1、消化系统肿瘤病理学天津医科大学肿瘤医院病理科孙保存一、涎腺肿瘤（一）良性肿瘤1 多形性腺瘤（plemorphic adenoma）又称混合瘤（mixed tumor），为最常见的涎腺肿瘤，占全部的52%，良性的87%。临床：年龄：40岁左右，偶见新生儿，女性略多于男性。部位：腮腺最多，颌下腺次之，舌下腺极少。早期无痛性肿块，生长缓慢，无自觉症状，位于浅叶或深叶，结节形或圆形，软硬不等，囊性或软骨样硬变，多无粘连。肿物大者或发生于深叶，咽部有异物感或吞咽障碍。发生于腭部者表面可有溃疡。X线造影，占位性病变，主导管扭曲，分支导管移位。病 理肉眼：不规则圆形或卵圆形肿物，分叶状或结节状，直径0.5c
2、m-10cm，包膜完整，厚薄不一。切面灰白，浅粉色或浅黄色，其中见浅蓝色软骨区，或半透明黏液区，有囊性变，内含无色透明液体。复发者呈多发性瘤灶，相隔较远，有包膜围绕。镜下：呈多种成分混杂图像，主要由腺上皮和肌上皮构成。1腺样结构，双层上皮，可扩张呈囊2肌上皮岛3黏液样基质4软骨样基质5鳞状上皮团，中央有角囊肿6骨化、钙化免疫组化 肌上皮：S-100、actin、GFAP阳性 腺上皮：CK、EMA阳性生物学行为：生长缓慢，手术切除不完整或破裂易种植，多次复发，可有恶变，包膜侵犯非恶性标准。多形性腺瘤肌上皮瘤（myoepithelioma）较少见，占1%。临床：多见于腮腺和腭，也见于磨牙后腺和上唇
3、。为无痛性肿块，生长缓慢，界限清楚，活动，质较硬。肉眼：类圆形肿物，有包膜，直径1.5-5cm，切面灰白或灰黄，实性。镜下：可见三种形态的肌上皮细胞分布于黏液样基质中。梭形细胞浆细胞样细胞透明细胞免疫组化：S-100、Actin、GFAP阳性肌上皮瘤（浆细胞样）肌上皮瘤（梭形细胞样）基底细胞腺瘤少见，占2%，男女比例为5：1，老年多见。临床：腮腺多见，87%，其次为唇腺，生长缓慢，少数有疼痛，边界清，活动，中等硬度，常有囊性变。病理：肉眼：圆形或卵圆形，表面光滑，直径0.5-5.5cm，多数包膜完整，切面灰白色或褐色，实性或囊实性。镜下：由基底样细胞排列成小管结构组成，形态一致，栅栏排列，外有
4、完整的基底膜，也可呈团块或条索，彼此吻合成网，可有鳞状上皮化生。细胞无异型。基底细胞瘤免疫组化及特染外周细胞为肌上皮特征，S-100、Actin、GFAP阳性。中央为腺上皮，CK阳性。生物学行为：手术方式恰当，很少复发，可局部恶变。淋巴乳头状囊腺瘤（warthin瘤）又称腺淋巴瘤，较少见，占12.5%。临床：男性多于女性，老年多见，主要位于腮腺。界线清楚，质软，少数有囊性感，可伴疼痛。病理 肉眼：圆形或卵圆形，包膜完整较薄，直径1-6cm，切面见大小不等囊腔，腔内可有乳头，内含胶冻样物。镜下：由腺上皮和淋巴间质构成。腺上皮由柱状上皮和锥形细胞二层构成，锥形细胞镶嵌于柱状上皮之间，其下为基底膜，
5、有构成囊腔，内含粉染无结构物。间质由淋巴组织构成，可见淋巴滤泡和生发中心。生物学行为：术后一般不复发，极少数恶变。淋巴乳头状囊腺瘤（warthin瘤）嗜酸细胞腺瘤（oxyphilic cell adenoma）少见，仅占0.1-1%。临床：女性多见，老人好发，绝大多数位于腮腺，生长缓慢，圆形或卵圆形，表面光滑，无痛及自觉症状，与周围不粘连。病理肉眼：表面光滑或略呈分叶状，质中等硬度，包膜完整，切面浅粉红色，淡黄或褐色，实性，偶见小囊。镜下：由大的圆形或多边形细胞构成，胞浆丰富，内容大量嗜酸性颗粒，为肿胀的线粒体，呈实性或小梁状排列，由纤维间质分隔为小叶状。间质内见淋巴细胞。生物学行为 手术后很
6、少复发。嗜酸细胞腺瘤（二）恶性肿瘤1 腺泡细胞癌（acinic cell carcinoma）不常见，占2%，恶性中占5%，中老年女性多见。临床为无痛性肿块，少数出现生长加快，疼痛，面神经麻痹，可与皮肤及深部组织粘连，固定，发生于小涎腺可形成溃疡。病理肉眼：单个圆形或卵圆形肿物，无包膜，直径2-4厘米，多数境界较清，切面灰白或粉红色，质脆，可见坏死和囊变。镜下：由4种细胞构成，排列成腺泡状，乳头状或甲状腺滤炮样。（1）腺泡细胞（2）空泡细胞（3）闰管样细胞（4）透明细胞间质少，偶有胶原穿插，可见小灶钙化，或淋巴细胞浸润，侵犯临近组织为其特征。免疫组化 GFAP、S-100阴性，PAS阳性。生物
7、学行为 低度恶性，术后易复发，可有淋巴结转移，血道转移至肺、骨，可致死。腺泡样细胞空泡样细胞闰管样细胞2 粘液表皮样癌（mucoepidermord carcinoma）为最常见的恶性肿瘤，占12%，恶性之30%。临床中年女性多见，可见于儿童，多见于腮腺，可见于小涎腺，尤其是腭。为生长缓慢的无痛性肿块，多为不规则肿块，活动度差，可形成囊腔，内含粘液，晚期可致痛和面神经麻痹。可分为高分化组和低分化组，与预后不同。病理肉眼：无完整包膜，直径5厘米以内，切面灰白，有大小不等的囊腔，内含粘液，并见透明小区。低分化者可见出血、坏死，界限不清，侵犯临近组织。镜下：由3种细胞构成，比例各异，排列成巢状（1）
8、粘液细胞（2）表皮样细胞（3）中间型细胞粘液细胞多位于中央可构成囊腔，中间型和表皮样细胞位于周边，巢间可间粘液湖，偶有角化珠形成，细胞分化较高，核分裂像不多见。高分化者粘液细胞占50%以上，低分化者不足10%。免疫组化：表皮样细胞，CK阳性；粘液细胞PAS、Ab阳性生物学行为：生长较慢，浸润性生长，复发率高，可发生淋巴道转移，对放化疗不敏感。高分化者可生存10年以上，低分化者常因转移而死亡，生存期不足5年。粘液表皮样癌（透明细胞）粘液表皮样癌（中分化）粘液表皮样癌（低分化）3腺样囊性癌（adenoid cystic carcinoma）常见，占11%，恶性之27%。低度恶性。临床 中年以上发生
9、，男：女为1：1.1，多见于小涎腺，腭多见。病理 肉眼：圆形或结节形，直径0.5-10厘米，切面灰白灰黄，实性，无包膜，侵犯邻近组织。镜下：由2种细胞构成，导管上皮细胞和肌上皮细胞围城胶样，筛状，实性团块状的癌巢，间质为粘液样基质。细胞小，异型不明显，核分裂少见。易侵犯血管和神经。免疫组化 CK、S-100、CEA、actin可阳性。生物学行为 生长较慢，侵袭性强，难以完整切除，易血道转移，近期生存率高，远期生存率低。腺样囊性癌（筛状）腺样囊性癌（管状）腺样囊性癌（实性团快）4多形性低度恶性腺癌（polymorphous low-grade adenocarcinoma），也称涎腺小叶癌临床
10、多为隆起的固定、半固定肿块，无触痛和溃疡。多无自觉症状。病理 肉眼：多呈分叶状，1-6厘米，实性，切面黄褐色，由界限，无包膜。镜下：细胞学的一致性与组织学的多样性为特征。细胞小，圆形或梭形，大小一致，呈巢状、索状、管状、筛状、囊状、乳头状排列，有围血管的环靶状排列，似乳腺小叶癌。间质玻璃样变或粘液变。免疫组化 S-100和EMA、CK共同阳性，actin可阳性。生物学行为 生长缓慢，但侵袭性强，易复发，以局部淋巴结转移为主，很少远处转移，预后较好。多形性低度恶性腺癌5恶性多形性腺瘤（malignant phemorphic carcinoma）又称癌在多形性腺瘤中较少见，占5.5%，恶性之13
11、.3%临床 较混合瘤年长10-20岁，病史长，突然加快，疼痛，可来自复发性混合瘤恶性，可破坏骨质。病理 肉眼：似混合瘤，但有出血、坏死，有包膜，但不完整，质地较脆，松软。镜下：在多形性腺瘤的背景下可见各种癌成分（1）原位癌（2）腺癌（3）鳞癌（4）粘液表皮样癌（5）腺样囊性癌（6）癌肉瘤（腺癌+软骨肉瘤）生物学行为 依癌的种类与分化程度有所不同，肿瘤大小有预后意义，小于8毫米5年生存率100%，大于8毫米不足50%。6其它少见类型：（1）恶性肌上皮瘤（2）上皮肌上皮癌（3）鳞状细胞癌（4）乳头状囊腺癌（5）嗜酸细胞癌（6）基底细胞腺癌（7）导管癌上皮-肌上皮瘤上皮-肌上皮瘤外周上皮SMA阳性上
12、皮-肌上皮瘤导管内上皮CK阳性二 食管肿瘤（一）良性肿瘤1 鳞状上皮乳头状瘤（squamous cell carcinoma）少见，多无自觉症状，偶有进食异物感，个别患者出血。病理 肉眼：疣状外生性肿物，无蒂，直径0.2-2cm。镜下：磷状上皮被覆的乳头状结构，上皮层次增多，分化良好，棘层空泡变性，基底膜完整。生物学行为：属癌前病变，应尽早切除，切除后一般不复发。4 平滑肌瘤 较少见，多位于食管中下段，为圆形单发肿物，质硬有包膜，直径2-5cm，多呈半球状突向管腔，光滑或表面溃疡形成。镜下由平滑肌组织构成。食管平滑肌瘤（二）恶性肿瘤食管癌食管癌 食管癌（食管癌（carcinoma of the
13、 esophaquscarcinoma of the esophaqus）是由食管粘膜上皮和腺体发生的恶性肿瘤，为我国常见恶性肿瘤之一在我国以华北，华中及西南地区多发，尤其是太行山区附近。患者年龄多在岁以上，男多于女。进食哽咽和进行性吞咽困难为主要临床症状，常伴有胸骨后和剑突下疼痛。病因及发病机制病因及发病机制 1.饮食因素高发区食物中含有一定量的亚硝酸铵，其检出率较非高发区高。高发区居民的事物常被真菌污染，霉变，用这种真菌污染的食物可诱发大鼠前胃鳞状细胞癌 2.环境因素高发区人体内微量元素钼，铜，锌，锗含量较非高发区低，尤其是钼的含量偏低更明显。3.食管的某些疾病和损伤慢性食管炎引起的粘膜白
14、斑和上皮不典型增生等病变可恶变为鳞状细胞癌，返流性食管炎所致的arratt食管可发生食管腺癌 4.病毒感染在某些高发区肿瘤组织中已检测见人乳头状病毒（），因此有人感染也是导致食管癌的病因。病理变化病理变化食管癌以食管中段最多见（50%），下段次见（30%）,上段最少(20%),可分为早期和中晚期两类。1.早期食管癌 指病变细胞局限于粘膜上皮原位，粘膜层内或粘膜下层，未侵及肌层，无淋巴结转移食管癌此期患者常无明显临床症状，内镜和钡餐检查食管基本正常或仅有管壁局部轻度僵硬，病变范围局限。因症状，体征不明显常难以诊断，对可疑患者及时进行食管拉网细胞学检查或内镜活检可提高早期诊断率若及时手术年存活率可
15、达90%以上，预后较好。肉眼病变可分为四型隐伏型，病变不明显，多为原位癌，临床多无自觉症状；糜烂型，病变区呈表浅糜烂，与周围粘膜分界清楚，多为粘膜内癌，临床多表现为胸骨后痛；斑块型，病变区粘膜略呈灰白色斑块状隆起，触之僵硬感，癌组织多已侵及粘膜肌层或粘膜下层，患者可有哽咽感；乳头型，病变呈乳头状突起，基底部较宽，但与周围界限清楚，切面可见向食管壁内浸润。镜下早期食管癌的组织学类型几乎均为鳞状细胞癌，依浸润深度不同分为三种：原位癌，鳞状上皮全层癌边，但未 突 破 基 底 膜；粘 膜 内 癌（intramucosal carcinoma）癌组织穿破基底膜，侵入固有膜或粘膜肌层；粘膜下癌（submu
16、cosal carcinoma）癌组织穿破粘膜肌层，到达粘膜下层 食管原位癌（与正常上皮交界处食管原位癌食管黏膜下癌中晚期食管癌 此期癌组织已侵达食管肌层或外膜，患者多已出现吞咽困难，消瘦等明显的临床症状，预后较差肉眼形态可分为四型(1)髓质型：肿瘤在食管壁内浸润性生长，使食管壁均匀增厚，官腔变窄切面癌组织为灰白色，质地较软，似脑髓组织，表面可形成浅表溃疡(2)伞型：肿瘤呈卵圆形或扁平形，基部较宽，边缘外翻的蘑菇状，突向管腔内。(3)溃疡型：肿瘤表面形成溃疡，溃疡外形不整，边缘不规则隆起，底部凹凸不平，深达肌层(4)缩窄型：癌组织在食管壁内浸润性生长，累及食管全周并伴有纤维组织增生，使食管壁呈
17、明显的环形狭窄，近端食管腔明显扩张。髓质型缩窄型蕈伞型溃疡型镜下 中晚期食管癌的组织学类型包括：鳞状细胞癌，腺癌，小细胞癌，腺鳞癌，基底细胞癌等，其中以鳞状细胞癌最为多见，占90%，腺癌次之，占5-10%大部分腺癌来自arratt食管恶变，极少数来源于食管粘膜下腺体。食管鳞状细胞癌（高分化）食管鳞状细胞癌（低分化）食管鳞状细胞癌（中分化）其他类型的食管恶性肿瘤腺样囊性癌粘液表皮样癌腺鳞癌癌肉瘤小细胞癌黑色素瘤食管基底细胞样鳞癌食管腺鳞癌（腺癌部分）食管小细胞未分化癌扩散与转移扩散与转移1.直接蔓延癌组织可穿透食管壁直接侵入临近器官。2.淋巴道转移食管上段癌常转移至食管旁，喉后，颈部及上纵隔淋巴
18、结；中段癌易转移至食管旁和肺门淋巴结；下段癌多转移到食管旁，贲门及腹腔淋巴结。晚期均可转移至锁骨上淋巴结 3.血道转移主要见于晚期患者，以肝，肺转移最为常见三、胃肿瘤三、胃肿瘤（一）、胃息肉（一）、胃息肉 胃息肉（胃息肉（gastritic polypgastritic polyp）为胃粘膜局部隆起性病变胃息肉较少见，根据病变性质和形态特点可分为增生性息肉和腺瘤性息肉两大类。前者属瘤样病变，后者为真性肿瘤。1.增生性息肉（增生性息肉（hypweplastic polyphypweplastic polyp）增生性息肉又称炎性息肉或再生性息肉。多由慢性炎症引起腺体增生而成。约占胃息肉的80%左右
19、，息肉可发生于胃的任何部位，以窦部多见，少数发生于胃底或胃体。外观呈球形或椭圆形，直径一般在1cm左右，可广基，亦可有蒂镜下息肉由伸长，扭曲和分支状的胃小凹组成，固有膜水肿和炎细胞浸润。胃小凹上皮肥大，无异型，可有肠化增生性息肉无癌变倾向。胃增生性息肉（癌前病变）2.胃腺瘤（胃腺瘤（gastric adenamagastric adenama）又称腺瘤性息肉（adenamatous polyp），约占胃息肉的10%，多发于胃窦部，通常单发，体积较大，多为广基，表面可有绒毛镜下腺瘤由增生的腺体构成，间质少，部分腺上皮细胞呈不典型增生胃腺瘤与大肠腺瘤相同，可分为，管状腺瘤（tubular aden
20、oma），绒毛状腺瘤（villous adenoma）和管状绒毛状腺瘤（tubulovillous adenoma）（形态参见大肠腺瘤章节）胃腺瘤可发生癌变（二）、胃癌（二）、胃癌胃癌（胃癌（gastric carcinomagastric carcinoma）是消化道最常见的恶性肿瘤。在我国，胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡率的23.02%，位居各类癌症死亡率之首男女比例约为2-3:1，好发年龄岁。好发部位为胃窦部尤以小弯侧多见，约见75%临床表现为食欲不振，胃酸缺乏和上腹部肿块等。病因和发病机制病因和发病机制胃癌的病因尚未完全阐明，胃癌在世界各地的发病率有很大差异，以日本，中国，智利等最为多见
21、，我国不同地区发病率有很大不同，东部沿海地区及西北河西走廊一带是胃癌高发区。最重要的因素可能与饮食中亚硝酸铵类物质的含量及食用霉变食物中的霉菌毒素有关。遗传素质如血型等可能也起一定的作用。最近的研究表明，胃癌的发生与幽门螺杆菌感染有关。幽门螺杆菌感染可增加细胞的增殖活性，易导致癌基因的激活和抑癌基因的失活，从而诱发胃粘膜上皮细胞癌变胃癌细胞起源于胃腺颈部和胃小凹底部的干细胞。部分胃癌，如肠型胃癌经肠上皮化生不典型增生癌变而形成；胃型胃癌则不经过此顺序近年的分子生物学研究显示，胃癌的发生也是一个多步骤过程，有多种基因改变参与，是遗传因素与环境因素相互作用的结果 病理变化病理变化根据胃癌病理变化及
22、进展程度分为早期胃癌及进展期胃癌两类。1.早期胃癌早期胃癌（早期胃癌（early gastric carcinomaearly gastric carcinoma）是指癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层，但未侵及肌层的胃癌。少数胃癌可伴有淋巴转移，但预后仍较好。早期胃癌约10%为多发性，绝大多数直径小于2 cm，最大者直径可达10 cm。直径小于0.5 cm者称微小癌，超过0.5 cm小于1 cm者称为小胃癌早期胃癌术后年存活率90%以上，年存活率75%，小胃癌和微小癌术后年存活率100%。早期胃癌在肉眼上可分为三种类型(1)隆起型（protruded type,型）肿瘤隆起于胃粘膜表面，高出胃
23、粘膜厚度倍以上，或呈息肉状外观。(2)表浅型（superfical type,型）肿瘤比较平坦，不形成明显的隆起此型可分为三个亚型：表浅隆起型（superficial elevated type,a型），肿瘤较周围粘膜稍隆起，但不超过粘膜厚度的倍；表浅平坦型（superficial flat type,b型），肿瘤粘膜稍粗糙，无明显隆起或凹陷，肿瘤与周围粘膜几乎同样高度；浅表凹陷型（superificial excavated type,c型），肿瘤表面发生糜烂，并向下凹陷，其深度不超越粘膜厚度；凹陷型（excavated type,型）肿瘤形成较深的溃疡，但溃疡深度不超过粘膜下层，此型最多见
24、。早期胃癌的组织学类型以管状腺癌最多见，其次为乳头状腺癌，未分化型癌最少。根据浸润深度也可分为粘膜内癌和粘膜下癌早期胃癌示意图2.进展期胃癌进展期胃癌是指癌组织浸润至胃壁肌层以下深度，常有扩散或转移。预后较差，年存活率仅为10%进展期胃癌有以下类型：(1)息肉型癌组织向胃腔内突起，呈息肉状，伞状或菜花状，表面可有浅溃疡。(2)溃疡型形成边缘隆起的火山口样的较深溃疡，直径多超过以上，底部凹凸不平周围胃粘膜皱襞中断，结节状隆起，与消化性溃疡不同（表-1）(3)浸润型也称弥漫型，癌组织在胃壁内呈局限性或弥漫性浸润，无明显边界当弥漫性浸润伴纤维组织增生时，胃壁增厚变硬，胃腔缩小，皱襞消失而呈革袋状，称
25、为“革囊胃（linitis plastica）胶样癌并非一个独立类型，以上任何一种类型如因癌组织产生大量粘液而呈胶冻状外观时，称为胶样癌（colloid carcinoma）胃癌大体类型表良恶性溃疡的肉眼形态鉴别表良恶性溃疡的肉眼形态鉴别良性溃疡（溃疡病）恶性溃疡（溃疡型胃癌）外形圆形或椭圆形不整形，皿状或火山口状大小 直径一般小于cm 直径一般大于cm深度较深较浅边缘 整齐，不隆起 不整齐，隆起底部 较平坦 凹凸不平，有坏死出血周围粘膜皱襞向溃疡集中 粘膜皱襞中断，呈结节状肥厚 进展期胃癌的组织学类型有：乳头状腺癌（papillary adenovarcinoma）：癌细胞高柱状，形成乳头状
26、结构，恶性度较低；管状腺癌(tubular ademacarcinoma)：癌细胞呈腺管状排列，分化程度不一，包括高，中，低三级；粘 液 细 胞 癌（m u c i n o u s c e l l carcinoma）：癌细胞胞浆内含大量粘液，将核挤向一侧，状似印戒，故又称印戒细胞癌（signet-ring carcinoma）此型胃癌恶性度高；粘 液 腺 癌（m u c i n o u s a d e n o-carcinoma）：分泌粘液的癌细胞仍形成腺管结构，粘液分泌在细胞外或充溢在间质中，形成粘液湖，部分癌细胞漂浮在粘液中此型胃癌恶性程度较高；未分化癌（undifferentiated
27、 carcinoma）：癌细胞小，胞浆少，大小较为一致，弥漫成片，浸润于胃壁各层，恶性程度最高。胃高分化腺癌胃低分化腺癌胃中分化腺癌胃鳞状细胞癌胃粘液腺癌胃印戒细胞癌胃乳头状腺癌胃小细胞癌胃类癌胃肝样腺癌胃未分化癌胃绒毛膜癌胃上皮样平滑肌肉瘤胃淋巴瘤扩散途径扩散途径1.直接蔓延：癌组织浸润性生长至粘膜下，肌层，浆膜层并可向大网膜，肠，肝，胰等周围脏器扩散；2.淋巴道转移：为主要转移途径。癌组织首先从局部淋巴管转移到胃小弯淋巴结及幽门下淋巴结，然后可转移到腹主动脉旁淋巴结，肝门，肠系膜根部淋巴结。晚期可沿胸导管转移至左锁骨上淋巴结；3.血道转移：晚期胃癌，特别是粘液癌，浸润至浆膜层时，可脱落到腹
28、腔，种植于腹壁及腹腔器官浆膜及大网膜上有时在双侧卵巢形成转移性粘液癌，称krukenberg瘤 临床表现临床表现胃癌早期症状不明显，病变发展可出现上腹部疼痛，饱胀不适，消瘦，贫血，晚期可出现幽门梗阻，上消化道大出血及恶病质。使用纤维胃镜检查，钳取组织活检对胃癌早期诊断具有重要价值。胃肠道间质瘤（GIST）一、背景及历史回顾1 1 由于组织学上与一些平滑肌肿瘤相似，因此由于组织学上与一些平滑肌肿瘤相似，因此胃肠间质肿瘤（胃肠间质肿瘤（gastrointestinal stromal gastrointestinal stromal tumors,tumors,GISTsGISTs）以前通常被诊断
29、为平滑肌）以前通常被诊断为平滑肌瘤或平滑肌肉瘤。瘤或平滑肌肉瘤。2 2 在在2020世纪世纪8080年代，由于现代免疫组化技术的年代，由于现代免疫组化技术的发展，逐渐明显区分了发展，逐渐明显区分了GISTsGISTs和平滑肌肉瘤和平滑肌肉瘤的特征。的特征。3 3 基于这些发现，基于这些发现，19831983年年MazurMazur和和ClarkClark引入引入“胃肠间质肿瘤（胃肠间质肿瘤（gastrointestinal gastrointestinal stromal tumor,GISTs)”stromal tumor,GISTs)”这一术语。这一术语。二、基质间质细胞胃肠间质细胞（胃肠
30、间质细胞（interstitial cells of interstitial cells of Cajal,ICC)Cajal,ICC)又称又称“卡哈尔卡哈尔”细胞。细胞。ICCsICCs是肠肌是肠肌丛中的起博细胞，其作用是通过连接肠道的平丛中的起博细胞，其作用是通过连接肠道的平滑肌细胞与自主神经纤维，协调肠道蠕动。滑肌细胞与自主神经纤维，协调肠道蠕动。有人采用更有逻辑性的命名为有人采用更有逻辑性的命名为“胃肠道起博胃肠道起博细胞（细胞（gastrointestinal pacemaker gastrointestinal pacemaker cell,GIPAC)”cell,GIPAC)”
31、。三、胃肠道间质瘤的定义 肿瘤起源：肿瘤起源：GISTGIST起源于胃肠道的神经丛的起源于胃肠道的神经丛的ICCICC，即胃肠道的，即胃肠道的CajaiCajai细胞。肿瘤细胞具备细胞。肿瘤细胞具备C-C-kitkit基因突变，以瘤细胞表达基因突变，以瘤细胞表达CD117CD117为特征。为特征。肿瘤细胞同时具有间充质肿瘤细胞同时具有间充质细胞和细胞和CajalCajal细胞的细胞的特征而有别于普通前体细胞。特征而有别于普通前体细胞。广义的间质瘤：胃肠道间叶源性肿瘤，包广义的间质瘤：胃肠道间叶源性肿瘤，包括间质瘤，平滑肌肿瘤，神经源性肿瘤等。括间质瘤，平滑肌肿瘤，神经源性肿瘤等。狭义的间质瘤：
32、特指具有分子遗传学特征狭义的间质瘤：特指具有分子遗传学特征肿瘤。肿瘤。四、GIST的流行病学特点 GIST GIST发病率占胃肠道肿瘤的发病率占胃肠道肿瘤的0.2%0.2%，在美国每年新发生约，在美国每年新发生约3000-3000-50005000例。例。男女发病率基本相同。男女发病率基本相同。发病高峰在发病高峰在50-7050-70岁之间。岁之间。五、GIST的分子病理学改变 95%95%的的GISTsGISTs中可检测到中可检测到c-c-KitKit 基因突变，该基因表达酪基因突变，该基因表达酪氨酸激酶。氨酸激酶。酪氨酸激酶的活性增加有助酪氨酸激酶的活性增加有助于于 GISTs GISTs
33、 细胞的生长与生存。细胞的生长与生存。GISTs的分子生物学 19981998年由于发现年由于发现GISTsGISTs和和c-c-KITKIT原癌基原癌基因之间的关系使理解因之间的关系使理解GISTsGISTs发病机制迈出发病机制迈出了关键的一步。了关键的一步。表达表达KitKit（原癌（原癌基因突变）基因突变）KITKIT蛋白蛋白作用在作用在酪氨酸的酪氨酸的跨膜受体跨膜受体1 c-kit的正常生物学功能c-c-KitKit存在于许多正常组织中并有存在于许多正常组织中并有重要的功能如：重要的功能如：黑色素的生成黑色素的生成造血作用造血作用配子的发育配子的发育CajalCajal细胞的发育细胞的
34、发育 1 c-kit的正常生物学功能c-c-KiKit t的激活对不同的细胞有重要的激活对不同的细胞有重要作用作用 ：细胞的增殖细胞的增殖细胞的分化细胞的分化 细胞的凋亡细胞的凋亡细胞间的粘附与化学趋化细胞间的粘附与化学趋化2 c-kit基因突变特征 分子遗传学检测分子遗传学检测GISTsGISTs出现出现C-C-KitKit基因突变，基因突变，C-C-KitKit基因突变发生在基因突变发生在GISTGIST表现为：点突变，缺失突变和表现为：点突变，缺失突变和插入突变，突变是以三个核苷酸为插入突变，突变是以三个核苷酸为单位，因而不会改变遗传密码（同单位，因而不会改变遗传密码（同时插入三个碱基）
35、。时插入三个碱基）。2 c-kit基因突变特征 90%90%以上的以上的GISTsGISTs表达突变表达突变c c-kit-kit 基基因的产物。因的产物。c c-kit-kit 基因的突变多为杂合性的。基因的突变多为杂合性的。c c-kit-kit基因的突变多发生于：基因的突变多发生于：1111外显子外显子 9 9外显子外显子 1313外显子外显子 1717和和2 2外显子外显子TK1TK2ExtracellularJuxtamembraneIntracellularJuxtamembraneEXON9(5%10%ofmutations)EXON11(70%ofmutations)EXON1
36、3(5%ofmutations)EXON17(5%ofmutations)4q11与与4q121间的基因图间的基因图21外显子GISTs中中c-kit基因的突变基因的突变KinaseinsertLigand(SCF)-bindingc-Kit 基因在其它恶性肿瘤中的表达c-c-KitKit基因产物在多种肿瘤中均有表达，基因产物在多种肿瘤中均有表达，其中包括：其中包括：急、慢性髓细胞性白血病急、慢性髓细胞性白血病小细胞性肺癌小细胞性肺癌 (SCLC)(SCLC)恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤神经胶质母细胞瘤神经胶质母细胞瘤精原细胞瘤精原细胞瘤乳腺癌乳腺癌 3 c-Kit 的受体的结构六、临床病理学特征
37、1 1 年龄、性别年龄、性别 GISTsGISTs多发于多发于40-40-7070岁，中位年龄岁，中位年龄5858岁，年轻人岁，年轻人也可以出现。发病率男性略高也可以出现。发病率男性略高于女性。于女性。2 2 部位部位 包括胃肠道和胃肠道外包括胃肠道和胃肠道外 器官。器官。GISTs的发病部位1 1）胃肠道）胃肠道 2 2）胃肠道外器官）胃肠道外器官 胃胃 约占约占50-60%50-60%膀胱膀胱 小肠小肠 20-30%20-30%子宫子宫大肠大肠 10%10%腹膜后腹膜后食道食道 5%5%腹腔内腹腔内其他其他 5%5%七、GISTs的大体特点肿瘤主要位于黏膜下层、肌层，呈浸润肿瘤主要位于黏膜
38、下层、肌层，呈浸润性或推进性生长。性或推进性生长。肿瘤呈圆形或卵圆形，单发，大部分具肿瘤呈圆形或卵圆形，单发，大部分具有包膜，少数无包膜，直径有包膜，少数无包膜，直径3-30cm3-30cm，切，切面灰白或灰黄。高度恶性肿瘤质地较软，面灰白或灰黄。高度恶性肿瘤质地较软，均匀细腻，低度恶性肿瘤质地相对较硬，均匀细腻，低度恶性肿瘤质地相对较硬，肿瘤可出现出血和坏死，个别可出现囊肿瘤可出现出血和坏死，个别可出现囊性变。性变。GIST:大体病理图GIST:病理学表现图GIST:病理学表现图GISTs的镜下特点 瘤细胞可多向分化，如向平滑肌、神经、双向分化等等。肿瘤细胞呈梭形、上皮样或多形性，核端空泡，
39、可有印戒样改变，细胞排列方式有束状、编织状、栅栏状、旋涡状、丛状排列，少数呈弥漫状、片巢状排列，或呈围血管簇状排列，副神经节瘤样排列，血管外皮瘤样排列等等。具有明显梭形细胞的 GIST 具有梭形细胞和上皮样细胞的侵袭性 GIST GIST：病理学表现上皮样GIST梭形细胞梭形细胞GISTGIST此外，肿瘤间质还可出现胶此外，肿瘤间质还可出现胶原化，粘液样变性及一种特原化，粘液样变性及一种特殊的团丝样纤维（殊的团丝样纤维（scarloid scarloid fiber fiber），这种团丝样纤维），这种团丝样纤维具有一定的诊断意义。具有一定的诊断意义。高分化GIST低分化GIST八、GIST的
40、病理组织学分级分级分级 大小大小 核分裂像核分裂像 良恶性良恶性I I级：级：2cm 52cm 5个个/50HPF /50HPF 基本良性基本良性IIII级：级：2-5cm 52-5cm 5个个/50HPF /50HPF 潜在恶性潜在恶性IIIIII级：级：5cm 55cm 5cm 55cm 5个个/50HPF /50HPF 恶性恶性 10cm 10cm 不计数核分裂像不计数核分裂像 肯定恶性指标肯定恶性指标1 1）肿瘤性坏死，核分裂象大于10个/50HPF，围血管簇状，细胞密集，异型性明显。2 2）转移（组织学证明）转移（组织学证明）3 3）浸润至邻近器官）浸润至邻近器官4 4）大肠的间质细
41、胞瘤侵犯肌层）大肠的间质细胞瘤侵犯肌层1 1）肿瘤长径：在胃部）肿瘤长径：在胃部5.5cm5.5cm，在肠道，在肠道4cm4cm。腹部肿块，肿瘤与周围组织粘连。2 2）核分裂象：在胃部）核分裂象：在胃部5/50HPF5/50HPF，在肠道，在肠道11。3 3）肿瘤坏死）肿瘤坏死4 4）核异型性明显，细胞丰富）核异型性明显，细胞丰富5 5）小上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。）小上皮样细胞呈细胞巢或腺泡状排列。6 6）有C-kit基因突变。潜在恶性的指标潜在恶性的指标间质细胞瘤的良恶性判断标准为：间质细胞瘤的良恶性判断标准为：大多数学者认为良恶性诊断大多数学者认为良恶性诊断与肿瘤的大小、核分裂像个
42、数、肿瘤发生部位、肿瘤细胞异型性、肿瘤组织的结构以及是否具有溃疡有一定关系。1 1）良性间质细胞瘤无任何恶性指标。）良性间质细胞瘤无任何恶性指标。2 2）潜在恶性间质细胞瘤：仅具有一项潜在）潜在恶性间质细胞瘤：仅具有一项潜在恶性指标。恶性指标。3 3）恶性间质细胞瘤：具有一项肯定恶性指）恶性间质细胞瘤：具有一项肯定恶性指标或者两项潜在恶性指标。标或者两项潜在恶性指标。九、GIST的免疫组织化学特点免疫组化免疫组化 阳性率阳性率CD117 100%CD117 100%CD34 60-70%CD34 60-70%SMA 30-40%SMA 30-40%S-100 5%S-100 5%NF 5%NF
43、 5%CD117（+）CD34染色SMASMAactinS-100十、诊断及鉴别诊断GISTsGISTs的诊断标准：的诊断标准：1 1）免疫组化表达）免疫组化表达CD117CD117；2 2）细胞形态可以是梭形或上皮样，）细胞形态可以是梭形或上皮样，或两种细胞混合；或两种细胞混合；3 3）必须除外胃肠道平滑肌肿瘤（平滑）必须除外胃肠道平滑肌肿瘤（平滑肌瘤和平滑肌肉瘤），神经鞘瘤，神经肌瘤和平滑肌肉瘤），神经鞘瘤，神经纤维瘤及自主神经瘤等。纤维瘤及自主神经瘤等。CD117CD117鉴别诊断 胃肠道或腹腔内的胃肠道或腹腔内的GISTsGISTs鉴别诊断非鉴别诊断非常重要。尤其当肿瘤细胞呈上皮样时，
44、常重要。尤其当肿瘤细胞呈上皮样时，在胃肠道常误诊为低分化癌，在腹腔误在胃肠道常误诊为低分化癌，在腹腔误诊为卵巢癌、前列腺癌或恶黑、恶性纤诊为卵巢癌、前列腺癌或恶黑、恶性纤维组织细胞瘤等。维组织细胞瘤等。肿瘤细胞呈梭形时要与平滑肌肿瘤相肿瘤细胞呈梭形时要与平滑肌肿瘤相区别。区别。鉴别诊断 1胃平滑肌瘤 以前大多数消化道平滑肌肿瘤，目前应该诊断应该为GIST。消化道平滑肌肿瘤特征：最好发于食道，发病年龄为30-39岁，男女比例为2：1。2 胃的神经鞘瘤 各年龄均可发生神经鞘瘤，女：男=2：1，恶性罕见，神经鞘瘤均有淋巴细胞鞘（神经源性肿瘤外周均有淋巴细胞套）。GIST平滑肌瘤十一、预后因素十一、预
45、后因素1 1、年龄：患者一般为中老年，较年轻者预后差。、年龄：患者一般为中老年，较年轻者预后差。2 2、部位：胃恶性、部位：胃恶性GISTs10GISTs10年生存率为年生存率为74%74%，而发生，而发生在小肠的患者在小肠的患者1010年生存率仅为年生存率仅为17%17%，发生于胃的较，发生于胃的较小肠预后好。小肠预后好。3 3、肿瘤的大小和核分裂象：瘤体越大，越易复发、肿瘤的大小和核分裂象：瘤体越大，越易复发和转移，和转移，MF10/10HPFMF10/10HPF者属高度恶性，者属高度恶性，83%83%复发，复发，全部发生转移，全部发生转移，5 5年内死亡率达年内死亡率达100%100%；
46、MFMF10/10HPF10/10HPF为低度恶性，为低度恶性，50%50%复发，复发，60%60%转移，转移，5 5年内年内死亡率不足死亡率不足25%25%，多数在，多数在1515年内死亡。年内死亡。4 4、转移：恶性、转移：恶性GISTsGISTs最易通过血道转移至最易通过血道转移至肝脏。有研究表明仅有肝脏转移的恶性间肝脏。有研究表明仅有肝脏转移的恶性间质瘤较发生于其他脏器，如肺、骨等转移质瘤较发生于其他脏器，如肺、骨等转移的预后相对好。的预后相对好。5 5、免疫组化：仅有、免疫组化：仅有VimVim表达的表达的GISTsGISTs常为常为恶性，增殖标记恶性，增殖标记PCNAPCNA，Ki
47、-67Ki-67表达率高的表达率高的预后差。预后差。6 6、分子生物学：有、分子生物学：有c-c-KitKit基因突变的基因突变的GISTsGISTs比无突变的比无突变的GISTsGISTs预后差。目前，外预后差。目前，外显子显子1111、9 9、1313和和1717有有90%90%发生突变，有报发生突变，有报道外显子道外显子1111突变与较好的预后有关。突变与较好的预后有关。四四 肠道肿瘤肠道肿瘤 肠道可发生多种肿瘤及瘤样病变，上皮来源的肿瘤中，以腺瘤多见，尤其是大肠腺瘤最为多见。发生于肠道各段的腺瘤均可分为管状腺瘤，绒毛状腺瘤和管状绒毛腺瘤三种类型，后者为前两者的过度类型。三者均有一定的癌
48、变率，故属于癌前病变。癌极少发生于小肠，而大肠却十分常见。息肉是肠道常见的瘤样病变，包括炎性息肉、增生性息肉、幼 年 性 息 肉，peuty-Jeghers息肉、炎性纤维性息肉等。来自神经内分泌细胞的类癌也多见于肠道，尤其是阑尾。肠道还可发生多种间叶肿瘤，如平滑肌肿瘤、胃肠道间质肿瘤、血管瘤、脂肪瘤、恶性淋巴瘤等。(一）一）肠道息肉肠道息肉1 1 炎性息肉炎性息肉指长期慢性炎症所引起的肠粘膜息肉样增生性病变，常继发于炎性肠病、肠结核和慢性痢疾等肠道炎症性疾患。一般为多发性亦称息肉病。息肉一般体积较小，直径很少超过1cm，少数病例可达数厘米。多有蒂，呈息肉样突出于肠粘膜表面。镜下息肉由增生的腺体
49、及炎性间质组成。腺体数量中等，但排列紊乱，腺体上皮细胞增生，可伴有不同程度的不典型增生，因而具有一定的癌前意义。间质内大量纤维结缔组织增生，并有慢性炎性细胞浸润。大肠炎性息肉2 2 增生性息肉增生性息肉增生性息肉（增生性息肉（hyperplastic polyphyperplastic polyp），又称化化生性息肉生性息肉，是一种肠粘膜的增生性病变。以大肠多见，尤其好发于直肠和乙状结肠，小肠和阑尾亦可发生。由于其体积小，多无临床症状，常在内镜检查，外科手术切除样本及尸检中发现。以往一般认为该种息肉不发生恶变，但近年研究提示，息肉中的上皮凋亡指数（Apoptotic Index，IP）下降，故
50、其是否具有恶变潜能尚未定论。病理变化病理变化肉眼上息肉小，直径多小于5cm，半球状，无蒂，表面光滑，难于较小的腺瘤区别。镜下见息肉有伸长、扩张的隐窝构成，隐窝上皮数量增多、拥挤并行成小乳头突出隐窝腔内，使隐窝腔缘呈锯齿状，似分泌期子宫内膜的腺体。隐窝内杯状细胞较正常粘膜少，但其粘液杯明显增大（“过度成熟”），杯状细胞间夹杂吸收上皮。于粘膜表面上皮下的固有膜浅层内可见增厚的胶原纤维，间质内可见淋巴细胞和浆细胞。大肠增生性息肉3 3 幼年性息肉幼年性息肉幼年性息肉（幼年性息肉（juvenile polypjuvenile polyp），又名潴潴留性息肉（留性息肉（retention polypre
