1、 病例导入姓名：吕爱玉之子 性别：男 年龄：4月 住院号：80654652现病史：患儿于半个月前无明显诱因出现腹泻，解黄色水样大便，偶尔可见蛋花样改变及泡沫，最多时56次，量多少不等，无粘液及脓血；2天前又出现发热，具体体温不详，无寒战抽搐，无呕吐，无咳嗽咳痰等症状，在当地口服药物治疗（感冒药等），无明显好转，遂今来我院，门诊查血常规：白细胞144*10-12/L,血红蛋白122gL，血小板144*10-9/L，中性粒细胞比率344%，淋巴细胞比率594%；并以“急性上呼吸道感染，饮食性腹泻”收入院治疗。病后，患儿精神、睡眠、食欲可，大便如上述，小便无异常，体重无明显改变。体格检查：BP未测、
2、HR126次分、R38次分、T365C发育正常，营养中等，神志清楚，颈部软，无强直，全身皮肤黏膜无皮疹及出血点，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀，咽充血，双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心律齐，心音有力，未及明显杂音，腹软，未及异常包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，四肢活动度可，病理征阴性。辅助检查结果：2017731本院门诊查血常规：白细胞766*10-9/L，红细胞491*10-12/L,血红蛋白122gL，血小板144*10-9/L，中性细胞比率344%，淋巴细胞比率594%治疗计划：1抗病毒（热毒宁5ml小儿静滴治疗 2调节肠道功能，止泻（双歧杆菌、蒙脱石散）即使对症支持治疗 3补液，维持电
3、解质平衡及对症支持治疗 4视病情变化调整医嘱婴幼儿腹泻：或称腹泻病，是指由多种病原、多种因素引起的，以大便次数增多和大便性状改变为特点的消化道综合症，严重者可引起水、电解质和酸碱平衡紊乱。发病年龄以6个月2岁多见，其中一岁以内者约占半数。一年四季均可发病，但夏秋季发病率最高。病因一、一、易感因素易感因素1.1.消化系统发育不良消化系统发育不良2.2.生长发育快生长发育快3.3.机体防御功能差机体防御功能差4.4.肠道菌群失调肠道菌群失调5.5.人工喂养人工喂养二.感染因素 1.肠道内感染 可病毒、细菌、真菌、寄生虫引起，由以病毒和细菌多见。（1）病毒感染:寒冷季节的婴儿腹泻80%由病毒感染引起
4、,以轮状病毒引起的秋冬儿童腹泻最为常见,其次有星状病毒、杯状病毒和肠道病毒(包括柯萨奇病毒、埃可病毒、肠道腺病毒等）（2）细菌感染（不包括法定传染病）:已致腹泻大肠埃希菌为主，包括致病性大肠埃希菌（EPEC)、产毒性大肠埃希菌（ETEC)、侵袭性大肠埃希菌（EIEC)、出血性大肠埃希菌（EGEC)和黏附-聚集性大肠埃希菌（EAEC）五大组。其次是空肠弯曲菌和耶尔森菌等。（3）真菌感染：以白色念珠菌多见，其次是曲菌和毛霉菌 等。（4）寄生虫感染：常见蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。2肠道外感染 因发热及病原体毒素作用使消化功能紊乱,或肠道外感染的病原体(主要是病毒）同时感染肠道,故当患中
5、耳炎、肺炎、上呼吸道、泌尿道及皮肤感染时,可伴有腹泻。3抗生素引起的腹泻 肠道外感染时长期、大量的使用广谱抗生素可引起肠道菌群紊乱,肠道正常菌群减少,耐药性金黄色葡萄球菌、变形杆菌、难辨梭状芽孢杆菌或白色念珠菌等大量繁殖,引起药物较难控制的肠炎。称为抗生素相关性腹泻。（三）非感染因素1饮食因素（1）食饵性因素：如喂养不定时、食物的质和量不适宜、过早给予淀粉类和脂肪类食物等均可引起腹泻。给含高果糖或山梨醇的果汁,可产生高渗性腹泻。给予肠道刺激物或富含纤维素的食物等也可引起腹泻。（2）过敏因素:个别婴儿对牛奶、大豆(豆浆）及某些食物成分过敏或不耐受而引起腹泻。（3）其他因素:包括原发性或继发性双糖
6、酶缺乏,乳糖酶的活力降低,肠道对糖的消化吸收不良而引起腹泻。2气候因素 气候突然变冷、腹部受凉使肠蠕动增加;天气过热致消化液分泌减少或口渴喝奶过多，都可诱发消化功能紊乱而引起腹泻。临床表现 不同病因引起的腹泻常具有不同临床过程。病程在两周内的腹泻为急性腹泻；病程在2周2个月的腹泻为迁延性腹泻；病程超过两个月的为慢性腹泻。临床表现急性腹泻 轻型常由饮食因素及肠道外感染引起,以胃肠道症状为主大便次数增多、呕吐或溢乳无脱水及全身症中毒症状。重型常由肠道内感染引起，常急性起病胃肠道症状(重）脱水：不同程度、不同性质 代谢性酸中毒 电解质紊乱:低血钾、低血镁、低血钙 全身中毒症状:发热、烦躁、萎靡、嗜睡
7、、昏 迷、休克 脱水程度的判断脱水程度 轻度 中度 重度体液丢失 10%占体重 失水量（mlkg）50 50-100 100-200精神 稍差 萎靡或烦躁 昏睡、昏迷前卤、眼眶 稍凹 明显凹陷 深凹眼泪 有 减少 无口唇、口腔黏膜 稍干 干燥 极干皮肤弹性 好 差 极差尿量 稍减少 明显减少 无尿肢端循环 暖和 稍凉 凉、湿（厥冷）脱水性质的判断等渗低渗高渗发生率%40802050212失水与失钠比例失水=失钠失钠失水失水失钠血清钠mmolL130150150皮肤颜色发凉、发灰发灰、发花更明显发灰可有可无皮肤弹性不好极差尚可皮肤潮湿度干湿而黏极干皮肤温度凉冰凉凉或热精神状态萎靡极萎靡烦躁口渴感
8、明显不明显极明显尿量减少减少不明显减少极明显常用的几种不同张力液体的配制09%NS或5%GNS10%GS或5%GS14%NaHCO3张力2:1等张含钠液21等张2:3:12311/24:3:24322/31:2121/31:4141/5定补液成分（定性）由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/31/212/3液体种类4:3:22:3:12:1等张含钠液或4:3:2补液原则三定、三量、三先、三补 定量 先快后慢 定性 先浓后淡 定速 先盐后糖 累计损失量 见尿补钾 继续损失量 见酸补碱 生理需要量 见惊补钙临床表现急性腹泻病情分类 轻型腹泻 重型腹泻特点:特点:胃肠道症状 胃肠道症状
9、重 无脱水 明显脱水、电解质紊乱 我中毒症状 中毒症状重临床表现迁延性和慢性腹泻 病因复杂感染,营养物质过敏,药物因素等均可引起,以急性腹泻未彻底治疗希望或治疗不当迁延不愈最为常见。表现为 伴慢性营养紊乱、体重不增、消瘦、苍白、贫血及维生素缺乏 易继发细菌感染、消化酶缺乏、菌群失调临床表现-生理性腹泻 多见于6个月以内的婴儿，外观虚胖，常有湿疹，表现为生后不久即出现腹泻，但除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育，添加换乳期食物后，大便及逐渐转为正常。近年研究发现此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型。护理计划1护理诊断：腹泻 与感染、喂养不当、肠道功能紊乱等有关。护理目标：患儿腹
10、泻、呕吐次数逐渐减少至停止，大便性状正常。护理措施：调整饮食 限制饮食过严或禁食过久常造成营养不良，并发酸中毒，造成病情迁延不愈而影响生长发育，故应继续进食，以满足生理需要，缩短病程，促进恢复。母乳喂养者可继续哺乳，减少哺乳次数，缩短每次哺乳时间，暂停换乳期食物添加；人工喂养者可喂米汤、酸奶、脱脂奶等，待腹泻次数减少后给予流质或半流质饮食如粥、面条，少量多餐，随着病情稳定和好转，逐步过渡到正常饮食。呕吐严重者，可暂时禁食46小时（不禁水），待好转后继续喂食，由少到多，由稀到稠。病毒性肠炎多有双糖酶缺乏，不宜用蔗糖，并暂停乳类喂养，改用酸奶、豆浆等。腹泻停止后逐渐恢复营养丰富的饮食，并每日加餐1
11、次，共两周。对少数严重病例口服营养物质不能耐受者，应加强支持疗法，必要时全静脉营养。护理评价：患儿大便次数是否减少护理计划2护理诊断：体液不足 与腹泻、呕吐致体液丢失过多和摄入不足 营养失调 低于机体需要量 与腹泻、呕吐丢失过多和摄入不足有关 护理目标：患儿脱水与电解质紊乱得以纠正，体重恢复正常 护理措施：维持水、电解质及酸碱平衡1.口服补液：ORS用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水约需5080mlkg，中度脱水约需80100mlkg，于8-12小时内将积累损失量不足；脱水纠正后，可将ORS用等量水稀释，按病情需要随时口服。有明显腹胀、休克，心功能不全或其他严重并发症者及新生儿不宜
12、口服补液。2.静脉补液：用于中、重度脱水或吐泻严重或腹胀的患儿。根据不同的脱水程度和性质，结合患儿年龄、营养状况、自身调节功能，决定补给溶液的总量、种类和输液速度。护理评价：脱水、电解质及酸碱平衡紊乱是否得到纠正，尿量有无增加 护理计划3护理诊断:体温过高 与肠道感染有关 护理目标：患儿体温逐渐恢复正常 护理措施：控制感染 按医嘱选用针对病原菌的抗生素以控制感染。严格执行消毒隔 离，感染性腹泻与非感染性腹泻患儿应分室居住，护理患儿前后认真洗手，腹泻患儿用过的尿布、便盆应分类消毒，以防交叉感染。护理评价：体温及体重是否恢复正常护理计划4护理诊断：有皮肤完整性受损的危险 与大便刺激臀部皮肤有关 护
13、理目标：患儿臀部皮肤保持完整、无破损 护理措施：1.保持皮肤完整性（尿布皮炎的护理）选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布，勤更换，避免使用不透气塑料布或橡皮布 2每次便后用温水清洗臀部并擦干，以保持皮肤清洁、干燥 3局部皮肤发红处涂以5%鞣酸软膏或40%氧化锌油并按摩片刻，促进局部血液循环 4局部皮肤糜烂或溃疡者，可采用暴露法，臀下仅垫尿布，不加包扎，使臀部皮肤暴露于空气中或阳光下，也可用灯光照射，每次照射2030分钟，每日12次，是局部皮肤蒸发干燥，照射护士必须坚持守护患儿，避免烫伤，照射后局部涂以油膏。5女婴尿道口接近肛门，应注意会阴部的清洁，预防上行性尿路感染 护理评价：臀部皮肤是否保持正常
14、护理计划5护理诊断：知识缺乏 家长缺乏喂养知识及相关的护理知识 护理目标：家长能掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识 护理措施：密切观察病情 1监测生命体征：如神志、体温、脉搏、呼吸、血压等。体温过高时应多饮水、擦干汗液、及时更换汗湿的衣服，并与头部冰敷等物理降温。2观察大便情况：观察并记录大便次数、颜色、气味、性状、量，做好动态比较，为输液方案和治疗提供可靠依据。3观察全身中毒症状：如发热、精神萎靡、嗜睡、烦躁等 4观察水、电解质和酸碱平衡紊乱症状：如脱水情况及其程度、代谢性酸中毒表现，低钾血症表现。护理评价：家长是否掌握儿童喂养知识及腹泻的预防、护理知识健康教育一指导护理：向家长解释腹泻的原因、潜在并发症以及相关的治疗措施；指导家长正确洗手并做好污染尿布及衣物的处理、出入量的监测以及脱水表现的观察；说明调整饮食的重要性；指导家长配制和使用ORS溶液，强调应少量多次饮用，呕吐不适禁忌症。二做好预防1指导合理喂养，提倡母乳喂养，避免在夏季断奶，按时逐步添加换乳期食物，防止过食、偏食及饮食结构突然变动2注意饮食卫生，食物要新鲜，食具要定时消毒。教育儿童饭前便后洗手，勤剪指甲，培养良好的卫生习惯3加强体格锻炼，适当户外运动；注意气候变化，防止受凉或过热4避免长期滥用广谱抗生素
