎症累及 多出现剧烈疼痛，并波及周围组织，产生牵涉性疼痛。5.5.筋膜病变筋膜病变 （1）浅筋膜：与皮肤痛相似。疼痛浅在
5、，易定位。（2）深筋膜：与肌肉痛相似，多呈弥散的钝痛，可有激痛点（肌筋膜的敏感反应点，可诱发整块肌肉并扩散到周围或远离部位的激惹感应痛）。6.6.皮神经卡压征皮神经卡压征 (1)局部疼痛。(2)夜间加重。(3)按神经支配皮节发生感觉缺失或异常。(4)局部肌肉紧张，但不影响躯体运动。(5)明确的局部压痛或远近端的压痛、放散痛。(6)多在深筋膜层可触及痛性结节或条索，轻柔按压数分钟后可自行消散或缩小。(7)除外其他骨及神经系统疾病。病变类别 1.1.肌肉、韧带等软组织本身病变。肌肉、韧带等软组织本身病变。长期持续一种动作或活动超过一定的长期持续一种动作或活动超过一定的阈值。多出现筋挛、筋缩、筋结等
6、。阈值。多出现筋挛、筋缩、筋结等。2.2.骨、关节及运动辅助结构病变。骨、关节及运动辅助结构病变。多块肌肉、韧带的骨、关节附着处和多块肌肉、韧带的骨、关节附着处和腱鞘、脂肪垫、滑囊、籽骨等多为损伤的高发部位。多出现疼痛、功腱鞘、脂肪垫、滑囊、籽骨等多为损伤的高发部位。多出现疼痛、功能障碍等。能障碍等。3.3.神经系统病变导致软组织病变。神经系统病变导致软组织病变。中枢或周围神经损伤性病变导致肌肉中枢或周围神经损伤性病变导致肌肉、韧带等软组织病变。如麻痹、偏瘫、痿症等。、韧带等软组织病变。如麻痹、偏瘫、痿症等。4.4.神经出口神经出口/骨纤维管病变骨纤维管病变 或肌肉、韧带等软组织的病变刺激、压
7、迫其或肌肉、韧带等软组织的病变刺激、压迫其间穿行的神经间穿行的神经而致周围神经的营养、植物神经功能及感觉、运动障碍而致周围神经的营养、植物神经功能及感觉、运动障碍。如各种皮神经卡压综合征等。如各种皮神经卡压综合征等。5.5.肌筋膜及其附着处病变。肌筋膜及其附着处病变。附着处及其相对运动肌间的炎症、粘连，或附着处及其相对运动肌间的炎症、粘连，或挛缩、增生肥厚，以及筋膜间室的压力增高致筋膜表面张力增高或代挛缩、增生肥厚，以及筋膜间室的压力增高致筋膜表面张力增高或代偿性增生。多出现疼痛、麻木、拘挛等。偿性增生。多出现疼痛、麻木、拘挛等。常见常见腰腿腰腿同时同时疼痛疾病有哪些？疼痛疾病有哪些？腰腿同时
8、疼痛，常见的症状是坐骨神经痛坐骨神经痛。但“坐骨神经痛”只是个症状，不是病因。病因可能在：腰椎管内或腰椎管外。管内原因：盘源性、管源性（黄韧带增厚）、骨源性（椎间孔狭窄、骨质增生）根性症状。管外原因：骶髂关节错缝、梨状肌综合征、坐骨肌炎干性症状。不能让腰椎间盘突出成为腰腿痛的代名词。腰椎间盘突出不等于腰椎间盘突出症 腰椎间盘突出是人体衰老的自然现象，是腰椎间盘突出症发作的基础。有一项实验：给长期从事坐着工作的年轻的IT人员体检，结果发现60%的人有腰椎间盘突出，但90%的人没有任何症状。不常见不常见腰腿痛疾病腰腿痛疾病 腰、臀部的疼痛、压痛+明显的下肢放射痛 医生、患者很多时候都会考虑腰椎间盘
9、突出症。CT、MR可能会提示腰椎间盘突出 但是另有两类疾病：梨状肌综合征梨状肌综合征 臀中肌损伤臀中肌损伤 同样会导致腰腿痛。鉴别诊断很重要鉴别诊断很重要两个不常见引起腰腿痛的疾病两个不常见引起腰腿痛的疾病梨状肌综合征梨状肌综合征臀中肌损伤臀中肌损伤解剖不同解剖不同 梨状肌综合征梨状肌综合征 梨状肌大部起于第24骶前孔外侧，出骨盆后，有周围肌纤维加入，几乎充满坐骨大孔，由此出盆移行为肌腱，紧贴髋关节囊的后上部，向外止于大转子上缘的后部。（如自尾骨尖至髂后上棘连线中点至大转子尖画一线，即大致代表梨状肌下缘的表面投影。）臀中肌损伤臀中肌损伤 臀中肌起于髂骨翼外面，止点于股骨大转子，臀中肌后部位于臀
10、大肌深层，为羽状肌。功能不同功能不同 梨状肌综合征梨状肌综合征 梨状肌：在伸髋时能使髋外旋梨状肌：在伸髋时能使髋外旋，屈髋时能使髋外展。，屈髋时能使髋外展。由骶丛（由骶丛（S1S2）神经支配）神经支配 梨状肌穿出坐骨大孔，与坐骨梨状肌穿出坐骨大孔，与坐骨神经的解剖关系非常密切，梨神经的解剖关系非常密切，梨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨状肌若受损伤或梨状肌与坐骨神经解剖结构发生变异就可能神经解剖结构发生变异就可能使坐骨神经受到挤压而发生各使坐骨神经受到挤压而发生各种症状。种症状。臀中肌损伤臀中肌损伤 臀中肌：使髋外展，并参与外旋臀中肌：使髋外展，并参与外旋及后伸髋关节。及后伸髋关节。由臀上神经（由臀
11、上神经（L4S1）支配）支配 在人体站立时可稳定骨盆，从而在人体站立时可稳定骨盆，从而稳定躯干。稳定躯干。?病因不同病因不同 梨状肌综合征梨状肌综合征 当梨状肌遭受间接当梨状肌遭受间接外力作用，如闪、扭、外力作用，如闪、扭、下蹲、跨越等，使梨状下蹲、跨越等，使梨状肌受到牵拉损伤，引起肌受到牵拉损伤，引起局部充血、水肿、肌痉局部充血、水肿、肌痉挛，刺激或压迫坐骨神挛，刺激或压迫坐骨神经，导致局部疼痛、活经，导致局部疼痛、活动受限和下肢放射性痛动受限和下肢放射性痛、麻等。、麻等。臀中肌损伤臀中肌损伤 身体的活动如行走、下蹲、弯腰等动作身体的活动如行走、下蹲、弯腰等动作拉伸肌肉不当，出现局部肌肉的挛
12、缩、结疤拉伸肌肉不当，出现局部肌肉的挛缩、结疤和粘连，使活动受限。继而出现局部变性组和粘连，使活动受限。继而出现局部变性组织充血、肿胀，刺激周围的神经、血管而出织充血、肿胀，刺激周围的神经、血管而出现症状。现症状。尤其是以髋部为顶点的躯干侧方摆动尤其是以髋部为顶点的躯干侧方摆动(如如足内翻扭伤时，因重力和惯性的作用，同侧足内翻扭伤时，因重力和惯性的作用，同侧髋部往侧方扭摆髋部往侧方扭摆)和以髋部为轴心的腰臀部和以髋部为轴心的腰臀部扭转扭转(如投掷动作如投掷动作)，常导致此肌牵拉伤。，常导致此肌牵拉伤。臀部肌注时，药物和机械刺激也可造成臀部肌注时，药物和机械刺激也可造成的臀中肌损伤。的臀中肌损伤
13、。相似点相似点 梨状肌综合征梨状肌综合征（1）均有腰臀部闪、扭等病史，或臀部受凉史。（2）患侧臀部深部疼痛，深压痛明显，可有紧缩感及下肢放射痛。（3）晚期均可见臀部肌肉萎缩、松弛。臀中肌损伤臀中肌损伤（1）均有腰臀部闪、扭等病史，或臀部受凉史。（2）患侧臀部深部疼痛，深压痛明显，可有紧缩感及下肢放射痛。（3）晚期均可见臀部肌肉萎缩、松弛。鉴别点鉴别点 梨状肌综合征梨状肌综合征（1）多沿坐骨神经分布区域出现）多沿坐骨神经分布区域出现下肢放射痛，痛麻情况可至足下肢放射痛，痛麻情况可至足部。部。（2）咳嗽、解便、喷嚏等腹内压）咳嗽、解便、喷嚏等腹内压增高时下肢放射性痛麻加剧。增高时下肢放射性痛麻加剧
14、。（3）臀部梨状肌体表投影处可有）臀部梨状肌体表投影处可有条索样变或弥漫性肿胀的肌束条索样变或弥漫性肿胀的肌束隆起。隆起。（4）患侧下肢直腿抬高在）患侧下肢直腿抬高在60以以下疼痛明显，超过下疼痛明显，超过60时疼痛时疼痛却反而减轻。梨状肌紧张试验却反而减轻。梨状肌紧张试验阳性。阳性。臀中肌损伤臀中肌损伤（1）疼痛可放散至大腿外侧，可出）疼痛可放散至大腿外侧，可出现下肢痛麻，但一般不过膝部。现下肢痛麻，但一般不过膝部。（2）劳累、受凉后症状加重。）劳累、受凉后症状加重。（3）在臀中肌附着区域，可触及臀）在臀中肌附着区域，可触及臀中肌呈条索状痉挛。中肌呈条索状痉挛。（4）直腿抬高一般不受影响。）
15、直腿抬高一般不受影响。数据研究数据研究 梨状肌上、下缘与臀中肌和孖肌之间，多数以筋膜移行，少数以肌纤维或腱纤维移行，其中梨状肌与臀中肌完全融合为一体者占6%2.37%，其外上方与臀中肌重叠者占8%2.71%。梨状肌后面，内侧1/3与骶髂关节囊下部相邻，外侧2/3以丰富的疏松组织与臀大肌相邻。在梨状肌腱止端的下方与髋关节囊之间，约5%2.18%可见大小不等的滑漠囊，其炎症能刺激梨状肌而使其挛缩，引起坐骨神经痛。手法治疗手法治疗 法松肌法松肌 患者俯卧位。术者站于患侧，先用柔和而深沉的小指掌指关节法沿损患者俯卧位。术者站于患侧，先用柔和而深沉的小指掌指关节法沿损伤的肌肉处反复施术，使臀部肌肉充分放
16、松。伤的肌肉处反复施术，使臀部肌肉充分放松。?点穴放松点穴放松 继上势，术者沿患侧大腿后侧、小腿前外侧施法和拿揉法往返操作，继上势，术者沿患侧大腿后侧、小腿前外侧施法和拿揉法往返操作，并点按环跳、承扶、阳陵泉、委中、承山等穴。并点按环跳、承扶、阳陵泉、委中、承山等穴。?弹拨解痉弹拨解痉 继上式，术者用拇指弹拨法，在损伤肌肉与肌腹呈垂直方向弹拨治疗，继上式，术者用拇指弹拨法，在损伤肌肉与肌腹呈垂直方向弹拨治疗，手法宜深沉缓和，以酸胀为度，达到松解肌肉痉挛的目的。手法宜深沉缓和，以酸胀为度，达到松解肌肉痉挛的目的。擦法通络擦法通络 继上势，辅以介质，作与损伤肌肉平行方向的擦法，以透热为度。继上势，
17、辅以介质，作与损伤肌肉平行方向的擦法，以透热为度。注意事项注意事项1.治疗前需明确诊断，在严格掌握适应症的情况下治疗。2.两病部位均较深，手法宜深沉，力达病所，但治疗时不可施用暴力，以免造成新的损伤。3.可配合患侧腰骶部及股后外侧放散区域的松解手法操作，能提高整体治疗效果。4.注意局部保暖，避免风寒刺激。梨状肌综合征梨状肌综合征 因梨状肌病变刺激或压迫坐骨神经而引起腰臀股疼痛。又称为“梨状肌损伤综合征”、“梨状肌卡压综合征”。属于中医“痹症”、“伤筋”范畴。梨状肌为下肢盆内侧带肌（外旋、外展）。起于骶骨（S4）的盆面（部分其余骶髂关节束前方等部），向外穿出坐骨大孔，止于股骨大转子上缘的后部。受
18、骶丛 S12肌支支配。梨状肌将坐骨大孔分为：梨状肌上孔（臀上静脉、臀上动脉、臀上神经），梨状肌下孔（阴部神经、阴部内动静脉、臀下动静脉、臀下神经、股后皮神经、坐骨神经）。局部解剖局部解剖坐骨神经与梨状肌的关系体表投影梨状肌为臀大肌覆盖，呈内宽外窄的三角形。髂后上棘与尾骨尖做一连线，在连线上距髂后上嵴约2cm处与股骨大转子的连线。病因病机 1.髋部不协调或超生理范围的内外旋转，被动或主动地突然牵拉。2.长时间坐卧湿冷之地，或汗出当风（寒）。3.盆腔、下腹部及骶髂关节炎症，或腰间盘突出等刺激影响到梨状肌。外伤劳损使梨状肌牵扭或肌膜撕裂，或感受风寒湿诱发梨状肌痉挛，或炎症蔓延等，梨状肌损伤出血、肿胀
19、或充血、炎性，使梨状肌体积增大，或与周围组织粘连、变性、增生，甚至挛缩，构成坐骨神经等神经、血管被嵌压，而出现患侧臀部和坐骨神经干性受累等较为复杂的临床症状。梨状肌解剖变异者易引发。梨状肌下孔受压，累及臀下神经肌阴部神经，可出现臀肌萎缩及会阴部不适等相应症状。梨状肌位于臀肌中层，当归属足太阳、足少阳经筋。若经脉、经筋受损，气血不通则见腰臀疼痛，并可出现沿经脉、经筋循行部位的痛、麻、胀等。临床特点 1.见于各年龄段，可有轻重不等的腰臀、下肢急慢性损伤，或外伤或负重行走，或腰胯、下肢过度扭转，或受凉史。2.患侧腰臀部疼痛，可放射至同侧下肢后侧或后外侧，或伴小腿及足外侧疼痛、麻木（坐骨神经干性受累特
20、征）。3.疼痛部位较深，多呈刀割、撕裂样剧痛，行走困难，夜不能眠。咳嗽、打喷嚏时多无放射痛。4.或有会阴部不适、放散痛，或睾丸抽痛，阳痿。5.病程较长者，可出现小腿肌萎缩甚至足下垂等症状。体征 1.患者多呈弯腰凸臀（护臀、直腰侧屈、屈膝髋、足尖点地）的跛行步态。卧位多呈患侧屈曲体位。2.直腿抬高试验多在60以前为阳性（非特异性）。梨状肌紧张试验（患肢内收内旋）可诱发疼痛，3.可在患侧臀中部（梨状肌体表投影）触及弥漫性、或钝厚、张力增高的条索状物（病程长者可呈空虚感），压痛（深压痛）明显，并有放射痛。4.急性期触及臀肌紧张或痉挛或局部肿胀；慢性期可有肌萎缩、松弛，或轻度弥漫性肿胀。影像学检查 多
21、无异常改变。可帮助排除髋部骨性病变。与腰椎间盘突出症鉴别诊断与腰椎间盘突出症鉴别诊断 主要疼痛部位在腰部，腰部活动受限，并有沿臀、股、小腿后/后外侧、足及足趾的疼痛麻木。临床检查：腰部病变部位有固定的压痛点，间盘侧位脱出者在按压患部时可有向下肢放射；屈颈压胸试验、咳嗽征、直腿抬高试验和加强试验均为阳性；梨状肌紧张试验为阴性。影像学检查有椎间盘突出等阳性表现。梨状肌综合征梨状肌综合征 以臀部为中心痛点，腰部活动多不受限。临床检查：腰椎和腰肌无明显压痛，梨状肌有特异性改变，紧张试验呈阳性。影像学检查一般无特殊发现。梨状肌封闭注射后，臀部疼痛可缓解。臀上皮神经损伤臀上皮神经损伤 也称“臀上皮神经卡压
22、/综合征”“臀上皮神经炎”。属于中医“伤筋”范畴。因臀上皮神经受损而引发的腰臀腿疼痛。多发于40岁以上者，多有爬山、打球等较大体力活动或有受风寒史。局部解剖 臀上皮神经来自 L13后支的外侧皮支，一般为3支，中支最长，有时可达臀沟。在L3、4棘突平面穿出竖脊肌后外侧缘，于竖脊肌与髂嵴交点穿过胸腰筋膜后层和髂嵴共同形成的扁圆形骨纤维管至臀区上部皮下。正常情况下其张力随腰椎旋转而变。病因病机 腰部的不当运动或静态张力等因素，使臀上皮神经神经在髂嵴的骨纤维性管外口处卡压，或周围瘢痕组织以及脂肪疝嵌顿压迫，或偏出正常的走行位置，或骨性纤维管因无菌性炎症而狭窄，神经支瘀血、水肿，形成条索，即中医伤科所称“筋出槽”。部分臀上皮神经卡压可因上腰段的小关节紊乱引起。臀上皮神经位于臀肌中层，当归属足太阳、足少阳经筋。若经脉、经筋受损，气血不通则见腰臀疼痛，并可出现沿经脉、经筋循行部位的痛、麻、胀等。臀上皮神经的分布及其变异
