1、Post-traumatic Stress Disorder(PTSD) 创伤后应激障碍Part1PTSD的基本概念及症状Part2PTSD的流行病学特征Part3PTSD的病因和病理机制Part4PTSD的诊断和鉴别诊断Part5PTSD的治疗方法目 录创伤的概念创伤的概念 在精神病学上创伤被定义为“超出一般常人经验的事件”。创伤通常会让人感到无能或是无助感和麻痹感。创伤的发生都是突然的、无法抵抗的。创伤后应激障碍的概念创伤后应激障碍的概念 创伤后应激障碍始见于1980年版的 美国精神障碍诊断与统计手册（第3版）（DSM-III），是指异乎寻常的威胁性或灾难性应激事件或情景的延迟和或延长的反
2、应，或为一个人经历了异乎寻常的、几乎对所有的人都会带来明显痛苦的事件后所发生的精神障碍。第4版( DSMIV)对创伤事件的定义除了亲身经历的死亡或死亡威胁事件，也包括目睹他人躯体的完整性受到威。比如“丧亲”，自己并没有经历死亡，但死亡事件对自己构成了严重的伤害，并带来了明显的创伤体验等精神创伤。第一第一页页创伤后应激障碍定义第二页第二页既往对药物的反应所有人经历类似事件都会感到巨大的痛苦，常引起恐惧、害怕、无助感。应激源症状特征创伤性反应创伤后应激障碍的发展历史第三页第三页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应创伤后应激障碍定义第四页第四页患者的偏好安全性、耐受
3、性和预期不良反应药物的药理学特征对未来的情绪体验具有创伤性影响对躯体或生命产生极大的伤害或威胁创伤性体验创伤后应激障碍定义第五第五页页既往对药物的反应 创伤性事件创伤性事件 是是PTSD的必要条件；的必要条件；创伤事件的暴露方式DSM-5第六页第六页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应直接经历反复或极端暴露于创伤事件的细节（如经常处理儿童受虐事件的警察）目睹他人发生在亲密的家人或亲密朋友身上（除了急性威胁到生命的事件外，其他事件必须是暴力性或突发性的）创伤后应激障碍的临床表现持续性回避（Persistent avoidence）负性认知和情感（Nagtive
4、alteration in cognitions and mood）警觉性增高（Marked alterations in arousal and reactivity）闯入性体验（Instrusion symptoms）第七页第七页创伤后应激障碍的临床表现闯入性体验第八页第八页反复的不可控的闯入性痛苦记忆（关于创伤事件的记忆）。壹贰反复出现与创伤事件有关的痛苦性的梦境。叁分离性反应：感受到创伤性事件再次发生，常伴有错觉或幻觉，也叫症状闪回（flashback）。肆暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现心理痛苦。伍暴露于与创伤事件某些方面相似的线索中出现显著的生理反应。创伤后应激障碍的临床表
5、现闯入性体验第九页第九页创伤后应激障碍的临床表现持续性回避第十页第十页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征既往对药物的反应避免或努力避免与创伤事件相关联的记忆、想法或情感。避免或努力避免可能唤起与创伤事件有关的记忆、想法或情感的外在线索（比如人、场地、会谈、活动、处境等）当患者面临或暴露于类似创伤性事件的处境时，产生巨大的精神痛苦。创伤后应激障碍的临床表现负性认知和情感第十一页第十一页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征无法回忆出创伤事件的重要部分（分离性遗忘）1对自己、他人或世界存在持续性的夸大的负性认识对创伤事件的原因和结果持续的不合理认知导致对自己或他
6、人的责备持续的不良情绪，如恐惧、慌张、愤怒、内疚或羞耻感在日常活动中显著的兴趣消失或不愿参与情感上与他人隔离或疏远无法持续体验正性情绪234567创伤后应激障碍的临床表现警觉性增高第十二页第十二页患者的偏好既往对药物的反应警觉性增高鲁莽行为或自我破坏性行为易激惹的行为和突发的愤怒过分的惊跳反应集中注意力困难创伤后应激障碍的临床表现病程和预后第十三页第十三页对创伤的反应非易感人群仅仅体验到肾上腺素的冲击易感人群较高的焦虑和分离水平，强迫性的关注4-6周第一期第二期第三期急性发作期无助、失控、警觉性增高，创伤再度体验随后发生生活方式和社会功能的改变可出现恐惧回避暴怒等慢性化形成期无能、消沉、失去勇
7、气等关注创伤产生的具体损失或残疾这一期常常出现慢性并发症：焦虑、抑郁、物质滥用等创伤后应激障碍的临床表现病程和预后第十四页第十四页病 程80%超过3个月75%超过6个月50%持续2年以上结 局少数残留症状数年或数十年结局差的预测因素PTSD的症状较多共病焦虑或心境障碍对应激的麻木程度较高或警觉性增高合并躯体疾病女性儿童期创伤酒精滥用创伤后应激障碍的临床表现共病情况第十五页第十五页患者的偏好药物的药理学特征既往对药物的反应创伤后应激障碍共病情况物质滥用30-50%的可卡因滥用者符合PTSD抑郁障碍PTSD中25-50%患有抑郁平均出现时间4个月持续时间3-6个月睡眠障碍睡眠感觉的改变REM时间缩
8、短、次数增多有关精神病性障碍内容多与创伤事件有关偏执性和抑郁性多见精神病的扳机点人格障碍边缘性人格障碍的暴露率最高、首创年龄最小、PTSD发生率最高创伤后应激障碍的流行病学特征患病率第十六页第十六页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应既往对药物的反应1.与成人相比儿童是发生PTSD的高危个体；2、在国外的研究显示，普通人群中终生患病率7-12%，男性5-6%，女性10-12%。女性患病率普遍较男性高。3、PTSD经常是慢性的，三分之一的人在多年后仍符合诊断标准。4、PTSD患者的自杀危险性高于普通人群。创伤后应激障碍的流行病学特征患病率与发病率第十七页第十七页患者的偏好药物的药理学特征既往对
9、药物的反应创伤事件创伤事件创伤事件的暴露率（创伤事件的暴露率（% %）PTSDPTSD的发生率（的发生率（% %）男女男女强奸0.79.265.045.9骚扰2.812.322.226.5暴力袭击11.26.91.821.3意外事故25.013.86.38.8自然灾害18.915.23.75.4战斗/格斗6.40.038.8-目击伤亡40.118.69.12.8爱人突然死亡61.159.012.616.2癌症10.027.0地震13.524.7创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第十八页第十八页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应Andrew飓风后3 个月、7个月、10个月儿童PTSD的发
10、病率分别为86%,76%,69%.法国巴黎发生的炸弹袭击后的研究中发现，爆炸后6个月和18个月后PTSD的患病率分别为41%和34.4%。创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第十九第十九页页患者的偏好安全性、耐受性和预期不良反应药物的药理学特征美国911后的PTSD的发生率：3个月7.5%，6个月0.6%。创伤后应激障碍的临床表现患病率与发病率第二十页第二十页药物的药理学特征既往对药物的反应洪灾受害者4个月和6个月PTSD的发生率分别为22%和16%。癌症患者PTSD的先患病率3-19%，终生患病率10-22%。创伤后应激障碍的流行病学特征危险因素第二十一页第二十一页有过创伤史PTSD过去史
11、抑郁症病史焦虑障碍病史与轴2疾病共病（更多的预示慢性）焦虑障碍家族史分裂的亲子关系严重的暴露于创伤（更多的预示急性）病前高智商有保护作用创伤后应激障碍的病因和病理机制神经影像学特征第二十二页第二十二页前额叶-杏仁核-海马环路功能异常前额叶杏仁核海马刺激丘脑创伤后应激障碍的病因和病理机制事件相关电位第二十三第二十三页页PTSD情境依赖性的信息加工分离对中性刺激的信息加工减低但对创伤相关刺激或创伤相关线索情境下的中性刺激信息加工增强神经内分泌特征第二十四第二十四页页创伤后应激障碍的病因和病理机制应激状态下的内分泌变化错综复杂，目前比较肯定的有兴奋性氨基酸系统、GABA能抑制系统、胆碱能系统、多巴胺
12、系统以及其他神经调质、神经肽Y、胆囊收缩素、P物质等参与。主要是肾素血管紧张素系统和HPA轴的激活，俗称应激系统。生物模型第二十五第二十五页页创伤后应激障碍的病因和病理机制边缘系统活动过度（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激的皮层抑制反应减弱（前额叶，边缘系统活动过度（杏仁核、扣带回）以及对创伤刺激的皮层抑制反应减弱（前额叶，Broca区）区）HPA失调失调生理反应增强生理反应增强NE能激活能激活内源性阿片类物质失调内源性阿片类物质失调海马毒性体积减小海马毒性体积减小5-HT能失调能失调创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断DSM-5诊断标准第二十六页第二十六页A：暴露于急性或威胁到生命的严重伤害或性暴力
13、。B：创伤事件后，持续存在的与创伤事件相关的闯入性症状：至少满足1项（共5项）。C：创伤事件后，持续回避与创伤事件相关的刺激：至少满足1项（共2项）。D：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的负性认知和情绪：至少满足2项（共7项）。E：创伤事件后，出现或恶化的与创伤事件相关的显著唤起或反应性增强：至少满足2项（共6项）。F：满足标准ABCDE的损害至少持续1个月以上个月以上。G：导致显著的临床痛苦或社会、职业以及其他领域功能的显著损害。H：排除其他躯体疾病、精神疾病和药物所致。创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断CCMD-3诊断标准第二十七页第二十七页A：遭受对每个人来说都是异乎寻常的创伤性事件或
14、处境（如天灾人祸）。B：反复重现创伤性体验（病理性重现），并至少有下列1项（共4项）。C：持续的警惕性增高，至少有下列1项（共4项）。D：对与刺激相似或有关的情境的回避，至少有下列2项（共6项）。E：社会功能受损（严重标准）。F：满足标准ABCDE的症状标准至少已3个月（病程标准）。G：排除情感性精神障碍、其他应激障碍、神经症、躯体形式障碍等（排除标准）。创伤后应激障碍的诊断和鉴别诊断鉴别诊断第二十八页第二十八页6.适应障碍7.急性应激障碍8.分离障碍9.做作性障碍1.创伤后抑郁2.惊恐障碍3.广泛性焦虑障碍4.广场恐惧障碍5.特定恐惧障碍创伤后应激障碍的治疗第二十九页第二十九页心理治疗 药物
15、治疗 物理治疗 联合治疗创伤后应激障碍的治疗创伤后应激障碍的治疗第三十页第三十页治疗目标减少核心症状；增强患者对应激的应对技能；提高患者社会功能和生活质量（包括减少残疾程度，减少共患疾病及提高生活质量）。心理治疗第三十一页第三十一页创伤后应激障碍的治疗心理治疗是治疗 PTSD 的重要方法,比精神药物治疗更为有效。干预过程中依据正常化、协同化、个性化原则,干预的形式可以多样化,一对一的面谈、电话咨询、团体辅导等方式可根据实际情况灵活采用。常见的治疗方法有心理动力学方法和认知行为疗法，其中又细分为:(1)应激免疫训练(Stress Inoculation Training,SIT)；(2)系统脱敏
16、治疗；(3)延长暴露(Prolong exposure, PE)和视觉暴露治疗；(4)认知加工治疗(Cognitive Processing therapy,CPT)；(5)眼动脱敏和再加工；(Eye Movement Desensitization and Reprocessing, EDMR)心理治疗第三十二页第三十二页创伤后应激障碍的治疗1.认知行为治疗：认知行为疗法是针对PTSD采取的最常用的研究方法。CBT是一种通过改变患者认知、直接干预和指导患者行为的心理治疗手段。它可分为：行为治疗技术和认知治疗技术。其中行为治疗技术主要通过重复让患者面对其害怕的刺激（记忆的或现实的），来阻断患者
17、对创伤记忆的负性强化、增进患者对创伤的习惯化，进而降低其PTSD症状，如创伤暴露和放松训练等的技能训练。认知治疗技术包括认知重塑和心理教育。其中认知重塑（cognitive restructuring）是一种重要的PTSD认知治疗技术，它教给患者通过使用日常观念记录单和苏格拉底式提问来挑战他们功能失调的想法和思维错误，重新评估关于自我、创伤和世界的信念，并在此基础上建立新的信念以学会应对和处理创伤事件带来的心理压力。2.眼动脱敏和再加工治疗（EMDR）3.精神动力学治疗创伤后应激障碍的治疗药物治疗第三十三页第三十三页抗抑郁药：抗抑郁药：选择性选择性5-HT再摄取抑制剂（再摄取抑制剂（SSRI）
18、：）：一线药物，耐受性好，每天一次，证实有效；其他抗抑郁药其他抗抑郁药文拉法辛和米氮平与其疗效相当。三环类抗抑郁药：有一定疗效，但是副作用较多。单胺氧化酶抑制剂：可能由于三环类，尤其对闯入性症状。其他药物：其他药物：当一线药物无效时，特殊的PTSD或共病其他精神障碍。哌唑嗪：梦魇和日间闯入症状。非典型抗精神病药：部分研究证实有效。可乐定：开放性研究证实有一定疗效。锂盐：开放性研究中闯入性症状和易激惹有改善。抗癫痫药：大多数开放性研究显示有一定疗效。丁螺环酮：开放性研究中有效。碘赛罗定：小样本研究中有效，可能与抗抑郁药效有关。曲唑酮、苯二氮卓类、苯海拉明：睡眠障碍时可使用。治疗疗程一般治疗疗程一般1年左右，症状好转后需维持治疗。年左右，症状好转后需维持治疗。创伤后应激障碍的治疗药物治疗第三十四页第三十四页苯二氮卓类药物对PTSD无可靠证据证明有效，甚至能加重闪会症状，不常规使用，除非失眠严重或合并物质滥用时。谢谢!
