1、1颞动脉炎颞动脉炎Temporal ArteritisTemporal Arteritis 颞动脉炎也称巨细胞动脉炎、颅动脉炎，是以解剖部位命名的。属一种大、中动脉血管炎症，可累及多个部位的动脉临床上以头痛、发热、眼部疼痛、全身疼痛和进行性视力障碍甚至失明为其特征。 本病与风湿性多发性肌痛有密切关系。累及动脉主要累及主动脉弓起始部的动脉分支椎动脉、颈内动脉、颈外动脉、锁骨下动脉亦可累及主动脉的远端动脉以及 中小动脉但均有颞动脉损害按受累血管的大小将常见的血管炎分类如下：1、大血管性血管炎：巨细胞（颞）动脉炎，大动脉炎（Takayasu动脉炎，高安病）2、中等血管性血管炎：结节性多动脉炎（经典的
2、结节性多动脉炎），川崎病（Kawasaki Disease）3、小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis)，变应性肉芽肿性血管炎（Churg-Strauss综合征），显微镜下血管炎（显微镜下多动脉炎）过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜），冷球蛋白血症性血管炎，皮肤白细胞破碎性血管炎4、累及各类血管的血管炎白塞病（Behcets disease）医学口诀：劲外动脉歌诀：甲上舌与面，后在枕前边；颌颞两终支，七支要记全。各组各组以血管内层以血管内层 弹性蛋白为中心弹性蛋白为中心的坏死性动脉炎的坏死性动脉炎一般无纤维素样一般无纤维素样坏死坏死伴肉芽肿形
3、成，伴肉芽肿形成，有淋巴细有淋巴细 胞、巨噬细胞、胞、巨噬细胞、多核巨细胞侵润多核巨细胞侵润炎症性质流行病学：颞动脉炎是一种常见疾病，患病率约为24/10万。本病是一种老年性疾病，发病年龄以50岁以上最多见，男女之比为1：3，起病与季节变化所出现的上呼吸道感染有明显关系。病因：病因尚不清楚。目前认为细菌、病毒感染与本病有一定的关系，但尚未找到确切的证据。吸烟和日光照射可引发或加重本病。发病机制： 自身免疫反应参与发病，免疫球蛋白沉积； T细胞介导的细胞毒作用； 家族性发病倾向明显，HLA-DR4、HLA-138表达； 现已发现其他血管炎如多发性大动脉炎、经典型结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎，
4、可与本病并存，免疫机制与本病发病过程直接相关。 与高血压、动脉硬化、糖尿病和肝病合并存在，这意味着体液因素、代谢异常均可能参与本病的致病。流行病学特征：往往伴有风湿性多肌痛 发生于50岁以上老年人 (50-90yrs)女性发病高于男性 有显著的地域分布,(我国较少见) 临床表现 一般症状：GCA发病可急可缓，一些患者可指出发病的日期，但多数在症状出现后数周或数月才被诊断。前驱症状包括乏力、纳差、体重减轻及低热（42%）等。发热无一定规律，多数为中等度（38左右）发热，偶可高达40左右。 痛：当发生颞动脉炎时，受累血管呈节段性局部肿胀，可持续数天，有局部疼痛。此期血管造影可见有不同长度的血管节段
5、性狭窄，狭窄部分与正常部分相间出现。在较大的血管受累部位听诊时可闻及血管杂音。颞动脉炎最常见的症状为难以忍受的疼痛，有时痛得不能梳头和在床上静卧，头痛可为双侧性，也可为单侧性，可伴有头皮疼痛、感觉异常、麻木或灼烧感，风吹时加重。枕动脉炎引起的头痛多位于头后部，此时多不能仰卧。上颚动脉炎可引起牙痛和咀嚼时口腔疼痛。舌动脉炎可引起舌麻木、味觉异常、反复发作性苍白，甚至可发生舌坏疽。颈外动脉炎可引起喉部疼痛和感觉异常。锁骨下动脉炎可引起肩关节疼痛不适。 眼部 眼部疼痛可为本病的首发症状，这意味着眶后动脉已受累。可单侧或双侧发病。出现缺血性视神经炎所引起的突然失明，为本病最严重的并发症，眼前冒火花或眼
6、前闪光，为失明的前驱症状。此外，尚可出现视力模糊，象限性视野缺损。有时视觉症状也可随着体位的改变而变化，这可能是由于颈动脉炎在体位改变时，流经病变血管的血液发生变化所致。缺血性球后视神经炎或中心视网膜动脉闭塞，也可引起视力下降。眼底表现视盘苍白、水肿，乳头边缘有条纹状出血，动脉变细，数天后视网膜即可出现出血和絮状渗出性斑点，以后渗出即被吸收。4个月后可出现神经萎缩，此种改变是本病最常见的终末后果。 失明可以是初发症，但一般出现在其它症状之后数周或数月。视觉障碍初始可为波动性，以后变为持续性，可呈单侧或双侧 ，如果一侧失明，未积极治疗，则对侧可在1-2周内被累及。眼底检查，早期常为缺血性视神经炎
7、，视乳头苍白、水肿，视网膜水肿，静脉曲张可见绵絮样斑及小出血点，后期可见视神经萎缩等。 眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（horner）征。眼肌麻痹可能由视神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。 耳部 有时也可表现为耳聋或耳部疼痛，这是由于供血耳蜗的血管受损所致。神经系统表现 约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、中风、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因之一。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶而表现出运动失调、半球
8、性斜视、谵妄、听力丧失等。 约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等（颌跛行）；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可导致头皮或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。 关于我科有报道大量脑缺血事件中合并了GCA，但是往往先发现的都是缺血先诊断出来。甚至有2项前瞻中些激进治疗方案中予GCA患者抗板/抗凝治疗可以明显减低卒中事件出现。Study by Nesher and colleagues merits a rotund conclusion from an Ed
9、itorial：GCA患者not only prednisone but also lowdose aspirin（75-150mg/d），但也有相当数量报道人不推荐其作为I级预防。伴有颅内动脉的GCA常常预兆预后不良，但圣玛利亚世界首例左MCA分水岭梗死，伴有右侧小脑后下动脉缺血，左侧颈内严重狭窄，右侧多处斑块的患者，行分段血管成形术后效果极其好a：DWI：急性中动脉分水岭梗死；b：MRA：椎动脉V4段及下1/3段基底动脉狭窄；c：右颈动脉阶段性狭窄；d：左颈动脉下游眼动脉处缺血趋势，脉络膜动脉起点前；e：动脉内膜形成术后1年，预缺血段；f：pet：右颞浅动脉区域和左耳后动脉摄取增加。心血管
10、、呼吸系统表现 GCA躯体大血管受累约10-15%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等。因而可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。 GCA较少累及呼吸系统（10%），可表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。 其他系统：精神症状表现为抑郁或意识模糊。甲状腺及肝功能异常也有报道。实验室检查：轻到中度正细胞正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。活动期血沉增快（常50高可达100mm/hr）和（或）C
11、RP增高，约1%的患者血沉正常。白蛋白减少 ，多克隆高球蛋白血症和 a-2球蛋白增高，约 13的 GCA碱性磷酸酶轻度升高。肌酶、肌电图、肌肉活检正常。 颞动脉活检：颞动脉活检是诊断 GCA的金标准。选择有触痛或有结节的部位可提高检出率，在局部麻醉下切取长度为 1.53cm的颞动脉，做连续病理切片。此方法理论上特异性100%，但实际上由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在40-80%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊断。 影像学检查：为探查不同部位血管病变，可采用彩色多普勒超声 、核素扫描 、CT血管成像或动脉造影等检查。超声和高分辨 MRI是诊断 GCA有
12、用的非创伤检查 ，对大的血管检查较适合，可以显示颞动脉炎症变化如血管壁的水肿 、血管阻塞。对小血管的显影动脉造影优于 MRI和 B超。 诊断标准 1990年ACR巨细胞动脉炎分类标准如下：发病年龄150岁。新近出现的头痛（新起或与既往性质不同的局限性头痛）。颞动脉病变：颞动脉压痛或触痛 、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致。 ESR增快 ：魏氏法测定 ESR50mm1h。动脉活检异常：活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症 ，常有多核 巨细胞 。双侧颞动脉取材较单侧阳性率高，可以提高诊断的敏感性11%60%。如果临床高度怀疑为GCA，一侧颞动脉活检为阴性时，应行对侧颞动脉活检
13、。 以上5条中具备3条或3条以上者可诊断巨细胞动脉炎。牢记三个50（年龄50，血沉50，一般激素治疗后48h有效）治疗 为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程：起始治疗：首选泼尼松40-60mg/日，顿服或分次口服。一般在2-4周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基泼尼松龙冲击治疗。 一般首选环磷酰胺（CTX）。根据病情可采用CTX 500750mg/m2，静脉滴注，3-4周一次；或CTX 200mg，静
14、脉注射，隔日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。甲氨蝶呤（MTX） 7.5-25mg，每周一次，口服或深肌肉注射或静脉。硫唑嘌呤100-150mg/日，口服也可使用。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。 体表面积（男：0.00607*h+0.0127*m-0.0698；女：0.00586*h+0.0126*m-0.0461） 维持治疗：经上述治疗4-6周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑减量维持治疗。通常每周减510mg，至20mg/日改为每周减2mg，减到10mg/日之后减量更慢，一般维持量为5-10mg/日，大部分患者在 1-2年内可停用糖皮质激素，
15、少数患者需要小剂量糖皮质激素维持治疗几年。减量维持是一个重要的治疗步骤，减量过快可使病情复燃，减量过慢有糖皮质激素不良反应。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。 当糖皮质激素减量后症状复发，或大量糖皮质激素仍不能控制病情，或糖皮质激素减量困难时，或有糖皮质激素禁忌症或出现严重不良反应时，或病情严重时，可联合使用免疫抑制剂。治疗效果的监测CRP 发病几小时内升高，血沉正常的患者CRP 也会升高，通常以60mg/d 强的松治疗2-3d, ESR可恢复正常，也有报道有效治疗后CRP 一般在1 周内降至正常，而ESR 下降缓慢，需12 个月或更长时间。ESR 和CRP 升
16、高常预示病情反复从60 mg/d,每周以5-10mg 减量时,ESR会有不同程度回升,到10-20 mg/d时,ESR可能在20-30 mm/H激素减量,不可单纯看ESR,而应该结合临床如头痛等改善持续ESR升高,50mm/H以上时候,考虑到感染肿瘤的可能（如果一个老年患者具有不明原因的发热，伴有ESR 增高，感染和肿瘤检测都不能解释时也应行颞动脉活检） 颞动脉超声检查:血管壁上的“halo sign”,提示血管炎症活动。（彩色多普勒显示约22%30%的颞动脉管腔低回声晕轮征(halo sign)，经活检证实为GCA。低回声晕轮征代表血管壁水肿，在GCA 中的诊断意义较大，敏感性可达73%86
17、%，特异性为78%100%，经激素治疗后低回声可以消失，遗憾无图）22风湿多肌痛风湿多肌痛P Polymyalgiaolymyalgia R Rheumaticaheumatica一般特点风湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica，PMR)，由Barber于1957年首先命名，是以四肢和躯干近端疼痛为特征的临床综合征。一般包括以下3个要点：50或50岁以上起病；肩胛带、骨盆带和颈部3处易患部位中有2处出现疼痛和晨僵，时间超过30min，持续1个月以上；加上全身反应证据如血沉升高超过40mm/h或50mm/h。有些定义还包括小剂量糖皮质激素如10mg/d泼尼松可迅速缓解症状等。除
18、巨细胞动脉炎(giant cell arteritis，GCA)外，如果存在其他特定疾病如类风湿关节炎、慢性感染、多发性肌炎或恶性肿瘤等可排除风湿性多肌痛的诊断。PMR和GCA关系密切，约1/4的PMR最终发展为GCA，而40%GCA可出现PMR表现，故有人认为PMR和GCA是同一疾病的不同表现，即PMR仅为GCA的临床表现之一，但也有人提出它们分属独立性疾病。（病理学与GCA高度一致）女性发病率明显高于男性23倍。发病机制PMR病因不明，一般为良性过程，有家族聚集发病趋势。有报道研究认为本病与HLA-DR4相关，提示遗传易感性可能是发病原因之一。本病几乎均在50岁以上发病，提示本病肯定与年龄
19、有关。女性发病率明显高于男性，提示本病与内分泌激素变化可能也有一定相关性。全身症状 全身酸痛 、不适 、乏力 、消瘦 、失眠、发热，以低热为主，少数也可高热，可突然起病 ，亦可隐袭起病，历时数周或数月。典型症状主要症状颈部、肩胛带、骨盆带肌肉疼痛和僵硬，尤以清晨12h明显，严重者不能起床，很少自然缓解。严重者上肢抬举受限，不能过肩、梳头、持物，抬腿和上下楼困难，难以下蹲，甚至翻身困难,而需要卧床。肌痛多对称性分布 ，也可单侧或局限于某一肌群。与多发性肌炎不同，本病一般无肌压痛或仅有轻微压痛，也无肌力减退等表现，但可因肌痛和关节痛限制自身活动晚期可发展为肌肉萎缩。也可累及肢带肌肌腱附着部 ，有些
20、也可出现腕及指间关节疼痛和水肿，甚至出现胸锁 、肩、膝或髋关节的一过性滑膜炎。并发症：PMR偶有并发肉芽肿性心肌炎与肝炎报道。还有发生急性动脉炎的可能。实验室检查可有轻至中度正细胞正色素性贫血。 ESR显著增快(40mmh，魏氏法)；C反应蛋白(CRP)增高 ，且与病情活动性相平行。肝酶可轻度升高，但反映横纹肌炎症的血清肌酶多在正常范围内。血清白细胞介素(IL)一6水平升高。肌电图和肌活检无炎性肌病的依据。抗核抗体和其他自身抗体及类风湿因子一般为阴性。 B超、磁共振成像(MRI)检查可发现肩膝或髋关节滑膜炎，MRI显示肩峰下，三角肌下滑膜炎是肩最常见的损伤。诊断Chuang：1982 满足以下
21、 3条标准可以作出诊断：1.发病年龄 50岁；2.两侧颈部、肩胛部或及骨盆部肌痛晨僵 ；3.ESR340mm1h或小剂量糖皮质激素有效。满足1和2，如 ESR正常，则对小剂量糖皮质激素(泼尼松 1015mg/d)治疗迅速反应可代替标准3。Healey：1984 诊断标准应严格符合下列6点：1.发病年龄超过50岁。2.颈、肩胛带及骨盆等3处易患部位至少2处出现肌肉疼痛和晨僵，病程应持续1个月。3.实验室检查示血沉明显增快、CRP升高。4.受影响肌肉无红、肿，亦无肌力减退或肌萎缩。5.需要排除类似风湿性多肌痛表现的其他疾病，如类风湿关节炎、慢性感染、多发性肌炎、恶性肿瘤等。6.对小剂量糖皮质激素(
22、相当于泼尼松10mg/d)反应良好。Bird：1979 如果符合标 准中的任 意3项或更 多，诊 断为风湿性 多肌痛的可能性较 大。 出现上述任意3项或更 多，诊 断为风湿性 多肌痛的灵敏性为92，特异性为80%。：1.双侧肩部疼 痛和 (或 )僵硬。2.发 病2周 内。3.初 测ESR40mm/h。4.晨 起僵 硬 超 过1h。5.年龄 65岁.6.抑郁和 (或 )体重减轻。7.双侧 上臂 触 痛。2012年欧/美抗风湿联盟最新指南1 必须满足 的条件：年龄50岁 ；双侧肩胛部疼痛；C反应蛋白和(或)红细胞沉降率升高。2患者对激素治疗的反应性并不能作为可靠的诊断条件之一。治疗 一般治疗：一旦
23、发现有伴发巨细胞动脉炎迹象者，应立即行相应检查包括颞动脉活检，以除外颞动脉炎的诊断。消除患者的顾虑至关重要 ，遵循医嘱，合理用药，防止病情复发；进行适当的锻炼，防止肌肉萎缩。药物治疗：非甾体抗炎药：对初发或不伴血管炎的可试用非甾体抗炎药 ，如双氯芬酸、美洛昔康、塞来昔布等。约 1020风湿性多肌痛患者单用非甾体抗炎药可以控制症状 ，但应注意预防非甾类抗炎药的并发症 。糖皮质激素：上述治疗2-4周无效后，开始小剂量糖皮质激素治疗，一般泼尼松 1015mgd口服。1周内症状迅速改善，CRP可短期恢复正常，ESR逐渐下降，24周后泼尼松缓慢减量，每 23周减 2.5mg，维持量 510mgd，随着病
24、情稳定时间的延长，部分患者的维持量可减为 3-5mgd。对病情较重 ，发热 、肌痛、活动明显受限者 ，可以泼尼松 1530mgd，随着症状好转，ESR接近正常，然后逐渐减量维持，维持用药一般 12年。减量过早、过快或停药过早，是导致病情复发的主要原因多数患者在 2年内可停用糖皮质激素，但国外报道 PMR维持治疗的平均时间约为 3年，少数患者需小量维持多年。但停药后仍需随访观察 ，一般 5年不发可认为病情完全缓解。注意其不良反应 。免疫抑制剂：对使用糖皮质激素有禁忌证，或效果不佳、或减量困难、或不良反应严重者，可联合使用免疫抑制剂甲氨蝶呤7.515mg/周，或其他免疫抑制剂如硫唑嘌呤、来氟米特、
25、环孢素 A、环磷酰胺等。PMR如合并 GCA时起始剂量糖皮质激素应较单纯 PMR大，可以联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗等，病情缓解后逐渐减量。治疗效果PMR经合理治疗病情可迅速缓解或痊愈；也可迁延不愈或反复发作；疾病后期可 出现废用性肌萎缩等严重情况 。PMR大多预后良好。33系统性血管炎系统性血管炎S Systemic ystemic V Vasculitisasculitis一般特点血管炎(vasculitis)是一组以血管的炎症与破坏为主要病理改变的异质性疾病，其临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而不同。血管炎可以是一个单发的疾病，也可以是某一疾病的临床表现之一，如系统性红
26、斑狼疮、类风湿关节炎、舍格伦综合征（干燥）、肿瘤、感染；其本身可以是系统性的，引起多系统脏器的功能障碍，也可以是局限于某一器官的。鉴于血管炎的复杂性和多样性，可称之为血管炎综合征(vasculitis syndrome)。血管炎的预后取决于受累血管的大小、数量和部位。因为血管炎本身的异质性和临床表现的复杂性，以及对各种血管炎病因和发病机制缺乏足够的认识，历史上有过多个分类标准，但至今尚无一个被普遍接受的统一的标准。同样，在临床上，对于一个考虑血管炎的患者，经常因为缺乏足够的病理依据和有效的实验室检查，很难对其进行确切分类。但为了交流、治疗和研究的方便，建议采用一定的原则对血管炎进行分类。血管炎
27、分类标准的演变，显示了对疾病认识的发展。总结版系统性血管炎（Systemic Vasculitis）是一组以血管的炎症与坏死为主要病理改变的炎性疾病。临床表现因受累血管的类型、大小、部位及病理特点不同而表现各异。其常累及全身多个系统，引起多系统多脏器功能障碍，但也可局限于某一脏器。系统性血管炎常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。本组疾病临床表现复杂多样，变化多端，大多数属疑难杂症。因为其发病率较低，而很多患者就诊时并未到风湿科，有些人可能很少有机会见到这样的病人，更谈不上正确诊断。血管炎类型1.大小：2012年修订CHCC血管炎分类标准结节性多动脉炎 (polyarteritisnodo
28、sa，PAN)，显微镜下多血管炎(microscopicpolyangiitis，MPA，冷球蛋白血症性血管炎(cryoglobulinemiavasculitis，CV），IgAV=过敏性紫癜 (Henoch-Schsnleinpurpura，HSP)，SOV单器官血管炎。病因系统性血管炎的病因相当复杂，由感染引致的感染性血管炎的病因比较明确，如某些致病微生物、细菌、病毒、立克次体、螺旋体、真菌等；又如某些化学物质、药物、其他致敏原、烟草等。这些致病抗原或有毒物质或其代谢产物，可直接损害血管内皮细胞引发血管炎性改变或介导免疫异常反应。如感染性血管炎时，病原体在血管壁内大量增殖，在启动免疫反应
29、之前或同时即可引致炎性细胞聚集和血管炎性反应。另一类血管炎是由免疫异常介导的血管炎反应，其病因则不甚明了。从免疫发病机制的不同，可大致分为以下几种情况。1.免疫复合物介导 ：免疫复合物在血管壁沉积。2.抗体直接介导： 被激活的T细胞或吞噬细胞的攻击，引致血管炎症。3.抗中性粒细胞胞质抗体介导： 抗中性粒细胞胞质抗体(antineutrophil cytoplasmicantibody，ANCA)，此种抗体可直接激活此两种细胞释放炎性介质而引致血管炎症，如韦格纳肉芽肿、Churg-Strauss综合征等的发病都与此相关。4.T细胞介导： T细胞能识别变异的自身抗原和移植抗原，对突变的细胞或移植物
30、进行攻击，引致组织损伤或肉芽肿性炎症，如巨细胞动脉炎及急性移植物排斥反应等。在临床系统性血管炎疾病中，上述免疫发病机制可单独存在，但大多数情况是复杂存在的或以某一种机制为主，而兼有其他情况，因而给系统性血管炎病因分类带来很大困难。有些血管炎病因至今未明。如动脉炎、巨细胞(颞)动脉炎等的病因及致病机制至今仍不甚清楚。而且目前关于血管炎的发病机制及病因的知识，仍然很不完善，有时甚至是矛盾的。相信随着研究的进展，必将揭开系统性血管炎的发病之谜。一些血管炎的病理特点讲些有用的1系统性血管炎的临床表现 下述诸情况无确定解释时往往提示系统性血管炎的可能：(1)一般情况：发热、体重下降、乏力、疲倦。(2)肌
31、肉骨骼：关节痛、关节炎。(3)皮肤：可触知的紫癜、结节、荨麻疹、网状青斑、浅层静脉炎、缺血性皮损。(4)神经系统：头痛、卒中、单或多神经炎。(5)头颈部：鼻窦炎、鼻软骨炎、耳炎、虹膜炎。(6)肾脏：肾炎、肾梗死、高血压。(7)肺脏：咯血、肺内结节、肺浸润病变、肺静脉炎。(8)化验异常：贫血、血沉增快、肝功能异常、血尿、ANA阳性、RF阳性、血冷球蛋白阳性、低补体血症、ANCA抗体阳性、血管紧张素转化酶活性升高。上述表现并不是特异性的，也见于感染、肿瘤等，但在无可解释的情况下，这些情况对系统性血管炎诊断提供某些线索。讲些有用的2多系统损害；进行性肾小球肾炎或血Cr及BUN升高；肺部多变阴影或固定
32、阴影/空洞；多发性单神经炎或多神经炎；不明原因发热；缺血性或淤血性症状和体征；紫癜性皮疹或网状青斑；结节性坏死性皮疹；无脉或血压升高；ANCA阳性；AECA阳性；系统性血管炎临床表现千变万化，但是在治疗上相对比较单一，有着“以不变应万变”的气势。目前治疗血管炎最有效的药物还是糖皮质激素，在很多时候高度怀疑，而依据又不是很充分的情况下，在排除禁忌后试用下激素，可能会获得意想不到的效果。原发与继发区分原发血管炎和继发血管炎是很重要的，尤其是很多病人是合并有肿瘤、感染。有些是应用抗生素、抗甲状腺药后、尤其是丙基硫氧嘧啶。一般继发性，找到原因，大多血管炎很快就可治愈了。重要的是必须要有这种认识目前一般
33、多按照受累血管的大小及原发和继发性进行分类，一般临床上说的的系统性血管炎是指原发性系统性血管炎。原发性血管炎原发性血管炎（1）大血管性血管炎：巨细胞（颞）动脉炎、大动脉（Takayasu动脉炎）、孤立性中枢神经系统血管炎、COGANS 综合症、（2）中等血管性血管炎：结节性多动脉炎（经典的结节性多动脉炎）、川崎病（3）小血管性血管炎：韦格纳肉芽肿（Wegeners granulomatosis)、变应性肉芽肿性血管（Churg-Strauss综合征）、显微镜下血管炎（显微镜下多动脉炎）、过敏性紫癜（Henoch-Schonlein紫癜）、冷球蛋白血症性血管炎、皮肤白细胞破碎性血管炎（4）累及各
34、类血管的血管炎：白塞病（Behcets disease）继发性血管炎继发性血管炎肿瘤感染药物结缔组织病器官移植系统性疾病年龄、性别分布系统性血管炎性别分布随疾病不同而不同，总规律是除多发性大动脉炎和巨细胞动脉炎以女性多见外，其他疾病均为男性略多于女性，或无明显性别差异。 总的分布是50岁以上的患者患病率为50岁以下患者的5倍。A如CSS、WG及超敏性血管炎等发病高峰期在50多岁；B川崎病则均发生于儿童期；C多发性大动脉炎以青年发病为主，40岁以上很少发病；D过敏性紫癜绝大多数发生于47岁的儿童，成年发病的较少；E巨细胞动脉炎（又称颞动脉炎，GCA）均发生于60岁以上的老年人中，随年龄的增高发病
35、率亦增加，80岁以上TA发病率是60岁的630倍。注意：老年患者尤其注意GCA，年轻患者的中风大动脉炎要注意实验室检查抗中性粒细胞胞质抗体 抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)自1982年首次从急进性肾小球肾炎(RPGN)患者检出以来，针对ANCA的研究日益增多，对ANCA的了解也越来越清楚。现已证实，ANCA包括一个自身抗体谱，其靶抗原包括多种物质，如蛋白酶-3(PR-3)、髓过氧化物酶(MPO)、弹性蛋白酶、乳铁蛋白、组织蛋白酶G、杀菌/通透性增高蛋白(BPI)、天青杀素、溶酶体、-葡萄糖醛酸酶、-烯醇化酶、防御素以及人溶酶体相关膜蛋白等，它们具有不同的生理功能，而且不同的靶抗原表现的荧光模型
36、不同。抗中性粒细胞胞浆抗体是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成份为靶抗原的自身抗体，对系统性血管炎炎症性肠病等多种疾病的诊断和鉴别诊断具有重要的意义，已成为自身免疫性疾病的一项非常重要的常规检测项目。什么是ANCAANCA有两种免疫荧光类型细浆的抗中性粒细胞胞浆抗体 ： （Cytoplasmic antineutrophil cytoplasmic antibodies）C-ANCA, 其主要的靶抗原是一种丝氨酸蛋白酶蛋白酶3(PR3)。 核周的抗中性粒细胞胞浆抗体 （Perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibodies）P-ANCA, 其主要抗原是
37、直接抗髓过氧化物酶myeloperoxidase (MPO).ANCA相关血管炎：WG、CSS、MPA，这三种疾病在病理、临床、实验室特点方面有很多相似性，因此三者被归为一类。1）它们合并的肾小球损伤（如灶性坏死、新月体形成、无或寡免疫球蛋白Ig沉积）相似；2）有时还有相似的临床表现，如肺肾综合征。3）这些疾病的组织学特点都是小血管（如小静脉、毛细血管和小动脉）易受累；4）最重要的是，它们都是ANCA阳性。注：1、PR3-ANCA和MPO-ANCA只能在几种疾病检出，包括三种小血管炎和肾血管炎：特发性坏死性新月体肾小球肾炎。对于这些疾病，ANCA的敏感性波动于50% 90%。一项大型多中心合作
38、的欧洲实验总结。其结果强调大量原发性小血管炎的病人ANCA阴性，因此阴性结果无法排除高度可疑血管炎的病人。相关疾病相关疾病荧光模荧光模型型靶抗原（）靶抗原（）韦格纳肉芽肿(WG)C ，P（少见）PR3（85），MPO（10）显微多动脉炎(MPA)C ，PPR3（45），MPO（45）坏死性新月体性肾小球肾炎(NCGN)C ，P（少见）PR3（25），MPO（65）变应性肉芽肿性血管炎(CSS)C ，P（少见）PR3（10），MPO（60）结节性多动脉炎（PAN）少见PR3（5），MPO（15）抗肾小球基底膜病（抗GBN）PMPO看到ANCA阳性想到的疾病结缔组织病的病人如类风湿关节炎（RA）、
39、SLE和肌炎，偶可表现出ANCA阳性，但大多是非MPO-ANCA, 和非PR3ANCA。胆囊纤维化、心内膜炎感染、HIV感染，偶尔会出现ANCA阳性。 这有特殊的临床意义，因为感染可以出现酷似血管炎的症状。CTD出现的ANCA阳性和大多感染性疾病的ANCA阳性都是非PR3-ANCA和非MPO-ANCA。ANCA经常出现于炎症性肠病（IBD）,溃疡性结肠炎比克隆病常见。抗原靶点是非PR3和非MPO的，一些抗原已经报道，如组织蛋白酶G、乳铁蛋白、弹性溶菌酶和BPI，但大部分还不明确。其它消化系统疾病（GI）如硬化性胆管炎和自身免疫性肝炎，有报道ANCA阳性（多种非PR3-ANCA,非MPO-ANC
40、A）。 ANCA假阳性反应的重要因素是药物，特别是异烟肼、丙基硫氧嘧啶、D-penacillamine、二甲胺四环素可引起高滴度 MPO-ANCA阳性，相关的血管炎症状可有可无。二甲胺四环素还可造成可逆性自身免疫病症状和MPO-ANCA阳性。AECA抗内皮细胞抗体 抗内皮细胞抗体(anti-endothelial cell antibody，AECA)首次是在用免疫组化检测肾脏标本时发现的，至今已经有近30年的历史了。内皮细胞抗体(AECA):可见于WG、MPA、大动脉炎、川崎病，以及伴有血管炎的SLE和RA.AECA的检出率约在59% 87%之间，其中以川崎病的检出率最高。而动脉粥样硬化等心
41、血管疾病却很少检测出此抗体。还与疾病的活动性有关。关于CRP与ESR1.CRP与ESR均属于非特异性指标，在临床上对于评估一般炎症状况具有重要参考价值。2.影响ESR测定的因素较多，因此有时其结果并不精确；而CRP是一种急性时相反应物质，其测定结果不受年龄、性别、贫血、妊娠、高球蛋白血症等因素的影响；CRP升高和恢复比血沉快，此外，CRP升高幅度较大。总之，CRP较血沉更为敏感，在一般情况下更有助于早期诊断和动态观察。3、很多CTD的活动期ESR、CRP可高，如RA活动期可有ESR、CRP高，而稳定期一般正常；但也有一些CTD，CRP不高，如在SLE中ESR可高，但如没有合并赶感染，CRP一般
42、应正常。在系统血管炎中：有文献分析显示 ANCA抗体的存在或滴度的高低与病情活动及复发密切相关，治疗后滴度可下降，并且 ANCA的灵敏度优于 CRP和 ESR。其他辅助检查对可疑血管炎的诊断和鉴别诊断程序：采集完整的病史和体验。这是极为重要的步骤，因为许多血管炎的临床表现比实验室检查更具有诊断价值。例如有嗜酸性粒细胞增多和过敏及哮喘病史是提示Churg-Strauss综合征诊断的重要依据,下颌和舌的间歇性运动障碍或不适则提示巨细胞动脉炎的可能。血清学检查，主要包括自身抗体的测定，与血管炎有关的一些感染因素的检查如乙型肝炎病毒、HIV病毒、补体及冷球蛋白测定。同时应确定器官系统受累的程度和范围。
43、通过血清学的检查某些血管炎疾病可得到确诊。特殊的有创伤性检查，例如病变部位的活检，血管造影或支气管肺泡灌洗液的检查等可为血管炎的诊断提供客观的证据。血管炎的影像学诊断:很多影像学检查有利于相关血管炎与其他疾病如动脉粥样硬化与大动脉炎可通过彩超来鉴别：动脉硬化闭塞症患者二维超声显示动脉内膜增厚、毛糙,闭塞腔内为大小不等、形态各异的强回声斑块堆积,部分显示为局限的低回声,形成不同程度狭窄或闭塞,CDFI 显示闭塞管腔内无血流信号,闭塞动脉周围可见侧支循环血流。大动脉炎超声显示血管壁长堤状增厚,呈中低回声,正常结构消失,管腔呈连续性狭窄或闭塞。重度狭窄时CDFI 表现为颜色变暗的纤细状血流,闭塞段显
44、示管腔内无血流信号。 大动脉炎血管呈向心性变化，动脉粥样硬化呈偏心性变化。治疗目前系统性血管炎的治疗药物主要有糖皮质激素和细胞毒药物两大类。一般都需要长期治疗，但这两类药物长期应用都会引起严重的不良反应。因此，有效地控制炎症反应又要避免治疗药物所带来的严重并发症是治疗血管炎应遵循的原则。糖皮质激素一般是治疗系统性血管炎的首选药物。治疗的剂量因病因人而异，可以口服或静脉冲击治疗。在大剂量激素仍不能控制疾病的活动或有重要脏器受累时应考虑加用细胞毒药物。最常用的细胞毒药物有环磷酰胺、甲氨蝶呤和硫唑嘌呤等。其他的一些治疗的手段，包括静脉免疫球蛋白治疗、血浆交换治疗及单克隆抗体如抗T细胞抗体治疗等也用于血管炎的治疗。但目前这些治疗只见于少数的病例报道，缺乏大规模的临床对比试验。因此效果尚不十分确定。2.系统性血管炎治疗原则(1)早期诊断和治疗，以防止出现不可逆的损伤。(2)激素口服或冲击用药。(3)免疫抑制药联合激素疗法。(4)对症治疗：去除感染灶，避免应用过敏性药物；应用抗凝药物；应用扩血管药物。(5)特殊治疗：如血浆置换等。必要时可使用激素往往立杆见影！正所谓“不怕做不到，就怕想不到！”54
